¡Qué bello es vivir! (Menopausia. ¿Qué es?) Carmen Enríquez Eduardo Fernández-Villoria Lola espera en la antesala de la consulta de su ginecólogo mientras hojea una revista que ha cogido de la mesa de centro situada delante del sofá en el que está sentada. Pidió hora para la visita hace dos semanas, cuando se dio cuenta de que en los dos últimos meses no había tenido la regla, algo realmente extraño en ella porque siempre le baja la menstruación de forma puntual, como si fuera un reloj. Lola tiene 52 años y no está demasiado preocupada, ya que piensa que lo que le dirá su ginecólogo es que ha llegado el momento de la menopausia, algo de lo que le ha hablado ya en varias ocasiones y para lo cual está mentalmente preparada. Ella disfruta de una gran estabilidad en su vida: está casada desde hace 25 años con Javier, con quien mantiene una buena relación basada en el respeto mutuo y la confianza, tiene tres hijos mayores que no le han dado grandes problemas, y su posición económica y social es más que desahogada. Después de diez minutos de espera aparece la enfermera y la nombra. Lola entra en la consulta de su médico y le explica la razón de que haya pedido hora antes del tiempo previsto en la última visita. Le dice que no tiene la regla desde hace dos meses y que experimenta algunas molestias que explica detalladamente al ginecólogo. Le comunica también su sospecha de que lo que le pasa es que ha llegado ya al climaterio, algo natural dado su edad. Pero después de un minucioso examen y ante su sorpresa, el médico le dice que no esté tan segura de que haya llegado ya a la menopausia y le explica que debe hacerse una ecografía para confirmar o descartar algo muy distinto: un posible embarazo. Lola se queda atónita ante la noticia. La verdad es que ella y su marido no toman últimamente demasiadas precauciones para evitar el embarazo, porque piensan que ya no corren ese riesgo, que ella es demasiado mayor para quedar embarazada. El ecógrafo confirma el diagnóstico, pero su ginecólogo no puede disimular una sonrisa cuando dice que "hay algo que añadir a esta información. Estás embarazada, efectivamente, pero... ¡de gemelos!". Cuando llega a casa, le explica la situación a Javier, su marido. Él se lleva una sorpresa mayúscula cuando Lola le cuenta lo que ha pasado en la consulta. Después, más despacio, ambos analizan la situación, ven los pros y los contras y deciden afrontar los riesgos de un embarazo tardío con toda la ilusión del mundo ante la idea de volver a ser padres. No les importa nada más, ni siquiera las recientes reformas hechas en la casa que modificaron una de las habitaciones antes usada como dormitorio y que ha quedado convertida en sala de lectura y espacio para escuchar música. Deciden que a partir de ahora será el cuarto de sus futuros gemelos. Lola está a punto de dar a luz y es la mujer más feliz del mundo. Recomienda a sus amigas, cincuentonas como ella, que se apunten a la idea, que es el mejor método para rejuvenecer. Entrevista -¿Qué es la menopausia? -La palabra menopausia, de origen griego, significa el cese de la menstruación, es decir, la última regla. Sin embargo, el término menopausia se ha consagrado para designar el período de la vida de la mujer una vez desaparecida la menstruación de forma definitiva hasta la senectud. Representa el cese de la función ovárica, y por ello la pérdida de la capacidad de reproducción y de producir hormonas sexuales femeninas. "Este fallo ovárico no se produce bruscamente si no existe causa quirúrgica. Hay un período de irregularidades en la función del ovario previo a la menopausia, e incluso existe una función ovárica con producción hormonal después de la fecha de la última regla. Por eso decimos que una mujer no es menopáusica hasta que ha transcurrido un año desde su última menstruación. "La premenopausia se caracteriza por irregularidades menstruales. La regla ya no se presenta cada 28 días sino que los ciclos se acortan o se alargan, variando la intensidad y la duración de la regla, todo ello consecuencia de la anárquica función del ovario. En la posmenopausia estas irregularidades se acentúan, y en muchos casos la complicación mayor puede ser la anemia. Se distingue una posmenopausia precoz que abarca los cinco primeros años de amenorrea, importante porque es donde se presentan la mayor parte de los síntomas y riesgos consecuencia del déficit hormonal. La posmenopausia tardía se extiende, como decíamos, hasta los 65 años en que comienza la senectud. El doctor Fernández-Villoria habla con profundo conocimiento de causa de la menopausia, una etapa de la vida de la mujer a cuyo estudio ha dedicado los últimos quince años de su vida profesional. En la actualidad, es responsable de la Unidad de Menopausia de la Fundación Jiménez Díaz, por su consulta pasan cada año cientos de mujeres que se enfrentan a los trastornos de ese período de sus vidas que les cuesta a veces aceptar. Él infunde una profunda confianza por la calidez y la humanidad que transmite a sus pacientes, a las que trata de dar un mensaje de ánimo y esperanza. Llevado por su empuje e ilusión, que son enormes, ha sido fundador de la Sociedad Española para el Estudio de la Menopausia y en la actualidad es su Presidente de Honor. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, su actividad profesional se divide en dos etapas. La primera, en el Hospital Clínico de San Carlos, en el departamento dirigido por el profesor García-Orcoyen, en la que dedicó una especial atención a la prevención y tratamiento del cáncer genital. La segunda, en la Fundación Jiménez Díaz, en la que lleva treinta años como jefe asociado del departamento de Ginecología. Ha sido también profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Madrid desde su fundación. Así pues, nadie mejor que Eduardo Fernández-Villoria para explicarnos qué les ocurre a las mujeres cuando llegan a esa edad difícil de la madurez, en la que pierden su capacidad reproductora, notan que empiezan a ser menos atractivas para los hombres, dejan de ser imprescindibles para sus hijos porque se han convertido en adultos y se enfrentan a una serie de cambios en su cuerpo a los que a veces es complicado adaptarse. Hablar con el doctor Fernández-Villoria de todos estos temas es, en primer lugar, muy esclarecedor porque informa con precisión de todo lo que nos interesa. Pero también, en segundo lugar, es esperanzador, porque a lo largo de la entrevista intenta transmitir su entusiasmo, energía, optimismo y confianza. Es su cruzada particular. Es su forma de tratar de alcanzar lo que él ha llamado la "revolución de la esperanza". -¿Hay que dejar transcurrir siempre doce meses para considerar que una mujer está menopáusica? -No. En ocasiones, por sintomatología molesta o significativa de posibles riesgos, se puede llevar a cabo un diagnóstico hormonal, con determinaciones fáciles de realizar y sencillas de interpretar. La protagonista de su historia pensó, por su edad, que estaba menopáusica. Si no hubiera deseado un embarazo tendría que haberse realizado estas determinaciones antes de "liberarse sexualmente". -¿A qué edad se produce la menopausia? -La media de edad se establece alrededor de los 50 años, con variaciones de 2 o 3 años según, raza, país, clima, etcétera. Históricamente ha sido así en los últimos 2000 años. Se calcula que antes de los 45 años ya han dejado de tener la regla aproximadamente el 6% de las mujeres y después de los 55 años sólo un 2% la conservan. Entendemos como menopausia precoz la que se presenta antes de los 40 años. -¿Por qué se produce una menopausia precoz? -En primer término puede ser quirúrgica, indicación que tiene que ser valorada muy cuidadosamente por sus consecuencias a corto y a largo plazo. Si excluimos esta posibilidad, se ocasiona por agotamiento del número de folículos o por destrucción precoz de los mismos. La causa más frecuente sería entonces el factor hereditario. Otros factores a considerar, aunque menos importantes, serían: la fecha de la primera menstruación, el número de hijos, la edad del primer embarazo, obesidad, etcétera. -¿Y la nutrición? -Hay estudios que reflejan una posible aparición precoz de la menopausia en países subdesarrollados, pero con variaciones poco significativas. -¿El fumar influye? -Sí. La relación tabaco y menopausia precoz está bien establecida. La nicotina puede destruir folículos ováricos y anticipar la fecha de la última regla. -¿Y el uso de anticonceptivos? -No existen evidencias clínicas que demuestren que la supresión de la ovulación modifique la fecha de la última regla. Hay que recordar que mientras se toman anticonceptivos, la mujer tiene la regla y ello puede ocultar una menopausia natural. -¿Qué alteraciones pueden aparecer después de la menopausia? -El cese de la actividad ovárica tiene unos síntomas a corto (sofocos, sudoraciones), a medio (atrofia vaginal y cutánea) y a largo plazo (osteoporosis y enfermedad cardiovascular), siendo estos últimos los más importantes por los problemas de salud que pueden derivarse del déficit hormonal. -¿En todas las mujeres? -No. Hay mujeres que después de la menopausia presentan niveles de estrógenos que pueden ser significativos. Provienen, principalmente, de la conversión periférica en la grasa de hormonas de procedencia suprarrenal. Las "gorditas" tienen esta ventaja. -¿Si la menopausia es una etapa natural en la vida de la mujer, ¿no es un contrasentido decir esto y a continuación señalar alteraciones importantes por el déficit hormonal? -No. No es una contradicción. Yo en mi consulta utilizo la palabra jubilación para situar a la mujer cuando alcanza la menopausia. Le digo: "Está usted jubilada del ovario." Todas entienden el significado de esta palabra, saben que van a tener más tiempo y menos dinero. En la menopausia la mujer no va a tener hormonas y, como en la jubilación, tiene que tomar medidas preventivas porque la esperanza de vida se ha establecido en 82 años. Es decir, "tiene que comer y pagar impuestos durante más de 30 años". Las dos situaciones son naturales, pero en ambas es razonable tomar precauciones para evitar riesgos. Mi consejo, como en la jubilación, es hacer una auditoría. -¿A qué llama hacer una auditoría? -Pues simplemente a que es muy aconsejable que la mujer menopáusica sepa en qué situación se encuentra su útero, sus mamas, sus huesos, su aparato cardiovascular, etcétera. Por ello, es obligada una revisión ginecológica con citología, analítica con perfil lipídico, y una mamografía. También es recomendable una densitometría y una ecografía del aparato genital. Si la auditoría resulta completamente normal, si no tiene problema alguno en sus mamas y cuenta con un buen capital óseo, no tiene por qué preocuparse y simplemente se le recomienda una revisión periódica, a no ser que ella misma solicite tomar medidas de prevención de posibles riesgos. -¿A qué se refiere al decir capital óseo? -Eso es importante y fácil de comprender. Todos hacemos nuestro capital cuando tenemos 16 o 18 años, hasta cumplir 30, más o menos, dependiendo de nuestra dieta y de la actividad física. Este capital lo metemos en el hueso, que es nuestro banco. El hueso está en continua remodelación, es decir, formándose y reabsorbiéndose. "Estamos metiendo y sacando capital a partes iguales", pero eso sucede mientras funciona el ovario y el hueso recibe información hormonal. Si acaba la función ovárica, el hueso no se forma y se reabsorbe, vivimos de las rentas. La consecuencia es un riesgo de osteoporosis, sobre todo si el capital inicial era bajo. ¿Comprendido? Por ello es muy interesante hacer una densitometría cuando la mujer llega a la menopausia, para conocer exactamente su capital óseo. -¿Hay síntomas leves y síntomas graves de la menopausia? -Sí, los hay. Hay síntomas leves pero molestos como son los sofocos, muy incómodos para las mujeres que los sufren. La atrofia de la piel afecta a la estética y la atrofia de la vagina a las relaciones sexuales. Por el contrario, el riesgo de cardiopatía isquémica o el de una osteoporosis son riesgos graves a considerar. La primera avisa con sintomatología previa, hipertensión, colesterol, etcétera. La segunda no; se la conoce como la epidemia silenciosa del siglo XX, pues cuando se presenta el dolor es porque ya existe una pequeña fractura -¿Cómo reacciona en general la mujer cuando cesan las reglas? ¿Lo acepta bien o piensa que comienza su envejecimiento? -Cada mujer reacciona de una forma diferente. Al cumplir los 50 años, tanto hombres como mujeres introducen en su "ordenador" personal todas sus vivencias y, en general, lo que sale en pantalla no les gusta. Pero una cosa es envejecer sin esperanza y otra con la certeza de que se puede conseguir una calidad de vida muy razonable. Si la mujer acude a consulta y encuentra en el médico un amigo que entiende sus inquietudes y que le da solución a sus problemas, le suprime los sofocos, le soluciona su atrofia vaginal facilitando unas relaciones sexuales normales, le hidrata la piel, etcétera, y por otro lado ve algunas ventajillas como la imposibilidad de quedarse embarazada, tema que le ha preocupado en los años previos a la menopausia, valora su experiencia en la vida y otro largo etcétera, pues comienza a enfrentarse a esta etapa de su vida de una forma esperanzadora e inicia una actitud positiva e ilusionante. -¿Qué les dice a las mujeres para convencerlas de que la actividad sexual puede ser normal, pueden seguir gustando a sus parejas y pueden seguir ejerciendo una actividad profesional al ciento por ciento? -Sí, evidentemente hay muchas mujeres que plantean su miedo a que disminuya la capacidad de trabajo y que al desaparecer su capacidad reproductora se altere su actividad sexual. Es fácil sacarlas de su error. Hoy no es difícil, como decíamos, encontrar rápida solución a los síntomas que afectan a su actividad laboral o a los problemas de relación con su pareja. "Son muchas las que al perder el miedo a quedarse embarazadas incrementan su actividad sexual. En mi consulta, en ocasiones, cuando su mujer no estaba presente, he oído decir al marido: "¿Y no hay tratamiento para mí?" Un amigo mío, médico americano, me decía medio en serio medio en broma que en su ciudad se había creado una "Asociación de maridos damnificados por el tratamiento con estrógenos", porque sus mujeres estaban espléndidas y ellos estaban hechos un asco. -Entonces ¿no tiene por qué alterarse su actividad profesional? -No. Si la auditoría es normal, es decir, si el resultado de su revisión al cumplir los 50 años pone de manifiesto que la citología, los análisis, la mamografía, la densitometría, etcétera, son normales, ¿por qué se va a alterar su actividad profesional? Si hay algún dato alterado se corrige a tiempo, y en paz. Todo sigue igual. -¿Se alteran las costumbres sexuales durante la menopausia? -Si el tema está bien enfocado, no, y como he dicho incluso se pueden mejorar porque se pierde el miedo a un embarazo no deseado. El único problema es la falta de lubricación vaginal por atrofia, y esto se soluciona muy fácilmente con una terapia hormonal, y si ésta no es aconsejable o simplemente no se acepta, se pueden llevar estrógenos "a domicilio" en forma de crema o de óvulos. -¿Engorda la mujer durante la menopausia? -Todos engordamos, hombres y mujeres, a partir de los 50 años. Con la edad nuestro metabolismo se altera, lo que significa que si comemos lo mismo a los 50 que a los 40 engordamos. Por otro lado, sobre todo en las mujeres, se suele hacer menos ejercicio, se vuelven perezosas para caminar, utilizan más el coche, y esta circunstancia que no reconocen fácilmente es quizá la causa fundamental de que engorden. En la consulta es difícil que confiesen que son muy aficionadas a los hidratos de carbono, es decir, que los bombones son su debilidad. Con una dieta adecuada y un ejercicio físico razonable no se tiene por qué engordar. -¿Le van a salir más arrugas a la mujer durante la menopausia? -Todos nos arrugamos con los años. Decir que una mujer puede tener la piel a los 50 años como a los 20 es una tontería; otra cosa es tratar de mantenerla razonablemente hidratada. Pero, si así lo desean, pueden recurrir a la cirugía estética. -¿Hay más probabilidad de sufrir un cáncer de mama en esta etapa? -Sí. Y esto hay que tenerlo bien claro. Independientemente de que se tomen o no hormonas, me refiero a los estrógenos, y de que se tengan antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, la edad es el mayor factor de riesgo. El cáncer de mama se presenta preferentemente entre los 50 y los 60 años. Por ello es aconsejable una mamografía periódica en estas edades, e incluso antes y después, a partir de los 40 y hasta los 75. -¿Hay más riesgo de sufrir un ataque al corazón? -Sí. La mujer, mientras tiene función ovárica, disfruta de un sistema de protección sumamente útil para prevenir riesgos cardiovasculares. Cuando cumple los 50 años lo pierde y por ello ha de tratar de volverlo a recuperar con un tratamiento oportuno. A partir de los 50 la cardiopatía isquémica, es decir, el infarto de miocardio, figura como primera causa de muerte en la mujer, muy por encima del cáncer de mama o de útero. -¿Qué pasa con los síntomas psíquicos? -Que tienen mucha importancia. No sólo la falta de estrógenos tiene la culpa. Ya decíamos que esta edad es difícil, pueden surgir dificultades con la pareja por los años de convivencia, los hijos a veces dan problemas (antes se hablaba del síndrome "del nido vacío", pero ahora está el del "nido lleno" y no se sabe qué es peor, si el nido vacío o el lleno). Nos miramos al espejo y vemos cosas que no nos gustan, y un largo etcétera. -¿Por qué se pierde la memoria y no se pueden recordar cosas elementales? -Esto tiene importancia porque a partir de los 50 años la falta de memoria se relaciona inmediatamente con la palabra Alzheimer. Afortunadamente no es así, en la mayoría de los casos se pierde memoria porque no se utiliza y más ahora que se está perdiendo la afición a la lectura. No hacemos ejercicio de memorización, los americanos insisten mucho en que se hagan crucigramas. Por otro lado, como las mujeres se quedan embarazadas cada vez más tarde, hay muchas que manifiestan en la consulta que desde que repasan las lecciones de sus hijos están recuperando la memoria. -¿Por qué está más irritable la mujer cuando le llega la menopausia? -Porque está acostumbrada a tener unos niveles hormonales que le son muy útiles para el equilibrio emocional. Se pueden perder muy bruscamente y lo notan. Muchas veces oigo decir en mi consulta que no aguantan ni a su marido ni a sus hijos. Cuando restablecemos unos niveles hormonales razonables se suelen solucionar estos problemas. -¿La mujer menopáusica se vuelve insomne? -Algunas manifiestan equivocadamente este síntoma, pues a partir de los 50 años tanto hombres como mujeres tienen necesidad de dormir menos, con seis horas la mayoría tiene suficiente; pero están acostumbradas a dormir más horas y no saben qué hacer con el tiempo extra. Muchas de ellas dan vueltas en la cama y piensan en sus problemas y esto lo asocian con la falta de sueño. En ocasiones, puede ser síntoma de que se inicia un cuadro depresivo. Es el médico el que debe valorar estas situaciones. -¿Qué soluciones hay para todos estos problemas? -Hoy podemos hacer un "traje a la medida", ya que contamos con un amplio abanico de posibilidades terapéuticas si éstas fueran necesarias. Ya hemos dicho antes que no todas las mujeres necesitan tratamiento. Si el resultado de su auditoría es normal y no presentan síntomas, no tienen por qué tratarse, a no ser que expresen un claro deseo de prevenir riesgos de futuro. Pero hay ocasiones en que están próximos, o salen, "números rojos". En unos casos es aconsejable un tratamiento preventivo y en otros obligado, como sucede en la cardiopatía isquémica o en la osteoporosis. -¿Los sofocos son fáciles de tratar? -Sí. Con la aplicación de estrógenos ceden de inmediato, y si éstos estuvieran contraindicados hay otros medicamentos más o menos eficaces, pero que en cualquier circunstancia los pueden aminorar y hacerlos soportables. -¿Los síntomas psíquicos son más difíciles de tratar? -Sí. Si tienen su origen en una deficiencia hormonal, lógicamente desaparecerán cuando se logren unos niveles de estrógenos equilibrados para la edad de la mujer. Si existen otros problemas de convivencia con el marido o con los hijos, el tema es diferente y a veces hay que acudir a un psicólogo o a un psiquiatra. -¿Es necesario un tratamiento con estrógenos en todos los casos? -El tratamiento con estrógenos (THS) es el que se debe aplicar de primera intención si no hay contraindicación y si la mujer lo acepta sin ninguna duda. Hay casos en que es obligado, como en la menopausia precoz, es decir, en la mujer que se queda sin regla antes de los 40 años, porque la falta de estrógenos a esas edades conlleva riesgos evidentes como puede ser la osteoporosis. Ya hemos dicho que hoy se puede hacer un "traje a la medida". Hay mujeres que razonablemente pueden manifestar miedo por sus antecedentes a tratarse con estrógenos, y sin embargo conocen los beneficios de esta actitud terapéutica sobre huesos y corazón. Contamos con los SERM (Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos) y de ellos utilizamos el raloxifeno, que además de proteger la mama y el útero, actúa favorablemente sobre el hueso y el perfil lipídico. Sustancias de origen vegetal derivadas fundamentalmente de la soja pueden ser otra alternativa muy favorable. -¿Por qué muy pocas mujeres en España se benefician de una terapia en la menopausia y sobre todo tienen miedo al tratamiento con estrógenos? -Por dos razones fundamentales: por desinformación y por mala información, no sé cuál es peor de las dos. Lo grave es que en muchas ocasiones de estas dos causas es culpable el médico y a veces de forma no justificable. A veces por falta de tiempo, y la menopausia hay que explicarla. La silla, decía Marañón, debería ser para el médico su mejor medio auxiliar de diagnóstico. Jean Collins definía el acto médico como "el encuentro de dos seres libres, una confianza y una conciencia, un ser angustiado que pide socorro y otro que le entrega su devoción siempre, su simpatía a menudo y su corazón alguna vez". Esto está muy bien pero lleva tiempo y son muchos los médicos que cronometran el tiempo que dedican a sus pacientes. Otras veces, el médico no quiere meterse en problemas legales como puede ser que le asocien a la aparición de un cáncer por aplicar hormonas. -Hay mujeres que desean un tratamiento con estrógenos pero tienen miedo al cáncer de mama por sus antecedentes. ¿Hay alguna forma de valorar el riesgo? -En estos casos es razonable tener miedo al tratamiento hormonal sustitutivo, ya que es verdad que estos tumores son hormonodependientes, pero volvemos a insistir en que el principal riesgo está en la edad. Son cada vez más las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama que preguntan si deben someterse a un estudio genético. Hay que contestarles que son pocas las que se beneficiarían, razonándoles sus ventajas y sus inconvenientes. Han oído hablar del BRCA (estudio genético para valorar el riesgo hereditario del cáncer de mama). Un BRCA positivo no significa que se desarrolle obligatoriamente un cáncer de mama y antes de solicitarlo hay que estudiar tres generaciones con antecedentes, no sólo de cáncer de mama, sino también de ovario y colon, e incluso de próstata en el varón. Como consideración final en los casos positivos se plantearía como única solución amputar las dos mamas y recurrir a la cirugía estética. ¿Es un método razonablemente útil? Pienso que en el momento actual tiene unas indicaciones muy selectivas, pero en todo caso es la mujer la que tiene que decidir. -Hablemos de dinero. ¿Quién paga la auditoría? -La sanidad pública no presta mucha atención a la medicina preventiva, porque cuesta mucho dinero y es política para recoger el fruto a largo plazo. Ya tienen bastante con los problemas que provocan las listas de espera. Las compañías de seguros tampoco ayudan en este tema.