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Informe
Comité de Farmacoterapéutica
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Informe Nº: 3
08/09/2009
USO DE HIDRATO DE CLORAL EN PEDIATRÍA
Indicaciones y administración
El hidrato de cloral es un hipnótico y sedante con propiedades similares a las de los barbitúricos.(1)
Se emplea en el control de corta duración del insomnio y como sedante en la medicación
preanestésica (para sedar y aliviar la ansiedad en pacientes).(1)
Se utiliza en el tratamiento del insomnio a corto plazo, porque la efectividad como hipnótico se
pierde a las dos semanas de uso.(1, 2, 3)
Se usa como sedante e hipnótico en niños que van a ser sometidos a pruebas diagnósticas,(4) y en
procedimientos médicos o dentales.(1, 2) Se utiliza en pediatría porque muchos clínicos afirman que
produce menos excitación paradójica que los barbituratos, sin embargo no hay ensayos clínicos
bien controlados que confirmen esta teoría. (1, 2, 3
El hidrato de cloral se administra por vía oral en forma de líquido o de cápsulas de gelatina que
contienen el hidrato de cloral disuelto en un vehículo apropiado. También se ha presentado
disuelto en un vehículo graso y se ha administrado como enema o en forma de supositorios. (1, 2)
No debe administrarse en forma de comprimidos por el riesgo de alteración de la mucosa del tubo
digestivo. (1, 2)
En Argentina, no se dispone de formas farmacéuticas comerciales para administración oral de
hidrato de cloral. (5, 6, 7)
En la Farmacia del nuestro Hospital, se prepara un jarabe de hidrato de cloral al 7% (formulación
magistral), para administrar por vía oral.
Las dosis orales deben administrarse bien diluidas o con abundante ingestión de agua o
leche.(1, 2)
En niños se administran de 30 a 50 mg/kg hasta una dosis única máxima de 1 g para un
efecto hipnótico. (1, 2)
Para un efecto sedante, en la medicación preanestésica de niños, se ha propuesto una dosis de
25 a 50 mg/kg, con una dosis máxima única de 1 g. (1, 2)
En pacientes con alteraciones hepáticas debe reducirse la dosis. (1, 2)
Farmacocinética
El hidrato de cloral se absorbe rápidamente en el tubo digestivo y empieza a actuar a los 30
minutos de su administración oral. (1, 2)
Se distribuye ampliamente por todo el organismo. Se metaboliza rápidamente a tricloroetanol y
ácido tricloroacético en los eritrocitos, el hígado y otros tejidos. (1, 2)
Se excreta en parte por la orina como tricloroetanol y su derivado glucurónico (ácido uroclorálico),
y como ácido tricloroacético. Una parte también se excreta por la bilis. (1, 2)
El tricloroetanol es un metabolito activo que pasa al LCR, la leche materna, y atraviesa la barrera
placentaria. (1, 2)
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La semivida del tricloroetanol en plasma se ha establecido en unos valores entre 7 y 11 horas,
pero se incrementa considerablemente en los recién nacidos. El ácido tricloroacético tiene
una semivida en plasma de varios días.(1, 2)
Precauciones
El hidrato de cloral no debe administrarse a pacientes con alteraciones hepáticas, renales o
con alteración cardiaca grave, y es mejor evitar su administración oral en pacientes con
gastritis. Al igual que todos los sedantes, debe utilizarse con precaución en los pacientes con
insuficiencia respiratoria. (1, 2, 4)
El hidrato de cloral puede producir somnolencia, que puede persistir al día siguiente; los pacientes
afectados no deben conducir ni manejar maquinaria. Debe evitarse la administración
prolongada así como la retirada brusca del hidrato de cloral a fin de evitar la aparición del
síndrome de abstinencia. Una administración repetida a lactantes y niños puede conducir a
la acumulación de metabolitos y, por tanto, incrementar el riesgo de efectos adversos. Es
mejor evitar su empleo durante el embarazo. El hidrato de cloral se elimina por la leche materna y
puede producir la sedación de los lactantes. (1, 2)
El hidrato de cloral puede interferir con la determinación de glucosa o 17-hidroxicorticosteroides
en orina. (1, 2)
El hidrato de cloral puede desencadenar ataques agudos de porfiria en pacientes con porfiria
intermitente. Se debe administrar sólo en servicios de asistencia sanitaria donde se pueda
proporcionar la monitorización pertinente. Su uso repetido produce dependencia. (4)
Apnea obstructiva del sueño
En los niños que padecen apnea obstructiva del sueño existe el riesgo de obstrucción
respiratoria que podría ser mortal si se administra hidrato de cloral para su sedación. Se ha
descrito de forma detallada el caso de 2 niños en esta situación que presentaron un paro
respiratorio tras la sedación con hidrato de cloral realizada con el fin de estudiar la función
pulmonar. (1, 2)
Recién nacidos
La semivida del tricloroetanol, el metabolito activo del hidrato de cloral, se incrementa en
recién nacidos; en algunos estudios se han descrito valores superiores a 66 horas. La sedación a
corto plazo en recién nacidos con una única dosis de 25 a 50 mg/kg se considera, con toda
probabilidad, relativamente segura, pero su administración repetida implica un riesgo de
acumulación de metabolitos y como resultado una grave toxicidad. Las reacciones tóxicas
pueden producirse una vez retirado el fármaco, ya que los metabolitos pueden acumularse
durante varios días. (1, 2)
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Interacciones
Los efectos sedantes del hidrato de cloral se intensifican con la administración simultánea de
depresores del SNC, como el alcohol, los barbitúricos y otros sedantes. (1, 2, 4)
La somnolencia puede persistir al día siguiente e influir en el rendimiento ante tareas que exijan
pericia; refuerzo de los efectos del alcohol.(4)
El hidrato de cloral puede incrementar los efectos de los anticoagulantes cumaríricos.(1, 2, 4)
En pacientes que habían recibido una dosis intravenosa de furosemida posterior al hidrato cloral se
ha descrito un estado hipermetabólico, aparentemente causado por el desplazamiento de las
hormonas tiroideas de su unión a las proteínas.(1, 2)
Efectos adversos, contraindicaciones, dependencia, retirada del fármaco y tratamiento
El hidrato de cloral tiene un sabor desagradable y es corrosivo para la piel y las mucosas salvo que
esté diluido. Está contraindicado por vía oral en caso de alteración gástrica y úlcera
gastroduodenal.(4)
El efecto adverso más frecuente es la irritación gástrica; puede ocasionar también distensión
abdominal y flatulencia. (1, 2, 4)
Se presentan ocasionalmente efectos sobre el SNC como somnolencia, aturdimiento, ataxia,
cefalea, excitación paradójica, alucinaciones, pesadillas, delirio y confusión (a veces con
paranoia). (1, 2) Se ha reportado un caso de un niño de dos años que experimentó el primero de dos
ataques convulsivos 60 minutos después de recibir 70 mg/kg de hidrato de cloral para sedación. (1,
2)
Las reacciones de hipersensibilidad se manifiestan en forma de exantemas (se ha descrito eritema
multiforme y síndrome de Stevens-Johnson relacionados con el componente triclofós).(1, 2)
También puede producir reacciones alérgicas caracterizadas por rash cutáneo y urticaria.(4)
Puede aparecer cetonuria. (1, 2)
Los efectos de una sobredosificación aguda son similares a los de una intoxicación por
barbitúricos y se controlan de manera similar. Además, el efecto irritante puede producir vómitos
precoces y necrosis gástrica responsable de estenosis. (1, 2)
Se han descrito casos de arritmias cardíacas y taquicardia ventricular. (1, 2)
Puede producirse ictericia por lesión hepática y albuminuria por lesión renal. (1, 2)
Algunos estudios retrospectivos han sugerido que la administración prolongada de hidrato de
cloral en recién nacidos podría estar relacionada con el desarrollo de hiperbilirrubinemia. Ello
podría deberse al incremento de la semivida del metabolito tricloroetanol en recién nacidos. (1, 2)
Puede desarrollarse tolerancia y dependencia. Las características de la dependencia y retirada del
fármaco son similares a las de los barbitúricos. (1, 2)
En un programa de farmacovigilancia, los efectos adversos del hidrato de cloral, que eran
reversibles, se observaron en un 2,3% de 1.130 pacientes evaluados y consistieron en
sintomatología gastrointestinal (10 pacientes), depresión del SNC en 20 pacientes y erupción
cutánea en 5. En un paciente, el tiempo de protrombina aumentó; un paciente con encefalopatía
hepática al parecer empeoró, y se desarrolló bradicardia en un paciente. En otro de estos
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programas, los efectos adversos se manifestaron aproximadamente en el 2% de 5.435 pacientes
que recibieron hidrato de cloral. Se describieron 3 reacciones con riesgo de muerte. (1, 2)
Carcinogenia
El hidrato de cloral se utiliza ampliamente como sedante, especialmente en niños.(1, 2)
La preocupación sobre la posible carcinogenia del hidrato de cloral en roedores ha impulsado a
algunos expertos, incluida la Academia Americana de Pediatría (American Academic of
Pediatrics), a revisar los riesgos relativos al empleo médico de este fármaco. (1, 2)
Las consideraciones originales parecían basarse, en parte, en la suposición de que el hidrato de
cloral tenía un metabolito reactivo del tricloroetileno, responsable de su acción cancerígena, pero
ciertos resultados sugieren que la acción cancerígena del tricloroetileno se debe a la reactividad del
metabolito epóxido intermedio. (1, 2)
Estudios in vitro indican que el hidrato de cloral puede alterar los cromosomas en algunos sistemas
examinados en mamíferos, aunque no se han realizado estudios sobre la acción cancerígena del
hidrato de cloral en humanos. Algunos estudios a largo plazo en ratones han relacionado el hidrato
de cloral con el desarrollo de adenomas hepáticos o carcinomas. Sin embargo, se apuntó que el
hidrato de cloral no era el único sedante que había mostrado ser cancerígeno en animales de
experimentación. (1, 2)
La Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics) considera al hidrato de
cloral como un sedante eficaz con una baja incidencia de toxicidad aguda cuando se administra
durante un corto período, como se recomienda y, aunque su carcinogenia se ha tomado en
consideración, las evidencias no resultaron suficientes para justificar el empleo de sedantes menos
habituales. (1, 2)
No hubo indicios en lactantes o niños que demostraran que cualquiera de las alternativas viables
fuera más segura o más efectiva. (1, 2)
Sin embargo, el empleo de dosis repetidas con hidrato de cloral para mantener la sedación
prolongada en recién nacidos u otros niños fue cuestionado a causa del potencial de acumulación
de metabolitos del fármaco y de su toxicidad. (1, 2)
Sobredosificación
El tratamiento general de la intoxicación por hidrato de cloral se asemeja al de los barbitúricos. (1)
A continuación, se transcribe textualmente la información disponible en el Vademécum
Neonatal 2000, de la Sociedad Argentina de Pediatría(8)
Nombre comercial: Hidrato de cloral (preparado magistral).
Clasificación: Hipnosedante.
Indicaciones: Premedicación en procedimientos menores.
Dosis: Sedación: 25-50 mg/kg. VO o rectal.
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Vías de administración: VO o rectal. La preparación oral debería ser diluida o administrada
después de la comida para reducir la irritación gástrica.
Estabilidad: Proteger de la luz.
Farmacocinética: Buena biodisponibilidad oral. Comienzo de Acción: 10-15 min. Es convertido
por la enzima alcohol deshidrogenasa en dos metabolitos: 1)TRICLOTOETANOL: metabolito
potencialmente tóxico, glucuronización hepática, excreción renal. Vida media 8-64 hs.
2)TRICLOROACÉTICO: Carcinogénico en ratones en altas dosis. Vida media de varios días.
Ambos pueden acumularse en el neonato tras dosis repetidas.
Acción farmacológica: Sedación. No posee efecto analgésico.
Efectos adversos: Irritación gástrica. Excitación paradojal tras una dosis simple. Sabor
desagradable. Hiperbilirrubinemia indirecta: por competición por la conjugación hepática del
tricloroetanol con la bilirrubina. Reacciones alérgicas (eritema, exantema escarlatiniforme,
urticaria, dermatitis eccematoide). Eosinofilia y leucopenia.
Toxicidad: Con dosis repetidas o sobredosis aguda: depresión del SNC, respiratoria y
miocárdica; arritmias cardíacas, íleo y atonía vesical. Contraindicación: Enfermedad hepática,
renal y evitarlo en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con gastritis.
Interacciones: Anticoagulantes orales: aumento transitorio de la hipoprotrombinemia.
Compatibilidades: Se puede diluir con AD para disminuir la irritación gástrica.
Medicamentos Esenciales de la OMS de uso en Pediatría
En la Lista Modelo OMS de Medicamentos Pediátricos Esenciales (1ª lista, octubre de 2007) no se
incluye al Hidrato de Cloral.(9)
Tampoco se incluye al Hidrato de Cloral en la Segunda Lista de Medicamentos Pediátricos
Esenciales de la OMS (Abril de 2009),(10) que se encuentra en revisión.
Opiniones e interpretaciones
Se recomienda evaluar la utilidad terapéutica del hidrato de cloral en pediatría, teniendo en
cuenta las indicaciones precisas reconocidas, los efectos adversos y las precauciones
mencionadas anteriormente.
Debe tenerse en cuenta también, que en recién nacidos y lactantes, el tiempo de vida media
del tricloroetanol, (el metabolito activo del hidrato de cloral), se prolonga, por lo que una
administración repetida puede conducir a la acumulación de los metabolitos, incrementando
el riesgo de efectos adversos y como resultado una grave toxicidad.
Debe evitarse la administración prolongada así como la retirada brusca del hidrato de cloral
a fin de evitar la aparición del síndrome de abstinencia.
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Cabe destacar que las reacciones tóxicas pueden producirse una vez retirado el fármaco, ya
que los metabolitos pueden acumularse durante varios días.
Bibliografía
1- Martindale: The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson
Micromedex. Disponible en: http://www.thomsonhc.com. Información provista por CIME.
2- DRUGDEX® System . Thomson Micromedex. Disponible en: http://www.thomsonhc.com. Información
provista por CIME.
3- First DataBank, the American Society of Health-System Pharmacists and FDA's Drug Alert service.
Medscape Drug Reference [on line] New York. Disponible en:
http://www.medscape.com/druginfo/monograph?cid=med&drugid=8629&drugname=Chloral+Hydrate+O
ral&monotype=monograph Información provista por CIME.
4- Guia de prescripción terapéutica, disponible en:
http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNHNlMDFzYjAxZ20wM21vMDE%3D
5- Alfabeta disponible en http://www.alfabeta.net/.
6- PR Vademécum Argentina disponible en: http://www.prvademecum.com/default.asp
7- Farmanuario, disponible en: http://www.farmanuario.com.uy/
8- Página de la Sociedad Argentina de Pediatría disponible en http://www.sap.org.ar
9- Lista Modelo OMS de Medicamentos Pediátricos Esenciales, 1ª lista, octubre de 2007. disponible en
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html
10- WHO Model List of Essential Medicines for Children 2nd List, March 2009, Unedited version 30
April 2009 disponible en http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html
Fecha de Emisión: 08/09/2009
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