Infecciones ginecológicas. Libro electrónico de temas de urgencia

Ginecológicas
INFECCIONES GINECOLÓGICAS:
Arpa Nadal, Eva (R4 del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HVC de Pamplona); Abadía
Durán, Jorge (Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HVC de Pamplona); Fernández
Romansanta, Agustina (Médico Adjunto de Ginecología y Obstetricia del HVC de Pamplona).
Los síntomas producidos por las infecciones del tracto genital inferior son la causa más
frecuente de consulta ginecológica.
VULVO-VAGINITIS
Se caracterizan por prurito, alteraciones del flujo, dispareunia y disuria. Diagnóstico diferencial:
Clínica
Flujo
Frotis
Tratamiento
Candidiasis
Prurito intenso,
eritema, edema
Vaginosis
bacteriana
Flujo abundante,
+/- prurito
Blanco, grumoso
Grisáceo
homogéneo,
adherente, olor a
pescado
Espumoso
amarillo-verdoso
Hifas y
esporas
Inflamatorio,
células clue
(difuminadas)
Derivados azólicos. Tratar a la
pareja sólo si es sintomática
Metronidazol/Clindamicina.
No tratamiento de la pareja
Trichomona
Flujo abundante,
Se visualiza el
Metronidazol. Tratar a la pareja
maloliente, prurito
protozoo móvil
en todos los casos
vaginalis
Diferenciar de las vulvo-vaginitis no infecciosas: físicas (lavados muy frecuentes), químicas
(productos ácidos), alérgicas y atróficas.
Pautas de tratamiento:
¾ Candidiasis vulvovaginal:
o aguda→ tópico: clotrimazol 500mg dosis única ó 100 mg 7 días. Oral: fluconazol 150mg
dosis única, itraconazol 200mg/12h 3 días, ketoconazol 200mg/12h 5 días.
o recidivante→ fluconazol 50mg/24 h 7 días seguido de clotrimazol 500mg tópico el 5º día
del ciclo durante 6 ciclos.
o embarazada: tratamiento tópico con pautas de 7 días.
¾ Vaginosis bacteriana: tópico→ clindamicina crema al 2%/24h 7 días ó metronidazol gel
0,75%/12h 5 días. Oral→ metronidazol 2g dosis única ó 500mg/12h 7 días ó clindamicina
300mg/12h 7 días. Embarazada: vía tópica de metronidazol o clindamicina 10 días.
¾ Trichomona vaginalis: metronidazol 2g dosis única ó 500mg/12h 7 días. Embarazada:
metronidazol oral o tópico y como alternativa clotrimazol.
CERVICITIS
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente. Es una bacteria gram-negativa
intracelular. Responsable de varias patologías: tracoma ocular, infecciones genito-urinarias,
salpingitis y linfogranuloma venéreo.
Clínica: asintomática hasta un 80% de los casos, en otras ocasiones cervicitis
mucopurulentas, vaginitis, síndrome miccional y sangrado intermenstrual. Complicaciones: EIP,
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, lesión tubárica, dolor pélvico crónico, transmisión al neonato,
síndrome de Reiter.
Diagnóstico: cultivo en células de McCoy, PCR, ELISA y por fluorescencia.
Tratamiento: distintas pautas antibióticas: azitromicina 1g v.o. dosis única, doxiciclina
100mg/12h 10días, ofloxacino 300mg/8h 7 días, eritromicina 500mg/6h 7 días. Se debe tratar al
compañero.
NEISSERIA GONORRHOEAE
Su prevalencia ha disminuido en los últimos 20 años, aunque su control se ve dificultado por
la existencia de portadoras asintomáticas. Son diplococos gram-negativos.
Puede dar una amplia gama de manifestaciones clínicas, con formas localizadas y
diseminadas. La primoinfección se caracterizará por un leucorrea purulenta por el cuello
uterino, como forma más frecuente. Otras localizaciones: exudado purulento uretral, anal y
absceso en glándula de bartholino. La colonización ascendente dará EIP en un 40% de las
pacientes e incluso perihepatis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. El cuadro diseminado se
caracteriza por fiebre, artralgias y pápulas diseminadas.
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Diagnóstico: cultivo en el medio Thayer-Martin, serología y radioinmunoensayo.
Tratamiento: antibióticos recomendados en dosis única; ceftriaxona 125-250mg i.m,
cefotaxima 500mg i.m, ofloxacino 400mg v.o, ciprofloxacino 500 mg v.o, azitromicina 1g;
pautas más largas: penicilina G procaína 1millón UI/24h 5 días, eritromicina 500mg/6h 7 días.
Se debe tratar al compañero.
La gonococia es frecuente que se asocie a otras ETS, en un 50% de los casos con
chlamydia, por lo que debe asociarse el tratamiento (recomendado doxiciclina)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Infección del tracto genital superior. Puede afectar al endometrio, trompas de Falopio, ovarios,
miometrio, parametrio y peritoneo pélvico, produciendo combinaciones de endometritis,
salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis, pudiendo agravarse con perihepatitis y
periesplenitis. Secuelas: infección crónica, esterilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.
Patogenia: por diseminación ascendente a través del cérvix, de órganos adyacentes
infectados y hematógena a partir de focos distantes. La EIP es la complicación más frecuente
de las ETS bacterianas, suele ser polimicrobiana: gonococo y chlamydia los gérmenes más
frecuentes.
Factores de riesgo: edad inferior a 25 años, múltiples compañeros sexuales, ETS, historia
previa de EIP, no utilización de métodos anticonceptivos de barrera. Puede ocurrir tras
procedimientos como legrado, histeroscopia, biopsia endometrial e inserción de DIU.
Síntomas: dolor en hipogastrio, leucorrea, sangrado irregular, dispareunia, fiebre y
escalofríos, nauseas, vómitos y disuria. En los casos asociados a ETS el cuadro aparece con
mayor frecuencia al final o en la semana posterior a la menstruación.
Diagnóstico (criterios del CDC de 2002):
Criterios mínimos
Criterios adicionales
Dolor uterino ó
dolor anexial ó
dolor a la movilización cervical
Tª >38,3ºC
Leucorrea vaginal y/o cervical
↑ VSG, PCR
Leucocitosis en el frotis en fresco vaginal
gonococo, chlamidia ⊕ en endocérvix
Diagnóstico diferencial: cuadros gastrointestinales (apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis,
colecistitis), urológicos (pielonefritis, cólico nefrítico), ginecológicos (embarazo ectópico, aborto
séptico, torsión ovárica, mioma necrosado…)
Criterios para hospitalización: diagnóstico incierto o no se puede excluir otras urgencias
quirúrgicas, necesidad de tratamiento parenteral (absceso pélvico, enfermedad severa, VIH,
mala tolerancia al tratamiento oral o incumplimiento), embarazo, paciente adolescente y falta
de respuesta a antibióticos orales en 48 horas.
Tratamiento: tiene como objetivos erradicar los gérmenes y conservar la fertilidad.
Tratamiento médico:
¾ Ambulatorio: cefoxitina 2g ó ceftriaxona 250mg im + doxiciclina 100mg/12h vo 14 días
(alternativa: ofloxacino 400mg/12h 14 días + clindamicina 450 mg/6h ó metronidazol
500mg/8h 14 días). Control de la respuesta en 48-72 h.
¾ Hospitalario: cefoxitina 2g/6h iv + doxiciclina 100mg/12h iv/vo hasta 48h de mejoría clínica,
después doxiciclina 100mg/12h hasta 14 días (asociar metronidazol si se sospecha ETS).
Alternativa (de primera elección si existen gérmenes anaerobios o un absceso tuboovárico): clindamicina 900mg/8h iv + gentamicina una dosis inicial 2mg/kg y después
1,5mg/kg/8h hasta 48h de mejoría clínica y completar 14 días con doxiciclina 100mg/12h
o clindamicina 450mg/6h. Otras pautas: ofloxacino + metronidazol, ampicilina/sulbactam
+ doxiciclina, azitromicina.
Tratamiento quirúrgico: infecciones severas, abscesos, ausencia de respuesta al tratamiento
médico. Se debe realizar una cirugía conservadora e individualizada.
ULCERAS GENITALES
CHANCROIDE
Producida por el Haemophilus ducreyi.
Clínica: úlcera indurada, dolorosa recubierta con un tejido necrótico y rodeada por tejido
inflamatorio, puede haber úlceras satélites que acaban confluyendo en una úlcera mayor.
Suelen acompañarse de linfadenopatías que se pueden ulcerar. Se localizan en labios mayores
con más frecuencia.
Tratamiento: eritromicina 500mg/6h 7 días, azitromicina 1g ó ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis
única. Desbridamiento quirúrgico de los bubones.
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HERPES GENITAL
En un 80% el responsable es el VHS-2. Prevalencia difícil de determinar por el alto número
de infecciones asintomáticas.
Clínica:
¾ Primoinfección: puede ser asintomática o con clínica florida. Prodromos de parestesias,
sensación de quemazón, prurito, edema y eritema. Después aparición de lesiones
vesiculosas pequeñas y dolorosas en labios mayores, menores y pubis que suelen ser
bilaterales en la primoinfección. Las lesiones pueden confluir en úlceras de mayor
tamaño. Se puede acompañar de adenopatías, disuria, fiebre, mialgias y malestar
general.
¾ Recurrencia: síntomas similares pero de menor duración, intensidad y área afectada.
Diagnóstico: clínico, cultivo del líquido vesicular, serología antiVHS e hibridación del DNA.
Tratamiento: no se erradica el virus pero disminuye la intensidad, duración de la clínica y el
número de recurrencias. Pautas:
¾ Primoinfección: aciclovir 200mg/5h 5 días, famciclovir 250mg/8h 5 días ó valaciclovir
500mg/12h 5 días. Limpieza de las lesiones con solución salina y analgesia.
¾ Recurrencias: aciclovir 400mg/8h ó 800mg/12h 5 días, famciclovir 125mg/12 5 días ó
valaciclovir 250mg/12h 5 días.
¾ Terapia supresiva (>6 episodios/año): aciclovir 800mg/24h, famciclovir 225mg/12h ó
valaciclovir 250mg/12 durante un año.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo es una infección crónica del tejido linfático producido por los
serotipos L1, L2 y L3 de Clamydia trachomatis.
Clínica: en la infección primaria se produce una pápula ulcerada indolora que cura
espontáneamente, la fase secundaria se caracteriza por adenopatías dolorosas en área
inguinal que pueden unirse formando bubones y después, el la fase terciaria, se rompen y
drenan, dejando una cicatriz extensa y retraída.
Diagnóstico sexológico para diferenciar los serotipos de Clamydia.
Tratamiento: doxiciclina 100mg/12h 21 días ó eritromicina 500mg/6h 21 días.
GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS
Producida por Calymmatobacterium granulomatis.
Clínica: pápulas en labios menores no doloroso acompañado de un proceso inflamatorio que
puede extenderse a todo el periné llegando a provocar grandes úlceras acompañado de
supuración de nódulos linfáticos inguinales.
Diagnóstico: cuerpos de Donovan dentro de histiocitos.
Tratamiento: trimetoprim- sulfametoxazol 160/80/12h 21 días, doxiciclina 100mg/12h 21 días.
Otros: ciprofloxacino, eritomicina.
SÍFILIS
Causada por Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal. En los últimos años han
aumentado los casos y han aparecido formas atípicas de presentación debido a la asociación
con el VIH. Historia natural de la enfermedad:
¾ Fase primaria: chancro en la zona de inoculación (pápula ulcerada con bordes
sobreelevados e indurados no dolorosa) localizado en labios menores, cérvix, labios
mayores, periné o ano. Acompañado de una adenopatía no dolorosa y no supurativa.
Resolución espontánea sin cicatriz.
¾ Fase secundaria: lesiones mucocutáneas difusas y contagiosas: máculas, pápulas,
condilomas planos, linfadenopatías. Puede aparecer sintomatología general: mialgias,
cefalea… Las lesiones curan espontáneamente.
¾ Fase latente: paciente asintomático pero con positividad serológica
¾ Fase terciaria: afectación de SNC y cardiovascular. Gomas sifilíticos en piel, huesos y
mucosas.
Diagnóstico: microscopio de campo oscuro, inmunofluorescencia directa, pruebas
serológicas: no treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas (FTA-ABS).
Tratamiento:
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¾ Sífilis precoz (primaria, secundaria y latente temprana con menos de un año de evolución):
pautas de penicilina G benzatina 2,4 millUI dosis única i.m, alérgicas: tetraciclina
500mg/6h 14 días, doxiciclina 100mg/12h 14 días, eritromicina 500mg/6h 14 días.
¾ Sífilis tardía (latente tardía y terciaria, más de un año de evolución): penicilina G benzatina
2,4 millUI/semana i.m. 3 semanas, doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas a mismas
dosis que la primaria.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Producido por un Poxvirus.
Clínica: lesiones semiesféricas menores de 1cm. umbilicadas, que a la expresión drenan un
material denso. Son muy contagiosas, pueden localizarse en cualquier zona de la piel.
Tratamiento: electrodiatermia o cauterización.
VERRUGAS GENITALES
VPH
De gran importancia porque la infección por el virus del papiloma humano es la ETS más
frecuente y desarrolla lesiones precancerosas y cancerosas. Prevalencia 10-15% de la
población. El virus invade las células de la lámina basal, donde se replica. Los serotipos con
capacidad oncogénica son el 16, 18, 31, 33 y 35 que infectan más frecuentemente al cérvix y
tercio superior de vagina produciendo lesiones subclínicas.
El condiloma acuminado es el signo principal de la infección, producido por los serotipos 6,
11 y 42. Es un tumor blanco-rosáceo blando y sesil de tamaño variable localizado en vulva,
vagina y cérvix.
Diagnóstico: exploración física, vulvoscopia, colposcopia, citología para cribado de lesiones
preneoplásicas, biopsia. Para determinar el serotipo: PCR del DNA.
Tratamiento: electrocoagulación, láser de CO2, crioterapia, crema de imiquimod al 5%. Alto
número de recidivas porque el tratamiento no garantiza la desaparición de las lesiones.
OTRAS INFECCIONES
BARTHOLINITIS
Por obstrucción del canal excretor de la glándula que está localizada en el tercio inferior de
labios menores.
Clínica: aguda→ absceso glandular muy doloroso y con pus que se desarrolla con rapidez;
crónica→ brotes agudos de recidivas; quística→ acumulo de secreciones no infectadas.
Tratamiento:
¾ Médico: analgésicos, antibióticos, AINEs antes de que aparezca el absceso, aunque la
mayoría de las pacientes consultan en fase avanzada siendo necesario el tratamiento
quirúrgico.
¾ Quirúrgico: incisión y colocación de drenaje para disminuir el número de recidivas ó
marsupialización acompañado de tratamiento antibiótico. Realizar exéresis glandular
programada en caso de recidivas.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Carreras R, Checa MA. Enfermedades de transmisión sexual. Folia clínica en Obstetricia y
Ginecología. 2001; 30: 8-43.
2. Hopkins J. Manual de Ginecología y Obstetricia. Madrid: Marbán SL. 2001; 187-198.
3. Lombardía J, Fernández M. Manual de consulta rápida de Ginecología y Obstetricia.
Madrid. 2003; 141-194.
4. Cañete Palomo ML. Urgencias en Ginecología y Obstetricia. Albacete. 2003; 517-544.
5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Tratado de Ginecología
Obstetricia y Medicina de la Reproducción (Tomo 2). Madrid: Panamericana. 2003; 11741201.
6. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la SEGO (Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia). Protocolos 44-52. www.sego.es.
7. Xercavins J, Cuadrado C, Torrejón R, Carreras R, Vila E. Enfermedad inflamatoria pélvica
en Documentos de consenso SEGO 2004. Madrid. 2005; 105-134.
8. Centeno C. Vulvovaginitis: patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. Folia clínica en
Obstetricia y Ginecología. 2005; 53: 6-26.
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