PROTECTORES DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR Prof. Romero

PROTECTORES DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR
Prof. Romero M. Ybelisse.
Docente Asistente de la Asignatura Clínica Integral Comunitaria
Coordinadora de Asignatura.
Resumen
La decisión de utilizar un material protector en la práctica odontológica cotidiana debe basarse
en el entendimiento de los conceptos básicos de la histopatología, biología y reparación del
complejo dentino-pulpar, a fin de elegir la terapéutica ideal. El Protector consiste en una barrera
que impide el paso de las bacterias, sus productos tóxicos o de materiales de la restauración hacia
la pulpa, estimulando los mecanismos de defensa. Su elección está condicionada principalmente
por las características de la dentina como profundidad, permeabilidad y resistencia;
considerando, que en cavidades profundas, por ser más permeable se debe aplicar un material
protector que sea biocompatible y no produzca una degeneración pulpar, como el Hidróxido de
Calcio, que actúa por la disociación iónica, en iones de Calcio y Oxidrilos y estimula la
formación de fosfatasa alcalina que interviene en el proceso mineralización, tras la formación de
dentina terciaria. Se presenta en forma de pasta o polvo, requiriendo este ser mezclado con
vehículos viscosos como polietileno glicol, propileno glicol y glicerina, para formar una pasta
alcalina. A pesar de los novedosos materiales y sofisticadas técnicas el Hidróxido de calcio es el
protector del complejo dentino-pulpar ideal.
Palabras clave: Protector, Complejo Dentino-Pulpar, Hidróxido de Calcio
Abstrae
The decisión to use protective material in the daily dentist practice must be based on the
understanding of the basic concepts of histopathology, biological and reparation of the dentinpulpar complex, in order to choose the ideal therapeutic. The protector consists in barriers that
obstruct the passage of bacteria and its toxic products or restoration materials towards the pulp,
stimulating defence mechanisms. Its election is conditioned primarily by the dentin
characteristics like depth, permeability and resistance; considering that in deeper cavities, being
more permeable, must be applied a biocompatible protective material like Calcium Hydroxide,
that works by the ionic dissociation, into Calcium and Hydroxides ions and stimulate the
formation of Alkaline Phosphates that participates in the mineralization process, after the third
dentine production. Its comes in a paste or powder presentation, requiring to be mix with viscose
vehicle like Glycol Polietilene, Glycol Propylene and Glycerine to make and Alkaline paste. In
spite of how new are the materials or the sophisticated techniques, Calcium Hydroxide is the
ideal protective material for the dentin-pulpar complex.
PROTECTORES DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR
A lo largo de los años, las investigaciones han permitido conocer que los cambios que ocurren en
la pulpa y el periodonto, se manifiestan generalmente con una reacción dolorosa, como
respuestas ante la presencia de un proceso carioso, trauma periodontal o producto de cualquier
procedimiento terapéutico, efectuado por el profesional más meticuloso y con la técnica más
controlada, ya que esto genera agresiones a la estructura dentaria. Castellanos (2002) afirma que
el manejo incorrecto o el diagnóstico erróneo exacerba el problema del paciente, por tanto, a fin
de alcanzar un diagnóstico certero y oportuno, es obligatorio el uso de un método certero y
ordenado.
Por supuesto el dolor agudo, continuo y espontáneo, no crea duda sobre la terapéutica
endodóntica a aplicar. Pero, si por el contrario se presenta un dolor provocado, que puede ser
largo y en una ocasión inclusive ha sido espontáneo, esto obliga a evaluar el caso y decidir en
base a la sintomatología y el estudio radiográfico, acerca de la terapéutica ideal. y el uso de un
Protector del Complejo DentinoPulpar.
El Complejo dentino-pulpar debe entenderse como un sistema, donde existe una íntima conexión
entre ambas estructuras, considerándose a la dentina como la parte mineralizada con un espesor
que oscila entre 1 a 3 mm; y la pulpa, representa la parte laxa del complejo, formada por un
tejido conectivo que se encuentre encerrada dentro de la cámara pulpar y los conductos
radiculares, cuyo volumen disminuye al transcurrir los años por la formación continua de la
dentina.
La pulpa presenta en condiciones normales varias capas, de la dentina hacia adentro se encuentra
(Seltzer y col, 1979):
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•
Zona de predentina: es una matriz de dentina sin mineralizar.
Capa de dentinoblastos ubicados en forma de empalizada.
Zona acelular o capa basal.
Zona rica en células ectomesenquimatosa y fibroblastos.
Zona central, corresponde a la pulpa propiamente dicha, representada por un tejido laxo.
Ahora bien, la decisión de utilizar un material recubridor en la Práctica Odontológica cotidiana
debe basarse en el entendimiento de los conceptos básicos de la histopatología del complejo
dentino-pulpar, así como de los mecanismos de reparación frente a los agentes agresores. Por lo
que siempre se debe realizar una evaluación de los tejidos dentarios y paradentarios a fin de
determinar su estado de salud clínica, la cual indica la terapéutica inmediata a seguir, ya sea
endodóntica o conservadora. Así como también, aplicar los conocimientos de biología e
histología, que ayuda a interpretar las reacciones y a elegir la terapéutica ideal.
Según la Teoría de Massler, en el complejo Dentino-pulpar se pueden encontrar túbulos con
diferentes características: túbulos hipermineralizados, por lo tanto obliterados parcial o
totalmente por la formación de dentina esclerótica que se deposita en el interior de los
conductillos, lo que disminuye la permeabilidad de la dentina (Miller y col, 1962). Pero, también
se puede encontrar túbulos huecos o atrofiados, lo que produce una mayor permeabilidad de la
dentina. Así como también túbulos inflamados por la acción del agente irritante, ya sea caries o
cualquier producto odontológico que sea tóxico, que por la acción de un estímulo se produce la
formación de dentina terciaria o irregular, que se caracteriza por la presencia de túbulos tortuosos
que disminuyen el volumen de la cámara pulpar. (Garberoglio, 1973; Jenkins, G. N., 1983;
Marshall, 1995).
Actualmente existe en el mercado odontológico una gama de protectores pulpares, diversas
técnicas y procedimientos que pueden lograr satisfacer adecuadamente la dolencia, permitiendo
una correcta protección del complejo dentino pulpar (Pashley, 1990; Canalda 2001).
Se puede definir a Protector del Complejo Dentino-Pulpar remanente, como:
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La colocación de una barrera que impida el paso de las bacterias, sus productos tóxicos o
de los materiales de la restauración hacia la pulpa. (Canalda, 2001).
Todo material que evite la enfermedad, o el traumatismo dentario (Uribe, 1997).
El objetivo del protector consiste en estimular el mecanismo de defensa biológico de la pulpa,
tras la mineralización progresiva de los túbulos dentinarios desde la unión amelodentinaria hasta
la cámara pulpar en forma centrípeta de esta manera, y ante los estímulos fisiopatológicos
intensos o continuados, los odontoblastos hipermineralizan y cierran los túbulos. La pulpa crea
sus propios mecanismos de defensa, formando una barrera de protección llamada “Línea Calcio
Traumática, que la aleja del sitio traumático. (Canalda,2001). (Figura Nº 2).
El uso de los protectores pulpares evita la exposición pulpar en dientes con lesiones cariosas
profundas, en donde no existe evidencia clínica de degeneración pulpar ni patología periapical.
Este procedimiento permite que la pulpa del diente utilice mecanismos protectores contra la
caries. Se basa en la teoría que existe una zona de dentina afectada y una zona de dentina
desmineralizada, cuando se elimina la dentina infectada, la afectada puede remineralizarse y los
odontoblastos forman de esta manera dentina reparadora entre la capa externa de la dentina
infectada y la pulpa. (Cohen, 1994).
Trabajos de investigación han demostrado que resulta mucho más exitoso (99%), dejar una capa
de dentina reblandecida que evite la exposición pulpar, promoviendo posteriormente la
recalcificación de la dentina con un material ideal, previo a la restauración definitiva, en casos de
signos de inflamación leve y libre de degeneración pulpar con un colágeno no desnaturalizado,
donde radiográficamente se observe una posible exposición pulpar si se remueve la capa interna
dentina careada; que en aquellos casos donde se removió toda la dentina reblandecida,
incluyendo ambas capas de dentina careada y se genere la exposición. (Fusayama 1979). Por lo
que hay que evaluar cuidadosamente cual sería la terapéutica ideal, ya sea un recubrimiento
pulpar directo o endodóntico.
Si es un recubrimiento pulpar directo, hay que tomar en cuenta varios factores para garantizar el
éxito (Joos, 1974):
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Sintomatología.
Tipo de exposición: por caries o iatrogénica.
Tamaño de la exposición
Características del sangrado
Tejido remanente.
Aislamiento.
Las características de un material protector para ser considerado como ideal son:
(Moreira, 2002).
1. Proteger al complejo dentino pulpar contra choques térmicos y eléctricos.
2. Ser bactericida o inhibir la actividad bacteriana, esterilizando la dentina sana e infectada.
3. Anticariogénico, por la liberación de fluoruros.
4. Mineralizador: Remineralizar la dentina desmineralizada; hipermineralizar la sana, posterior a
la remoción del tejido dentario cariado (esclerosis de los túbulos); estimular la formación de
dentina terciaria (reparadora), formando una barrera protectora en lesiones profundas.
5. Biocompatible, mantener la vitalidad pulpar.
6. Proteger de la infiltración de saliva y de microo-organismos, perfeccionando el cierre
marginal.
7. Proteger al tejido profundo de los materiales irritantes de la restauración definitiva.
Evidentemente ningún material disponible presenta todas estas características, por lo que
elección debe obedecer a una evaluación de cada caso clínico en particular, desarrollándose una
controversia en cuanto a la selección del material que proporciona mejor protección, que alivie el
dolor y que favorezca a la regeneración pulpar a través de la formación de una barrera.
La elección del protector pulpar está condicionada por:
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Estado de salud pulpar.
Edad del diente.
Compatibilidad bio-físico-química del material.
Profundidad de la cavidad.
Según la profundidad de la cavidad tenemos:
El éxito de la restauración definitiva, radica en saber identificar el nivel de profundidad
dentinaria, (superficial, media o profunda). a fin de elegir la protección ideal.
La sintomatología dolorosa no determina la profundidad dentinaria. La dentina representa el
mayor volúmen de la estructura dentaria, y está formada por túbulos dentinarios que alojan
prolongaciones odontoblásticas y que pueden extenderse a lo largo de toda la superficie, desde la
superficie pulpar, hasta la unión amelodentinaria; siendo la responsable de la sensibilidad
dolorosa, idependientemente de la profundidad de la lesión. En este sentido y en relación con los
agentes de unión a dentina, se puede decir que cualquier agente que bloquee los túbulos, reduce
el flujo de fluidos y disminuye la hipersensibilidad de la dentina (Zaimoglu, 1992; Griffiths,
1993; Marshall, 1995).
Característica de la dentina:
•
Dentina Superficial: presenta pocos túbulos dentinarios de 8-9 um, 90% de dentina
intertubular, que es la responsable de la adhesión dentinaria.
•
Dentina Profunda: presenta abundantes túbulos dentinario de un diámetro de 80 a 90 um,
y escasa dentina intertubular un 12%. (Garberoglio, 1976; Canalda, 2001).
A medida que se avanza a la pulpa, disminuye la cantidad de dentina intertubular, lo que
significa que a nivel profundo no existe suficiente fibras colágenas a exponer, por lo que no se
logra la adhesión a través de los sistemas adhesivos. Además que, mayor será el diámetro de los
túbulos por su forma cónica hacia la pulpa, presentando mayor permeabilidad y conociendo que
los adhesivos dentinarios no alcanzan niveles óptimos de polimerización, los radicales libres del
monómero viajan a través de los mismos, llegan a la pulpa y generan una respuesta inflamatoria.
(Schllemberg, 1992; Cohen, 1994) (Figura N° 3)
Esta respuesta inflamatoria consiste en que el organismo envía la primera línea de defensa, los
macrófagos y células gigantes que fagocitan el cuerpo extraño pero no lo digieren, como han
demostrado ciertos estudios donde se observan la presencia de vacuolas dentro del citoplasma de
dichas células, lo que conlleva a la degeneración pulpar de una forma asintomática y a larga data.
(Pérez, 2002).
Por lo que ningún adhesivo dentinario debe ser utilizado en dentina profunda (Pashley, 1990), e
inclusive ninguna casa comercial lo recomienda. Investigaciones realizadas recientemente como
Gwinnett y Tay (1998), Hebling y col. (1999), demostraron que cuando la herida pulpar y la
dentina profunda son grabadas y posteriormente recubiertas por el adhesivo dentinario
terminaron en fracaso, desencadenando la muerte pulpar a larga data. En el inicio hubo ausencia
de la sensibilidad dolorosa, o sea se controló la emergencia, debido que la muerte no
necesariamente reacciona con dolor. Esto significa que la ausencia de dolor postoperatorio no es
sinónimo de éxito. (De Souza, 2002).
Por lo tanto en cavidades muy profundas el material ideal a colocar consiste en el Hidróxido de
Calcio, siendo actualmente el material más utilizado para tratar a la pulpa vital, por su
biocompatibilidad, su uso en Odontología se remonta desde 1920 cuando Herman lo introduce.
(Estrela y col, 1997)
El mecanismo de acción del Hidróxido de Calcio está relacionado con la disociación iónica en
iones de Calcio (54,11 %) y en iones Hidroxilos (45,895%). El efecto de estos iones sobre los
tejidos determina una de sus propiedades enzimáticas, que consiste en la activación de las
enzimas residuales, observando su acción sobre la fosfatasa alcalina; transformando la fosfatasa
ácida en fosfatasa alcalina induciendo así un efecto biológico mineralizador, a partir de su
elevado pH.
La fosfatasa alcalina, es una enzima hidrolítica que está conectada con la formación de los
tejidos duros, e interviene en el proceso de reparación residual post-tratamiento. El pH óptimo
para su activación, varía de acuerdo a la temperatura, la concentración y tipo de sustrato, estando
comprendido entre 8,6 y 10,3 (Moura, 1982).
Su mecanismo de acción se debe a la estimulación de la enzima fosfatasa alcalina, la.cual se
separa de los ésteres fosfóricos de modo que libera los iones fosfatos quedando libre,
posteriormente se une los iones de calcio provenientes del torrente sanguíneo e induce a la
diferenciación de las células inmaduras a fin de formar un precipitado de matriz orgánica o
fosfato cálcico que constituye la unidad molecular de la Hidroxiapatita interviniendo así, en la
formación de tejido calcificado.
Aunque numerosas investigaciones han demostrado que el calcio proviene del torrente
sanguíneo, Goiberg en 1982, identificaron que la capa superficial del tejido calcificado que está
en contacto con el Hidróxido de Calcio, contiene iones de calcio que provienen de él; así como
también Tronstad (1991), afirma de la posibilidad que los iones de calcio proveniente del
Hidróxido tengan un efecto favorable en la respuesta inmune local.
Canalda (2001) sostiene que el efecto mineralizador del Hidróxido de Calcio, se puede explicar
también por la inhibición de la producción de prostaglandinas en cultivos estimulados por los
1ipopolisacáridos. De este modo más que favoreciendo la reparación hística como la
osteogénesis y cementogénesis, inhibe la acción lítica de las prostaglandinas sobre los tejidos
calcificados.
Así tenemos que el Hidróxido de Calcio sigue siendo aún el material más utilizado para lograr el
proceso de mineralización, favoreciendo la aposición de los tejidos calcificados, observándose:
1. Una zona de necrosis hística superficial en el lugar adyacente donde se deposita el Hidróxido
de Calcio.
2. Una zona subyacente de numerosos fibroblastos que secretan colágeno con calcificaciones
irregulares, producida por la precipitación de los cristales de carbonatos cálcico en la zona
lesionada
3. Por debajo se forma una zona de material calcificado de forma irregular, identificado
histológicamente como tejido osteoide y cementoide (parecido a hueso y cemento), definiéndose
como un tejido mineralizado producto de la diferenciación de las células. (Cvek, 1978; Canalda,
2001; Cohen, 1994). (figura N2 4)
Otro factor positivo es el efecto cauterizador del Hidróxido de Calcio, dado por su carga
electronegativa de 10mv. Que acelera la hemostasia e inhibe además el crecimiento bacteriano.
(Battista, 1999).
PRESENTACIÓN:
•
Hidróxido de calcio de fraguado: es más consistente y no necrosa las capas superficiales
de la pulpa, pero si desencadena la cicatrización con la formación de una barrera de tejido
duro. En su constitución tiene partículas de resina. Se presenta en forma de pasta, y puede
ser autocurado o fotocurado, entre estos tenemos Dycal, ¡¡fe. (Cohen, 1994).
Life: (Sybron, Kerr)
Catalizador: Sulfato de Bario: 37%
Dióxido de Titanio 10,5% en una mezcla de resina de polisilato de metilenmetilo y salicilato de
metilo con pigmento.
Base: CaOH2: 51%
óxido de Zinc: 13,75%
Estearato de Zinc: 0,25% enetiltoluenosulfonamida.
Dycal: (Caulk, Co, Dentsplay):
Catalizador: CaOH2: 51%
óxido de Zinc: 9,23%
Estearato de Zinc: 0,29% en etilenotoluenosulfonamida.
Base: Tungstato de Cálcio: 17,6%
Fosfato de Cálcio Tribásico: 31,4%
óxido de Zinc: 87% en base glicosalicilato fraguado.
•
Hidróxido de calcio puro: se caracteriza porque necrosa alrededor de 1,5 mm de tejido
pulpar, lo que sirve para eliminar las capas superficiales sobre la superficie de la pulpa
inflamada. Su elevado pH produce una necrosis coagulativa en las capas superficiales de
la pulpa. La toxicidad de esta sustancia parece neutralizarse a medida que se afectan las
capas más profundas de la pulpa, produciéndose una leve irritación de la pulpa por la
necrosis en la unión de la pulpa vital y la pulpa necrótica. Esta irritación es la que
desencadena una respuesta inflamatoria que en ausencia de bacterias, dada por la acción
antimicrobiana del mismo, permite la cicatrización con la formación de una barrera de
tejido duro. (Figura N°- 5)
a) Caries profunda en U.D. 36, con sintomatología dolorosa fuerte, bajo estímulo.
b) Un año después de la aplicación de una capa protectora de Hidróxido de calcio, con glicerina
se observa la formación de dentina terciaria reparadora.
El Hidróxido de Calcio puro por si sólo no puede ejercer su acción, por lo que se utiliza con
diversos vehículos, formando una pasta alcalina que actúa sinérgicamente, sin generar un efecto
adverso, recomendándose el uso de vehículos espesos que garanticen una lenta disociación,
favoreciendo la reparación hística, sin necesidad de renovar el medicamento, alargando el tiempo
de su mecanismo de acción como el polietileno glicol, propileno glicol, glicerina y metil celulosa
(puip dent). (Figura N° 6)
Ej. Polietileno glicol:
a) Caries profunda en U.D.36, con fuerte sintomatología bajo estímulo, se dejó con Hidróxido de
calcio y provisional, por dos semanas.
b) Dos semanas después de la aplicación del Hidróxido de calcio con polietileno glicol, se
procede a colocar la amalgama. Está asintomático
c) Un año después, se observa formación de ligera capa de dentina terciaria.
Finalmente, la Odontología restauradora tiene validez siempre y cuando se conozcan y respeten
las bases biológicas. El éxito de una restauración radica principalmente en identificar las
características de la dentina como su profundidad, permeabilidad y resistencia, con la finalidad
de escoger el protector del órgano dentino pulpar ideal, considerando que hoy en día, a pesar de
los novedosos materiales y sofisticadas técnicas el Hidróxido de calcio sigue siendo el material
ideal en cavidades profundas.
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