Expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico y de la

EXPRESION DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO Y DE LA PROTEÍNA P53 ...
urología oncológica
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Arch. Esp. de Urol., 54, 1 (13-21), 2001
Expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico y de la proteína p53 en
el cáncer superficial de vejiga urinaria.
LUIS BUSTO CASTAÑÓN1, JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ MERINO2, JOSÉ ANTONIO PICALLO SÁNCHEZ3 Y
ANTONI GELABERT MAS4.
Servicios de Urología del Hospital Juan Canalejo de A Coruña1, Hospital del Bierzo2. Ponferrada. Hospital Xeral de Lugo3 y
Servicio y Cátedra del Hospital del Mar de Barcelona4. España.
Resumen.- OBJETIVO: Determinar la relación de la
expresión inmunohistoquímica de los marcadores celulares proteína p53 y EGF-r (receptor para el factor de
crecimiento epidérmico) con la tasa de recidiva e intervalo libre de enfermedad en el cáncer superficial de vejiga
urinaria.
MÉTODOS: Se han estudiado 144 pacientes afectados
por carcinoma transicional de vejiga de tipo superficial
en un período de 3 años. Para la determinación del EFGr se ha empleado un anticuerpo monoclonal antiEGF-r
(Biogenex San Ramon, CA 94583 USA) a dilución directa
y para la proteína p53 un anticuerpo monoclonal de ratón
antip53 (DO7, Novocastra, Newcastle, 24 Claremont
Place UK) a una concentración de 1:100. En la determinación de la proteína p53 se consideró que ésta era
negativa si existían menos del 10 % de células tumorales
teñidas y positiva si se observaban entre un 10 y un 100%
de células teñidas. Con relación al EGF-r se valoraron
únicamente como positivas o negativas indistintamente
del porcentaje de expresión.
RESULTADOS: Cincuenta y cinco pacientes (38%)
expresaron EGF-r y 14 casos (9,7%) la proteína p53. Los
pacientes que expresaron EGF-r mostraron una supervivencia libre de enfermedad de 54,08 meses, frente a 30
meses para los que no lo expresaron, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,027). Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a este
aspecto en relación con la expresión de la proteína p53.
Por otra parte, los tumores que expresaron EGF-r y
recidivaron lo hicieron en el mismo lugar del tumor
primario. Por el contrario, los que no expresaron EGF-r
recidivaron en otra localización o bien en múltiples
localizaciones.
CONCLUSIONES: Los tumores de vejiga que expresan
EGF-r poseen un menor riesgo de recidiva que aquellos
que no lo expresan y cuando recidivan generalmente lo
hacen en el mismo lugar que el tumor primario. Por otra
parte, la determinación de la expresión de p53 no es útil
para determinar el riesgo de recidiva o progresión de los
tumores superficiales de vejiga urinaria.
Palabras clave: Tumor vesical superficial. EGF-r.
p53.
Correspondencia
Luis Busto Castañón
Plaza Maestro Mateo, 8, 6º izda.
15004 A Coruña. España.
Trabajo recibido el 20 de junio de 2000.
Summary.- OBJECTIVE: To determine the relationship
of the immunohistochemical expression of p53 and
EGF-r (epidermal growth factor receptor) and the
recurrence rate and disease-free interval in superficial
bladder cancer.
METHODS: 144 patients with superficial transitional
cell carcinoma of the bladder were studied over a period
of three years. Direct dilution anti-EGF-r monoclonal
antibody (Biogenex, San Ramon, CA 94583, USA) was
14
L. BUSTO CASTAÑÓN, J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, J.A. PICALLO SÁNCHEZ Y COLS.
utilized for EGF-r determination. Anti-p53 mouse
monoclonal antibody (DO7, Novocastra, Newcastle, 24
Claremont Place, UK) at a concentration of 1:100 was
utilized for protein p53 determination and was considered
negative if less than 10% of the tumor cells were stained
and positive if 10% to 100% of the cells stained. EGF-r
was determined only as either positive or negative
regardless of percent of expression.
RESULTS: 55 patients (38%) showed EGF-r and 14
(9.7%) showed p53 expression. The disease free survival
was 54.08 months in the patients that showed EGF-r
expression vs 30 months for those that did not, the difference
being statistically significant (p = 0.027). However, no
differences were found in this regard for p53 expression.
Tumors that expressed EGF-r recurred in the same site as
that of the primary tumor. By contrast, those that did not
express EGF-r recurred in another or in multiple sites.
CONCLUSIONS: The risk of recurrence is lower in
bladder tumors that express EGF-r than those that do not,
and when they recur, this generally occurs in the same site
as the primary tumor. However, determination of p53
expression was not useful in determining the risk of
recurrence or progression of superficial bladder tumors.
Keywords: Superficial bladder cancer. Epidermal
growth factor receptor. EGF-r. p53.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de vejiga es uno de los tumores malignos
más frecuentes en la población masculina. En nuestro
medio las tasas de incidencia son de las más altas del
mundo (26,8 por 100.000 en el País Vasco y 23,8 por
100.000 en Tarragona) (1). Sin embargo, este tipo de
tumor ostenta el noveno lugar en cuanto a mortalidad
específica por cáncer. Esto es debido a que se trata de
un tumor en muchas ocasiones curable.
Entre un 70-80% de los cánceres vesicales son
tumores superficiales. La mayoría de ellos presentarán recurrencia local a pesar de tratamientos adecuados y únicamente entre un 10 y un 20% se convertirán
en infiltrantes. Por el contrario, entre un 20 y un 30 %
de los tumores serán infiltrantes en el momento del
diagnóstico. Es por ello que el conocimiento de los
factores pronósticos, entendidos como un conjunto de
variables capaces de dar información acerca de la
evolución de una enfermedad, es imprescindible para
decidir la mejor opción terapéutica. En la actualidad,
la investigación de los factores pronósticos, objetivo
prioritario en Oncología, se ha visto enormemente
impulsada por los nuevos avances en biología
molecular.
El EGF-r (receptor para el factor de crecimiento
epidérmico) es una glicoproteína de membrana de 175
Kd codificada bajo el control del protooncogen CErbB-1, localizado en los brazos cortos de los
cromosomas 13 y 7. Está formado por tres partes:
externa (dominio extracelular), transmembrana y
citoplasmática (dominio intracelular), que contiene
una tirosinquinasa. La porción extracelular es la encargada de unirse al EGF (factor de crecimiento epidérmico) y otros factores de crecimiento (factor de
crecimiento transformador alfa (2), amfirregulina (3),
betacelulina (4) o el factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (5)). El complejo formado viajaría al
citoplasma en forma de pequeñas vesículas que son
degradadas por los lisosomas y liberadas al citoplasma. El resultado final es el aumento de la actividad del
ciclo celular y la inducción de una transformación
maligna de las células. Hay una gran cantidad de
tumores en los que la expresión del EGF-r se encuentra
alterada ya sea debido a la sobreexpresión o a la
mutación del receptor. El EGF-r se distribuye en el
urotelio normal en la capa basal; sin embargo, tanto en
los tumores de alto como en los de bajo grado se puede
localizar de forma homogénea en todas las capas. El
hecho de hallar en enfermos con tumores de vejiga
células de aspecto normal que expresan EGF-r induce
a pensar que existe una alteración de todo el urotelio,
lo que va a favor de la teoría multicronotópica (6).
También se ha observado que la eliminación urinaria
del EGF es menor en pacientes con tumores vesicales
que en los casos control. Este hallazgo se ha atribuido
a que los pacientes con tumores vesicales poseen una
mayor cantidad de receptor en la vejiga que facilitaría
que el EGF se una en mayor cuantía a dicho receptor.
Este hecho generaría la tumorogénesis (7). Numerosos autores creen, sin ningún tipo de duda, que tanto el
EGF como el EGF-r se encuentran implicados en la
tumorogénesis vesical y que la determinación de EGF
en orina o del EGF-r en la mucosa vesical son de suma
ayuda para establecer el pronóstico de los enfermos.
Diversos estudios demuestran que la expresión del
EGF-r es un buen predictor de supervivencia y de
progresión.
El gen p53 tiene un tamaño de 20 Kb, se sitúa en el
EXPRESION DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO Y DE LA PROTEÍNA P53 ...
brazo corto del cromosoma 17 y se traduce en una
proteína de 393 aminoácidos y 53 KD de localización
nuclear, que a lo largo del ciclo celular sufre sucesivos
procesos de fosforilación-desfosforilación (8). La expresión de la proteína p53 se produce de manera
constitutiva en todas las células del organismo, muy
especialmente en aquellos tejidos donde existe gran
proliferación celular (timo, testículos, ovarios). La
vida media de la proteína p53 normal es de 6 a 20
minutos, mientras que la p53 mutada posee una vida
media más prolongada, de alrededor de las 6 horas,
hecho que le confiere mayor estabilidad y por lo cual
se puede detectar mediante técnicas de inmunohistoquímica (9). Cuando se produce un daño en el ADN,
bien sea de forma espontánea o bien por la acción de
algún agente externo como las radiaciones, la proteína
p53 se encarga de detener la progresión del ciclo
celular dando tiempo a que la deficiencia se corrija.
Así, en ausencia de estos frenos moleculares, la progresión del ciclo celular se ve alterada y se producen
errores que pueden originar, por un lado, células
inviables que acabarán muriendo o por el contrario, la
selección de generaciones de células aberrantes que
continuarán duplicándose indefinidamente. Se ha observado expresión de p53 mutada en los tumores de
vejiga. Así, a medida que los carcinomas de vejiga se
hacen más invasivos también son más frecuentes tanto
la presencia de alteraciones de p53 como las pérdidas
alélicas del cromosoma 17 (10). Se ha visto que, en las
etapas iniciales del desarrollo del tumor (pTa), las
pérdidas alélicas del cromosoma 17 son más bien
esporádicas, mientras que se presentan en el 30 a 40%
de los carcinomas en pT1 (11). También se ha observado que los tumores infiltrantes metastásicos poseen
en un mayor número de casos alteraciones de la proteína p53 que los infiltrantes localizados y éstos a su vez
más que los superficiales (12).
Los objetivos de este trabajo son: determinar la
relación de la expresión inmunohistoquímica de los
marcadores celulares proteína p53 y EGF-r (receptor
para el factor de crecimiento epidérmico) con la tasa de
recidiva e intervalo libre de enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado 144 pacientes afectados por carcinoma transicional de vejiga de tipo superficial, diag-
15
nosticados durante el período comprendido entre Enero de 1.993 y Enero de 1.997. Los criterios definidos
para incluir a los pacientes en el estudio fueron:
pacientes con histología de carcinoma transicional de
vejiga de tipo superficial (pTa y pT1), independiente
de la edad, sexo o cualquier otra patología, esperanza
de vida superior a los dos meses y no haber recibido
tratamiento previo por su tumor vesical. Fueron criterios de exclusión el incumplimiento de alguno de los
requisitos mencionados previamente o la contraindicación para alguno de los medicamentos empleados en
el tratamiento complementario. Para el estadiaje
tumoral se siguió la clasificación TNM de la
International Union Against Cancer (versión 1997).
El grado celular fue determinado según la clasificación de Broders. Se entiende como recidiva la aparición de un nuevo tumor metacrónico ya sea en el
mismo lugar del tumor primario o en otra localización
de la vejiga urinaria. Se entiende como progresión,
aquellos casos de recidiva que se acompañan de un
aumento del estadio o del grado con relación al tumor
diagnosticado inicialmente. La valoración de la supervivencia y del intervalo libre de enfermedad se calculó
a partir del día del primer diagnóstico.
Se han analizado además de la edad y el sexo, las
siguientes variables: tamaño tumoral, estadio, grado y
localización (único vs. múltiple). De los 144 pacientes
incluidos en el estudio, en 118 el tratamiento consistió
en RTU máxima del tumor y posteriormente quimioterapia endovesical. La quimioterapia endovesical
consistió en: Mitomicina C alternando con BCG en 64
casos, Oncotiotepa en 34, Adriamicina en 16 y
Mitomicina C en cuatro. Veintiún enfermos realizaron
únicamente tratamiento mediante RTU máxima y cinco enfermos recibieron otros tratamientos (cistectomía
parcial o radioterapia previa confirmación histológica).
En el seguimiento la cistoscopia se repitió cada 6
meses el primer y segundo año y después anualmente.
Cada tres meses se realizaron citologías seriadas de
orina.
En el material histológico procedente de los 144
pacientes se han analizado mediante técnicas de inmunohistoquímica las siguientes variables: EGF-r y proteína p53. Para la determinación del EFG-r se ha
empleado un anticuerpo monoclonal antiEGF-r
(Biogenex San Ramon, CA 94583 USA) a dilucion
directa y para la proteína p53 un anticuerpo monoclonal
de ratón anti-p53 (DO7, Novocastra, Newcastle, 24
16
L. BUSTO CASTAÑÓN, J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, J.A. PICALLO SÁNCHEZ Y COLS.
Claremont Place UK) a una concentración de 1:100.
Con el fin de garantizar la fiabilidad del método
inmunoenzimático utilizado, se han procesado simultáneamente dos preparaciones control para cada uno
de los marcadores. Como control positivo para el
EGF-r se ha utilizado un carcinoma basocelular de piel
y para la determinación de la proteína p53 tejido de
colon normal. Para el control negativo se ha empleado
un corte de la neoplasia de vejiga estudiada. Las
preparaciones destinadas a controles positivos han
seguido un procesamiento completo, mientras que los
controles negativos no se han incubado con el anticuerpo primario específico sino con vitamina B12.
Con el control positivo se ha podido valorar la validez
de la técnica. Con el control negativo se han detectado
los errores de la técnica ya que al no haber estado en
contacto con el primer anticuerpo no debe registrarse
reacción.
En la determinación de la proteína p53 se valoró la
preparación en función del porcentaje de células teñidas. Así, si existían menos del 10 % de células tumorales
teñidas se consideró negativa, y si se observaba entre
un 10 y un 100% de células teñidas se consideró
positiva. Con relación al EGF-r se valoraron las preparaciones como positivas o negativas indistintamente
del porcentaje de expresión.
El tratamiento estadístico de los datos se ha efectua-
TABLA I
DISTRIBUCION DE EGF-r Y p53
do mediante tablas de contingencia para relacionar
dos variables cualitativas. La comparación de medias
la realizamos con el análisis de varianza. Las curvas de
supervivencia se han calculado por el método de
Kaplan y Meier. Para analizar las diferencias entre
diferentes distribuciones de supervivencia se ha utilizado la prueba del log-rank y para el análisis
multivariante de factores pronósticos de la supervivencia libre de enfermedad el modelo de regresión de
Cox. En este análisis se incluyeron aquellas variables
que en el análisis univariante habían demostrado relación con la supervivencia o que habían demostrado su
importancia en otros estudios. Se consideró que una
diferencia era estadísticamente significativa cuando la
probabilidad de error alfa era inferior al 5% (p<0,05).
Todo el proceso de elaboración y tratamiento estadístico ha sido llevado a cabo mediante el paquete estadístico BMDP.
RESULTADOS
Todos los pacientes de la serie fueron recogidos en
un período de tiempo de 3 años de forma prospectiva,
pero el análisis de los datos se realizó de forma retrospectiva. La edad media de los 144 pacientes incluidos
en el estudio es de 70 años (DE ± 12,55 años; límites:
22-100 años). En cuanto al sexo, 124 pacientes (86%)
son varones y 20 son mujeres (14%). El seguimiento
medio de la serie es de 31 meses (límites: 3-61 meses).
La supervivencia global de la serie y la supervivencia
libre de enfermedad a 5 años es del 88,42% y del 45%,
respectivamente.
Todos los tumores eran carcinomas transicionales
(93% papilares, 7% sólidos), de tipo superficial (49%
pTa, 51% pT1), predominando los moderadamente
diferenciados (8% grado I, 77% grado II y 15% grado
III). En cuanto al tamaño tumoral 96 eran inferiores o
iguales a tres centímetros y 48 eran de tamaño superior
a tres centímetros. Por otra parte, 45 tumores eran de
localización múltiple en el momento del diagnóstico y
99 de localización única. Expresaron EGF-r 55 tumores (38%). Se consideró positiva la expresión de p53
en 14 casos (9,7%) y negativa en 130 (90,7%), atendiendo al criterio inicial de positividad (expresión en
más de 10% de células tumorales). Los resultados
aparecen en la Tabla I.
Se detectaron 52 recidivas (36%) que se distribuye-
EXPRESION DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO Y DE LA PROTEÍNA P53 ...
17
primario (p< 0,05). Por el contrario, los que no expresan EGF-r recidivan en otra localización o bien en
múltiples localizaciones (p= 0,0001).
En el análisis univariante se han analizado cinco
factores pronósticos clínicos (sexo, estadio, grado,
tamaño y localización) y dos factores pronósticos
celulares (EGF-r y proteína p53) en cuanto a supervivencia libre de enfermedad. En la Fig. 1 se refleja la
supervivencia libre de enfermedad según la positividad
para EGF-r. No se han observado diferencias según la
positividad o no para la proteína p53 y los factores
pronósticos clínicos estudiados (Tabla III). No se ha
observado correlación entre la expresión de EGF-r y
p53 y el grado y tamaño tumorales. Cuando se realiza
el análisis multivariante de las distintos factores pronósticos se obtiene como resultado que el predictor
más importante de supervivencia libre de enfermedad
es la expresión del EGF-r.
Fig. 1: Supervivencia libre de enfermedad según la expresión de
EGF-r.
ron como se recoge en la Tabla II. De éstas, solamente
13 progresaron (aumento del estadio o del grado con
relación al tumor diagnosticado inicialmente). De los
55 tumores que expresaron EGF-r, 41 de ellos
recidivaron. Se ha observado que los tumores que
expresan EGF-r recidivan en el mismo lugar del tumor
DISCUSIÓN
La historia natural del carcinoma superficial de
células transicionales de vejiga es extremadamente
variable. Desde el punto de vista clínico es importante
el predecir la historia natural de la neoplasia en cada
enfermo con el fin de poder aplicar el tratamiento más
adecuado, hacer un seguimiento acorde y dar la mejor
información pronóstica posible al paciente. Un importante avance que se ha producido durante los últimos
TABLA II
CARACTERÍSTICAS DE LAS RECIDIVAS
18
L. BUSTO CASTAÑÓN, J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, J.A. PICALLO SÁNCHEZ Y COLS.
TABLA III
ASOCIACIÓN CON SUPERVIVENCIA LIBRE DE
ENFERMEDAD. ANÁLISIS UNIVARIANTE
años ha sido el desarrollo de diferentes técnicas de
biología molecular y de inmunohistoquímica en particular, lo que ha permitido su aplicación a distintas
enfermedades. Es fundamental, hoy en día, determinar
sí estos nuevos factores pronósticos pueden dar una
mayor información que los denominados clásicos
(grado, estadio y tamaño tumoral). Estos últimos se
realizan de forma rutinaria en la mayoría de Centros y
no suponen coste alguno adicional.
El EGF-r (receptor del factor de crecimiento epidérmico) se engloba en un grupo de factores biológicos
que pertenecen a la denominada superfamilia EGF
(factor de crecimiento epidérmico). Se sabe que el
receptor para el EGF y sustancias afines se encuentra
únicamente en la membrana basal de las células
epiteliales de la vejiga, expresándose en todas las
células y no solamente en las basales cuando éstas se
malignizan (13). Esta distribución anómala del receptor permite una mayor interacción con el EGF de la
orina. Neal et al (14) reportaron que el gen de EGF-r se
expresaba fundamentalmente en tumores invasivos de
alto grado. En neoplasias como el cáncer de ovario
(15), mama (16), esófago (17) y cuello uterino (18) se
ha correlacionado con un peor pronóstico. Además, la
mayoría de estudios observan una correlación entre la
expresión de este marcador y el grado de diferenciación histológica (tumores más indiferenciados). En
cuanto al cáncer de vejiga, el aumento de la expresión
de EGF-r se ha correlacionado con un aumento del
estadio, muerte relacionada con la enfermedad y capacidad de progresión en pacientes con tumores superficiales (19). El protooncogen ERBB1 codifica en parte
el EGF-r y se localiza en el cromosoma 7. Se ha
observado que la trisomía 7, alteración citogenética
frecuente en el cáncer de vejiga, podría provocar un
aumento de la expresión del EGF-r en las células
tumorales (20). Aunque nosotros no hemos detectado
que exista correlación entre el grado de diferenciación
y la expresión del EGF-r, nuestros resultados reflejan
que los tumores que no expresan EGF-r tienen un peor
pronóstico que aquellos que lo expresan. Estos resultados estarían en consonancia con los observados por
Dazzi et al (21) en cáncer de pulmón. Este autor
describe que los tumores que expresan EGF-r son
neoplasias mejor diferenciadas y con supervivencia
más prolongada. Este autor tampoco encuentra correlación entre la expresión del receptor y el tamaño
tumoral. Los resultados un tanto dispares encontrados
en la revisión de la literatura podrían estar en relación
con el empleo de diferentes técnicas para la determinación del EGF-r, la gran heterogenicidad tumoral y gran
variabilidad en los distintos cortes de un mismo bloque de la muestra analizada.
Un estudio reciente de Vollmer et al (22) en el que
se analizan de forma prospectiva 229 casos de tumores
de vejiga (infiltrantes y superficiales) demuestran que
el grado, pero no el EGF-r, es un factor predictivo de
invasión y aquellos tumores grado III que expresan
EGF-r poseen una menor capacidad de invasión. Asimismo, la expresión del EGF-r no aumenta el valor
predictivo con relación al grado. Por contra, un estudio
de 243 enfermos afectados de un cáncer vesical
infiltrante o superficial (en 110 enfermos se trataba de
tumores superficiales) la determinación del EGF-r
aportó información independiente en cuanto al pronóstico, siempre que los enfermos fueran estratificados
por estadio y grado (23). Otro trabajo reciente de
revisión en el que se analiza el EGF-r en 212 enfermos
afectados de cáncer vesical se concluye que la determinación de este receptor es un factor pronóstico
independiente para determinar la progresión y riesgo
de muerte. Además, en el subgrupo de enfermos afec-
EXPRESION DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO Y DE LA PROTEÍNA P53 ...
tados de un pT1 la determinación del EGF-r poseía una
sensibilidad del 80% y una especificidad del 93% (24)
para predecir la progresión del tumor vesical. La
mayoría de los trabajos realizados sobre EGF-r en
cáncer vesical sugieren que se trata de un marcador
capaz de dar información pronóstica en determinadas
situaciones, fundamentalmente en tumores superficiales de elevado riesgo (25).
Un hallazgo de nuestro estudio es que los tumores
que expresan EGF-r cuando recidivan lo hacen en el
lugar del tumor primario. Este es un hallazgo importante en el seguimiento de este tipo de enfermos ya que
aquellos enfermos con tumores que expresan EGF-r y
recidivan quizás no sea necesario practicar estudios
encaminados a descartar un segundo tumor. A pesar de
todos estos hallazgos, la capacidad predictiva del
EGF-r debe de ser testada de forma prospectiva pues
la mayoría de estudios son retrospectivos. Además la
estandarización de la técnica debe de ser revisada, ya
que no todos los autores emplean material congelado
sino que la gran mayoría emplean material parafinado
de archivo. Además la mayoría de estudios están
realizados con técnicas de inmunohistoquímica empleando distintos anticuerpos de diferentes casas comerciales por lo que la definición de "positivo" debería de ser consensuada, debiéndose de incluir la localización de la tinción y el porcentaje de células teñidas.
La elevada incidencia de las alteraciones del gen
p53 en los cánceres humanos, así como su importante
papel biológico en los procesos de reparación del
ADN y en la apoptosis, han sugerido su importancia
como marcador biológico pronóstico y también como
predictor de resistencia a los distintos tipos de terapia
antitumoral. Los métodos de detección empleados en
la identificación de alteraciones de p53 se pueden
agrupar en dos categorías: los inmunohistoquímicos
(empleados en este trabajo) y de inmunobloting, que
se fundamentan en la inmunodetección de la p53
mutada y los métodos moleculares, tanto los directos
de secuenciación de ácidos nucleicos, como los indirectos, basados en los polimorfismos de conformación
de cadena sencilla (SSCP). La inmunohistoquímica,
así como el western, se fundamenta en la mayor vida
media de la p53 mutada en comparación con la nativa,
lo que hace que la mutada se acumule en el núcleo de
la célula y permita la detección de su presencia con una
amplia gama de anticuerpos. No todos los autores se
ponen de acuerdo con relación a la capacidad de
19
detectar la misma tasa de mutación entre los métodos
de inmunohistoquímica y los moleculares. En este
sentido, Hurlimann et al (26) detectan casi el doble de
alteraciones con el empleo de la inmunohistoquímica
con relación al empleo de métodos moleculares tipo
secuenciación ó SSCP, lo que sugeriría que este procedimiento además de detectar formas mutantes, también puede detectar la presencia de p53 nativa con
mayor vida media, tal como sucede cuando se une a
proteínas que prolongan su vida media, tales como las
proteínas víricas, o las proteínas celulares tipo mdm2 (27) o la GADD45 (28), o deberse a la hiperexpresión
de p53 en respuesta a determinadas terapias
anticancerosas (29). Esta última situación no se presentaría en nuestro caso debido a que la determinación
de la p53 se realizó en el momento del primer diagnóstico y nunca al finalizar el tratamiento. Otros autores
como Cordón-Cardo et al (30) demuestran que no
existen variaciones en la determinación de la alteración de p53 en vejiga ya sea por métodos de inmunohistoquímica ó por métodos de moleculares. Otra de
las limitaciones que se han atribuido a la inmunohistoquímica es la de no ser capaz de detectar las mutaciones nonsense que originan una proteína truncada. Sin
embargo, los procedimientos moleculares, no están
exentos de limitaciones ya que, por un lado, al ceñirse
a los exones 5 y 8 no consideran otras zonas codificantes
de la proteína y, por otra parte, se requiere que al
menos el 60% del ADN analizado proceda de células
tumorales ya que el aumento en la proporción de ADN
de células no tumorales (estroma) podría ser origen de
falsos negativos (31). Además, estas técnicas son muy
dificultosas de aplicar en material de archivo. Para
intentar soslayar las dificultades técnicas de este estudio la determinación de p53 en todas las muestras se
realizó durante los 15 días siguientes de ser cortadas
del bloque de parafina.
No hemos sido capaces de demostrar el valor pronóstico de la determinación de p53 en cáncer superficial de vejiga urinaria. Estos resultados estarían en
desacuerdo con los de Esrig et al (32) que observaron
que la acumulación nuclear de p53 en pacientes con
carcinomas transicionales de vejiga confinados en la
vejiga posee elevado valor pronóstico, habiendo observado que los tumores p53 negativos tienen una
supervivencia del 90% a los 5 años, que se reduce a un
20-40% dependiendo del estadio tumoral, en los pacientes con tumores p53 positivos.
20
L. BUSTO CASTAÑÓN, J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, J.A. PICALLO SÁNCHEZ Y COLS.
CONCLUSIONES
En el estudio se ha observado que los tumores de
vejiga que expresan EGF-r poseen un menor riesgo de
recidiva que aquellos que no lo expresan y que cuando
recidivan generalmente lo hacen en el mismo lugar
que el tumor primario. Por otra parte, la determinación
de la expresión de p53 no es útil para determinar el
riesgo de recidiva o progresión de los tumores superficiales de vejiga urinaria.
En conclusión, la rápida expansión en los últimos
años del conocimiento molecular y de la biología
celular ha provocado avances específicos en el conocimiento del comportamiento del cáncer vesical y la
aparición de múltiples marcadores potenciales de valor diagnóstico y pronóstico. Sin embargo su incorporación a la práctica clínica diaria no puede realizarse
todavía. La filosofía de desarrollar toda esta batería de
marcadores es poder ganar en la predicción evolutiva
de los tumores vesicales con relación a los distintos
factores pronósticos clásicos. Sin embargo, hasta que
no se realicen estudios prospectivos fase III con elevados controles de calidad y de reproducibilidad estos
factores no podrán ser incorporados en la práctica
clínica diaria.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
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"Cancer Incidence in Five Continents." 1992; Vol. VI.
IARC Publ. Nº 120. Lyon: International Agency for
Research on Cancer.
2. MARQUARDT, H.; HUNKAPILLER, M.W.; HOOD,
L.E. y cols.: "Transforming growth factors produced by
retrovirus-transformed rodent fibroblasts and human
melanoma cells: amino acid sequence homology with
epidermal growth factor." Proc. Acad. Sci. USA, 80:
4684, 1983.
3. SHOYARD, M.; MCDONALD, V.L.; BRADLEY, J.F. y
cols.: "Amphiregulin: a bifunctional growth-modulating
glycoprotein produced by the 12 phorbol-myristate13
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