carta circular - Cartas Circulares – Triple

CARTA CIRCULAR #M1606076
30 de junio de 2016
A TODOS NUESTROS PROVEEDORES PARTICIPANTES
Identificación de duplicados de códigos facturados sin modificador y con modificador 26 y/o TC
El sistema de Triple-S Salud contiene éditos de validación creados para asegurar que nuestro sistema
cumple con la necesidad de detectar duplicados. Los éditos de validación no se basan en razones clínicas;
son éditos de políticas de pago para evitar pagos incorrectos antes de la adjudicación final de la
reclamación.
Un ejemplo de validación es la identificación de una línea/duplicada con y sin modificadores como
elemento.
El código de procedimiento global incluye un componente profesional (PC) y un componente técnico (TC).
El modificador 26 se utiliza cuando se factura el componente profesional y el TC modificador se utiliza
cuando se factura el componente técnico. Cuando se factura un procedimiento global ninguno de los
modificadores anteriores debe ser reportado en la misma fecha de servicio, por un proveedor u otro
proveedor de manera separada.
El sistema está editando algunas reclamaciones duplicadas con modificador 26 o TC en caso donde el
mismo proveedor u otro proveedor ha facturado el mismo código de procedimiento global (sin modificador)
en la misma fecha de servicio, para el mismo asegurado, en la misma reclamación o en reclamaciones
separadas. Por ejemplo:
•
•
Incluye modificador 26 y excluye modificador TC, y el mismo proveedor ha facturado el mismo
código de procedimiento sin modificador en la misma fecha de servicio para el mismo asegurado.
Incluye modificador TC o 26, y otro proveedor ha facturado el mismo código de procedimiento sin
modificador en la misma fecha de servicio para el mismo asegurado.
Cordialmente,
José E. Novoa-Loyola, MD, FACC
Principal Oficial Médico
CIRCULAR LETTER #M1606076
June 30, 2016
TO ALL OUR PARTICIPANTS PROVIDERS
Identifying Duplicate Service Billed Includes/Excludes modifiers 26 and/or TC
Triple-S Salud system has validation edits that are created to assure a product meets the needs of the
system's performance in meeting the billing specifications. The validation edits are not based on clinical
rationale; they are payment policy edits to avoid incorrect payment before the final adjudication of the claim.
An example of a validation edit is the identification of a duplicate line/element item with or without modifiers.
Global procedure code includes both a professional component (PC) and a technical component (TC). The
modifier 26 is used when reporting the professional component and the modifier TC is used when reporting
the technical component. When a global procedure is reported neither of the above modifiers should be
reported on the same date of service by one provider and any other provider for the same beneficiary.
The system identifies whether the codes include the modifier 26 or TC in the line and there is another claim
for the same provider where the procedure code does not include modifier codes on the same date of
service. For example:
 Same Provider Includes 26 Excludes TC, in the case that the same provider has reported the same
procedure code without modifier (global service) on the same date of service, for the same
beneficiary.
 Provider Includes TC o 26 modifier, in the case that other provider has reported the same procedure
code without modifier (global service) on the same date of service, for the same beneficiary.
Cordially,
José E. Novoa-Loyola, MD, FACC
Chief Medical Officer