Student Residency Questionnaire - Timpview High School

Student Residency Questionnaire
Provo City School District
This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Homeless Education
Assistance Improvements Act 42 U.S.C.11435. The answers to this questionnaire help
determine the services the student is eligible to receive.
1. Is your current address a temporary living arrangement?
___ YES
___ NO
2. Is this temporary living arrangement due to loss of housing or economic hardship?
___ YES
___ NO
If you answered YES to either of the above questions, please complete the remainder of
this form. If you answered NO to both questions you may stop here.
Today’s Date:______________
School: __________________________________
Student Name: ________________________________________________________
Student resides at: ______________________________________________________
Which of the situations below apply to the student?
† Student is sharing a residence with one or more families temporarily
† Student is living in a motel or hotel
† Student is living in a shelter (domestic violence, emergency or transitional housing
units)
† Student is living in a car, park, campground or public place
† Student is living in a place without adequate facilities (running water, heat,
electricity)
† Student is seeking enrollment without an accompanying parent (not in foster care)
* Please notify the school if your living status changes.
Cuestionario de Residencia de Estudiantes
Distrito Escolar de la Ciudad de Provo
El presente cuestionario tiene por objeto abordar la Ley McKinney-Vento de Mejoras para
la Educación de Estudiantes sin Hogar, Ley 42 USC11435. Las respuestas a este
cuestionario ayudarán a determinar los servicios que el estudiante es elegible para recibir.
1. Es su dirección actual un arreglo de vivienda temporal?
___ SI ___ NO
2. Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de su vivienda o dificultades
económicas?
___ SI ___ NO
Si ha contestado afirmativamente a alguna de las preguntas, por favor complete el resto de
este formulario. Si usted respondió NO a ambas preguntas puede detenerse aquí.
Fecha: ____________
Escuela: ______________________________
Nombre del Estudiante: _________________________________________________
Lugar donde vive el estudiante: __________________________________________
Cuáles situaciones siguientes se aplican al estudiante?
†El estudiante está compartiendo una residencia con una o más familias temporalmente
†El estudiante está viviendo en un motel u hotel
†El estudiante está viviendo en un refugio (violencia doméstica, emergencia o unidades
de vivienda transitoria)
†El estudiante está viviendo en un automóvil, parque, campamento o lugar publico
†El estudiante está viviendo en un lugar sin las instalaciones adecuadas (agua,
calefacción, electricidad)
†El estudiante está pidiendo inscribirse sin padre que lo acompañe (no en custodia del
estado)
* Por favor notifique a la escuela si su estado de vivienda ha cambiado.