Utilidad de la titulación de la Enzima Creatininfosfokinasa fracción

TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL
Utilidad de la titulación de la Enzima
Creatininfosfokinasa fracción MB en el Diagnóstico
de Miocardiopatía Hipoxico-isquémica Neonatal
Dr. Gustavo E. Aguilera*, Dr. José Armando Berlíoz Pastor*, Dr. Ernesto Dala Sierra**
RESUMEN. Se estudiaron prospectivamente diez recién nacidos asfixiados con el propósito de valorar la utilidad
de la creatinin fosfokinasa fracción MB en el diagnóstico de isquemia miocárdica. El 77% de los neonatos asfixiados
presentaron datos electrocardiográficos de isquemia en las primeras 24 horas, lo cual descendió a 50% a las 72 horas.
No hubo relación significativa de miocardiopatía hipóxica-isquemía con el grado de asfixia, edad gestacional o peso
al nacer. Ninguno de los neonatos asfixiados presentó alteraciones clínicas o radiológicas relacionadas a micardiopatía.
La determinación del valor de enzima CPKy su isoenzima MB, en la que ha planteado teóricamente la posibilidad de ser un método diagnóstico de lesión isquémica en el miocardio neonatal, no presentó un comportamiento que
respalde el planteamiento teórico, ya que el valor de CPKy su isoenzima MB en neonatos (CPK-total 24 hrs:214-1175,
72 hrs: 87-725; y CPK-MB 24 hrs: 133 193, 72 hrs: 67-96) fue inferior al promedio observado en el grupo de recién
nacidos asfixiados, y, paradójicamente, su valor prom.edio fue mayor en el grupo control de recién ?iacido sanos. Los
datos obtenidos por el momento sugieren que el electrocardiograma convencional con la historia clínica, continúan
siendo los métodos más eficaces para el diagnóstico de miocardiopatía hipóxico-isquémica neonatal.
Palabras claves: Miocardio, isquemia, asfixia neonatal, electrocardiograma, creatininfosfokinasa.
INTRODUCCIÓN
La relación entre asfixia neonatal grave y disfunción
miocárdica fue descrita por Burnard en 1961(1). luego
en 1972 Rowe y Hoffman enfatizaron esta asociación(2).
La asfixia neonatal grave puede determinar grados variables de disfunción miocárdica, manifestándose como
isquemia transitoria del músculo cardíaco que puede terminar en infarto, insuficiencia tricuspidea, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y choque cardiogénico.
Clínicamente puede pasar inadvertido o confundirse con
síndrome de dificultad respiratoria de otra etiología,
siendo por esto importante reconocer precozmente el
daño miocárdico, para instaurar prontamente un manejo adecuado que lleve a una recuperación más rápida
y a un mejor pronóstico.
* Médico Residente
** Neotatóiogo UCIN/UMI I.H.S.S.
El electrocardiograma y la medición de la enzima
Creatininfosfokinasa fracción MB (CPKMB) han sido
ampliamente usados para el estudio del daño miocárdico
en recién nacidos asfixiados. El electrocardiograma tiene limitaciones de interpretación en las primeras 24
horas de vida, donde puede verse ondas T aplanadas o
invertidas en las derivaciones precordiales aún en recién nacidos sanos, a los que se suman ondas QR en las
derivaciones clásicas, variaciones que no muestran ningún significado clínico. Por este motivo los cambios en
la onda T no son significativos hasta después del primer día, siendo las alteraciones en el segmento STy las
ondas Q anormales las valederas como sospecha de daño
miocárdico'(3).
La CPK y sus isoenzimas se encuentran elevadas en
respuesta a la injuria tisular por estrés fetal y asfixia
perinatal como resultado de la fuga de enzimas inducido por la isquemia del tejido dañado donde éstas se encuentran. Hay isoenzimas fracción MM la cual es específica del tejido muscular, la fracción BB específica del
tejido cerebral y la fracción MB que es específica del
tejido cardíaco(4). Esta última ha sido utilizada en adul-
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tos para diagnóstico de infarto miocárdico; sin embargo,
en los recién nacidos, cantidades significativas de este
se han encontrado en músculo esquelético(5,6). no siendo
específica hasta después de los cuatro años de edad (7)..
La finalidad del presente estudio es determinar la utilidad de la titulación de la CPKMB en el diagnóstico de la
miocardiopatía hipoxico-isquémica del recién nacido
asfixiado.
Materiales y Métodos
Se estudiaron en forma prospectiva 10 recién nacidos
de termino y pretermino nacidos en el Hospital Escuela y
la Unidad Materno Infantil del Instituto Hondureño de
Seguridad Social (I.H.S.S.) en el período comprendido
desde el 1 de Octubre hasta el 20 de Noviembre de
1995, con Diagnóstico de Asfixia Neonatal, definida
según puntuación de Apgar menor de 6 al primer minuto.
A cada uno de ellos se les tomo hemograma completo,
glicemia y rayos X de tórax en las primeras 24 horas (y
en forma diaria según el caso), electrocardiograma a las
24 y 72 horas y cuantificación de CPK total y su
isoenzima MB a las 24 y 72 horas; excluyéndose todos
aquellos pacientes con malformaciones congenitas mayores o cardíacas, y aquellos que no lograron completar
sus exámenes.
La CPK total fue efectuada con un espectrofotómetro
marca HITACHI modelo 705 a 37oC de temperatura utilizando el método de U.V. Behringer-Mannheim. La
isoenzima CPKMB se efectuó utilizando un espectrofotómetro ESPECTRONIC 20 (de Milton-Roy) a 37°C de
temperatura con reactivo CK-MB-Isoenzime Reagent de
la casa farmacéutica TRACE de Australia. En otros nueve
recién nacidos de término y pretermino considerados
normales a su ingreso y escogidos al azar se les constituyo como grupo control, realizándoseles las mismas
pruebas.
La interpretación cardiológica del electrocardiograma
fue llevada a cabo por los cardiólogos pediatras de cada
institución en forma independiente por cada uno de ellos,
tomándose como evidencias de isquemia los cambios en
la onda T en derivaciones izquierdas, cambios en el segmento ST y ondas Q anormales.
El estudio contó con la aceptación de las madres de los
recién nacidos involucrados.
Los datos obtenidos fueron agrupados en una matriz de
datos generales, y el análisis descriptivo comparativo
fue procesado en un programa estadístico de Epi-info
(chicuadrado con correción de Yates).
Resultados
De los recién nacidos asfixiados, dos eran
pretermino, uno postermino y siete de termino con
una edad gestacional media de 37.6 ± 3.8 semanas. De
los controles uno era pretermino y los ocho restantes
de termino con una edad gestacional media de 38.5
semanas. El peso promedio de los recién nacidos
asfixiados fue de 2,838 ± 939 gr. y los recién nacidos del
grupo control 3070 + 578 gr.; la vía de resolución del
parto fue similar en ambos grupos con un porcentaje
de nacidos por cesárea de un 60% para los recién
nacidos asfixiados y de 66% para el grupo control. La
distribución por sexo también fue semejante con
predominio masculino en ambos grupos, 55% en los
recién nacidos asfixiados y 60% en el grupo control.
La puntuación de Apgar promedio para los asfixiados
fue de 3.6 y 7 al primer y quinto minuto y en los
controles fue de ocho y nueve respectivamente.
Clínicamente el 60% de los recién nacidos asfixiados
presento Síndrome de Dificultad Respiratoria
atribuidos a etiología pulmonar o infecciosa, 2 casos
con Síndrome de Adaptación Pulmonar, 3 con
Taquipnea Transitoria, del Recién Nacido y tres casos
de Síndrome de Aspiración Meconial. Solo dos
pacientes fallecieron, uno al tercer día, y el otro al
quinto día de vida, ambos con miocardiopatía
hipóxico-isquemica.
Radiológicamente sólo un paciente presentó imagen
de pulmón húmedo en las primeras 24 horas y fue
catalogada como normal para su edad, no
encontrándose alteraciones de flujo pulmonar o en el
índice cardiotorácico en ninguna de las radiografías.
El estudio electrocardiográfico mostró evidencias
de daño miocárdico en el 77% de los recién nacidos
asfixiados en las primeras 24 hora, cifra que
descendió a 50% a las 72 horas. En el grupo control
no se encontraron evidencias de isquemia en los
electrocardiogramas.
HONDURAS PEDIATRICA VOL XVIII No 4 Octubre, Noviembre, Diciembre Año 1997
.
El estudio de la enzima CPK total y su fracción ME se
esquematiza en los cuadros 1 y 2, observándose una elevación predominante de estas enzimas en los recién
nacidos que sufrieron asfixia excepto de la CFK. total en
las primeras 24 horas con un GG% centra solo un 22%
de los controles Al aplicar las pruebas las pruebas estadísticas, no se observó una diferencia significativa entre
ambos grupos. Por otro lado la fracción MB tanto tolal
Como porcentual tiende a encontrarse más elevada en
los recién nacidos sanos que en loa asfixiados.
Discusión
En nuestro grupo de estudio loe recién nacidos asfixiados eran de termino, con peso adecuado a su edad
gestacional y ninguno tuvo evidencias clínicas dedisfunción miucárdica, aunque más ole alguno de los cuadros,
de dificultad respiratoria que si? presentaron podrían
haber correspondido a un cuadro de Miocardiopatía
Hipóxico-Isqu emita Transitoria,
La frecuencia de Isquemia Miocárdica en rocíen nacidos asfixiados no presentó correlación significativa con
el grado de asfixia iver cuadro 3} y en nuestro estudio
se presentó en el 77 de los recién nacidos asfixiados en
las primeras 24 horas, y en tan Bolo un 50% de los mismos a las 72 horas (ver cuadro 4); dato que puede correlacionarse con la amplia variación de las frecuencias descritas por otrok autrircs que van desde un 8% hasta »u
84%(8,9).. Datos que pueden ser atribuidos a la difírif interpretación del electrocardiograma del neonato on las
primeras 24 horas La creatmmiosfbkiníisa es liberada durante el trauma
muscular y tramitamos miopáticos, así como tambien
en el infarto de músculo cardiaco. Norma I mente aumenta dramáticamente después del parto y cae a valores
normales después de dos o tres días. Por la asociación
entre aumento de la CPK y trauma obstétrico, la liberación de esta enzima en el período perinatal es atribuida
a trauma muscular con o sin daño anóxico. En adultos
ln CPKMB es relativamente es relativamente específica del tejido rniocárdico; en recién nacidos1 cu cambio, los
resultados de diferentes estudios acerca de su utili-dad
no son uniformas-y aunque la mayoría reportan elevación de dichas enzimas en particular CPKMB, la mayor parte de los estudios realizados hasta la fecha no
h an Ingra to d e mos tr ar qu e e s tos d ato s s e an
estadísticamente significativos
Existen fuertes argumentos contra el uso de la creatinimfosfokinasa isoeníima MB como un indicador de da
ño miocérdico en el neonato, pues en esté, a diferencia
del adulto, existen cantidades significativas de CPK.ME
en el músculo esquelético y que esta isoonzinia no llega
a ser especifica del tejido miocárdico hasta rlcspuéí. de
loa cuatro años.
En nuestro estudio encontramos que durante las primeras 24 horas hubo elevación de la CPK total en los
recién nacidos asfixiados en comparación a los controles, sin embargo estos datos no son estadísticamente significativos, en tanto que la CPKMB muestra fa tendencia a estar mas elevada en los recién nacidos sanos del
grupo control, siendo sus valores porcentuales significativos desde e punto de vista estadístico (p=O-O1)
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Con la titulación de la CPK total a las 72 horas encontramos que no hubo valores elevados en los recién nacidos asfixiados ni en los normales, no así la CPKMB que
se encontró aumentada en un 20% de los recién nacidos
asfixiados, y en ninguno de los controles (sin significancia estadística). En contraste en sus valores porcentuales la CPKMB muestra un comportamiento similar
a las 24 y 72 horas.
Con lo anterior podemos afirmar que en el neonato, hasta
que no surjan otras pruebas bioquímicas mas especificas, sigue siendo el electrocardiograma convenciona) el
método más inocuo barato y eficaz para el abordaje diagnóstico de estos pacientes, y no la implementación de
pruebas bioquímicas costosas y molestas (por la
venopunciones necesarias para la obtención de muestras en el neonato). Cobrando importancia para el adecuado diagnóstico y manejo de la patología, la familiarización del personal médico con el electrocardiograma
del neonato en lugar de la pruebas bioquímicas disponibles hasta la fecha.
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OAO
SUMMARY. Ten newborns with asphyxia were prospectively studied to evalúate the use of CPK-MB levels in the
diagnosis ofmyocardic ischemia. We found electrocariographic signs ofischemia in 77% ofthe asphyxiated newborns
in the first 24 hours oflife, descending to 50% at 72 hours oflife. There was no significant relationship between hipoxic
isquemic myocardiopathy and the severity of asphyxia, gestational age or weight at birth. None of the newborns
presented clinical or radiological manifestations related to myocardiopathy.
The determination of CPK levéis and it's isoenzyme-MB, in which, theoretically can be used in the diagnosis of
ischemic lesión in the neonatal myocardium; in our study it did not present results to sustain this theory, because the
CPK and MB fraction levéis in newborns (CPK total, 24 hrs: 214-1175, 72 hrs: 87-725; and CPKMB 24 hrs: 133-193,
72 hrs: 67-96) was below the average observed in the asphyxiated group, and paradojically its average valué was
greater in the control group ofhealthy newborns. The data obtained, for the moment, suggests that the conventional
electrocardiogram and the clinical history, are still the most effective methods for the diagnosis of hipoxic-isquemic
myocardiopathy in newborns.
Clue words: Myocardium, ischemia, neonatal asphyxia, electrocardiogram, creatinine phosphokinase.