TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS PARÁLISIS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS PARÁLISIS ESPÁSTlCAS
DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Dr. FELIPE
L
esp~sticas
BA~TOS
MORA
n~ejo,rarse
AS parálisis
son de }as. enferI?edades que menos pueden
por los tratalll1entos no qUlrurglCos. En todos los llbros de neurolOgla se
.
dedica un gran espacio al estudlO de la etiología, patogenia y sintomatología
de estas afecciones, res¡:rvandJ solamente unas líneas, no muy alentadoras, para
el capítulo del tratamiellto médi,co. Parece que debería esto bastar para que una
gran mayoría de tales é'.lecciones fuesen tratadas por medidas operatorias, y, sin
embargo, no ocurre así, en la práctica. Ante un diagnóstico de parálisis espasmódica, el médico, en general, se cree desprovisto de todo recurso, y comUDlca
su escepticismo al paciente o a sus familiares; y no solamente es el internista,
sino en muchas ocasiones el mismo cirujano, e incluso el cirujano especIalista,
el que participa de tal escepticismo. Se ha dicho repetidas veces que las escoliosis
y la enfermedad de Little son escollos en los que fracasa siempre la cirugía ortopédica. Nosotros no creemos que esto sea sostenible como un principio general.
Es verdad que existen casos muy graves de diplegias infantiles, con profunda
afectación de la illteligellcia, o con un componente atetósico muy acentuado, en
los que resulta inutil o casi inutil todo 10 que se haga sobre el aparato locomotor.
Fero la existencia de estos casos extremos no es motivo para que siempre que
se diagnostique una parálisas espástica, el médico no haga más que encogerse
de hombros y aconsejar al paciente que renuncie a todo intento de mejoría.
Al lado de los casos más graves de estados espásticos, existen otras formas
en las que, al quedar estacionada la enfermedad nerv.iosa, todo el trastorno motor
se concreta principalmente en un problema de la marcha (una contractura en
abducción de los 111uslos, por ejemplo, una mala posición de los pies, etc.), et1
el cual la intervención del cirujano puede ser altamellte eficaz. Tal ocurre ep ~os
enfermos de Little adultos, con buena inteligencia, que llegan a poder andar
por sí solos, pero con gran dificultad por los constantes espasmos en abduccióll
de los muslos. Los mismos enfermos no!> declaran que podrían andar mucho mej()I-.r si las piernas no se les cruzasen a cada paso. Otras veces es la mala posición
del pie o la contractura en flexión de la rodilla 10 que, más que nada, impide o
tHficulta la marcha de los espásticos. Fues bien, contra estos defectos periféricos
bien definidos es donde pueoe la cirugía actuar 111Uy bcneficiosamellte. Corregir
las contracturas, los espasmos o las posiciones viciosas es algo que está al alcance
del ciru.iano y que en general proporciona resultados satisfactorios.
En este trabajo queremos presentar algunas observaciones que hemos hecho
en el transcurso de estos tres últimos años en que hemos estado trabajando con
el Dr. BASTOS ANSART, y en las cuales resumiremos los métodos que empleamos
para el tratamiento de las parálisis espásticas de los diversos tipos. Solamente
nos referiremos a las de la extremidad infErior para no extelldernos demasiado
y en especial a las de los adultos, qne !>on por ahora las menos estudiadas. So>
bre las p¡¡rálisis espásticas infalJtiles existe ,Ull trahajo del Dr. BASTOS ANSART
editado en 1926 que abarca todos los aspectos de este problema.
Prescindiremos en el presente trabajo de todos los 11' -icedimientos que sólo
~onocemos por los libros, C01110 son las intervenciones sobre el sistema nervioso
central ~ trepanaciont·s descomprensivas de los recién nacidos -, la operación
de F6rster o sección de los ramicomuni,cantes del sÍ11.lpático, etc... y solamente
nos atendremos a los métodos sobre los cuales tenemos experiencia personal: Éstos
son de un lado, las inter1!enciones sobre el sistema nerJioso periférico, y por otrr:,
las operaciones plásticas sobre músculos y tendones.
'
:~ ov ie mbr e
1946
.-!.\".! Ui :> DE
.\l ED ICJ .V _~
}' C ]}< C< ,I A
25.:;
I
Operaciones sobre el sis tema nervioso perifér;cQ
Consiste esta cl ase de observ acioll es '211 interrumpir el a porte mot or a los
músculos m ás contracturados , que fij an el m iembro en uua actitud viciosa , o lo
arrastran durant ~ el movimi ento, en un a dirección n o d eseada. Como es sabido
este pred ominio de la es pasticid ad en un músculo o un g rupo d e múscul os es
un hecho CRs i C01Jstallte en t odos los est ados espást icos y que d ebe ex plicarse,
probablemente, sól o por r azones fil ogénicas .
•
•
F ig. n, ' l.- Diplejla es pás t.ica tipo Little,
con moderada con'b"actura en aducción d e
ambos muslos y piés equino-varas.
Esta del1ervación del músculo o de íos músculos contracturados, tiene un
fin, di gá moslo así, m ás fisi ológico, que el el d e corregir simplem ente una actividad viciosa d el l11i embl O, EII est e sent ido la ope ración de Stoffel ocupa un r ango
m ás elevado que las plásticas muscul ares y tendin osas, E l supri).nir la prin cipal
causa de la espasti cid ad perm it e no sólo colocar al mi embro en posición correcta,
sino efectuar ei m ov imi ento en condi cioncs más norm ales, Un ejemplo típi co de
est o nos lo ofrece la. contractura. en, abdLl cción d e lo;; mús culos en las diplegias
espás ticas infantil es o enfermedad d e Littlc, En el Individuo normal, durante l a
fase de apoyo de cada paso , el cuer po se 1l1 á nti el1 e sobre la ex tremid ad inferi or
merced a la conb·acc ión t ónica de los abdu ctores del muslo, es d ecir, de los g lút eos, Este t on o de los abductores es co n tr a n ~ s t a d o pOI' otra contracción de s us
antagonistas, los adu ctores, Al ini ciar la fase de mov imi ento, a la relaj ac iólJ de
los g lúteos tie ne qu e seguir inm ed ia tam ente la d e S ll S antago lJist as , los aduct ' l·l'S,
·2:"6
. 1S : I I./·:S
f)J .; .I! LiJ I C I S ¡ 1 ) . Ll I< U; 1, 1
y el mi embro es la nzado hacia adelan te cas i p:1s iva lll ente, impuisad o p or la acc;ón
del psoas-ilíaco . No ocurre asi ell el espás tico , en el cual el mov imi ento se inicia
con un a tu erte con tracció n incoordin aLla de los aduc torés que lleva n el muslo l1aCl a
adentro y en rotación intC'rnél ace ntu ada . E llo determin a a su V E: Z u1la flexión de
la rodi lla y ésta , por su parte, un a fl exi ón plantar dd pi e. L a m arc ha en estas
0ond iciones se efectúa en la [or1ll a típi ca q ue es t <J 11 corri ente en los enfermos de
Little qu e ll egan a a nd ar y en alg un os otros tipos de paraplegia.
•
Fig. n .' 2.- E l mi smo ca so d e l a figura
u . 1 , después de la neu rect omfa de la rama
",pe rrid al del obturador y traspla n t ación
del tendón d el tibia l anterior ni peroneo
lateral corto.
O
Estos casos, en los que es tan patent e el espasmo o /'a CO·/l tractura de l.os
'j du ci01'es , se presta/l ad múab le1nell íe a l.a dencr-JlIción de di chos músc lllos por la
secció n del nc·("¡)io obtllrador . co n res ultados siempre pos itivos . Esto es , creemos
nosot ros , la principal il!dicación de la neurectom ia de Stof:f'ei en l a extremid ad
infer ior. Las fi g uras 1 y 2 mu estra n los resulta dos en un a dipleg ia de ad ulto,
desp ués de la neurecto1lli a de la r mll a su perficial del obturndo r. Trá tase d é Ull
caso "id eal" por ser UIl adulto con integ ridad de In inteli gencia y q ue ya alldaba
a ntes ele la intervención . Los resultad os no son t an bri ll a ntes en los niñ os con
défici t mental , o que no ha n an dado nu nca , y ell los qu e hay que insistir m ás
en el tra tamiento postoperntori o y en las med id as de reed ucación .
SrOf,FEL recomend aba hacer l a neurectomia del obturador por vía in g uinal.
Más t'ar{j c, SAGLI puso en práctica su procedimiento por vía inhab cl 01l1il1at y hoy
~ l' vi e mbre 19 4/j
.4N.-!L ES IJ E. .\/ E IJ/ C/S -'
C /I{ CC / . J
25í
día, en general, una y otra vía son utilizadas in d js t jn ta\l1 ~ nte , por un os ciruj a nos
y por otros. Nosotros creemos , s in embargo, q ue la elección de un o de estos
caminos ti Cll é indicaciones precisas en cada caso; como' es sabido , el .nervio obtur.ldor se divide a su salida de la pelvis el! dos ramas, ' un a superficial y ott a
profund a . La primera in er va el rect o interno y los mú sc ul os anudores m d ia no
y menor. Estos últim os son ad uctores del muslo, pero t ambién fuertes rotadore!j
illtern os. La rama profund a del obturador iner va exc lu s ivamente el adu ctor m ay or, que es m ás aductor qu e rot ador interno. Ahora bi en: la ram a s uperficia) es
fácil de alcanzar por ví a in g uinal m ientras que la ram a prvfunda no se alca nz:1
fI
Fig. n.· S.- Hemiplejía infa ntil con fu erte
con tractura en rotación inte:rna d el muslo
y en equino del pié.
t an fácilm ente por esta vía, siendo preferible abordarl a por denl'ro de la pelvis.
seccion ando todo el tronco del obturador. Por consiguiente, la n eurectomi a por
"la abd ominal estará indi cada en todos aqu ellos casos en que la con tract ura sea
muy acentuada y en los que predomine l a aducción sobre la rotac ión intenla. ror
el contrario, deberá recurrirse a la vía in g uinal en los casos de contractura moderada, en la qu e no sea p reciso resecar todo el obturador y cua nde predomin e
la rotación interna sobre la aducción (fi g uras 3 y 4).
Los resultados el e op!'ración de ~t offel sobre el obturador son siempre muy
satisfactorios en los casos bi en indicados. E n general se s u primen tot almente los
espasmos en aducción en los muslos y la m arc ha mejora not ablem ente. Como es
sabido, los músculos aductores , m edian o y m ayor , reciben t ambién ram as motoras
del nervio músculo cutáneo intern o y d el ciáti co , r spectiva mente. Pero este
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258
ANA L ES D E :l1EDlCl NA y C IR UC l A
Vol. XX - N.o 17
aporte nervi oso debe ser muy escaso, pues, como hemos dicho, la neurectomia
del obturador suprim e, por comp1c:t0, en la general idad ele l?~ casos la con t~'ac­
ción de los aductores. J\ unca debe t emerse que est a operaclOn resulte exceSl va.
Prueba de ell o es que no aca rrea trastorn o alguno cuallClo se le practica por otw
moti vo , por ejemp lo , en las artriti s defonn an tes de cadera. Nosot ros hemos ten Ido
ocas ión de comprobarlo en un caso más puro, di gá moslo así, en el cual la marcha
l1ú estaba perturbada par ni ngún proceso de cadera .. Se trataba de un a ell ora .con
un a neural <Tia por compresió n elel obturaelor debI da a ' un t.ulTlor eI.e la ram a tl lOpubiana de'" la pelvi s. La sección ele este nervio ' por vía abdomi·n al 110 prod uj o
•
Fig. n.' 4.- EI mismo caso después d e
h echa la neurectomfa d e la r ama superficia l d el obtbradol' y de nervación del triceps sural.
la m enor alteración de la m archa ni la más mínima sensación subj etiva de impotencia de los adu ctol·es. Solamente por expl oración se apreciaba una paresía
rel ati va dé los mú scul os denervados, el) comparac ión con el lado S'a no, y un a
ligerísima atrofia , al cabo del ti e11lpo, de la región correspond iente. Se hub iese
dud ado de haber seccionado el ob turador, a ju zga r por estos hechos, a no ser
dos el atos incuestion ables. Dno de ellos , qu e la exci tación elel tronco nervioso que
se seccionó produjo un a contracción muy clara de los aductores , y el otro, la
desaparición complet a de la neuralg ia que aque jaba a l a enferm a .
En las demás regiones del m iembro inferi or no se ofrece un a indi cación t an
clara para la operación de Stoffel. En l as contra ctu ras en jlexi,ón de l a rodil18, 18
denervación de los fiexores del muslo no da siempre l a;! buenos resultados .
Noviembre 1946
ANA.LES .DE IYIEDICI;\;A
Y CIRUGIA.
STOFFEL aconsejaba hacer esta intervención en el mismo trOll( -) nervioso a
nivel de su tercio superior. Este autor basa su téclllca en la Cluctrina de la independencia de las fibras motoras en el tronco del nervio. Su método orIgina"
c?llsiste, por lo tanto, en aislar e identlIicar en dicho tronco las fibras corn:sp"l1dIentes a los músculos que se han de desr:uvar. De esta forma pretende STOFFEL
hacer una denervación selecti v'a, total o parcial, de los niúsculos contracturados.
. Nosotros nunca aconsejamos hacer h; operación de Stoffe1 por este procedi~lento, basándonos en las razones siguientes: En primer lugar, esta intervenCIón produce lesiones en el trÓJlCO nervioso, míllimas, pero que hay que evitar
en absoluto, pues pueden ser la causa' de excItaciones de los haces veClllOS. Sóle¡
por esta razón creemos llOsOtrvS aconsejable el hnir del tronco principal y dirigirse a los ramos periÚ~ricos. En segul:do lugaI 11(\ parece ser verdad la doctrina
de la individualidad absoluta de las fibras illutc'ra::; en el espesor de cada nervio.
Así hemos tenido ocasión de com¡;robario ell lannici.! 'región en .que nosotros
practicamos dlgu:nas VE:ces la operaClón ClL Stuffd según el procedimiento orlgü:al,
que es en el mediano para denervar' el pron~dor redondo, en las contracturas en
p-ronación. La identificación del Iascí~ulo ch.-stiradu al pronador redondo E:S muy
sencilla y su excitación produce una clara cuntracéión de este músculo. Pero ocurre
¡¡lUchas vec.es que si se continúa manipulando en el nervio y excitando nuevos
haces, se producen nuevas 'contracciones en. pronación cuando ya se creía haber
denervado por completo el músculo. Es d(;cir, l)or 10 menos desde el punto de
vista práctIco, no existe la independencia absolut~ de las fibras nerviosas destinadas a cada músculo el}- el espesor del lH::~vio, como preteucié SroFFEL.
En las contracturas en flexión de la réloiUa rU1;ca hacemos nosotros la dener
vación por este procedimiento, sino más periféricamente, seccionando los ramo"
musculares después de su emergencia del nervio principal. . Pero tampoco de esta
forma puede garantizarse una denervación suficiente cuando ésta tiene que ser
muy extensa. Como es sabido, cada músculo flexor de la rodilla recibe pnr le'
menos dos ramos motores, U110 a nivel de su tercio superior y otro a nivel de su
tercio inferior. JYfuchas de estas ramas se dividen antes de penetrar en el espesor
del músculo en forma tal que en el campo operahrio suelen verse, siempre mucpos
ramos que se separan del tronco principall en forma de V y cuya excitación
provoca una respuesta de los flexores. La denervación extensa de estos músculos
es, por consiguiente, algo difícil y pl-ede quedar insuficiente, Como veremos má,;
adelante est,a insuficiencia es la causa principal de las recidivas.
No es, pues, de aconsejar tal intenJención en las casos d-e gra'Ves col1t.racturus
de la rodilla que exijan una dener'Vación amPLia y sí, en cambio, en las flexiones
moderadas en las que basta una del1er:'oción parcial. También se muestra muy
eficaz esta intervención en aquellos casos en que más que una contractura fija de
los flexores, existe un estadó de higer-excitabilidad refleja, que determÍ11a bruscas contracciones en flexión de la rodilla, con la consiguiente inestabilidad en
la marcha y del apoyo sobre las extremidades inferiores. 'Suelen ser éstos, enfermos con sílldrome de sección medular incompleta, con respuesta en formas de
· triple retirada o «sincinesia en flexión» a la excitación periférica.
En los demás casos de fuertes contracturas en flexión de la rodilla cre"mos
, indicado otro tipo de intervenciones. De éstas la más eficaz, a nuestro juicio, es
lla operación de Silfeverskiold, que consiste en desprender la tuberosidad isquiática
\ C.0n los músculos flexores que en ella se insertan. Con ello cede la tirantez de
dichos músculos y puede colocarse la rodilla en extensión. Nosotros hemos obserf vado
un .caso bilateral, con fuerte cQntractura en flexión de las rodillas, que
• illlposibilitaba la marcha, tratado por este procedimiento con pleno éxito.
.
En los casos de Pie equino por contr,actura de tríceps, también son limitadas
_las indicaciones de la operación de Stoffel. La del1ervación total, o casi total, del
• t;íceps¡ no ofrece ninguna dificultad técnica, abordando el nervio ciático popliteo
Hnterno por la vía habitual. Las dos ramas destinadas a los gemelos y al ramo
i destinado al soleo, se destacan muy bien del tronco del ciático popliteo interno
; y su excitación con' una' pinza provoca contracciones muy claras del músculp
correspondiente. A pesar de ello, la sección de estos ramos motores puede resulta;
~ insuficiente en las contract1l;ras en equino muy acentuadas, f'specialmente en las
" de los ad~ltos, en las que más que contractura existe U11a retracción del músculo
~.
.,. "
260
ANALES D E MED I CI NA
C I R UC I A
\ 01. X2\
N." 17
.
Fi g. n ." 5.- R esulta"o d e la traspla nl ació n d el tendón del tibial anterio:!· a l
tendó n del peranca lateral corto, en un
oaso d e pié v a ro-equino espástico por
he miplejIa tra umática. Obsérvese el relieve d el músc ulo t,asplantado y el
efeclo q ue hace su contracció n elevando el borde exter n o d el !lié. Obsérvese
asim ism o la garra e n fl-cxi6n de los
d edos.
•
Fig. n. ' 6.-El llÚSmO caso d e l a figura núm. 5 después d e la tenotomla
de los f lexores largos de los dedo s, a
nivel de canal m a leol ar externo.
N oyiembre J 04:)
.1X.-ILES
nE
MEDI~·l.vil
)' CH.LiGI.1
2ti!
lJ.ue fija el pk en p0sÍClón de equino irreáucti..;le. También resulta ;mprocEdeutt,
como es natural, l1mltarsé a dellervar ti trlltpS en los .casus en que él PH:. eqUlllo
st! comb1l1a C011 otra dt:J:vrnüdad, por eJempw, una contractura en supinaCión o
varus, hecho muy frecuente en las parállsis espásticas.
Así, pues, ¿,z operución de ~tofjel en el pie eqtLino queda limitada para las
.contracturas poco aceniuadas y, sOOre todo, en los niiios. El clonus del lhe suele
desaparecer slemple, después de la delJervaclón del tríceps. Stoffel recomienda
también, en ciertos casos de ple equ1l10, denervar los Hlúsculos flexores largos
de los dedos, que aunque apenas juegan papel alguno en la flexión plantar del
ple, producen una garra en flexión de los dedos muy molesta para la marcha .
.NosotToS, en estos casos, hacemos la tenotomla de loS músculos contracturados
a nivel del canal maleolar externo, como más adelante hemos de ver.
Contraindicaciones e inconvenientes de la denervación motora
•
El propio STOFFEL dice que su operación debe reservarse para las contracturas
localizadas en un solo músculo o grupo muscular y que está contraindicada en
los espasmos generalizados, en las atetosis graves, en los niiios demasiado pequeños y cuando la inteligencia está profundamete afectada.
La delll'rvación motora de los músculos espasmodizados no suprime, en efecto, la principal causa del mal: la falta de iniciativa cortical, la incoordinación
motora, etc. l:iolamente se muestra ehcaz en los casos en que eXlste un franco
predominio de la espasLcidad en un determinado grupo muscular. Pero aun en
estos casos, la, opel'ación de Stoffel Pllede resultar lllsuticiente y d,ejar subsistente
la contractura de los músculos denervados,' como .ya hemos expuesto refiriéndonos
a la contractura en flexión de la rodilla y al pie equino espástico.
También hay que tener en ctLenta las recidi-Jas que se observan con relati'V\:;
fTecuencia después de la operación de StoffeL. En muchas ocasiones tales reCldi·
vas no son mas que denervaciolles insuhcientes en las cuales la contractura
vuelve a manifestarse en cuanto se relajan las medidas ortopédicas postoperatorias, pero en otros casos. más raros, se presellta:l verdaderas recidivas después de
haber desapárecido por completo la cuntractura. No creemos que dichas recidiva.>
sean debidas a la regeneración del nervio seccionado, pues la forma de hacer la
sección en ge1H~lal, extirpando un largo trayecto dd nervió ligándolo en forma
de asa o enterrál'dolo en otl'0' músculo, no permiL: suponer la regeneración <le
105 cilindro-ejes a lo largo dd propiu nervio. 101' otro lado, las recidivas suden
presentarse antes del tiempo que tarda en veLfiearse la regeneración nerviosa.
A nuestro entender, tales recidivas sün debIdas a la }Jersistencia de fibras ner_viosas no seccionadas que son las responsables del nuevo aporte nervioso al músculo
con tracturado. Son, pues, tal' to más de temer cuan to más limitada haya sido la
denervacion motora. ror esta razón 110 se presentan casi nnnca en las contracturas del muslo, en las cu,üe:; puede hacerse una dencrvación prácticamente total
seccionando por entero ei nervlO obturadol', y son frecuentes, en cambio, en las
contracturas en flexión de rodilla.
Tampoco se logrará llada; auuque se suprima la contractura, en los casos de
gran déficit mel1tal como' es tan frecuente en las parálisis obstétricas en que falta
en absoluto los impulsos motores más elementales.
:.:,.
~,
Operaciones sobre 'os múscu'os y
tendon~s
Es en el pie donde por regla general este tipo de intervenciones suplantall
con ventaja a la operación de Stoffel, salvo en el caso, como ya hemos dicho, de
'Pie equino puro 110 muy acentuado. En los adultos, en 10's equinos muy pronunciados o cuando esta deformidad se asocia a otras malformaciones, está más indicado el alargamiento a cielo abierto del tendón de Aquiles.
Una forma muy corriente de contTactula del pie en las parálisis espástiéas
es la de equino varo. En estos casos no basta con hacer una denervación del tríceps o 'un .alargamiento de Aquiles, sino que, además, hay que hacer algo .que
suprima el elemento varo de la contractura.¡ Según nuestra experiencia, los 1I:I:C9
262
. '-VJIU:S DE .\IED /C I .\ ·.-l
dRL' G I A
\ '01. XX - ); ." 17
jores resu ltados en este senti do sc logran con la trasp Lantación del tendón del
tibial an terior al tendón del peroneo lateral corto, con 10 cual el músculo se
convierte en pronador en vez de supinador del pie (lig nra S) .
Ocurre fr ecuentem ente qu e , adem ás de la contractnra del tríceps , que mantiene
la extensión plantar del pie , ex iste un a COl1trac tura de los fi exores largos de los
ded os. En este caso , ya hem os d icho que St offel recomi enda denervar también
est os músculos a nivel de la pan torrill a . Nosotros preferimos ll ace r un a tenotomia
de los mismos a su paso por el can al ma leolar interno, operación completamen te
"
Fig. n .· 7. - Dipltjfa tspástica de Litlle con rolación
interna de ambos muslos y luerte desviaci ón de ambos
pies .
inocua y que da muy buenos res ult a d u~ Con ella se s uprime una de las causas
que perturua el éxito de las demás intn venciones sobre el pie, q ue es la garra en
fl exión de los dedos, tendi endo a llevarse cl pie, obst inadam ente , hac ia la flexión
plantar (fi g uras 5 y 6).
Con est as o con ot ras operaciones semejan tes sobre los t endones , se logra en
la gen eral idad de los casos corregir bi en la actitud viciosa del pie, sin n ecesidad
de recurrir a int ervenciones sobre el esqlleleto. P recisa pa ra ello escoger acertadam ente el tipo de o 'asplan tación más adecu ado a cada caso, procuran do equ il ibrar
s iem pre las potenc ias musc ul ares q ue m antienen la posición del pie. E n la fi g ura 7
mostramus un caso con fu erte desviación de ambos pi es , en un a niña paraplég ica , en la cual se sumaba a la rotación interna de los muslos, la fu erte contra\:tura del extensor largo del pull:,ar, qu e como puede verse en la. fi g ura 8, s.e halla
~ o v : e mbr E'
19413
.-1V ! t E.'> nE
.~ / E D/ C I.Y . ~
r
C IR UG l A
•
F ig. n. ' S.-El mi smo caso de la fig. n .' 7. Obsérvese la ' fuerte cona d el ex ~ e n sor la"go del pulgar q'ue desvía el pié en adducción
y supinación. En este caso se hizo la neurectomí a del obturador por
vía inguinal, y l a trasplan ~ación del extensor del pulgar al tendón
peroneo lateral corto.
tI~ctu!
Fig. n. ' 9.-El misme, caso de las figu~ as números 7 y S después de
la traspla ntación del extensOl' p ro pi o del d edo gord o al peroneo l at eral corto. Obsérvese como l a co n t r acción refleja del mú s~ulo trasplantado, que antes determinaba una extensión del d edo gordo (signo
de Babinski) produce abara una pronación del pié, a l contraerse en
su nueva inserción .
263
264
.él SJ LHS DE MEDICINA
l' lI1WCI.i
en un estado de cuntracción consta¡,te (p"dríamos decir que la enfenna ~resentaba
un «Babinski permanente»,. hecho muy frecuente en las dipleglas de Lltt~e).. En
esta enferma se hizo, además de la lJeurectomia del obturador para sup.nmlr la
rotación interna, la trasplantación del extensor largó del pulgar al tendón del
peroneo lateral corto. La propia espasticidad del músculo trasplantado contribuye
eficazmente, en su nueva inserción, a mantener el pie en pronación, es decs, en
la actitud opuesta a la que tenía.. También observamos el hocho interesante de
que la excitación plantar, que antes pJ:Oducía un Babinski. muy patente, da lugar
ahora a una: pronación del pie, al contraerse el extensor del pulgar en su . nueva
inserción (figura 9).
La posición del pie tiene una gran importancia para la marcha de los espásticos, como es frecuente observar en numerosos casos. Por esta razón, su corrección quirúrgica suele dar mejores resultados de lo que se podria pensar. Existen
muchos casos, sin contractura de los muslos ni de las rodillas y con una relativa
ligereza de movimientos, en los que la marcha está notablemente perturbada por
la posición de los pies. Es la típica marcha espástica pura en la que el enfermO'
anda con las piernas en, extensión, pero arrastrando la punta del pie. Esta .forma
es muy corriente en las parálisis espinales, tipo Erb, y en las paraplegias por
Iat:rismo. ~osotros record:lmos un caso reciente qtle sirve de ejemplo, pues repr'Jduce muy bieu una form'a de andar muy corr:,~!1t~ en los paraplé.\{,icos· adultos.
Se trataba de un éaso de parálisis espinal espástica, con los movimientos de las
exl1'emidades inferiores relativamente bien conservadas, pero con una con'tractura
de los pies en supinación y equino. Esto último obligaba, panl adaptar la planta
al suelo, a Ulja hiperextensipn de la' rcdilla determinando un «genurecurvatu»
que rrecordaba la de los labéticos. En este enfermo se hizo un alargamiento del
Aquiles y uua trasplantación del tibial anterior al peroneo lateral corto, supr;miendo de esta forma el equino del pie y ,el recurvatum.
"
Esos son, brevemente expuestos, los métodos que empleamos nosotros en el
tratamiento quirúrgico de las parálisis espásticas del miembro inferior con rcsul·
tados diversos y a veces muy satisfactorios, cuando las indicaciones son precisas.
No creemos que en estos últimos treinta y cinco años, es decir, después de las
publicaciones de SroFFEL, se haya hecho ninguna aportación importante al tra·
tamiento de las parálisis espásticas. Hemos revisado la bibliografía de estos últimos años y solamente hemos encontrado referencias de una operación de Putnam
para el tratamiento de las padlisis espásticas con atetosis, que consiste en la
sección de la vía motora extrapiramidal. Confesámos qne desLonocemos en detalle
la, técnica y los resultados de esta clase de intervención. Aparte de ella no creemos que hayan surgido en estos últimos ,años nuevas ideas pa.ra el tratamiento
de los estados de espasticidad. Así, pues, la operación de Stoffel y los métodos
clásicos de operaciones, tendinosas, ,aplicadas con discernimiento,' sentando bien
laS indicaciones y estudiando atentamente cada caso, es 10 mejor que puede hacerse por estos enfermos, en los que, generalmente, no existe otra posibilidad dE'
mejoría.
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