Forma de Inscripción
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Educator ____________________________ Date ________________ Lesson type: Group / Indiv / Both / Other Forma de Inscripción 1. Nombre ___________________________________ Apellido ____________________________________ 2. Dirección __________________________ Ciudad_______________ Estado ____ Código postal _________ 3. Teléfono____________________________Correo electrónico___________________________________ 4. Edad _________ 5. Sexo ______Mujer ______ Hombre 6. ¿Está embarazada? _____ Sí _____ No 7. ¿Está amamantando? _____ Sí _____ No 8. ¿Con qué grupo étnico se identifica usted? ____ No hispano/latino ____ Hispano/latino ____ Prefiero no indicar 9. ¿Con qué raza se identifica usted? (Puede marcar más de una.) _____ Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico _____ Blanca _____ Prefiero no indicar _____ India norteamericana o nativa de Alaska _____ Asiática _____ Negra o africana americana 10. ¿Qué nivel de educación ha alcanzado? 6 años o menos 7 8 Algunos estudios post secundarios 9 10 11 Universidad de 2 años 12 GED Universidad de 4 años Estudios de postgrado 11. ¿Dónde vive usted? _____ Granja _____ Pueblo con menos de 10,000 o zona rural que no es granja _____ Pueblo o ciudad con 10,000 a 50,000 habitantes _____ Suburbio de una ciudad con más de 50,000 _____ Parte central de una ciudad con más de 50,000 12. ¿En qué programas de bienestar social está participando su familia? _____ Comida en escuela / Almuerzo en verano _____ FDPIR _____ Programa Head Start _____ Otro: _________________________ _____ Cupones de alimentos /SNAP _____ TANF _____ Programa que distribuye alimentos (TEFAP) _____ WIC/CSFP 13. ¿Cuánto es el ingreso mensual de su familia? $ __________________________ 14. Anote las edades de todos los niños y personas menores de 20 años que viven en su hogar. _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ ,_______ , _______ 15. ¿Cuántas otras personas viven en su hogar? (No se incluya usted) ___________ 09/14 Formulario de autorización para adultos Por favor letre de molde Nombre completo: Fecha: Alergias de alimentos: Necesitamos tener archivada esta información antes de consumir cualquier alimento durante las clases de ICAN. ¿Tiene alguna alergia de alimentos? Sí Por favor descríbalas: No Autorización para usar la imagen/grabación: ¿Autoriza usted ser incluido en fotos o grabaciones durante las clases de ICAN? Sí No Estas fotos y grabaciones pueden ser usadas por Extensión de la Universidad Estatal de Nuevo México con fines educativos. Firma: La Universidad Estatal de Nuevo México (NMSU) acata las pautas de acción afirmativa y de oportunidad equitativa en el empleo y en la educación. Este proyecto es una colaboración entre NMSU y el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. 0914 Educator ___________________________Date______________________ Formulario (Entrada) 1. Nombre _________________________________ Apellido ______________________________________ 2. ¿Toma suplementos de nutrición? _____ Sí _____ No 3. ¿Cuánto dinero gastó su familia en alimentos el mes pasado? $ ____________________ 4. ¿Cuánto tiempo le dedica usted a una actividad física cada día? ____ Menos de 30 minutos ____ Entre 30 a 60 minutos ____ Más de 60 minutos Tipo de comidas ¿Qué comió y bebió desde ayer? 1 = Mañana 2 = Media mañana 3 = Mediodía 4 = Tarde 5 = Noche 6 = Tarde en la noche Anote todos los alimentos y bebidas. Para comidas que incluyen más de un ingrediente, anote cada ingrediente por separado. Cantidad consumida t = taza cda=cucharada cdita=cucharadita oz = onza rb=rebanada lb = libra 09/14 Nombre (letra de molde): Cuestionario para adultos Fecha: Favor de llenar los círculos así: ● No así: ○ Entrada Salida ● ○ Esta es una encuesta acerca de cómo usted planea y prepara alimentos para su familia. Al leer cada pregunta, piense en la última semana. Este no es un examen, así que no hay respuestas incorrectas. Si no tiene niños, conteste las preguntas pensando en usted. Llene el círculo que mejor indica cómo hace usted las cosas. No lo hago Muy poco A veces A menudo Siempre 1. ¿Con qué frecuencia planea las comidas con anticipación? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 2. ¿Con qué frecuencia compara precios antes de comprar alimentos? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 3. ¿Con qué frecuencia se le acaban los alimentos antes de que termine el mes? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 4. ¿Con qué frecuencia va a comprar sus alimentos con una lista en mano? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 5. ¿Con qué frecuencia deja las carnes y productos lácteos afuera del refrigerador por más de 2 horas? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 6. ¿Con qué frecuencia descongela los alimentos congelados a temperatura ambiente? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 7. ¿Con qué frecuencia piensa en opciones saludables al planear lo que va a preparar para su familia? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 8. ¿Con qué frecuencia prepara alimentos sin agregarles sal? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 9. ¿Con qué frecuencia usa los datos de nutrición (Nutrition Facts) en la etiqueta de alimentos para escoger los alimentos? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 10. ¿Con qué frecuencia comen algo sus hijos durante las 2 horas después de despertarse? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 11. ¿Come más de una clase de verdura cada día? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 12. ¿Come más de una clase de fruta cada día? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 13. ¿Con qué frecuencia participa en por lo menos 30 minutos de actividad moderada todos los días? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ State Office: Site ID Participant ID Nutrition Educator: Indicate your County ID & Staff ID here 11/12 Educator ___________________________Date______________________ Formulario (Salida) 1. Nombre _________________________________ Apellido _____________________________________ 2. ¿ Recibió su familia asistencia como resultado de una recomendación o sugerencia del personal de ICAN? ___ Comida en escuela/Almuerzo en verano ___ FDPIR ___ TANF ___ Programa que distribuye alimentos ___ Cupones de alimentos /SNAP ___ Programa Head Start ___ WIC/CSFP ___ Otro: _________________ 3. ¿Está embarazada? _____ Sí _____ No 4. ¿Está amamantando? _____ Sí _____ No 5. ¿Toma suplementos de nutrición? _____ Sí _____ No 6. ¿Cuánto dinero gastó su familia en alimentos el mes pasado? $ _______________ 7. ¿Cuánto tiempo le dedica usted a una actividad física cada día? ____ Menos de 30 minutos ____ Entre 30 a 60 minutos ____ Más de 60 minutos Tipo de comidas ¿Qué comió y bebió desde ayer? 1 = Mañana 2 = Media mañana 3 = Mediodía 4 = Tarde 5 = Noche 6 = Tarde en la noche Anote todos los alimentos y bebidas. Para comidas que incluyen más de un ingrediente, anote cada ingrediente por separado. Cantidad consumida t = taza cda=cucharada cdita=cucharadita oz = onza rb=rebanada lb = libra 09/14 Nombre (letra de molde): Cuestionario para adultos Fecha: Favor de llenar los círculos así: ● No así: ○ Entrada Salida ○ ● Esta es una encuesta acerca de cómo usted planea y prepara alimentos para su familia. Al leer cada pregunta, piense en la última semana. Este no es un examen, así que no hay respuestas incorrectas. Si no tiene niños, conteste las preguntas pensando en usted. Llene el círculo que mejor indica cómo hace usted las cosas. No lo hago Muy poco A veces A menudo Siempre 1. ¿Con qué frecuencia planea las comidas con anticipación? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 2. ¿Con qué frecuencia compara precios antes de comprar alimentos? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 3. ¿Con qué frecuencia se le acaban los alimentos antes de que termine el mes? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 4. ¿Con qué frecuencia va a comprar sus alimentos con una lista en mano? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 5. ¿Con qué frecuencia deja las carnes y productos lácteos afuera del refrigerador por más de 2 horas? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 6. ¿Con qué frecuencia descongela los alimentos congelados a temperatura ambiente? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 7. ¿Con qué frecuencia piensa en opciones saludables al planear lo que va a preparar para su familia? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 8. ¿Con qué frecuencia prepara alimentos sin agregarles sal? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 9. ¿Con qué frecuencia usa los datos de nutrición (Nutrition Facts) en la etiqueta de alimentos para escoger los alimentos? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 10. ¿Con qué frecuencia comen algo sus hijos durante las 2 horas después de despertarse? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 11. ¿Come más de una clase de verdura cada día? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 12. ¿Come más de una clase de fruta cada día? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ 13. ¿Con qué frecuencia participa en por lo menos 30 minutos de actividad moderada todos los días? ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ Sí No ⃝ ⃝ 14. ¿Estaría dispuesto a charlar con alguien del programa ICAN acerca de sus experiencias en ICAN? State Office: Site ID Participant ID Nutrition Educator: Indicate your County ID & Staff ID here 11/12
