80 ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO A INFARTO PRIMARIO DE

REPORTE DE CASOS
ABDOMEN AGUDO SECUNDARIO A INFARTO PRIMARIO DE EPIPLÓN.
Un dilema diagnóstico terapéutico.
1
†
‡
Gustavo M. Stork *, Ricardo Raush , Mariana Di Maggio
Servicio de Cirugía General, Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”.
Bahía Blanca, Argentina.
Resumen
El infarto segmentario de epiplón es una causa poco común de abdomen agudo. Sus síntomas y
signos, suelen imitar patologías de mayor frecuencia como apendicitis, colecistitis o diverticulitis.
Aunque la TC de abdomen es el gold estándar para el diagnóstico, en la mayoría de los casos, este
se realiza en el acto quirúrgico siendo así la cirugía videolaparoscópica una excelente herramienta de
diagnóstico y tratamiento. Se presentan dos casos clínicos, a los cuales en el acto operatorio se halló
infarto segmentario de epiplón. Fueron resueltos por vía laparoscópica. Se discuten los eventuales
métodos de diagnóstico y las estrategias de tratamiento actuales.
Abstract
Segmental omentum infarction is a rare cause of acute abdomen. His symptoms and signs, often
imitate most frequent pathologies such as appendicitis, cholecystitis or diverticulitis. Although
computed tomography is the gold standard for diagnosis, in most cases this is done during surgery.
Laparoscopic surgery provides an excellent tool for diagnosis and treatment. We present two clinical
cases, to which during surgery was found segmental omental infarction. They were treated by
laparoscopic surgery. We discuss the possible methods of diagnosis and current treatment strategies.
Palabras Clave: Abdomen agudo – Infarto de epiplón – Tratamiento laparoscópico.
Introducción
El infarto segmentario de epiplón mayor
fue descripto por primera vez en el año 1896
1
por Bush. Se presenta generalmente con
síntomas clínicos inespecíficos que pueden
imitar otras patologías agudas tales como
2
colecistitis, apendicitis o diverticulítis.
En nuestros días, la tomografía
computada (TC) es el “gold standard” para
arribar al diagnóstico de esta patología, sin
embargo en la mayoría de los casos este se
realiza durante la intervención quirúrgica.
El objetivo del presente trabajo es
reportar dos nuevos casos de infarto
segmentario de epiplón, diagnosticados y
tratados en forma exitosa por vía
laparoscópica.
* Médico de planta
† Residente
‡ Estudiante de medicina
1
Correspondencia a: [email protected]
Caso Clínico 1.
Paciente masculino de 23 años de edad,
quien consulta al Servicio de Urgencia de
nuestro Hospital por presentar dolor
abdominal de 72 hs de evolución, localizado
en fosa iliaca derecha (FID) y flanco
derecho (FD). Al mismo se le asociaban
náuseas, vómitos y diarrea de igual tiempo
de evolución; no presentaba fiebre. Al
examen físico se observaba un abdomen
globoso, blando, depresible con dolor y
defensa muscular en FD y FID.
Los exámenes de laboratorio mostraron
leucocitosis y en la ecografía abdominal se
observo líquido libre interasas en escasa
cantidad en fondo de saco de Douglas. A
nivel de FID se observa una imagen tubular
aperistáltica de 29 mm de longitud y 6 mm
de espesor, rodeado de escasa cantidad de
líquido libre.
Con
diagnóstico
presuntivo
de
apendicitis aguda y peritonitis asociada, se
intervino
quirúrgicamente
por
vía
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Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):80-83.
laparoscópica. Al ingresar a la cavidad
abdominal se observa una gran tumoración
violácea negruzca de unos 10x12 cm de
diámetro, ubicado inmediatamente por
debajo del ángulo hepático del colon (Fig.
1). También se halló escaso líquido de
aspecto hemorrágico en fondo de saco de
Duglas el cual fue lavado y aspirado. Una
vez comprobado que la tumoración se
trataba de un gran infarto de epiplón se
procede a la resección quirúrgica del mismo.
El
paciente
cursó
un
buen
postoperatorio, con alta hospitalaria a las 24
horas. El diagnóstico histopatológico rebeló
epiplón con presencia de vasos ectásicos y
focos de hemorragia
Figura 1. Imagen intraoperatoria de infarto de
epiplón mayor.
Caso Clínico 2.
Paciente masculino de 27 años de edad,
quien consulta por dolor en hemiabdomen
derecho de 72 hs de evolución, asociado a
hiporexia, náuseas y equivalentes febriles.
El examen físico rebeló dolor y discreta
defensa en FD. Signo de Blumberg positivo.
Los exámenes de laboratorio no
presentan alteraciones. La ecografía
abdominal revela que en el flanco derecho
(de
situación
subcostal)
la
grasa
intraabdominal está más ecogénica, y
además se evidencia un sector de intestino
de aproximadamente 27x11 mm que está
fijo y genera dolor.
Con
diagnóstico
presuntivo
de
apendicitis aguda se interviene por vía
laparoscopía. Al ingresar se halla líquido
hemático suprahepático y en parietocólico
derecho, observando sobre el epiplón mayor
una zona coloración violácea. Se visualiza
apéndice retrocecal descendente interna de
características normales. Se reseca zona
epiploica alterada colocando clip a vaso
visible y el resto se coagula. Se decide no
realizar apendicetomía.
Buena evolución postoperatoria, con alta
hospitalaria a las 24 hs. El diagnóstico
histopatológico rebeló epiplón con presencia
de vasos ectásicos y focos de hemorragia
Discusión
El epiplón mayor esta formado por un
repliegue del peritoneo compuesto por
cuatro capas del mismo, además de
cantidades variables de tejido adiposo.
Desde la curvatura mayor del estómago
cuelga hacia caudal, por delante del colon
transverso y a las asas del intestino
delgado. Su función es limitar la
diseminación de procesos infecciosos o
6
inflamatorios.
El infarto segmentario idiopático de
epiplón mayor es una causa poco común de
abdomen agudo. Esta patología se presenta
con mayor frecuencia en hombres, con una
relación 2:1, y generalmente entre la 4ª y 5ª
2
década de la vida.
Clínicamente la mayoría de los pacientes
refieren dolor abdominal agudo o subagudo,
por lo común en el cuadrante inferior
derecho y/o región paraumbilical derecha; la
presencia de fiebre es usual pero no así la
de síntomas
gastrointestinales
como
náuseas, vómitos o diarrea.
La etiología y la patogénesis exacta de
esta condición es aun desconocida; algunos
autores han sugerido que congénitamente
existe un frágil abastecimiento de sangre en
la parte inferior derecha del epiplón mayor lo
que hace a esta región propensa a los
infartos. Otros autores sugieren un origen
embrionario diferente para el lado derecho
del epiplón mayor, con vasos sanguíneos
más frágiles que son más susceptibles a
alargamiento y oclusiones secundarias. Esta
teoría podría explicar la alta incidencia
(90%) de esta enfermedad en el lado
3
derecho del epiplón mayor.
81
Infarto de epiplón
Las variaciones en el suministro de
sangre en el borde derecho del epiplón
asociados con la obesidad, el trauma, comer
en exceso, la hipercoagulabilidad, la tos o
un cambio súbito en la posición han sido
sugeridos como factores de predisposición.
Otros sugieren a la congestión venosa
después de las comidas pesadas o
elongación venosa producida por el peso
excesivo del epiplón mayor como causa, ya
que la mayor prevalencia del síndrome es
3
en la población obesa.
Leitner propuso una clasificación que
divide al infarto segmentario de epiplón en
primario (idiopático) o secundario, y ambos
pueden estar acompañados o no de torsión
del pedículo vascular. En cualquiera de los
casos, se observa a nivel fisiopatológico
estasis venosa y trombosis seguida por
edema
y
congestión
con
necrosis
hemorrágica y extravasación peritoneal de
4,5
líquido serohemático.
Al ser una condición clínica tan poco
frecuente resulta difícil establecer el
diagnóstico cuando el paciente se presenta
con dolor abdominal agudo, sobre todo
porque no se piensa como diagnóstico
diferencial de otras patologías más comunes
y además porque los síntomas simulan otras
condiciones clínicas como apendicitis,
colecistitis o diverticulitis. Esta situación
lleva a que el diagnóstico se haga en la
mayoría de los casos durante el acto
quirúrgico.
Ya existen en la bibliografía casos donde
el diagnóstico se realizó mediante TC de
abdomen y de esta forma se lleva adelante
un tratamiento conservador. La TC se ha
convertido en nuestros días, en el gold
estándar para el diagnóstico de esta
patología mostrando una lesión grasa bien
delimitada con imágenes lineales y/o
redondeadas de hiperatenuacion en su
interior, en la región anterolateral del
abdomen inmediatamente debajo del
peritoneo parietal y en el sector esperado
6,7
para el epiplón mayor.
En el año 2006 Braian Ghon reportó un
caso de un paciente al cual se le diagnostica
infarto segmentario de epiplón mayor por
medio de una TC y se le realiza tratamiento
conservador con analgesia y antibióticos de
amplio espectro. El dolor y la fiebre
disminuyeron gradualmente y fue dado de
alta luego de tres días de internación. La TC
control a las 5 semanas fue normal y el
8
paciente estaba asintomático.
En nuestros casos reportados, uno
presentaba un infarto de epiplón de 15x10
cm el cual se diagnosticó en el acto
operatorio y fue resuelto con éxito por
cirugía videolaparoscópica. A las 24 hs el
paciente se encontraba asintomático y de
alta hospitalaria. El segundo paciente
reportado, también se diagnóstico y trato por
videolaparoscopía y su recuperación fue
inmediata.
El tratamiento del infarto segmentario de
epiplón es todavía controvertido. La mayoría
de los cirujanos están a favor del
tratamiento quirúrgico, ya que evita el
desarrollo
de
abscesos
locales
y
adherencias provocadas por la presencia de
tejido necrótico en el abdomen y permite el
reconocimiento
y
tratamiento
de
enfermedades subyacentes. Por otra parte,
la videolaparoscopía proporciona una
excelente manera de llevar a cabo no solo el
diagnóstico sino también el tratamiento del
infarto de epiplón y además es una cirugía
miniinvasiva por lo que las secuelas físicas
son menores y la recuperación es inmediata
9
en la mayoría de los casos. Hay que tener
en cuenta que si bien el tratamiento
conservador se puede llevar a cabo, no
siempre resulta exitoso, teniendo así que
recurrir de todas formas a la cirugía. Estas
son dos maneras diferentes de abordar en
forma exitosa una misma patología. Lo que
cambia, es el momento en el cual tenemos
la posibilidad de hacer el diagnóstico y si
contamos o no con los medios para hacerlo
y eventualmente para el manejo terapéutico.
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