Localización atípica del quiste tirogloso

LOCALIZACIÓN ATÍPICA DEL QUISTE TIROGLOSO1
ATYPICAL LOCATION OF THYROGLOSSAL DUCT CYST
LOCALIZAÇÃO ATÍPICA DO QUISTO TIREOGLOSSO
Nayib Zurita,
Caterin Arévalo,
4
Bernardo Borráez
2
3
Resumen
El quiste tirogloso es una malformación congénita asociada a la falta de involución del conducto tirogloso, ubicado
entre el foramen de la lengua y la glándula tiroides. Su incidencia predomina en la infancia, aunque también se puede
presentar en la adultez. Es común que la presencia de infecciones de las vías aéreas superiores o el desarrollo de
fístulas hagan parte del cuadro clínico del paciente y se evidencie una masa.
Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 39 años de edad, que cursó con una lesión nodular correspondiente a un quiste tirogloso con apariencia de tejido tiroideo residual, de localización atípica en la línea media
suprahiodea, que fue removido quirúrgicamente. Dada su ubicación, se requirió la pertinente planeación imaginológica y prequirúrgica para la valoración de la glándula tiroides con el fin de resecar toda la lesión, usando la técnica de
Sistrunk con remoción total del hueso hioides para evitar la recurrencia. Se discuten las características clínico-patológicas de la enfermedad y se establece la importancia de la ubicación para la toma adecuada de decisiones clínicas o
quirúrgicas que permitan brindar un tratamiento con un resultado seguro y eficaz para el paciente.
Palabras clave: quiste tirogloso, fístula, glándula tiroides, técnica de Sistrunk
Abstract
Resumo
The thyroglossal cyst is a congenital abnormality resulting
from a defective closing of the duct located between the
foramen of the tongue and the thyroid gland. Its incidence
predominates in childhood, although it can also occur
in adulthood. It is common that the presences of upper
O quisto tireoglosso é uma malformação congénita associada à falta de involução do conduto tireoglosso localizado
entre o ovale da língua e a glândula tiroides. Sua incidência
predomina na infância, embora também possa se apresentar nos adultos, sendo comum na clínica do paciente
Recibido el 25/11/2015 Aprobado el 15/03/2016
1.Artículo reporte de caso.
2.Médico cirujano; profesor asistente, Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia [email protected]
3.Médica, residente de tercer año, Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia [email protected]
4.Médico, cirujano; Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia
Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez
airway infections or fistulas become a part of the patient’s
clinical signs and as the mass becomes apparent.
a presença de infeções aéreas superiores ou a frequente
presença de fístulas sendo evidenciada uma massa.
This report corresponds to a case of a 39 year old male
patient with a nodular lesion. A thyroglossal cyst with an
atypical location in the midline superior part of the hyoid
bone was diagnosed, which was surgically removed.
Because of its location careful imaging and presurgical
planning was required for thyroid gland assessment. The
Sistrunk technique was performed removing the hyoid
bone completely to prevent recurrence. Clinico-pathological features of the disease are discussed, the importance
of the location for surgical considerations to provide the
best outcome for the patient.
No presente artigo se faz o reporte correspondente a
um paciente masculino com 39 anos de idade, que
apresentou uma lesão nodular convergente a um quisto
tireoglosso com aparência de tecido tiroide residual, de
localização atípica na linha media supra-hioideus, removido cirurgicamente. Devido a sua locação foi preciso
planejamento imagenológico para valoração da glândula
tiroides, visando ressecar a totalidade da lesão mediante a
técnica de Sistrunk, com remoção total do osso hioideus
para evitar recorrência. O artigo discute as características clinico patológicas desta doença e se estabelece
que a adequada tomada de decisões clinicas e cirúrgicas
depende em grande medida da locação da lesão.
Key Words: Thyroglossal cyst, sinus, thyroid gland,
Sistrunk technique
Palavras chave: quisto tireoglosso, glándula tiroides,
fistula, técnica de Sistrunk
INTRODUCCIÓN
La región cervical es una zona de localización frecuente
de numerosas lesiones debido a su gran riqueza anatómica. El quiste tirogloso es una anomalía congénita
que representa el 70 % de las masas cervicales (1).
Su incidencia predomina en la niñez, sin embargo,
en la vida adulta es posible su aparición. Asimismo,
aumenta su relación con el desarrollo de neoplasias,
las cuales son infrecuentes y pueden ocurrir en, aproximadamente, el 1 % de todos los quistes tiroglosos, y
que son diagnosticados incidentalmente después de la
extirpación quirúrgica (2).
La glándula tiroides aparece embrionariamente
como un saco endodérmico bien delimitado, entre
el primer par de bolsas faríngeas –llamado divertículo tiroideo–, el cual queda unido a la faringe por
el conducto tirogloso que comunica temporalmente
la tiroides primitiva con la lengua y forma el piso de
la faringe. Posteriormente, se transforma en un cordón
que se extiende desde el foramen ciego de la lengua
hasta la tiroides y se relaciona con el hueso hioides.
Cuando esto no sucede, la persistencia parcial o total
del conducto genera la formación de quistes o fístulas
de este conducto (3).
Su localización es, en la mayoría de los casos, en la
línea media e infrahiodea, pero se puede encontrar en
otros lugares del cuello (4). Por lo anterior, aunque el
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abordaje sea el mismo, su ubicación es un elemento de
gran importancia para el cirujano, ya que debe tener la
certeza y la seguridad de la correcta planeación de su
ubicación para la resección del quiste, brindando un
adecuado tratamiento para evitar recidivas.
Presentación del caso
Se trata de un paciente de sexo masculino de 39
años de edad, sin antecedentes médicos relevantes,
que consultó al Servicio de Medicina General por un
cuadro clínico de quince días de evolución, consistente en la aparición de una masa en la región anterior
del cuello en la línea media suprahioidea, por lo cual
se solicitó interconsulta al Servicio de Cirugía General.
Entre los hallazgos encontrados en la tomografía con
contraste, se reportó en la región suprahiodea en la
línea media una imagen de lesión nodular de densidad
de tejido blando de 18 mm x 13 mm de diámetro,
de contornos definidos y sin signos de infiltración a
los tejidos blandos adyacentes, indicativos de tejido
tiroideo residual. Al administrar el medio de contraste
se observó un leve realce homogéneo de la lesión.
Con el diagnóstico prequirúrgico de quiste tirogloso
de localización atípica (suprahioidea), se practicó su
resección con la técnica de Sistrunk, y se extrajeron
Localización atípica del quiste tirogloso
el cuerpo del hueso hioides y un segmento muscular
adyacente posterior con el tracto tirogloso incluido
hasta el foramen ciego (5) (figura 1).
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3
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Figura 1. Localización suprahioidea del quiste tirogloso.
Imagen prequirúrgica. Referencias anatómicas: 1. quiste tirogloso;
2. hueso hioides; 3. cartílago tiroides; 4. cartílago cricoides.
Los resultados de la biopsia confirmaron el diagnóstico clínico de quiste tirogloso. El paciente evolucionó
sin complicaciones y la condición clínica al egreso
fue satisfactoria, sin déficit ni secuelas de fonación ni
deglución, con corrección del defecto y mejoría del
cuadro clínico de consulta.
Revisión del tema
Los quistes tiroglosos están presentes desde la niñez y
se localizan en la línea media del cuello, aunque con
poca frecuencia se pueden encontrar remanentes en
la vida adulta, que se manifiestan como una inflamación a nivel de la membrana tiroidea. Estos pueden
dar lugar a síntomas como ronquera, disfagia y disnea,
haciendo necesario estudios clínicos preoperatorios y,
si están disponibles, los estudios histológicos correspondientes (6). Son más frecuentes en mujeres que en
hombres, con una proporción de 1,5 a 1 (3), y representan del 66 al 72 % de los procesos congénitos del
cuello (7).
Los defectos del conducto tirogloso se producen por
la falta de obliteración del mismo que, normalmente,
ocurre en la séptima semana de la vida embrionaria (8).
El quiste tirogloso se presenta usualmente como una
masa quística que ocurre en cualquier lugar del tracto
del conducto tirogloso, desde el foramen ciego hasta
la base de la lengua a nivel de la escotadura supraesternal (9). En la mayoría de los casos, se localiza debajo
del hueso hioides adyacente a la membrana tiroidea
(10). En este caso, el hallazgo atípico corresponde al 20
% de los reportes de quistes suprahioideos y el resto
equivale al 15 % a nivel del hueso hioides (11). Además,
a lo largo de este trayecto pueden persistir remanentes
de tejido tiroideo que, finalmente, dan origen al quiste
tirogloso (12). Esto dificulta el diagnóstico para el cirujano, debiéndose practicar estudios complementarios
para confirmarlo y brindar un manejo adecuado.
Esta malformación hace parte de las ectopias tiroideas
clásicas, correspondientes a las que siguen la línea
de descenso de la tiroides, desde el foramen ciego
hasta su localización definitiva en el cuello o hasta el
mediastino superior (13). En algunas ocasiones pueden
presentarse en posición lateral, especialmente cuando
han presentado episodios inflamatorios recurrentes,
lo cual es común en su evolución natural, terminando
en una fístula externa, caracterizada por un contenido
mucoso con aspecto de clara de huevo (14).
Un porcentaje de los quistes se desarrolla en la niñez
y hace su aparición clínica después de los dos años,
expresándose clínicamente en el 50 % de los casos
cuando el paciente tiene 10 años de edad (7).
En 1975, Joseph y Komorowski establecieron los criterios para el diagnóstico de los quistes, a saber: 1) el
remanente del conducto tirogloso puede ser distinguido de una metástasis quística y un ganglio linfático,
por la presencia de epitelio cilíndrico o escamoso o
algunos folículos tiroideos normales en la pared del
quiste, y 2) la glándula tiroides debe ser normal (15).
Usualmente, el examen físico revela una estructura
discreta, firme o de carácter quístico, aunque la inflamación puede hacer difícil su valoración. La protrusión
de la lengua causa la elevación de la masa, confirmando así su fijación al agujero ciego (7).
La evaluación preoperatoria debe incluir estudios
imaginológicos, tales como el ultrasonido, que se
deben emplear como principal prueba diagnóstica
debido a su fiabilidad, bajo costo y evaluación precisa
de la glándula, quiste y cadenas ganglionares cervicales (16).
Otros estudios, como los gammagráficos, se utilizan
con el fin de determinar la localización y función
del tejido tiroideo, puesto que la extirpación de una
tiroides ectópica puede producir un hipotiroidismo
residual (17).
Posteriormente, se debe practicar la punción por aguja
fina de la masa, pues podría sugerir la existencia de
un carcinoma, salvo falsos negativos por la ubicación
en una sola área de la pared del quiste. Asimismo, se
puede encontrar tejido tiroideo ectópico dentro del
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Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez
quiste, del cual la mayoría de la literatura científica
establece que su incidencia es del 1 al 2 % (18-20).
DISCUSIÓN
La aparición clínica clásica más frecuente del quiste
tirogloso consiste en una masa cervical pequeña en
la línea media, bajo el hueso hioides, hallada comúnmente en la niñez como un defecto congénito. Su
manifestación semiológica puede acompañarse de
eritema, fluctuación e incluso drenaje espontáneo.
Debido a que es un defecto que puede aparecer a
lo largo de un trayecto de tejido tiroideo remanente
a nivel de la línea media cervical, se debe practicar
un estudio imaginológico completo. Esto con el fin de
hacer un diagnóstico diferencial, efectuando una buena
valoración prequirúrgica para brindar un tratamiento
correcto que permita obtener resultados precisos que
mejoren la calidad de vida del paciente.
Aunque la enfermedad no se confirme antes de la
cirugía, debe sospecharse en un paciente con una
masa de rápido crecimiento en la línea media del
cuello o en aquellos que tienen un quiste asociado a
linfadenopatías cervicales (16). Para el presente caso,
en la literatura se destacan otros casos de localización atípica que sustentan que la hallada en nuestro
paciente no es frecuente, aunque sí es posible.
Su tratamiento es quirúrgico y debe practicarse tan
pronto se establezca el diagnóstico, logrando disminuir así la ocurrencia de infección, la formación de
abscesos o el drenaje. Otra buena razón para la escisión temprana es la transformación hacia una neoplasia
maligna, por lo general, un carcinoma papilar (21).
Según los hallazgos intraoperatorios, de confirmarse
la presencia de ganglios tumorales, el tratamiento más
conveniente debe acompañarse de tiroidectomía total,
disección ganglionar y yodoterapia posoperatoria (22).
Aunque la técnica quirúrgica depende del cirujano,
se recomienda como medida inicial la de Sistrunk,
abierta o asistida por video (23), la cual ha demostrado
haber disminuido el número de recurrencias (7,24). La
literatura científica revisada (4,5,15,25) indica que la
incisión más usada es la cervical transversal en la zona
inmediatamente superior a la masa o sobre el mismo
quiste, sin evidenciar complicaciones relacionadas con
su localización (26).
en adultos jóvenes con variaciones en su localización
en la línea media del cuello. Se reporta un hallazgo
inusual de una enfermedad habitual, que se debe tener
en cuenta por parte del cirujano en el momento del
diagnóstico inicial y final, con el fin de identificar la
glándula comprometida y poder así definir el abordaje
quirúrgico adecuado. Para este paciente, se llevó a
cabo su resección completa por medio de la técnica
de Sistrunk, con lo que se disminuyen las posibles recidivas y se brinda un buen tratamiento al paciente, con
excelentes resultados estéticos, anatómicos y funcionales.
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