Disociación clínica-tamaño tumoral en el neurinoma del

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 345-349
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Disociación clínica-tamaño tumoral en el neurinoma
del acústico: ¿realidad o problema de medida?
L. del Río, L. Lassaletta, C. Alfonso, M. J. Sarriá, J. Gavilán
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Resumen: Introducción: Hemos analizado: 1) las frecuencias
audiométricas más afectadas en el neurinoma del acústico
(NA), 2) el porcentaje de pacientes con audición normal y
con sordera súbita; 3) si hay correlación entre el tamaño tumoral y la hipoacusia; y 4) la relación entre hallazgos clínicos, radiológicos y audiométricos. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 81 pacientes intervenidos por NA.
Resultados: El mayor umbral en el oído del tumor se encontró a 8000 Hz, y la mayor diferencia interaural a 4000 Hz. El
porcentaje de pacientes con audición normal y con sordera
súbita fue 2,5% y 9%, respectivamente. No encontramos
asociación entre tamaño tumoral e hipoacusia, parálisis facial o alteración del V par. Hallamos asociación entre hipoacusia y alteración del V par, y entre hipoacusia y parálisis
facial. Conclusiones: La relación entre hipoacusia y alteración
del V par, y entre hipoacusia y parálisis facial es independiente del volumen tumoral.
Palabras clave: Neurinoma del acústico. Hipoacusia. Volumen
tumoral. Parálisis facial.
Clinical tumoral size dissociation in acoustic
neuroma: reality o measure distortion?
Abstract: Introduction: In this study we have analyzed (i)
the audiometric frequencies more often affected in acoustic
neuroma (AN), (ii) the percentage of patients presenting
normal hearing and those with sudden hearing loss, (iii) if
there is a correlation between tumor size and hearing loss,
and (iv) the relationship between clinical and radiological
parameters and audiological data. Methods and Material: Retrospective study of 81 patients undergoing surgical removal of a sporadic AN. Results: The highest threshold in the
tumor´s ear was found at 8000 Hz, and the highest interaural difference at 4000 Hz. The percentage of patients presenting normal hearing and sudden hearing loss was 2.5%
and 9%, respectively. No significant association was found
Correspondencia: Laura del Río Arroyo
Servicio de ORL. Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 12-1-2006
Fecha de aceptación: 14-7-2006
between tumor size and hearing loss, preoperative facial
palsy or Vth cranial nerve deficit. There was a significant association between the degree of hearing loss and Vth cranial
nerve deficit, and between hearing loss and preoperative facial palsy. Conclusions: The association between hearing loss
and Vth cranial nerve deficit, and between hearing loss and
preoperative facial palsy is independent the size of the tumour.
Key words: Acoustic neuroma. Hearing loss. Tumor size. Facial
palsy.
INTRODUCCIÓN
La hipoacusia y el acúfeno son los motivos de consulta
más frecuentes de los pacientes con neurinoma del acústico
(NA). La hipoacusia ocasionada por el neurinoma es tradicionalmente neurosensorial, progresiva, retrococlear, con
mayor afectación de la discriminación verbal que la audiometría tonal. Sin embargo, el crecimiento lento de la mayoría de los tumores, y el uso generalizado de la RNM adelanta en muchos casos el diagnóstico, y no siempre
encontramos una correlación clínico-radiológica. De hecho,
cada vez son más frecuentes los hallazgos incidentales de
NA en pacientes asintomáticos. De forma paralela, ha aumentado el número de estudios sobre neurinomas en pacientes con audición normal1-3. Por otra parte, diversos autores han reseñado la falta de correlación entre la clínica y el
tamaño tumoral, que tradicionalmente se ha medido como
máximo diámetro en la RNM4,5.
En este contexto, hemos estudiado una serie de 81
pacientes intervenidos por NA en nuestro servicio, planteándonos los siguientes objetivos: 1) analizar las frecuencias audiométricas más afectadas por el NA, 2) determinar qué número de pacientes intervenidos por NA
presentan audición normal, 3) determinar la frecuencia
con la que el NA se manifiesta como sordera súbita, 4) ver
si existe relación entre el tamaño del tumor, calculado a
partir del diámetro máximo, y el grado de hipoacusia, 4)
ver si la determinación del volumen tumoral es más sensible que el diámetro máximo para relacionarlo con los hallazgos clínicos y 5) estudiar la relación entre distintos hallazgos clínicos y radiológicos con los datos de
audiometría tonal y verbal.
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L. DEL RÍO ET AL.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 81 pacientes intervenidos por NA en nuestro servicio. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes sin
datos clínicos o radiológicos suficientes. De los pacientes incluidos, se recogieron los datos que aparecen en la Tabla 1. Para estudiar cuántos pacientes con NA presentaban audición
normal, se tomaron como criterios de normalidad los definidos por Magdziarz y cols.2, que definen audición normal como
umbral en la audiometría tonal liminar menor de 20 dB, diferencia interaural no mayor de 10 dB en todas las frecuencias y
discriminación máxima mayor de 90%. Se revisaron los datos
clínicos para averiguar cuántos pacientes presentaron sordera
súbita como primera manifestación del neurinoma. Para determinar el volumen tumoral, se empleó el método publicado por
Cayé- Thomasen y cols. en 20056. Según este método, la forma tumoral se aproxima a una elipsoide, y se calcula el volumen mediante la fórmula Vol = 1/6•π•D1•D2•D3, donde D1
corresponde al diámetro anteroposterior máximo del tumor
medido en los cortes transversales, D2 al diámetro medial-lateral máximo en los cortes axiales y D3 al diámetro craneocaudal máximo medido en los cortes coronales (Figuras 1 y 2). En
los pacientes en que no se dispone de cortes coronales, se calcula D3 como D3 = √D1•D2.
Los cálculos estadísticos se realizaron empleando el
programa SPSS 11.0. En las comparaciones entre una variable cuantitativa y otra cualitativa se emplearon pruebas no
paramétricas, ya que las variables medidas en nuestros pacientes no seguían una distribución normal, y se consideraron significativas diferencias con p < 0,05.
Para eliminar el efecto de la edad sobre la hipoacusia,
y puesto que en nuestro estudio se confirma que existe relación entre hipoacusia y edad, se corrigieron las audiometrías con el oído contralateral para tratar de eliminar dicho
efecto, mediante el cálculo de la diferencia interaural y su
utilización para las comparaciones estadísticas7-10.
Figura 1. Determinación del volumen tumoral. Corte axial de RNM T1 con
gadolinio donde D1 corresponde al mayor diámetro antero-posterior y D2 al
mayor diámetro medial-lateral.
RESULTADOS
Se estudiaron 81 pacientes, de los cuales 35 (43%) eran
varones y 46 (57%) eran mujeres. Las edades de los pacientes comprendían de 16 a 78 años, con una media de 51
años. Presentaban hipoacusia 72 de los 81 pacientes (89%).
El síntoma inicial más frecuente fue la hipoacusia (56%).
Otros motivos frecuentes de consulta fueron el acúfeno
(20%) y el mareo (11%). Cuarenta pacientes (49%) presentaban un neurinoma en el lado derecho. Empleando la clasifi-
Tabla 1: Variables estudiadas
Datos demográficos Sexo
Edad
Datos clínicos
Motivo de consulta inicial
Lado del neurinoma
Sordera súbita
Función facial prequirúrgica según la
clasificación de House-Brackmann11
Reflejo corneal
Datos audiométricos Umbral en la audiometría tonal liminar en el
oído sano y en el oído del neurinoma para
cada frecuencia
Discriminación máxima en la audiometría
verbal
Umbral medio para frecuencias
conversacionales (500, 1000, 2000)
Datos radiológicos
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Diámetro máximo del tumor
Invasión del fondo del conducto auditivo
interno
Compresión del tronco
Figura 2. Determinación del volumen tumoral. Corte coronal de RNM T1 con
gadolinio donde D3 corresponde al mayor diámetro cráneo-caudal.
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DISOCIACIÓN CLÍNICA-TAMAÑO TUMORAL EN EL NEURINOMA DEL ACÚSTICO
cación de House–Brackmann11, 68 pacientes (84%) tenían un
grado I, 9 pacientes (11%) un grado II, 3 (4%) un grado IV y
1 (1%) un grado VI antes de la cirugía. Doce pacientes
(15%) tenían abolido el reflejo corneal. Al estudiar las variables radiológicas, se encontró un diámetro máximo medio
de 24 mm (rango de 5 a 60 mm). Un 62% de los tumores estudiados alcanzaban el fondo del conducto auditivo interno
y un 46% comprimían el tronco. El volumen tumoral medio
calculado fue 5,89 cm3, con un rango de 0,04 a 53,63 cm3.
Los datos audiométricos se recogen en las Figuras 3 y
4. El umbral medio para frecuencias conversacionales en el
oído afecto fue 55 dB y la media de la discriminación máxima, 55%. La audición en todas las frecuencias fue significativamente peor en el oído del neurinoma. Mientras que en el
oído del neurinoma la mayor pérdida está en 8000 Hz, la diferencia interaural (Figura 5) presenta la mayor caída a 4000
Hz. Empleando el sistema de clasificación auditiva establecido en 1995 por el Comité de Audición y Equilibrio de la
Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello (12), 16 pacientes (20%) pertenecían a la clase A, 11 (14%) a la clase B, 20 (24%) a la C y 34 (42%) a la D.
Un 10% de los pacientes de nuestro estudio presentaban audición normal, si como tal consideramos un umbral
en la audiometría tonal liminar por debajo de 25 dB. Siguiendo los criterios más estrictos de Magdziarz et al2, esta
cifra desciende al 2,5%, es decir, 2 de los 81 pacientes estudiados. El neurinoma fue detectado a raíz de un cuadro de
sordera súbita en el 9% de los casos (7/81). La aparición de
sordera súbita mostró cierta preferencia por el lado derecho,
que se aproximó a la significación estadística (p = 0,05).
Aunque no pudo demostrarse relación entre invasión del
fondo del CAI y sordera brusca, en 6 de los 7 casos el tumor llegaba al fondo del CAI. Se encontró una relación inversa estadísticamente significativa (p = 0,016) entre hipoacusia brusca y volumen tumoral.
Pese a realizar las comparaciones estableciendo diversos puntos de corte para el diámetro, no encontramos rela-
ción significativa entre el grado de hipoacusia y el tamaño
tumoral. La hipoacusia tampoco se relacionó con la invasión del fondo del conducto auditivo interno, aunque se
aproximó a la significación en 2000 Hz (p = 0,06). Al emplear
el volumen como medida de tamaño tumoral, la relación
con la hipoacusia aumentó, y de hecho alcanzó la significación, pero con puntos de corte muy concretos y sólo para
determinadas frecuencias.
El facial preoperatorio se relacionó con la hipoacusia,
de forma que a un mayor grado de parálisis facial le correspondió un umbral auditivo mayor y una peor discriminación máxima. No se demostró relación con el volumen, el
sexo, la edad, el lado afecto, la invasión del CAI ni la compresión del tronco. El reflejo corneal se asoció con el facial
prequirúrgico, aproximándose a la significación (p = 0,06),
probablemente por existir pocos casos con reflejo corneal alterado.
Figura 3. Audiometría del oído del neurinoma. Se representan las medias de los
valores para cada frecuencia de la audiometría tonal liminar obtenidas en el oído
del neurinoma.
Figura 5. Audiometría de la diferencia interaural. Se representan las medias de
los valores de la diferencia interaural, calculada restando del umbral del oído del
neurinoma el umbral del oído sano.
Figura 4. Audiometría del oído sano. Se representan las medias de los valores
para cada frecuencia de la audiometría tonal liminar obtenidas en el oído sano.
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L. DEL RÍO ET AL.
La ausencia de reflejo corneal se asoció con mayor grado de hipoacusia prequirúrgica en el oído del neurinoma de
forma significativa (p=0,04). El mecanismo por el que se
asocian es independiente del tamaño tumoral, ya que la ausencia de reflejo corneal no se asoció significativamente con
el diámetro máximo ni con el volumen tumoral.
DISCUSIÓN
Los pacientes con NA presentan hipoacusia neurosensorial en frecuencias agudas. En nuestro estudio, la frecuencia más afectada fue 8.000 Hz. En cambio, la mayor caída
en la diferencia interaural se encontró a 4.000 Hz, lo que
concuerda con los resultados del estudio de Harner SG y
cols.13. Son varios los autores que resaltan la importancia del
oído contralateral en el neurinoma, y que defienden el cálculo de la diferencia interaural como una forma de corregir
posibles factores que afecten a la audición de ambos oídos7-10.
El cálculo de la diferencia interaural corrige el efecto de la
edad sobre la audiometría, y por eso concluimos que la frecuencia más afectada en el NA es 4.000 Hz.
Pese a que la hipoacusia unilateral es un síntoma presente en la mayoría de los pacientes, existe un porcentaje no
despreciable de neurinomas que cursan con audición normal. Dependiendo de los criterios que se establezcan para
definir la normalidad en la audición, la cifra de pacientes
con neurinoma sin alteración auditiva puede variar significativamente. En nuestro estudio, un 10% de los pacientes
presentaban una audición normal considerando como tal un
umbral en la audiometría tonal liminar inferior a 25 dB. Sin
embargo, esta cifra descendía a un 2,5% si se define la normalidad siguiendo los criterios más estrictos de Magdziarz
y cols.2. Esta cifra coincide con la publicada por estos autores, en cuyo trabajo el 2,7% de los pacientes cumplían todos
los criterios. A efectos prácticos, lo que estos datos suponen
es que a la hora de determinar a qué pacientes se debe pedir una RM para descartar neurinoma por hipoacusia unilateral, dependiendo de qué criterio se seleccione se perderá
un mayor o menor porcentaje de pacientes con NA. Teniendo en cuenta la importancia del diagnóstico precoz en estos
tumores, que permite en líneas generales una mejor conservación de las funciones facial y auditiva y una menor morbilidad quirúrgica, la elección de uno u otro criterio cobra
una gran importancia.
Encontramos una prevalencia de sordera súbita de 9%
entre los pacientes diagnosticados de neurinoma, que se encuentra dentro del rango de 3 a 23% publicado en la literatura. Sauvaget y cols14 describen una prevalencia de 20% en
un estudio de 139 pacientes. Al igual que nosotros, encuentran una relación inversa significativa entre sordera súbita y
tamaño tumoral. Aunque ni ellos ni nosotros encontramos
asociación significativa entre sordera brusca e invasión del
conducto auditivo interno, sí que se observa que en su mayoría, los tumores que producen dicho cuadro tienen un
componente intracanalicular. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar la sordera súbita en el neurinoma. El
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más aceptado es el compromiso vascular del oído interno,
aunque se han propuesto también posibles cambios bioquímicos en la endolinfa o compresión por el tumor, que parece menos probable por la relación inversa entre la sordera y
el tamaño tumoral. No se ha encontrado un patrón audiométrico específico de neurinoma en la sordera brusca, por
lo que es aconsejable descartar un neurinoma ante todo paciente con sordera súbita.
Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos por los cuales el NA produciría hipoacusia. Parece razonable imaginar que la afectación del nervio auditivo pudiera ser debida a la compresión tumoral. Dicha compresión
sería mayor cuanto más grande fuera el neurinoma. En
nuestro estudio no encontramos una relación significativa
entre hipoacusia y diámetro máximo del tumor. Estos resultados concuerdan con los de otras series de neurinomas,
por lo que en la literatura suele hablarse de disociación entre tamaño y clínica como un rasgo típico del NA4,5. De forma similar, en nuestro estudio, la afectación de otros dos
pares craneales anatómicamente próximos al nervio vestibular, como son el nervio facial y el trigémino, tampoco pudo explicarse por la compresión tamaño-dependiente de los
mismos, puesto que un mayor diámetro tumoral no se relacionó significativamente con mayor grado de parálisis facial
ni con ausencia de reflejo corneal.
Por todas estas razones, nos planteamos medir el volumen tumoral como una manera de aproximarnos con mayor exactitud al tamaño del neurinoma. Pretendíamos averiguar si la determinación del volumen es más sensible que el
diámetro máximo para relacionarlo con la clínica y tratar así
de dilucidar si la falta de relación entre el tamaño y las distintas variables clínicas y audiométricas pudiera deberse a
una estimación poco precisa del tamaño real del tumor. En
nuestro estudio, empleando volumen en lugar de diámetro
máximo, aumentó ligeramente la relación del tamaño con la
función facial y el grado de hipoacusia prequirúrgicos. Por
tanto, si bien la determinación del volumen tumoral es más
sensible que el diámetro máximo, no modifica el hecho de
que la clínica producida por el neurinoma es independiente
del tamaño del mismo, medido como diámetro o como volumen.
En nuestro estudio hallamos una relación significativa
entre la función facial prequirúrgica y la hipoacusia. Una
peor función facial se correspondió con una mayor pérdida
auditiva. Este hecho es análogo a lo que ocurrió con la hipoacusia y el reflejo corneal: la ausencia de dicho reflejo se
asocia significativamente a un mayor grado de hipoacusia,
tanto en la audiometría tonal como en la verbal en nuestro
estudio. Según esto, un neurinoma que produzca hipoacusia tiene mayor probabilidad de producir parálisis facial y
alteración del reflejo corneal. Dicho de otra manera, hay
neurinomas que afectan con mayor frecuencia a los pares
craneales adyacentes, y el mecanismo por el que se produce
dicha afectación es independiente del tamaño tumoral. Si
bien no hay una razón conocida que explique esta “susceptibilidad” de lo nervios o “invasividad” del tumor, es bien
conocido que el principal factor pronóstico para la conser-
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DISOCIACIÓN CLÍNICA-TAMAÑO TUMORAL EN EL NEURINOMA DEL ACÚSTICO
vación de los nervios es su adhesividad al tumor, dato que
no se conoce hasta la cirugía15. En nuestro servicio se están
realizando en la actualidad estudios sobre alteraciones genéticas en los neurinomas. Posiblemente, dichos estudios
nos permitan entender los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo y las manifestaciones de este tumor, y
ayuden a aclarar los numerosos puntos que aún permanecen oscuros en la fisiopatología del NA.
CONCLUSIONES
La frecuencia más afectada por el NA es 4.000 Hz. Un
10% de los pacientes con NA presentan audición normal.
Esta cifra desciende al 2,5% con criterios más estrictos. Un
9% de los neurinomas se manifestaron con un cuadro de
sordera súbita. No hay una relación significativa entre el
grado de hipoacusia y el tamaño tumoral. La ausencia de
reflejo corneal se relaciona significativamente con un mayor
grado de hipoacusia, pero no hay relación significativa entre el tamaño tumoral y la ausencia de reflejo corneal. De
manera similar, una peor función facial prequirúrgica se relaciona significativamente con un mayor grado de pérdida
auditiva, pero no se demuestra relación entre función facial
prequirúrgica y tamaño tumoral. Empleando volumen en
lugar de diámetro máximo, la relación con función facial y
grado de hipoacusia prequirúrgicos aumenta, por lo que si
bien la determinación del volumen tumoral como medida
del tamaño parece ligeramente más sensible que el diámetro máximo, no modifica el hecho de que la clínica producida por el NA es independiente del tamaño del mismo, medido como diámetro o como volumen.
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