Comunicación de incidencias a los profesionales del
SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD
Incidencia: 22/2014
Fecha comunicación: junio 2014
MEDICAMENTO IMPLICADO
VENTOLIN® 5mg/ml solución para inhalación por nebulizador
Desde el año 2011 hemos tenido conocimiento desde varias Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de
Atención Primaria, de errores de medicación relacionados con la administración de esta presentación de VENTOLIN:
TIPO DE ERROR
Error en la dosis: omisión o incorrecta
CASOS NOTIFICADOS (2011-2014)
Se pauta inhalación para administar por enfermería, por error se intercambian las dosis en ml de salbutamol y
de suero fisiológico.
Se administra más dosis de salbutamol de la permitida.
Administración de VENTOLIN® 5mg/ml solución para inhalación por nebulizador, en dosis 7 veces superior a la
recomendada.
Se prescribe VENTOLIN® 5mg/ml solución para inhalación por nebulizador, para ser utilizado en aerosolterapia
y el padre se equivocó, y en lugar de administrar 0,3 ml, administró 2,5 ml.
Se deriva al Hospital correspondiente.
El error llegó al
paciente, pero no
le produjo daño
Paciente al que se prescriben aerosoles en la consulta de Neumología.
Por error en el cálculo de la dosis se administra 10 veces la dosis pautada.
La paciente padece un episodio de nerviosismo, temblor y palpitaciones que se resuelven espontáneamente
en su domicilio.
Niño que es atendido por la noche por el SUMMA pautándole Salbuair 2,5 ml. Debido a que continúa con la
crisis asmatica es atendido de urgencias y se pauta 2,5 ml de VENTOLIN cuando la dosis máxima es de 1 ml.
Añade metilprednisolona 1 ml (0,2 mg/kg) y posteriormente 15 mg de prednisona (dosis total 0,7 mg/kg). Por
su mal estado general es atendido por una pediatra quien se da cuenta del error en la dosis de salbutamol.
Prescripción de VENTOLIN® 5mg/ml solución para inhalación por nebulizador (0,5ml/8horas) a un paciente de
60 años en la Unidad de Cuidados Paliativos para su administración en domicilio del paciente. El personal de
oxigenoterapia domiciliaria suministra el material necesario y explica la forma de utilización. Paciente y
cuidador interpretan dosis errónea y administran 5ml en 2 ocasiones. Ante los síntomas de palpitaciones,
temblor y nerviosismo intensos suspenden tratamiento.
Daño temporal
que requirió
intervención
médica
CONSECUENCIAS
El paciente ha
precisado o
prolongado la
hospitalización
Según la Ficha Técnica Ventolin 5 mg/ml solución para inhalación por nebulizador:
Cada ml contiene 5 mg de salbutamol (como salbutamol sulfato)
Posología en Adultos:
1.- Diluir de 0,5 ml a 1,0df
ml (2,5 mg a 5,0 mg de salbutamol) hasta un volumen final de 2,0 ml a 2,5 ml utilizando una
solución salina normal estéril como diluyente.
Inhalar la solución resultante con la ayuda del nebulizador de un respirador adecuado hasta que se termine de
generar aerosol. (Aprox. 10 minutos)
2.- Puede emplearse sin diluir cuando se emplea mediante administración intermitente. En este caso se ponen 2,0 ml
(10,0 mg de salbutamol) en un nebulizador y se deja que el paciente inhale la solución nebulizada hasta que alcance
el grado de broncodilatación necesario. (Aprox. 3- 5 minutos)
Algunos pacientes pueden necesitar dosis superiores de salbutamol, hasta 10 mg, en cuyo caso se recomienda seguir
inhalando la nebulización de la solución sin diluir hasta que se termine de generar el aerosol.
Posología en población pediátrica:
Se puede administrar de la misma manera que la administración intermitente para adultos.
La dosis habitual en niños menores de 12 años es 0,5 ml (2,5 mg de salbutamol) diluidos hasta 2 ml ó 2,5 ml utilizando
una solución salina normal estéril como diluyente.
Algunos niños (mayores de 18 meses) pueden necesitar dosis superiores de salbutamol, de hasta 5 mg.
En niños de 12 años y mayores: utilizar la misma dosis que en la población adulta.
Otras formas farmacéuticas pueden ser más apropiadas para la administración en niños menores de 4 años.
Forma de administración
Debe administrarse sólo mediante inhalación oral, para ser inhalado a través de la boca.
NO DEBE INYECTARSE NI TRAGARSE.
Ya que pueden producirse acontecimientos adversos asociados con una dosificación excesiva, la dosis o
frecuencia de administración solamente debe ser aumentada bajo prescripción médica.
RECOMENDACIONES A PROFESIONALES
Confirmar siempre con el paciente que la pauta posológica y el modo de administración son bien entendidos por él, especialmente
en estos medicamentos que requieren el uso de de un respirador o un nebulizador.
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Teléfono: 91 426 59 80/81
e-mail: [email protected]
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