Síndrome del mentón entumecido. A propósito de

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Revisión Clínica
ENDODONCIA • Volumen 27 • Número 3 • Julio-Septiembre 2009
Síndrome del mentón entumecido.
A propósito de un caso
A. del Valle González, M. Romero Maroto, A. Barreiro Rivas,
N. San Román Aragón
Universidad Rey Juan Carlos, Madrid
Correspondencia: A. del Valle González, Santa Hortensia, 9. 28002 Madrid. E-mail: [email protected]
RESUMEN
El Síndrome del mentón entumecido o neuralgia mandibular maligna es un cuadro poco conocido por el odontólogo general pero con el que
están bastante familiarizados los especialistas en Oncología. El paciente afecto presenta, dentro de un cuadro oncológico, un entumecimiento
uni o bilateral de las áreas inervadas por los nervios mentonianos , sin relación, en muchos casos, con una tumoración a ese nivel. Presentamos
un caso de un varón de 82 años que padecía, en noviembre de 2005, un cuadro febril leve y anestesia en el territorio inervado por el mentoniano
derecho y un molar 46 con tratamiento de conductos obturados años atrás. Tras múltiples estudios, resultó padecer un cáncer pulmonar con
diseminación ósea en el que, hasta su fallecimiento (mayo - 2008) no se pudo constatar masa tumoral en el territorio mandibular.
Por otro lado, el tratamiento de los cánceres metastáticos o primitivamente óseos con bisfosfonatos I.V. que pueden provocar osteonecrosis, aún
pueden confundir más a la hora de llegar a un correcto diagnóstico del dolor o entumecimiento maxilar.
En el caso que nos ocupa se sumó una osteonecrosis de esta etiología al cuadro neurálgico mentoniano.
PALABRAS CLAVE
Síndrome del mentón entumecido; Neuralgia mentoniana maligna; Cáncer; Metástasis; Bisfosfonatos.
ABSTRACT
The Numb Chin Syndrome o Malignant mentoniana neuropathy is a disease quite unknown by the general dentist but familiar to specialists in oncology. The
patients present a uni-or bilateral numbness of the areas innervated by the mentonian nerves, symptom which is not usually related with tumors in this area.
We report a case of a man who suffered since he was 82 years old, in November of 2005, a mild fever and anesthesia in the area innervated by the right mentonian
nerve. He also presented an endodontic treatment of the first lower right molar. After multiple studies the patient was diagnosed from a lung cancer which had
spread to the bones, in which, until his death in May of 2008 we did not observe a tumor in the jaw area.
On the other hand, the treatment of metastatic cancers with bisphosphonates I.V. can cause osteonecrosis, which can make difficult a correct diagnosis of jaw pain
or numbness. In this case we find a combined presence of osteonecrosis for this reason and pain and numbness of the same area.
KEY WORDS
Numb Chin Syndrome; Malignant mentoniana neuropathy; Cancer; Metastasis; Bisphosphonates.
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A. del Valle González y cols.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome del Mentón Entumecido (Numb Chin Syndrome) es una patología descrita por primera vez por Calverley y Mohnac(1) consiste en una disestesia de piel y mucosas del mentón y del labio inferior, por anestesia del nervio
mentoniano(1-8), que puede aparecer como primera manifestación de una patología maligna, siendo por la posible detección precoz de un cáncer donde radica su mayor importancia(1,3,6,8). Realmente, se trata de una patología de escasa frecuencia, pero lo precoz de este síntoma puede ayudar en la
detección temprana de una patología maligna(8). La localización de su sintomatología en el área peribucal le presta una
especial importancia para los dentistas, y en especial para los
endodoncistas, pues con el incremento de la esperanza de vida
de la población cada vez son más los ciudadanos que portan
dientes endodonciados y cada vez es mayor la posibilidad de
padecer una enfermedad cancerígena a lo largo de la vida.
Generalmente el paciente percibe espontáneamente la insensibilidad, pero en algunos casos puede no darse cuenta y ocasionarse lesiones como mordeduras o cortes, y es así como
comprueba, por vez primera, que la zona se encuentra anestesiada(9).
Lo más frecuente es que se trate de una afección unilateral,
pero en algunos casos puede presentarse de forma bilateral
siendo su inicio, en estos casos, primero en un lado y más tarde
en los dos(2-4,6,7). La bibliografía recoge, en algunos casos, que
se ha podido apreciar radiográficamente una desaparición del
canal mandibular y un muy ligero crecimiento del ligamento periodontal de algún diente de esa zona(2).
La etiología de este síndrome aún, en la actualidad, no está
clara; al principio se consideraba que se debía exclusivamente a una metástasis de la patología maligna en la mandíbula(1)
pero hoy, la mayoría de los autores coinciden en que la principal causa puede ser esta, pero que no es la única, y que, en
ciertos casos, no se consigue encontrar una etiología clara(2,46,8,10,11). Esta metástasis, en algunas ocasiones, puede deberse a
una invasión directa de los órganos contiguos o a través de
vasos sanguíneos o linfáticos pudiendo, incluso, encontrarse
con una destrucción de axones y mielina por la infiltración de
células tumorales(5). Algunos autores opinan que la metástasis comprime el nervio, produciendo esta compresión la anestesia(9,12), pero en ciertos casos esta metástasis no se consigue
localizar(3,6,13).
Algunos autores apuntan, una explicación a este síndrome yendo a buscar una afectación neurológica proximal, y presentan algunos casos con lesiones óseas de la base del cráneo
y otros con diseminación tumoral leptomeningea(7,12).
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Intentando hacer una síntesis etiológica, Eppley y Snyders(14)
hablan de cuatro posibles causas del síndrome:
• Metástasis al Sistema Nervioso Central a través de vasos
sanguíneos o linfáticos.
• Tumor que afecta a la Dura Madre cerca de la base del cráneo.
• Carcinomatosis leptomeningea secundaria a la metástasis
de un linfoma o un neuroblastoma, esta carcinomatosis
suele ocurrir como complicación de un tumor sistémico que
invade las leptomeninges con células neoplásicas(15).
• Afectación de nervios del cráneo, en algunos casos con afectación del Sistema Nervioso Central.
Desde que presentamos este caso en el XXVII Congreso de
AEDE hemos aumentado la revisión de casos publicados, y
estos son las principales patologías tumorales que hemos
encontrado como posibles causantes: cáncer de pulmón(1,3,4,11),
cáncer de pecho(1), cáncer de próstata(3,5,9,10), plasmocitoma(9),
cáncer de mama(6,8), leucemia(2,12), carcinoma tiroideo(14), cistoadenocarcinoma de ovario(14), cáncer en cerebro(13), cáncer de
colon(13) y mieloma múltiple(16). No incluimos aquí los casos
que se recogen en una publicación de Sanz, Cancelo, Fariñas
y Arribas(6) donde presentan una serie muy amplia de distintos tumores causantes de esta patología.
CASO CLÍNICO
En noviembre de 2005, por tratarse de un familiar de un
miembro de nuestro equipo, acudió a nuestra clínica un paciente varón de 82 años que refería llevar poco más de una semana con febrícula y sensación de acorchamiento en zona mentoniana derecha desde hace pocos meses, estando recibiendo
tratamiento con antibióticos y expectorantes tras diagnosticarle un supuesto proceso bronquial.
En maxilar inferior conservaba escasos dientes, correspondiéndole al cuadrante derecho sólo el 46 que estaba endodonciado, hace varios años, cuyo aspecto radiológico y la falta
de dolor a la percusión nos hizo valorarlo como ajeno a la
disestesia mentoniana (Fig. 1). El cuadrante infero-izquierdo
conservaba un 36 endodonciado hace muchos años y obturado con puntas de plata que aparecía asintomático (Fig. 2).
Al mismo tiempo que se le realizaba un estudio bucal, fue
sometido a otras pruebas diagnósticas de otros órganos. Dentro de los estudios radiológicos extraorales se hicieron teleradiografías frontal y lateral de cráneo junto a una ortopantomografía. Dado que no se presumían lesiones periapicales,
la radiología intraoral se dirigió hacia zonas algo más distales
al molar endodonciado (Fig. 3). Todos estos estudios fueron
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Figura 1. Zona periapical y hueso adyacente del 46.
negativos desde el punto de vista etiológico oral para su mentón entumecido.
Tras semanas de estudios bajo ingreso hospitalario el
paciente fue diagnosticado de un cuadro metastásico óseo de
origen pulmonar. Se localizaron metástasis en parrillas costales, vertebras, húmero izquierdo y cabeza femoral derecha,
pero nada a nivel craneal o mandibular. Unos meses después
del inicio de los primeros síntomas, el paciente empezó a quejarse de entumecimiento del lado contralateral que durante
toda su evolución ha sido menos molesto para él, que la del
lado derecho. A su fallecimiento, en mayo de 2008, tampoco
existía constancia de masas tumorales a esos niveles.
El paciente volvió a ser remitido a nuestra clínica para
exodonciarle los pocos dientes parodontósicos que le quedaban antes de iniciar, una semana después, un tratamiento
con bifosfonatos intravenosos. Las exodoncias en pacientes
bajo tratamiento con estos fármacos se siguen, en un porcentaje bastante alto, de necrosis del hueso peridentario. Hoy
se considera arriesgado iniciar el tratamiento con bifosfonatos antes de 6 semanas desde la exodoncia, por lo que no es
extraño que el paciente sufriera, hasta su deceso, una necrosis en ambas ramas horizontales de la mandíbula, sucediendo diez días antes de su muerte un desprendimiento de un
fragmento óseo de unos tres centímetros de diámetro de la
rama horizontal izquierda.
DISCUSIÓN
El síndrome del mentón entumecido es una patología con
una etiología muy discutida, pero los autores en general, coinciden en que es muy conveniente conocer y divulgar la exisEndodoncia 2009; 27 (Nº 3):127-130
Figura 2. Zona periapical y hueso adyacente a 35 y 36.
Figura 3. Reborde alveolar distal a 46.
tencia de este cuadro parestésico, principalmente porque puede
ayudar en el diagnóstico temprano de patologías malignas,
y además porque es un síndrome que seguramente veamos
con mayor frecuencia en un futuro siendo de gran importancia no confundirlo con alguna otra patología dental.
La mayoría de la bibliografía consultada quiere resumir su
etiología a fenómenos compresivos o invasivos a distintos niveles neurológicos(2-4,6,9,11,12,17), pero otra apunta hacia una clínica
neurológica dentro de un cuadro paraneoplásico; nuestro caso
encontraría mejor explicación dentro de esta(3,4,7,12,14).
En nuestra opinión, tiene que haber un número muy superior de pacientes que sufran o hayan sufrido una neuralgia
mandibular maligna que los que recogen los casos publicados
dado que, para los oncólogos, debe representar una sintomatología de importancia secundaria dentro del cuadro clí-
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nico de estos enfermos, y sólo pueden acudir a un dentista
aquellos en los que este síndrome se presente al inicio de su
cuadro como ocurrió en nuestro caso.
Con la presentación de este caso en el XXVII Congreso de
AEDE y ahora en la revista de nuestra Sociedad los autores
pretendemos difundir el conocimiento de este síndrome entre
nuestra comunidad científica. A la vez, el encontrarnos con
una segunda patología oral, secundaria a la unión de tratamientos con exodoncias y bifosfonatos, materializada en necrosis mandibulares, nos ha llevado a aumentar el estudio de esta
patología de la cual, en los últimos años, se han publicado bastantes trabajos(18-21).
Como conclusiónes, deberíamos recalcar los siguientes puntos:
1. Ante la posibilidad de atender pacientes con síntomas
parestésicos en el área mentoniana conocer “La neuralgia
mentoniana maligna” nos puede ayudar en el diagnóstico diferencial.
2. Complicaciones endodónticas y alteraciones del nervio
dentario inferior pueden no estar detrás de un cuado de
disestesias o parestesias mentonianas.
3. Ante la gravedad de las patologías que suelen presentar
estos enfermos, el diagnóstico rápido puede condicionar
favorablemente su evolución, convirtiendo al dentista, en
algunos casos, en el primer clínico al que estos acuden.
4. En muchos casos, estos pacientes tendrán que ser sometidos a exodoncia previas al inicio de tratamientos quimioterápicos. El dentista debe conocer que el binomio exodoncia y tratamiento con bifosfonatos I.V. trae con extrema frecuencia la aparición de necrosis mandibulares en
las áreas de extraciones; aunque muchos autores casi excluyen de su etiología la administración oral de estos fármacos, la necrosis ósea aparece también en los tratados
por esta vía, en alguna ocasión.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a D. Gonzalo Cajal su generosidad al dejarse explorar y fotografiar en numerosas ocasiones a lo largo de su convalecencia, a sabiendas de que se
deseaba publicar su caso. También desean recalcar la dignidad que demostró en su deterioro físico.
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