Seguridad cardiovascular de venlafaxina retard en pacientes

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ORIGINALES
79.354
Seguridad cardiovascular de venlafaxina retard
en pacientes depresivos. Un estudio
de farmacovigilancia
E. Baca Baldomeroa, S. Cervera Enguixb y Grupo de Estudio Teseo
aServicio
bServicio
de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España.
de Psiquiatría. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
FUNDAMENTO: Los efectos indeseables de los
fármacos antidepresivos sobre el sistema
cardiovascular pueden complicar los tratamientos
antidepresivos a largo plazo. Se pretende evaluar la
seguridad cardiovascular de la venlafaxina retard en
pacientes con trastornos depresivos.
PACIENTES Y MÉTODOS: Análisis sobre la seguridad
cardiovascular realizado a partir de los datos extraídos
de un estudio abierto, observacional y prospectivo
llevado a cabo por 882 médicos de atención primaria.
Se incluyó en el estudio a pacientes de 18-70 años y
sintomatología depresiva susceptible de tratamiento,
con una puntuación mínima en la escala de Hamilton
para la depresión (HAM-D17) de 14. Venlafaxina
retard se administró en dosis de 75 o 150 mg/día
durante 24 semanas. Se realizaron exámenes físicos
completos con toma de constantes vitales.
RESULTADOS: Se analizan los datos de
4.320 pacientes, 493 de los cuales presentaban
hipertensión arterial basal controlada con fármacos.
El tratamiento con venlafaxina retard no produjo
modificaciones clínicamente relevantes en la presión
arterial sistólica, diastólica y en la frecuencia
cardíaca, en comparación con los datos basales.
Mientras que en los pacientes previamente
hipertensos la presión arterial sistólica y diastólica
disminuyó durante el estudio de forma significativa
(p < 0,0001), en los pacientes normotensos la presión
arterial sistólica se incrementó en 0,3 ± 10,5 mmHg
(p = 0,046) y la diastólica en 0,1 ± 7,6 mmHg (p =
0,323), manteniéndose dentro de los límites normales.
CONCLUSIONES: Venlafaxina retard, en dosis de
75-150 mg/día, no ejerce una influencia destacada en
las cifras tensionales y en la frecuencia cardíaca.
Palabras clave:
Depresión. Seguridad cardiovascular. Venlafaxina retard.
Este estudio ha sido promovido por Wyeth Farma, S.A.
Cardiovascular safety of venlafaxine retard
in patients with depression. A
pharmacovigilance study
BACKGROUND: The undesirable effects of
antidepressants on the cardiovascular system can
complicate long-term antidepressant treatment. The
aim of this study was to evaluate the cardiovascular
safety of venlafaxine retard in patients with
depressive disorders.
PATIENTS AND METHODS: The cardiovascular safety
of venlafaxine retard was analyzed in an open,
observational, prospective study performed by 882
primary care physicians. Patients aged 18 to 70 years
with treatment-susceptible depressive disorders and a
minimum Hamilton Depression Scale (HAM-D17)
score of 14. Venlafaxine retard was administered at a
dose of 75 or 150 mg per day for 24 weeks. Complete
physical examinations with measurement of vital
signs were performed.
RESULTS: Data from 4,320 patients were analyzed.
Of these, 493 had pharmacologically controlled
hypertension at baseline. Treatment with venlafaxine
retard produced no clinically relevant modifications
in systolic or diastolic blood pressure or cardiac
frequency compared with baseline data. In patients
with prior hypertension, systolic and diastolic blood
pressure significantly decreased throughout the study
period (p < 0.0001), while in normotensive patients
systolic blood pressure increased by 0.3 ± 10.5 mmHg
(p = 0.046) and diastolic pressure increased by 0.1 ±
7.6 mmHg (p = 0.323), remaining within normal
limits.
CONCLUSIONS: Venlafaxine retard at doses of
between 75 and 150 mg/day does not have a notable
influence on blood pressure or cardiac frequency.
Key words:
Depression. Cardiovascular safety. Venlafaxine retard.
Correspondencia: C. García Calvo.
Wyeth Farma, S.A. Crta. N-I, km 23. Desvío Algete, km 1.
28700 San Sebastián de los Reyes. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
9
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INTRODUCCIÓN
Los trastornos depresivos muestran una prevalencia
de aproximadamente un 3-5% en la población general.
Esta cifra aumenta hasta alrededor de un 10-20% entre
las personas que acuden a un centro de atención primaria por cualquier motivo1-3 y hasta el 20% en los pacientes con enfermedades físicas crónicas, como la enfermedad cardiovascular4.
El potencial de la farmacoterapia en la depresión había estado limitado por el hecho de que los agentes disponibles, aunque eficaces, se asociaban con frecuencia
con efectos adversos molestos y a veces graves, muchos
de los cuales afectaban al sistema cardiovascular5. La
actuación no selectiva de muchos de estos agentes en
varios sistemas de neurotransmisión se ha asociado,
en consecuencia, con la aparición de múltiples efectos
adversos de tipo colinérgico, histaminérgico y adrenérgico. En este sentido, los efectos indeseables de los fármacos antidepresivos en el sistema cardiovascular (incrementos o descensos de la presión arterial clínicamente
significativos, arritmias y alteraciones de la conducción)
pueden complicar los tratamientos antidepresivos a largo
plazo. Estos efectos adversos son más frecuentes con los
antidepresivos tricíclicos, pero se han descrito en la mayoría de los fármacos antidepresivos6. La aparición de
efectos adversos es una de las razones más habituales para el incumplimiento terapéutico y, en consecuencia, para la persistencia de los síntomas depresivos. La importancia de este hecho radica en las consecuencias fatales
que derivan del tratamiento ineficaz de los trastornos
afectivos: la depresión es el principal factor de riesgo para el suicidio7-12 y la persistencia de la sintomatología
depresiva se asocia con una escasa adaptación social, familiar y laboral13.
La venlafaxina es un fármaco que ejerce una potente
inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina14-16. La venlafaxina, al contrario que los antidepresivos tricíclicos, no actúa sobre los receptores muscarínicos, histaminérgicos o adrenérgicos. La formulación retard de la venlafaxina, además de permitir una
administración única diaria y, por tanto, un mayor cumplimiento, disminuye los picos postabsortivos, lo que se
asocia con un menor número o intensidad de efectos indeseables y con una mejor tolerabilidad17. Debido a su
débil inhibición de las diversas isoformas del citocromo
P-450, no es previsible la aparición de interacciones de
tipo farmacocinético clínicamente relevantes. Por otro lado, su mínima fijación a las proteínas plasmáticas hace
que las interacciones medicamentosas a través de este
mecanismo de desplazamiento sean improbables18. En lo
que respecta a la eficacia, los resultados de estudios controlados han demostrado que la eficacia de la venlafaxina
es equivalente o superior a la de los antidepresivos tricí34
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clicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión19-28
y se obtienen porcentajes de remisión para la venlafaxina
retard significativamente superiores a los obtenidos con
ISRS y placebo25,26,29-31. Asimismo, la venlafaxina ostenta una demostrada eficacia en el tratamiento de pacientes hospitalizados con melancolía y en sujetos depresivos de edad avanzada21,23,32-35. El fármaco ejerce un
efecto dosis-dependiente y no se requiere un ajuste de la
dosis en individuos de edad avanzada36.
La venlafaxina parece causar un incremento dosisdependiente en las cifras tensionales en un pequeño porcentaje de pacientes tratados con el fármaco, aunque sin
que se observen episodios de hipotensión ortostática ni
alteraciones de la conducción cardíaca clínicamente significativos. Los estudios con este agente en pacientes
deprimidos con enfermedades cardiovasculares previas
son reducidos y con tamaños muestrales pequeños, lo
que resta poder estadístico al análisis5,6. Por este motivo, nos proponemos evaluar la seguridad cardiovascular
de la venlafaxina retard en una amplia población de pacientes adultos con trastorno depresivo, con o sin antecedentes cardiovasculares.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un análisis sobre la seguridad cardiovascular del
tratamiento con venlafaxina retard en pacientes adultos con
trastorno depresivo. Para ello se han analizado indicadores de
seguridad cardiovascular, tales como la presión arterial y la
frecuencia cardíaca, obtenidos a partir de los datos extraídos
de un estudio observacional, prospectivo, abierto y multicéntrico, realizado en España en 882 centros de atención primaria,
cuyos objetivos eran la valoración de la eficacia y seguridad
del tratamiento con venlafaxina retard en un total de 4.557 pacientes adultos con depresión37.
Se incluyó en el estudio a pacientes ambulatorios con edades comprendidas entre los 18 y los 70 años, de ambos sexos,
con sintomatología depresiva susceptible de tratamiento
según observación clínica y con una puntuación mínima de
14 en la escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems
(HAM-D17)38. Entre los criterios de exclusión se encontraban
la hipersensibilidad conocida a venlafaxina, el uso de psicofármacos o fármacos con posible efecto psicoactivo en la semana
previa al inicio del estudio y la presencia de una enfermedad
grave cardíaca, hepática, renal o infecciosa, o de hipertensión
arterial (HTA) no controlada mediante tratamiento farmacológico. Se permitió el uso de lorazepam (hasta 4 mg/día) u oxazepam (hasta 30 mg/día).
Diseño del estudio
En la evaluación inicial (visita 1) se realizaron una historia
clínica completa y un examen físico con toma de constantes
vitales, valorándose el cumplimiento de los criterios de inclusión/exclusión en el estudio. Se inició el tratamiento con ven10
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TABLA 1. Características sociodemográficas y clínicas de la población evaluada. Visita basal
Población
Parámetros evaluados
Sexo, n (%)
Varones
Mujeres
Edad media, años, media ± DE
Peso, kg, media ± DE
IMC, media ± DE
PAS, mmHg, media ± DE
PAD, mmHg. media ± DE
FC, lat/min, media ± DE
Medicación concomitante, n (%)
HAM-D17 total, media ± DE
Valoración global, n (%)
Bueno
Regular
Malo
Dosis de venlafaxina retard, n (%)
75 mg/día
150 mg/día
HTA (n = 493)
Sin HTA (n = 3.827)
Total (n = 4.320)
136 (28)
350 (72)
59,7 ± 8,1
74 ± 11,5
28 ± 4,2
145 ± 13
85 ± 8
77 ± 8
484 (98,2)
21,9 ± 4,9
1.091 (28,9)
2.682 (71,1)
47,6 ± 12,1
69 ± 11,1
25,5 ± 3,8
129 ± 14
77 ± 9
75 ± 8
1.592 (41,6)
21,6 ± 5,1
1.227 (28,8)
3.032 (71,2)
49 ± 12
70,1 ± 14,1
25,8 ± 3,9
131 ± 14,9
78,1 ± 9,1
75,5 ± 8,2
2.076 (48)
21,6 ± 5,1
53 (10,8)
214 (43,7)
223 (45,5)
345 (9,1)
1.780 (47)
1.659 (43,8)
398 (9,3)
1.994 (46,7)
1.882 (44)
470 (95,3)
23 (4,7)
3.668 (95,8)
159 (4,2)
4.138 (95,8)
182 (4,2)
IMC: índice de masa corporal; DE: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica;
FC: frecuencia cardíaca; HAM-D17: escala de Hamilton para la depresión de 17 ítems.
lafaxina retard en cápsulas, con una dosificación recomendada
de 75 mg/día, que podría ajustarse en función de la respuesta,
la clínica y la tolerancia. El tratamiento con el fármaco duró
24 semanas. En las evaluaciones posteriores, a las 4, 8 y 24 semanas (visitas 2, 3 y 4, respectivamente), se realizaron exámenes físicos completos con toma de constantes vitales.
Análisis estadístico
Las variables del estudio se describieron utilizando la media
y la desviación estándar para las variables numéricas y las frecuencias absolutas y relativas, en porcentaje, para las variables
categóricas (nominales u ordinales). La evolución durante el
estudio se evaluó mediante análisis de la varianza (ANOVA)
para medidas repetidas y se utilizó la prueba de la t de Student para la comparación de subgrupos. Las comparaciones
entre grupos para las variables nominales y ordinales se realizaron por medio de las pruebas de asociación de Pearson o
exacta de Fisher. Todos los contrastes fueron bilaterales y se
consideraron significativos los valores de p ≤ 0,05. Todos los
análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 9.0.
RESULTADOS
Para el análisis de seguridad cardiovascular se analiza
una muestra formada por 4.320 pacientes adultos diagnosticados de depresión e incluidos en el análisis de
efectividad por intención de tratar del estudio observacional. La edad media de los pacientes fue de 49 ±
12 años (rango, 18-70 años; mediana, 50 años), con una
proporción de mujeres superior a la de varones (71,2
frente a 28,8%). El 38,5% de los pacientes presentaba
11
enfermedades concomitantes, entre las que destacaba la
HTA con 493 casos (11,4%), mientras que 2.076 pacientes (48,1%) tomaban alguna medicación concomitante en el momento de la inclusión en el estudio. Un
95,8% de los pacientes inició el estudio con dosis de
75 mg/día y el 4,2% restante con dosis de 150 mg/día.
En la visita final, el 87% de los pacientes mantenía dosis de 75 mg/día de venlafaxina retard. En la tabla 1 se
resumen las principales características basales de la población analizada.
El tratamiento con venlafaxina retard durante 24 semanas no produjo modificaciones clínicamente relevantes en la presión arterial sistólica (PAS), diastólica
(PAD) y en la frecuencia cardíaca (FC), en comparación
con los datos basales (tabla 2). Al evaluar específicamente la influencia del tratamiento con venlafaxina
retard en las cifras tensionales durante el estudio, se observa que las medias de PAS y PAD disminuyeron de
forma significativa con respecto a la visita inicial (p <
0,0001; p < 0,0001 y p = 0,015 para la PAS de las visitas 2, 3 y 4, respectivamente; p < 0,001, p < 0,001 y p =
0,041 para la PAD de las visitas 2, 3 y 4, respectivamente), aunque manteniéndose dentro de niveles normales.
La FC fue significativamente menor en las visitas 2, 3
y 4 (p < 0,0001) que en la visita inicial, manteniéndose
dentro de los valores normales. Las PAS y PAD medias
de los pacientes que comenzaron con una dosis alta del
fármaco no se modificaron más significativamente que
las de los que lo hicieron con dosis baja (p = 0,723; p =
0,340; p = 0,749, y p = 0,125 en las visitas inicial, segunda, tercera y final, respectivamente, para la PAS; p =
0,450; p = 0,350; p = 0,824, y p = 0,225 en las visitas
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TABLA 2. Parámetros cardiovasculares en la población evaluada
Población
Parámetros evaluados
PAS, mmHg
Inclusión
Semana 4
Semana 8
Semana 24
PAD, mmHg
Inclusión
Semana 4
Semana 8
Semana 24
FC, lat/min
Inclusión
Semana 4
Semana 8
Semana 24
Total (n = 4.320)
HTA (n = 493)
Sin HTA (n = 3.827)
131 ± 14,9
130,5 ± 13,4
130 ± 12,7
130,5 ± 12,2
145 ± 13
142 ± 12
139 ± 11
139 ± 11
129 ± 14
129 ± 13
129 ± 12
129 ± 12
78,1 ± 9,1
77,7 ± 8,4
77,6 ± 7,8
77,8 ± 7,7
85 ± 8
84 ± 8
83 ± 7
82 ± 7
77 ± 9
77 ± 8
77 ± 8
77 ± 8
75,5 ± 8,2
74,8 ± 7,3
74,5 ± 7
74,4 ± 6,8
77 ± 8
76 ± 8
76 ± 7
76 ± 7
75 ± 8
75 ± 7
74 ± 7
74 ± 7
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial.
Los datos expresan la media ± desviación estándar.
inicial, segunda, tercera y final, respectivamente, para la
PAD).
Mientras que en los pacientes previamente hipertensos la PAS y la PAD disminuyeron de forma significativa durante el estudio (p < 0,0001, en ambos casos), en
los pacientes sin hipertensión se produjo un incremento
durante el mismo período (p = 0,046 en la PAS y p =
0,323 en la PAD). El descenso medio de la presión arterial en los pacientes hipertensos fue de 6,01 ± 10,9 y 3,1
± 7,8 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente,
mientras que la media del incremento tensional en los
pacientes previamente normotensos fue de 0,3 ± 10,5 y
0,1 ± 7,6 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente
(tabla 2). Se documentaron 2 casos de HTA, de gravedad leve-moderada, y un caso de cardiopatía hipertensiva de intensidad grave.
DISCUSIÓN
La venlafaxina ejerce un efecto dosis-dependiente sobre la presión arterial. Se ha descrito que las dosis elevadas pueden producir un discreto incremento de la presión arterial, mientras que con dosis < 200 mg/día, las
elevaciones tensionales clínicamente significativas ocurren con una frecuencia similar a la de placebo5,6,39. Los
resultados de un metaanálisis de 3.744 pacientes procedentes de ensayos clínicos en los que se comparaba venlafaxina con imipramina y/o placebo muestran que la incidencia de elevaciones en la PAS sólo es clínica y estadísticamente significativa con dosis muy elevadas de
venlafaxina, > 300 mg/día40. Por otra parte, no se han
comunicado elevaciones significativas de la presión arterial en pacientes con depresión resistente tratados con
36
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dosis altas (500-600 mg/día) de venlafaxina retard41, ni
en pacientes con depresión resistente tratados con una
combinación de venlafaxina retard y clomipramina o
imipramina42.
Como ya hemos mencionado con anterioridad, en este
estudio observacional la venlafaxina retard fue un fármaco efectivo para el tratamiento de la sintomatología
depresiva de los pacientes ambulatorios37. Los datos
procedentes de este análisis sobre seguridad cardiovascular muestran que el tratamiento con venlafaxina retard
no ejerce una influencia destacada sobre las cifras tensionales y la FC de los pacientes con trastorno depresivo
incluidos en este estudio, muchos de ellos polimedicados y con otras enfermedades concomitantes. La dosis
utilizada en este estudio, 75-150 mg/día, es la habitual
en el ámbito de la atención primaria. La venlafaxina retard redujo de manera significativa, aunque dentro de
los valores normales, las medias de PAS, PAD y FC. Al
analizar específicamente al grupo de pacientes con HTA
de base no se observaron elevaciones clínicamente significativas de los valores medios de presión arterial (antes bien, se registró en ellos una reducción en las presiones arteriales medias) y sólo se detectó una ligera elevación en la PAS de los pacientes sin HTA previa (p =
0,046). El incremento tensional medio en este grupo fue
de 0,1 ± 7,6 mmHg para la PAD y de 0,3 ± 10,5 mmHg
para la PAS, muy inferior al considerado como clínicamente significativo; es decir, incrementos ≥ 15 y ≥ 105
mmHg en la PAD y ≥ 20 y ≥ 180 mmHg en la PAS6,39.
Solamente se comunicaron 2 casos de HTA, de gravedad leve-moderada, y 1 caso de cardiopatía hipertensiva
de intensidad grave.
La ausencia de efecto en la presión arterial en los pacientes hipertensos incluidos en este estudio ha sido re12
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Baca Baldomero E, et al. Seguridad cardiovascular de venlafaxina retard en pacientes depresivos. Un estudio de farmacovigilancia
ferida por otros autores40. En uno de los estudios evaluados se comunica una ausencia de incrementos destacados de la presión arterial tras el tratamiento con venlafaxina en pacientes que tomaban fármacos antihipertensivos o que presentaban cifras basales de PAD > 90
mmHg6. En otro estudio observacional en el que se incluía a sujetos deprimidos con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares concurrentes (antecedentes
de accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica,
HTA, etc.), la administración de dosis de venlafaxina de
50-250 mg/día no produjo elevaciones de la presión arterial clínica ni estadísticamente significativas, así como
tampoco diferencias entre las presiones de los pacientes de menor edad (< 65 años) y los de edad avanzada
(≥ 65 años)5. La seguridad de la combinación de tratamientos antihipertensivos preexistentes con venlafaxina
retard podría explicarse por su débil actividad inhibidora de las diversas isoformas del citocromo P-450, así como por su unión muy baja (< 30%) a las proteínas plasmáticas, con un bajo potencial de interacciones medicamentosas18.
En conclusión, venlafaxina retard, en el rango de dosis administradas en este estudio, no ejerce una influencia sustancial en los valores medios de la presión arterial en los sujetos deprimidos, tanto normotensos como
con HTA controlada previa.
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