Metrorragias ginecológicas en la adolescencia

Clases de Residentes 2009
Metrorragias ginecológicas en la adolescencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
METRORRAGIAS GINECOLÓGICAS EN LA
ADOLESCENCIA
Inmaculada González Pérez
21/05/09
INTRODUCCIÓN
Habitualmente, la mujer presenta desde la menarquía a la menopausia un
sangrado menstrual más o menos predecible en cuanto al momento, intensidad
y duración. Sin embargo, con cierta frecuencia se produce un sangrado uterino
inesperado o diferente, que constituye, por tanto, una Hemorragia uterina
anormal (HUA). Dicho sangrado suele alarmar a la mujer y constituye un
frecuente motivo de consulta ginecológica tanto en la práctica diaria como en
los servicios de urgencias.
Casi todas las mujeres presentan a lo largo de su vida algún episodio de HUA,
que en la mayoría de los casos refleja una disfunción ovárica puntual que
raramente constituye un problema serio. En otros casos la disfunción y la
hemorragia son más severas. En cualquier caso, el término de Hemorragia
Uterina Disfuncional hace referencia al sangrado de origen uterino,
excesivamente intenso, prolongado o frecuente, que no se debe a embarazo o
enfermedad pélvica o sistémica reconocible. En otras mujeres, la HUA se
produce por la existencia de una patología orgánica- benigna o maligna- que
debe ser diagnosticada y oportunamente tratada.
MENSTRUACIÓN EN ADOLESCENTES
Aunque la aparición del sangrado menstrual es reconocida como un hito
puberal, el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal continúa madurando después de la
menarquía a lo largo de los 5 años siguientes (Chuong&Brenner). Cerca del
momento de la menarquía, la influencia del feed back positivo del estradiol está
ausente, así que la ovulación no ocurre. Lemarchand et al investigaron a 90
chicas sanas en torno a los primeros 5 años tras la menarquía. Encontraron
que los valores de estrógenos, progesterona, LH y FSH estaban por debajo de
los del adulto. Hacia el quinto año, la FSH y LH se incrementaban
gradualmente cerca de los del adulto, pero los niveles séricos de progesterona
suponían todavía un pequeño porcentaje de ciclos anovulatorios. El calendario
de ciclos menstruales es inicialmente irregular de forma frecuente pero
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adquiere periodicidad con el tiempo. McDonough y Grant encontraron que del
55-82% de los ciclos eran anovulatorios y que la hemorragia por anovulación
era la causa del 50-74% de las hospitalizaciones por sangrado.
CONCEPTOS
El patrón menstrual definido por la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia es:
• Cantidad: límites 50-100 ml; ó 3-6 apósitos bien empapados
• Duración: 2-7 días
• Intervalo: 21-35 días. En adolescentes se considera un rango normal
entre 21 y 45 días durante el primer año tras la menarquía.
• Aspecto de la sangre: rojo oscuro incoagulable
Como se ha indicado, la HUA es aquella que por el momento de producirse o
por sus características queda fuera del patrón menstrual habitual, teniendo
lugar durante varios ciclos y encontrándose una causa subyacente,
frecuentemente a nivel endometrial. Esta situación, aunque puede encontrarse
en otros períodos de la vida si bien es más frecuente en la adolescencia.
Es importante, ante todo, definir una serie de conceptos que permiten
reconocer las distintas alteraciones que se pueden producir en el patrón de
sangrado:
TIPO DE ALTERACIÓN
MENSTRUAL
Menorragia/ Hipermenorrea
Metrorragia
CARACTERÍSTICAS
Sangrado uterino prolongado (>7 días)o
excesivo (>80 ml, o >7 apósitos ) que se
presenta a intervalos regulares
Sangrado menstrual irregular o sangrado entre
períodos regulares
Polimenorrea,
Proiomenorrea
Sangrado menstrual frecuente, que ocurre
cada <21 días
Menometrorragia
Sangrado menstrual frecuente que es excesivo
e irregular en cantidad y duración
EPIDEMIOLOGÍA
La HUA es la segunda causa más frecuente de consultas ginecológicas,
precedida por la leucorrea.
El sector adolescente ocupa el 20% de las consultas debidas a este motivo, de
las cuales el 85% se realizan en el primer año tras la menarquía, y el 15%
restante en los 4 años sucesivos a la misma. (J.L. Strinckland, J.W.Wall)
Las Hemorragias uterinas disfuncionales representan el 15% de las consultas
ginecológicas, y son más predominantes en adolescentes; de hecho el 90% de
transtornos menstruales en la adolescencia, es producido por ciclos
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anovulatorios. (ProSEGO, Diagnóstico y tratamiento de la menorragia en la
adolescencia).
ETIOPATOGENIA
Algunas de las alteraciones menstruales son comunes en los distintos períodos
de la vida de la mujer. Sin embargo existen diferencias etiopatógenicas en las
distintas etapas de la vida, que hay que tener en cuenta por la repercusión que
tienen en la orientación diagnóstica de cada caso. Genéricamente pueden
dividirse en dos grandes grupos, uno que engloba transtornos orgánicos (más
frecuentes en la madurez reproductiva, en la menopausia y en la senectud) y
otro, que engloba transtornos de carácter funcional (predominantes en la
adolescencia y en el climaterio premenopaúsico)
A. CAUSAS ORGÁNICAS
Destacamos en la adolescencia:
1. Relacionados con la gestación
• Embarazo ectópico
• Amenaza de aborto
• Embarazo molar
2. Endocrinopatías:
• Cushing
• Hipotiroidismo
• Hiperplasia Suprarrenal Congénita
• Tumores secretores de andrógenos
3. Alteraciones de la coagulación
• Púrpura Trombocitopénica Idiopática
• Enf de Von Willebrand
• Enf de Glanzman
• Anemia de Fanconi
• Talasemia
• Leucemia
4. Iatrogenia
• Cosméticos
• Anabolizantes
• Contraceptivos
• hormonas esteroideas.
5. Tumores de Ovario
• Tecomas
• tumores de la granulosa.
6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)
7. Infecciones
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8. Alteraciones del tracto genital
• Leiomiomas
• Endometriosis
• Anomalías congénitas
• Pólipos cervicales
B. FUNCIONALES
A todas ellas se las engloba bajo el término de Hemorragia Uterina Disfuncional
(HUD), que incluye a un conjunto de alteraciones menstruales por exceso
originadas fundamentalmente por la existencia de ciclos anovuladores o
alteraciones en la función del cuerpo lúteo. Dado que no se sustenta sobre
ninguna patología orgánica, su diagnóstico será de exclusión. Así, atendiendo a
su etiología, las HUD pueden clasificarse en:
• Anovulatorias
Suelen ser secundarias al transtorno del normal funcionamiento del ejehipófiso-ovárico por madurez insuficiente (Chuong&Brenner, 1996): el ciclo
ovulatorio normal supone la producción cíclica de estradiol, en primer lugar,
que inicia el crecimiento folicular y la proliferación endometrial. Posteriormente
tras la ovulación, aumenta la progesterona, mientras continúa la producción de
estradiol, que contribuye a estabilizar el endometrio. La ausencia de embarazo
y la lisis del cuerpo lúteo suponen la disminución de estradiol y progesterona y
la descamación periódica endometrial que se objetiva en forma de sangrado al
exterior. Cuando no sucede la ovulación, se produce un estado de
hiperestronismo mantenido o no contrarrestado, con dilatación de las arterias
espirales endometriales, crecimiento endometrial y grosor anormal sin el
soporte estructural adecuado, lo que conduce a rupturas espontáneas
superficiales con sangrado asincrónico. En algunos casos, la elevación
estrogénica ejerce un efecto negativo en hipotálamo e hipófisis, con descenso
de la Progesterona, FSH y LH y finalmente estradiol. Esto lleva a
vasoconstricción y colapso de la mucosa endometrial hiperplásica, con
sangrado abundante y frecuentemente prolongado.
• Ovulatorias
La hemorragia es causada habitualmente por una insuficiencia del cuerpo
lúteo. La reducción de estrógenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo
menstrual, condiciona también una duración de éste anormalmente corta.
Clínicamente se suele manifestar como un acortamiento del ciclo, precedida o
no por un pequeño sangrado (spotting) pre-menstrual. Suele presentarse con
frecuencia en la adolescente una vez alcanzado ciclos ovulatorios.
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Es básica para orientar las distintas posibilidades diagnósticas. Se debe
considerar la situación de angustia y ansiedad de la adolescente por lo que
debemos reservar un tiempo para hablar con ellas a solas y asegurarles
confidencialidad y que algunos temas se tratarán con sus padres y/o
acompañantes sólo si ellas lo desean. En caso de la existencia de algún
problema grave, debemos comentarle que el tema será tratado con los adultos
responsables. A veces una buena anamnesis es suficiente para realizar un
diagnóstico definitivo, y en cualquier caso debe permitirnos formar una serie de
hipótesis que podamos confirmar con una adecuada exploración y pruebas
complementarias. Debe comprender:
Tipo de alteración menstrual: comienzo, duración, periodicidad, repercusiones
hemodinámicas, personales y en la calidad de vida; factor desencadenante
Síntomas acompañantes: fiebre, dolor, dismenorrea, dispareunia, alteraciones
digestivas o urinarias, pérdida de peso, etc.
Antecedentes Personales: en relación a edad, menarquía, fórmula menstrual,
antecedentes médicos (coagulopatías, patología tiroidea, hepática,
enfermedad renal, patología sistémica) y quirúrgicos. Pueden orientar hacia la
existencia de una coagulopatía la presencia de una menorragia desde la
menarquía y existan antecedentes familiares o personales de hematomas,
sangrados frecuentes o cualquier manifestación de diátesis hemorrágica.
Antecedentes Familiares
Tratamientos consumidos: anticoagulantes, antiagregantes, psicofármacos,
quimioterapia, hormonas.
Actividad sexual y contraceptivo utilizado (en relación con ETS y cáncer de
cérvix). En este aspecto especialmente es necesario garantizar discreción.
Podemos aprovechar para otorgar información sobre las repercusiones que
pueden tener estas infecciones y la forma de prevención de las mismas. Así
mismo deberemos considerar e indagar sobre la posibilidad de abusos
sexuales subyacentes.
Exploración clínica
Es fundamental para el diagnóstico. No obstante debemos tener presente
siempre las normas fundamentales de conducta debiendo actuar con gran
prudencia y cuidado en el examen ginecológico, ya que si no se realiza de
forma adecuada y con el material específico puede tener grandes
consecuencias psicológicas, incluso en una percepción negativa de la propia
sexualidad. La exploración clínica comprenderá:
Estado general: tensión arterial, pulso y temperatura; peso y talla; nivel de
consciencia.
Inspección general: palidez cutánea, existencia de marcadores de coagulopatía
(petequias, equimosis o hematomas)
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Inspección genital: valorar vulva, vagina y cérvix, para descartar lesiones
traumáticas, cuerpos extraños, atrofia, colpitis, cervicitis, pólipos cervicales o
masas exofíticas.
Palpación: general (abdomen, hígado y tiroides) y genital. Se realizará de
forma cuidadosa tacto bimanual, describiendo características de útero,
presencia de masas anexiales, movilidad cervical y ocupación de fondo de
saco de Douglas
Exploraciones complementarias
-Especuloscopia: sólo en pacientes que han mantenido relaciones sexuales y
en casos excepcionales.
-ECO: transvaginal (nivel 2 de evidencia), transabdominal o transrectal.
Indicada para evaluar la cavidad uterina de forma inicial, pues aunque el
diagnóstico como sabemos son sobre todo HUD, son un diagnóstico de
exclusión, por lo que se debe buscar una causa orgánica.
La biopsia de endometrio y la histeroscopia no son adecuadas para la
evaluación diagnóstica de la menorragia o la HUD en la adolescente (Dueñas y
col 2001). Podrá considerarse su realización en adolescentes con HUD no
tratadas durante 2-3 años, especialmente si son obesas, por el riesgo de
carcinoma de endometrio (0,1 por 100.000 en mujeres de 15-19 años, ACOG
2001).
Determinaciones analíticas
-Hemograma completo: incluyendo plaquetas (nivel 2 de evidencia). Se
prestará atención al valor de Hb que en 66% de los casos será menor de 12
g/dL.
-Test de gestación: algunos autores lo consideran preceptivo en todas las
pacientes en edad reproductiva, aunque nieguen matener actividad sexual.
(Adams-Hillard 2002)
-Analítica hormonal: FSH, LH, Progesterona, Estradiol, Perfil androgénico
-Valoración de la hemostasia: en el 11% de las menorragias existen
alteraciones de la hemostasia (Muram y cols, 1994). El transtorno hemorrágico
más frecuente en la adolescencia es la Púrpura Trombocitopénica, aunque
también se puede deber a enfermedad de Von Willebrand. Así junto con el
hemograma y plaquetas, debemos solicitar tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TTP) (Nivel de evidencia 3).
No es necesario realizar de forma sistemática, pero puede ser útil en algunos
casos analizar:
-Función hepática y renal: sólo cuando tras la anamnesis y exploración
sospechamos de su afectación
-Función tiroidea (nivel de evidencia 3)
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TRATAMIENTO
Durante la adolescencia, las alteraciones menstruales son disfuncionales y
transitorias en la mayoría de los casos. La intervención médica se puede limitar
a veces a explicar y tranquilizar tanto a la madre como a la paciente, tras
descartar alteraciones orgánicas y hematológicas.
Es fundamental determinar el estado hemodinámico de la paciente para decidir
el tipo de tratamiento a llevar a cabo, debiendo tener en cuenta para casos
crónicos además, los deseos reproductivos de la paciente.
Dependiendo de los hallazgos de la exploración y la repercusión
hemodinámica, distinguimos tres grados de menorragia/HUD:
• Leve, Hb>12: se recomienda, asesoramiento, medidas higiénicodietéticas, tratamiento médico ambulatorio. Nuevo control en 3 meses.
• Moderada, Hb 10-12: Ídem, añadiendo ferroterapia vía oral diaria.
Nuevo control en 3 meses.
• Severa, Hb<10: Se administrarán estrógenos o anticonceptivos orales a
altas dosis. Puede ser necesaria la hospitalización y reposición de la
volemia.
Opciones de tratamiento
Episodio agudo:
1. Estrógenos equinos
2. ACOs
Menorragia/HUD leve-moderada; mantenimiento
1. ACOs (Nivel 1)
2. Gestágenos (Nivel 2)
3. Ácido tranexámico (Nivel 1)
4. AINEs (Nivel 1)
5. SIU-LNG (Nivel 1)
6. Acetato de Medroxiprogesterona (Nivel 3)
7. Implante (Nivel 3)
Tratamiento hormonal
Se emplea en HUD con ciclos ovulatorios y anovulatorios, tanto para el control
del sangrado agudo como para evitar recidivas. Distinguimos:
1. Estrógenos solos
2. Gestágenos
3. Anticonceptivos orales combinados
4. Sistema de liberación intrauterino de Levonorgestrel (SIU-LNG)
5. Gestágenos de depósito
6. Danazol, análogos de la GnRH y Gestrinona
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1. Estrógenos solos
De primera elección para el episodio de sangrado AGUDO, por favorecer el
rápido desarrollo de tejido endometrial, que cubre la superficie epitelial
denudada. Se ha visto que el tratamiento con estrógenos equinos (Premarin®)
vía i.v interrumpe la hemorragia aguda en el 72% de sujetos. Su efecto parece
ser debido a acción sobre la coagulación, entre ellos producción de fibrinógeno,
factor V, y IX actividad, y agregación de plaquetas. Además, a largo plazo
inducen la proliferación del endometrio denudado.
Se administrará 10mg/día repartidos en 4 dosis (v.o) o 25mg/día cada 2-4
horas durante 24 horas (i.v). La terapia iv se asocia con nauseas y vómitos
que pueden contrarrestarse con antieméticos, siendo conveniente asociarlos
desde el principio.
Controlado el sangrado, se mantendrán a dosis de 10mg/día durante 21-25
días, añadiendo medroxiprogesterona 10mg/día los últimos 7-10 días. De forma
alternativa, podrá comenzarse el tratamiento con ACOs de forma cíclica tras
terapia i.v.
Cuando se interrumpen ambas hormonas se puede producir un sangrado por
deprivación que puede ser intenso, pero que rara vez es prolongado. En
mujeres jóvenes con alteraciones hemorrágicas conocidas puede ser necesario
añadir acetato de desmopresina o antifibrinolitos.
2. Gestágenos
Los gestágenos se utilizan cuando los estrógenos están contraindicados como
por ejemplo en el caso de las trombofilias (se emplearán a altas dosis) o en
aquellos casos en los que la paciente tiene deseos genésicos, dado que no
actúan como anticonceptivo.
La administración cíclica de progestágenos se realiza para contrarrestar el
efecto que ocasiona sobre el endometrio el exceso de estrógenos.
En algunos casos se produce falta de adherencia terapéutica a los gestágenos
además de por su posología por los efectos secundarios que pueden aparecer,
destacando edema, sensación de hinchazón, cefalea, depresión y disminución
de la libido.
• Noretisterona: 5 mg/8 horas desde el 2º hasta el 25º día del ciclo, tres
ciclos consecutivos. Poca adherencia terapéutica. (Primolut-Nor®)
• dihidrogesterona: 10-20 mg/día desde el 12º hasta el 25º día del ciclo.
(Duphaston®)
• Progesterona natural micronizada: 100-200 mg por v.o o v. vaginal del
14º al 26º día del ciclo. Especialmente útil en el tratamiento de HUD
leve-moderada. (Progeffik®, Utrogestan®)
3. Anticonceptivos orales combinados
Comparados con asociación de dos inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas, producen una reducción del 43% del sangrado (Fraser et al,
1991) (Nivel evidencia 1) por lo que mejorarían los parámetros hematimétricos
derivados de la pérdida sanguínea. Son el tratamiento de elección para
adolescentes que no presenten deseos reproductivos.
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Su efecto probablemente se debe a que inducen una atrofia endometrial,
menor proliferación de tejido glandular y por tanto reducción de la cantidad de
sangrado.
En general, se combina Etinil Estradiol a dosis de 30µg y un gestágeno,
habiendo resultado eficaces levonorgestrel, desogestrel y más recientemente
norgestimato (Davis y cols, 2000)
En episodios agudos, se utilizan de manera exitosa, con disminución paulatina
de la dosis, comenzando por tres comprimidos diarios durante hasta inhibir el
sangrado, continuando con un comprimido diarios durante 21 días.
posteriormente se puede continuar con un tratamiento diario de mantenimiento,
para evitar recidivas.
Resultan especialmente útiles en pacientes con Enfermedad de von Willebrand,
porque estimulan la producción de dicho factor de la coagulación.
4. Sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel (siuLNG)
Se trata de un dispositivo de plástico, en forma de T (DIU Mirena®), con un
depósito que contiene 52 mg de LNG, con una tasa de liberación diaria de
20mcg de LNG directamente en la cavidad uterina, durante al menos 5 años.
Puede emplearse como alternativa en el tratamiento médico de la HUD de la
mujer joven ya también proporciona anticoncepción eficaz y disminución de la
dismenorrea.
5. Gestágenos de depósito
No son muy susceptibles del tratamiento de la menorragia, como consecuencia
de las alteraciones que ocasionan en cuanto al patrón de sangrado (desde
sangrado irregular y continuo hasta amenorrea)
• acetato de medroxiprogesterona (MDPA, Depo-Progevera 150®)
Preparado de administración trimestral, con gran eficacia anticonceptiva, que
favorece reponer los depósitos de Hb ante HUD. Ocasiona amenorrea en el
45% de las pacientes tras un año de utilización. Puede producir un sangrado
irregular en los primeros meses.
6. Implantes: etonorgestrel (Implanon®)
Alta eficacia anticonceptiva, al igual que el anterior, aunque con los mismo
problemas asociados en cuanto al sangrado y amenorrea. Se introduce de
forma subcutánea en la cara interna del brazo y tiene una utilidad de 3-5 años.
7. DANAZOL, ANÁLOGOS DE GnRH, GESTRINONA
Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso limitado
por sus efectos a largo plazo.
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Tratamiento no hormonal
Se recomiendan a pacientes sin patología orgánica objetivable, con ciclos
Ovulatorios y sin metrorragias ni manchado intermenstrual, especialmente para
controlar el episodio de sangrado agudo. Distinguimos: AINEs, antifibrinolíticos
agentes protectores de la pared vascular
1. AINEs
Reducen el sangrado menstrual entre el 20-25% y disminuyen las dismenorrea.
Tienen un efecto directo sobre el endometrio al inhibir la secreción de PG,
aumentando el Tromboxano A2 q es un potente vasoconstrictor
Los más usados son: ibuprofeno, ácido mefenámico (COSLAN®) y naproxeno
(ANTALGIN®). Ocasionalmente de forma anómala, pueden incrementar el
sangrado menstrual.
En la reciente revisión Cochrane, se concluye no obstante que en el
tratamiento de las menorragias ovulatorias son más efectivos que placebo,
pero menos que antifibrinolíticos. No obstante, son más eficaces, aunque de
forma no significativa, que el tratamiento con progesterona oral en fase lútea.
2. Antifibrinolíticos
Son fármacos que inhiben la activación del plasminógeno en plasmina (la cual
aumenta sus niveles en mujeres con menorragias). Ejercen así un efecto
hemostático reduciendo el sangrado en más de un 50%. El más usado es el
ácido tranexámico (Amchafibrin 500®) que a pesar de ser eficaz, su empleo
está relegado a una segunda o tercera línea de tratamiento.
Las reacciones adversas derivadas de su uso, son raras.
3. Agentes protectores de la pared vascular (Ethamsylato)
Actúan reforzando la pared capilar, reduciendo el sangrado por una actividad
antihialuronidasa y acción antiprostaglandínica, corrigiendo una acción
plaquetaria anómala.
Tratamiento quirúrgico
Empleado para aquéllos casos refractarios al tratamiento farmacológico. La
técnica de elección es el legrado hemostático.
CONCLUSIONES
1. La hemorragia uterina anormal es un motivo de consulta muy frecuente
en la práctica clínica ginecológica diaria.
2. En la adolescencia las hemorragias uterinas anormales suelen ser de
tipo funcional, debidas en gran parte a inmadurez insuficiente del eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico.
3. Las HUD de la adolescencia suelen ser de tipo anovulatorio.
4. Se debe garantizar confidencialidad y discreción a este tipo de
pacientes, puesto que una adecuada anamnesis puede facilitar el
proceso diagnóstico.
Dra. González / Dr. Parrilla
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5. La exploración debe ser generalizada y lo menos invasiva posible. Sólo
se reservarán los procedimientos invasivos para casos excepcionales.
6. En el tratamiento debemos considerar la repercusión hemodinámica de
la hemorragia y deseos reproductivos de la paciente.
7. En casos severos se emplean Estrógenos Equinos o ACOs a altas dosis.
8. En casos moderados-leves los ACOs y Progestágenos, son de elección,
dependiendo de si la paciente tiene deseos reproductivos o no,
respectivamente.
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Dra. González / Dr. Parrilla
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