PUESTA AL DÍA Limpieza y Desinfección de Superficies en el

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PUESTA AL DÍA
Limpieza y Desinfección de Superficies en el
Ambiente Hospitalario
Escribe: Lic. Stella Maimone ECI CCI
Año 2009
1. INTRODUCCIÓN
La necesidad de seleccionar desinfectantes adecuados para destinarlos a procesos de
desinfección en el equipo biomédico y en el medioambiente hospitalario ha sido
destacada durante varias décadas en múltiples artículos científicos. Asimismo, se han
publicado decenas de notas que documentan infecciones en los pacientes, después
de aplicar inadecuados procesos de desinfección en los elementos utilizados para su
cuidado y tratamiento.
Si consideramos que un número creciente de formulaciones de desinfectantes están
disponibles en el comercio y que han proliferado distintas técnicas de uso, debemos
concluir que cada institución debe aplicar una clara política de reprocesamiento de
elementos biomédicos y de limpieza de superficies.
Del mismo modo, el rol del medio ambiente inanimado en la transmisión de infecciones
ha sido reconsiderado. El centro de control de enfermedades de Atlanta EEUU (CDC)
establece que la transmisión de contacto –directo desde las superficies o sustancias
del cuerpo e indirecto por objetos inanimados- es una de las principales vías de
transmisión de microorganismos (1). Una encuesta publicada en los EEUU destinada a
conocer si los profesionales en control de infecciones consideraban que el medio
ambiente juega o no, un rol fundamental en la transmisión de infecciones (2) mostró
que el 63% de 369 encuestados opinó afirmativamente.
Varios investigadores han mostrado real interés en el comportamiento del medio
ambiente y las infecciones hospitalarias.
En este sentido Carling y colaboradores (3) han realizado un estudio a los efectos de
evaluar los procesos de limpieza utilizados en tres hospitales de Boston. Durante el
estudio se utilizaron los procesos de limpieza y desinfección de rutina. Se tomaron
muestras del medio ambiente. Se documentó que solamente el 45%, 42%, y 56%
respectivamente de 1404 espacios importantes relacionados con el medio ambiente,
permanecían libres de microorganismos. Los autores concluyen que los procesos de
limpieza deberían ser evaluados a los efectos de controlar su cumplimiento.
Exner y colaboradores (4) del Instituto de higiene y salud pública de la Universidad de
Boon, Alemania, han publicado que a la luz de la nueva evidencia de persistencia de
patógenos y su transferencia a superficies del medio ambiente y pacientes, se debe
interrumpir la cadena de transmisión con desinfectantes que hayan probado su
eficacia. Este Instituto ha revisado las guías de limpieza y desinfección de superficies.
2
Los problemas son, según los autores, multifactoriales. El tipo de mopas o trapos
usados para la limpieza, la técnica de limpieza, y el tipo de desinfectantes son los
elementos que se deben controlar. En este último punto los autores mencionan que los
desinfectantes a base de aldehídos y compuestos peroxigenados son útiles para
eliminar organismos del ambiente. Sin embargo los cuaternarios, surfactantes,
derivados del glicol y alquilaminas, no mostraron efectividad.
Por otra parte, Patel (5) publicó recientemente que la dispersión de infecciones puede
estar asociada con objetos inanimados del medio ambiente. Refiriéndose a camas,
colchones, cortinas, chatas y tensiómetros. Del mismo modo Catalano y
colaboradores (6) han demostrado la sobrevida del Acinetobacter baumanii en las
barandas de las camas de una unidad de cuidados intensivos de adultos, por 9 días.
En la actualidad, el rol del medio ambiente y la transmisión de infecciones se ve
agravado por el auge del clostridium difficile. Su fácil transmisión en el medio ambiente
y la dificultad de eliminarlo con productos básicos de limpieza y desinfección
habituales, han despertado el interés en la comunidad de control de infecciones (7)
La pregunta que hoy nos hacemos los profesionales de control de infecciones
entonces, es : ¿realmente existe relación entre el medio ambiente y la transmisión de
infecciones en el hospital? Trataremos de responder esta pregunta a partir de la
evidencia científica.
2. RELACIÓN ENTRE MEDIO AMBIENTE E INFECCIÓN HOSPITALARIA
Varios reportes indican epidemias relacionadas con los microorganismos que
sobreviven en el medio ambiente. Doebbeling evidenció una epidemia de
queratoconjuntivitis dispersada por el equipo de tonómetro y toallas. También se
publicaron distintas epidemias por Salmonella, Klebsiella, Enterobacter sakazaki
relacionadas con los alimentos (1). Además de la contaminación del medio ambiente, la
persistencia de los microorganismos en el mismo, cobra real importancia en la era de
los gérmenes multiresistentes(2,3,8). Hay estudios que demuestran que el enterococo
resistente a vancomicina, el faecium y el fecalis pueden ser recogidos del
medioambiente varios días después de ser inoculados en superficies del hospital. Los
bacilos gram negativos y el Staphylococcus aureus fueron recogidos cuatro horas
después de ser inoculados en el medio ambiente y la Salmonella hasta 24 horas
después (1)
También se ha estimado que los virus respiratorios sobreviven en las superficies del
ambiente en tiempos considerables. A modo de ejemplo el virus sincicial respiratorio
sobreviven en superficies lisas 7 horas y porosas 1 hora y los rinovirus 3 horas y 1
hora respectivamente.
Denton y colaboradores (9) han estudiado el rol del medio ambiente en una epidemia
por Acinetobacter baumanii en una unidad de cuidados intensivos neuroquirúrgica.
Ellos concluyeron que la imposibilidad de mantener bajos niveles de contaminación en
el medio ambiente resulta de un aumento en la colonización de los pacientes..Además,
los altos estándares en la limpieza jugaron un rol integral en el control de la epidemia.
En la era de nuevas modalidades de atención hay un gran interés abocado en centros
de tercer nivel para la atención de los pacientes. En estos centros cobra gran
importancia la transmisión de microorganismos, ya que los pacientes frecuentemente
se internan en el hospital y vuelven al centro de salud permanente.
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En tal sentido Martín y colaboradores (10) han estudiado en Alemania, la efectividad de
la limpieza en tres centros de tercer nivel utilizando monitoreo microbiológico de los
pacientes y de las superficies limpias del medioambiente. Los autores demostraron
entre otros hallazgos que seis cepas de staphylococcus aureus resistente a meticilina
en los pacientes, eran idénticas a las cepas encontradas en el medioambiente.
Por lo anteriormente expuesto, debemos revalorar el rol de la limpieza del medio
ambiente hospitalario, revisando las normas para que sean más simples, controlando
la limpieza y utilizando desinfectantes eficaces.
3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Para una cabal comprensión del tema, es conveniente aclarar algunos conceptos,
como los que se definen a continuación.
Suciedad
Se denomina de este modo a la materia orgánica y/o inorgánica potencialmente
portadora de microorganismos, que llega a las superficies por medio de la
contaminación directa por el uso diario, por contaminación indirecta por contacto con el
aire y el polvo ambientales, por abandono temporal de los espacios, por contaminación
por fluidos de humanos o animales y por contaminación directa de microorganismos
de la actividad de artrópodos o roedores.
Los microorganismos aumentan en las superficies con:
• El número de personas en el lugar. Cuanto mas personas, más se tocan las
superficies y se dejan microorganismos de las manos en las mismas.
• Mucha actividad. Las unidades de cuidados intensivos, los laboratorios, los
consultorios externos, tienen más actividad que los pisos de internación general
• Humedad: las piletas mojadas, favorecen el desarrollo de microorganismos en
la superficie. Las que están secas pueden desarrollar menos microorganismos
pero éstos igual pueden crecer
• Hay algunas superficies que favorecen el desarrollo de microorganismos, como
las barandas de las camas o los monitores, que son manipulados o tocados por
muchas personas.
• Tipo y orientación de las superficies, una pared que es vertical y en la que no
se apoyan elementos tiene menos microorganismos que una mesada donde se
apoyan elementos y que es horizontal.
Limpieza
La limpieza es la remoción física de la materia orgánica y suciedad de las superficies.
Este proceso generalmente se realiza utilizando agua con detergente, logrando un
ambiente agradable para el personal, los pacientes y las visitas.
La limpieza también tiene como objetivo la reducción del número de microorganismos
que están presentes en las superficies reduciendo así el riesgo de infecciones y
accidentes para los pacientes y el personal.
Microorganismos
Los microorganismos son: bacterias, virus, hongos protozoarios y algas. Cuando
hablamos de microorganismos en el hospital nos referimos especialmente a bacterias
y virus.
Muchos de estos organismos, viven habitualmente en el cuerpo humano y se
depositan en las superficies a partir del mismo cuerpo humano. Por ejemplo por las
manos, por la materia fecal, orina, saliva y por la misma piel.
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La piel normal tiene bacterias que viven y se multiplican en ella. Eso es normal
En 1936, se estableció que las bacterias recogidas de las manos se dividen en dos
categorías: transitorias y residentes.
• Los organismos transitorios están en la superficie de la piel y se adquieren
especialmente durante el contacto con el medioambiente antes que con el contacto
con otras personas. Estos microorganismos no tienen una fuerte adherencia a la
superficie de la piel y pueden ser removidos con el simple lavado de manos y aun sin
él. El lavado de manos de rutina los elimina por completo.
• Los organismos residentes están presentes en las criptas del estrato córneo y en los
conductos de las glándulas sudoríparas de la piel. Los antisépticos pueden destruir
algunos de ellos. Otros siempre sobreviven en la piel. No es posible esterilizar la piel,
aun con repetida antisepsia. Por ello es imprescindible el uso de guantes estériles.
Las bacterias se pueden dividir en dos grupos: Gram positivas (+) y Gram negativas (). Esta división se basa en la capacidad de reacción de las bacterias frente al método
de coloración, desarrollado por Christian Gram en 1884. Las que se tiñen con el
colorante son Gram + y aquella que no toman el colorante son Gram -.
Generalmente, las bacterias Gram positivas son capaces de resistir la desecación
mejor que las bacterias Gram negativas, y algunas forman esporas. Las especies
Gram negativas se multiplican rápidamente en presencia de humedad. Varias
bacterias Gram positivas y negativas están asociadas a la infección hospitalaria y,
como además pueden estar como flora residente o transitoria de la piel de las manos,
pueden provocar infecciones cruzadas.
Ejemplos de bacterias Gram positivas son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
coagulasa negativo, Enterococcus faecium. Entre las bacterias Gram negativas se
encuentran: Acinetobacter baumanii, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa, Escherichia coli, Proteus sp.
Las superficies son objetos o elementos como barandas de camas, colchones,
almohadas, mesadas y piletas. Los equipos como monitores, respiradores, bombas
de infusión, máquinas de anestesia. A esto equipos, los llamaremos también equipo
médico. Las paredes y pisos, son también superficies del medioambiente.
Transmisión de microorganismos desde las superficies La relación entre las
superficies y la transmisión de los microorganismos (MO) es muy importante. Los MO
se transmiten por contacto directo desde las superficies y sustancias del cuerpo, como
sangre, orina o saliva hacia las superficies. La contaminación de las superficies, y la
persistencia de los microorganismos en esas superficies, tiene real importancia en el
hospital. Los microorganismos pueden sobrevivir muchas horas y hasta días en una
superficie que se ve limpia y seca.
La transferencia de microorganismos desde las superficies al paciente ocurre por el
contacto de las manos y los elementos de limpieza, como rejillas, trapos de piso,
cepillos, guantes, etc., con esa superficie.
Las manos y los elementos de limpieza se pueden ver limpios, como se ha dicho,
Generalmente no cambian de color ni de olor, y sin embargo pueden tener
microorganismos
Biofilm
Es la proliferación bacteriana que se organiza en finas capas Las bacterias se
mantienen adheridas mediante organelas específicas como las fimbrias y también
mediante mecanismos inespecíficos como la producción de glicocalix y películas
biológicas. En éstas últimas, las bacterias están protegidas del arrastre y posiblemente
de la acción antibiótica.
Desinfectantes
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Son soluciones que destruyen o inactivan microorganismos, pero no necesariamente
los esporos.
Los desinfectantes son categorizados por la Agencia de Protección del Medioambiente
(Environmental Protection Agency -EPA- de los EEUU), por la FDA (administración de
medicamentos y alimentos EEUU) y por el CDC (centro de control de enfermedades
de los EEUU) de acuerdo al esquema 1.
Sin embargo, hay excepciones a la lista de este esquema. Los microorganismos no se
comportan igual, en el ámbito hospitalario, con las distintas posibilidades de desarrollo
que allí encuentran.
Las especies de Pseudomonas son sensibles a los
desinfectantes de alto nivel. Sin embargo en el agua, desarrollan un biofilm sobre la
superficie de la célula, que no permite que el desinfectante ingrese, convirtiéndola en
resistente al mismo desinfectante. También ocurre resistencia en las Mycobacterias y
el glutaraldheído, los priones o el Clostriduim dificcile para la mayoría de los agentes
químicos.
4. AGENTES DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
Los agentes de limpieza incluyen varias categorías como desinfectantes de amplio
espectro, detergentes desinfectantes y sanitizantes. (12-13) La elección de cada uno de
ellos, depende de la superficie que se limpiará, el nivel de contaminación y la
población de pacientes.
Los productos de limpieza deben ser seleccionados de acuerdo con la intención de
uso, la seguridad, el costo, la eficacia, la compatibilidad con el agua y la aceptación del
personal. Es también importante que el agente remueva la suciedad sin dejar residuos.
Diversos agentes de limpieza están disponibles, y cada uno tiene propiedades
diferentes que se deben considerar a los efectos de determinar su efectividad.
Propiedades de un buen detergente14)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tensión de superficie: es la disminución de la tensión superficial del agua que
permite mayor penetración del agente de limpieza dentro de la suciedad, lo que
facilita que una mayor superficie se limpie en un mismo momento.
Dispersión y suspensión: mientras la tensión superficial permite una mayor
penetración de agua sobre la superficie, el detergente rompe la suciedad en
pequeñas partículas (dispersión) y luego la mantiene en suspensión, lo que
determina que pueda ser removida fácilmente.
Emulsión: es la propiedad de los detergentes de solubilizar en el medio acuoso
del lavado las partículas de grasa y/o aceites para poder removerlas
fácilmente.
Penetración: esta propiedad hace que el detergente se dirija hacia el centro de
las partículas de suciedad, rompiendo las proteínas y permitiendo que trabaje a
través del área sucia, ayudando a disolverla.
Tipos de detergentes (14)
Los detergentes se clasifican en tres tipos:
ƒ
Aniónicos: son detergentes simples, similares a los detergentes comunes
usados en el domicilio. Son aceptables para el trabajo de limpieza de
superficies. Sin embargo, no tienen la capacidad de los agentes catiónicos para
matar bacterias. Además, los cambios de pH impactan en su efectividad. Estos
detergentes frecuentemente producen espuma que deja un residuo en la
superficie que puede causar, con el tiempo, manchas que deben ser
removidas. Generalmente son usados para disminuir la tensión superficial y
emulsionar.
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ƒ
Catiónicos: son utilizados en germicidas y fungicidas. Tienen algunas de las
propiedades de los aniónicos. No obstante, no son los detergentes más
efectivos. No son compatibles con los aniónicos y están asociados con
detergentes no iónicos para conseguir una formulación detergente
desinfectante. Ingresan en este grupo los siguientes: cetrimida, cloruro de
cetilpiridinio.
ƒ
No iónicos: tienen la mayor propiedad de detergencia y son muy estables en
aguas ácidas o duras. No son germicidas y poseen baja espuma. No dejan
manchas en superficies y no requieren enjuague.
Los detergentes están combinados con desinfectantes para atacar y destruir las
bacterias. La suciedad sobre las superficies provee protección a los microorganismos,
que generalmente se encuentran en grupos.
Un buen detergente remueve la suciedad quitando a los microorganismos su
protección y rompiendo los grupos de bacterias, que permiten al desinfectante tener un
contacto directo con las mismas e incrementar la tasa de destrucción.
Por esta razón, siempre es mejor un buen detergente y un pobre desinfectante antes
que lo contrario.
Desinfectantes de superficies
En la elección de los desinfectantes, por otra parte, se deben considerar las
características del producto ideal que se detallan en la tabla 1, tratando de sumar la
mayor cantidad de ítems, para acercarse a ese modelo deseado.
Tabla 1: Propiedades de un desinfectante ideal
Debe tener un amplio espectro
AMPLIO ESPECTRO
antimicrobiano.
Debe producir una rápida muerte.
RAPIDA ACCION
NO SER AFECTADO
POR FACTORES
DEL MEDIO
AMBIENTE
NO TOXICO
COMPATIBLE CON
LAS SUPERFICIES
SIN OLOR
ECONOMICO
ESTABLE
LIMPIEZA
FACIL DE USAR
EFECTO RESIDUAL
NO TOXICO SOBRE
LAS SUPERFICIES
SOLUBLE EN AGUA
Debe ser activo en presencia de materia
orgánica (sangre, esputo, heces) y
compatible con detergentes, jabones y otros
agentes químicos en uso.
No debe ser irritante para el usuario ni para
el paciente.
No debe corroer metales ni deteriorar
plásticos, gomas, etc.
Debe tener un olor suave o ser inodoro.
El costo se debe evaluar en relación con la
dilución, el rendimiento y la seguridad.
En su concentración y dilución en uso.
Debe tener buenas propiedades de limpieza.
La complejidad en la preparación,
concentraciones, diluciones y tiempo de
exposición del producto pueden crear
confusión en el usuario.
Muchos desinfectantes tienen acción
residual sobre las superficies, pero el
contacto de las mismas con humanos puede
provocar irritación de piel, mucosas u otros
efectos no deseables.
Para lograr un descarte del producto no
tóxico o nocivo para el medio ambiente.
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Modificado de Rutala W. Selection and use of desinfectants in
health care.
In: Mayhall. Hospital Epidemiology and Infection Control. Maryland:
G. Baltimore. 1996.
Tipos de desinfectantes de superficies
Alcohol
En el cuidado de la salud, se reconoce como alcohol especialmente a dos compuestos
químicos solubles en agua: el alcohol etílico y el alcohol isopropílico. Estos alcoholes
son rápidamente bactericidas para toda forma vegetativa de bacterias. También son
tuberculicidas, fungicidas y virucidas. No destruyen esporas bacterianas. Su actividad
depende de la concentración; el rango comprendido entre el 60% y el 90% de solución
en agua (volumen/volumen) es el indicado para la acción bactericida.
La acción bactericida de varias concentraciones de alcohol etílico (etanol) fue
examinada contra una variedad de microorganismos en períodos de exposición entre
10 segundos y 1 hora. Por ejemplo al Pseudomonas aeruginosa muere en 10
segundos de exposición con alcohol a 30% (v/v), mientras la Serratia marsecens, la E.
coli y la Salmonella tiphosa mueren en 10 segundos en concentraciones de etanol
entre 40% y 100% (v/v) El Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes
resultaron altamente resistentes, y se necesitaron concentraciones de alcohol entre
60% y 90% (v/v) en 10 segundos para obtener la muerte bacteriana.
Sin embargo solo en concentraciones de 60% al 80%, es virucida potente para virus
lipofílicos (ej, herpes, vaccinia, influenza) y algunos hidrofílicos (adeno, entero, rhino y
rotavirus)
El alcohol isopropílico (isopropanol) es más bactericida que el alcohol etílico para la E.
coli y el S. aureus, no es activo para los virus no lipídicos y tiene actividad para los
virus lipiditos
Los alcoholes se usan para la desinfección de elementos no críticos, como aparatos,
estetoscopios, termómetros, elementos de goma, y pequeñas superficies del medio
ambiente.
Amonios cuaternarios
Los detergentes basados en amonios cuaternarios son limpiadores extremadamente
efectivos en un solo paso de limpieza y desinfección. Están formulados con
detergentes catiónicos y no iónicos y son compatibles con detergentes aniónicos; sin
embargo, no se deben mezclar otros limpiadores con estos desinfectantes.
Los cuaternarios tienen baja toxicidad y amplio nivel de desinfección contra bacterias,
hongos y virus. Su mayor efectividad es en pH alcalino en un rango de entre 7 y 10.
No dejan manchas y no son corrosivos. Los cuaternarios por sí solos no son efectivos
contra el Mycobacterium tuberculosis, pero las nuevas preparaciones listas para usar
formuladas con alcohol permiten la actividad tuberculicida.
Los amonios cuaternarios son los limpiadores de superficie más frecuentemente
usados en los EEUU por las siguientes razones:(13)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Bajo nivel de corrosión sobre las superficies inanimadas.
Buen espectro de actividad microbiana.
Disponibilidad para una gran variedad de usos.
Facilidad de uso.
Los cuaternarios tienen cinco generaciones de desarrollo(12-13), sin embargo los mas
usados en nuestro medio para la limpieza y desinfección de superficies, son los de
primera y segunda generación y las formulaciones de amonios cuaternarios. Una
razón para ello es el costo del producto. Este es un factor limitante para la elección de
los otros cuaternarios de mayor espectro microbiano.
1. Cloruros de Benzalconio (BZK): introducidos en el año 1935, fueron los primeros
comercialmente disponibles. Aceptados por su amplio espectro microbiano y fuerte
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actividad detersiva, tenían algunos inconvenientes, como requerir un paso previo de
limpieza. Además, fueron débilmente efectivos contra los factores comunes del
medioambiente como aguas duras, residuos aniónicos, jabones y suciedad con
proteínas.
2. Cuaternarios de segunda generación: incorporados en 1955, ofrecieron efectividad
probada en aguas duras y aumentaron su actividad antimicrobiana. Estos
desinfectantes fueron de mayor eficacia y mejor tolerados que el BZK. Rueda y
colaboradores(15) evaluaron dos compuestos de amonios cuaternarios de segunda
generación, con de método de la sociedad de microbiología e higiene germana. Ellos
concluyeron que los amononios de cadena dodecyl fueron eficaces contra Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis por
lo que tiene mayor eficacia que el BZK.
3. Cuaternarios de tercera generación: desarrollados en el año 1965, fueron llamados
químicamente de cadenas gemelas. Elaborados con detergentes no iónicos, lograron
mayor poder limpiador y se convirtieron en mejores desinfectantes. Son cuatro veces
superiores a los anteriores por su acción con aguas duras y también los superan de
dos a tres veces por su acción contra los residuos aniónicos.
4. Cuaternarios de cuarta generación: fueron introducidos en la década del 70 y son
una combinación de un alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride (ADBAC) y un
cuaternario de cadenas gemelas. Estos cuaternarios resultaron ser menos tóxicos,
menos costosos, más convenientes; pero, demostraron menor actividad germicida que
el BZK en un 50%.
5. Cuaternarios de quinta generación: unen los de cuarta generación y los cuaternarios
de segunda generación. Tienen muy buena acción germicida y son activos bajo las
condiciones más hostiles del medio. Además, son fáciles de usar.
Las formulaciones que contienen amonios cuaternarios y alcoholes han mostrado
eficacia en la limpieza y desinfección del medioambiente, fundamentalmente en los
equipos biomédicos.
Derivados fenólicos(17)
Ingresan en este grupo los Alquilfenoles (cresol, xilenol, timol), Bifenoles (triclosano,
ortofenilfenol), Polifenoles (resorcina, gualacol), Fenoles halogenados (hexaclorofeno,
ortobenzilparaclorofenol), Nitrofenoles (ácido pícrico) y Fenoles ácidos (ácido
salicílico).
De acuerdo con su actividad se comportan como bacteriostáticos y bactericidas según
el pH y la concentración. Son activos frente a bacterias Gram positivas y Gram
negativas, incluyendo Pseudomonas. Poseen actividad frente a hongos, virus con
cubierta lipídica y, según la formulación y concentración, frente a virus sin cubierta
lipídica. Su actividad es variable frente a micobacterias en función de su formulación.
La materia orgánica reduce su actividad. Son absorbidos por materiales porosos.
Deben protegerse de la luz.
Los derivados sintéticos del fenol poseen una actividad germicida superior a la del
fenol. Dos derivados fenólicos usados comúnmente como desinfectantes hospitalarios
son el ortofenilfenol y el ortobenzilparaclorofenol. En altas concentraciones actúa
sobre el protoplasma penetrando y destruyendo la membrana celular y precipitando las
proteínas. A bajas concentraciones de fenol, los derivados fenólicos de alto peso
molecular causan la muerte de las bacterias por inactivación del sistema enzimático,
esencial para el metabolismo de la membrana celular.
No se recomiendan para la limpieza de las incubadoras o cunas, porque se ha
observado la aparición de hiperbilirrubinemia en recién nacidos.
Debido a que son absorbidos por materiales porosos, sus residuos pueden provocar
irritación en los tejidos, aun cuando sean enjuagados.
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Las salpicaduras deben tratarse mediante lavado con agua durante 10 minutos y
pueden ser irritantes, incluso después del enjuague.
Derivados clorados(18)
Ingresan en esta categoría el dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), el hipoclorito de
sodio y el cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio.
Son bactericidas de elevada potencia, activos frente a bacterias Gram positivas y
Gram negativas, virus, esporas y bacilo de tuberculosis; su actividad frente a otras
micobacterias es variable.
Las soluciones o pastillas son estables durante 3 años. Resultan muy irritantes para la
piel y las mucosas.
El agua corriente -de pH normalmente ácido- activa los clorados generando una
concentración importante de ácido hipocloroso y llevando la solución a un pH de 8,
punto máximo de la actividad desinfectante de este clorado.
La materia orgánica reduce la actividad de los clorados. No se deben aplicar sobre
superficies metálicas.
No deben prepararse soluciones con agua caliente debido a que se forma
trihalometano (cancerígeno animal). Las soluciones concentradas de hipoclorito de
sodio tienen un pH alcalino cercano a 12 que favorece su conservación, pero es
inactivo como desinfectante.
No se debe almacenar diluido en sitios húmedos o envases sin protección de la luz. El
hipoclorito de sodio comercial debe expenderse a una concentración de 60 gramos por
dm3 (60.000 ppm, o sea, 6%). Es muy usado en los hospitales por su bajo costo; sin
embargo, asegurar la concentración en uso es casi imposible. El dicloroisocianurato de
sodio (NaDCC) tiene como ventaja su fácil y correcta dilución (para lo cual se deben
seguir las instrucciones del fabricante) y su estabilidad, ya que se prepara en el
momento de ser usado. Se presenta en pastillas de 2.5 g y 5 g.
El cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio es un
desinfectante a base de cloro obtenido por vía electrolítica, utilizando una solución
salina de agua y cloruro de sodio. Su característica principal es una alta concentración
de cloro libre (1,1%) y de cloruro de sodio (18%), lo que brinda estabilidad al producto.
Actúa por alteración de algunas enzimas del metabolismo energético microbiano.
Monopersulfato de potasio (MPP)
El persulfato de potasio pertenece al grupo químico de los oxidantes o compuestos
preoxigenados. Su fórmula química es SO5HK Se lo puede encontrar en la bibliografía
científica como persulfato Ácido potásico, peroxisulfato ácido de potasio, peroxi
monosulfato de potasio.
El agente activo es el monopersulfato de potasio, sin embargo en los productos
comercializados se suman otros ingredientes auxiliares diseñados para potenciar la
eficacia oxidante. (19)
Actúa por oxidación de las diferentes estructuras bacterianas produciendo disrupción
de la pared celular y la consiguiente muerte. Los compuestos preoxigenados pueden
causar también degradación e inactivación de los ácidos nucleicos por su fuerte
potencial oxidante. Con este mecanismos podrían inactivar los microorganismos
completamente.
La principal desventaja de los desinfectantes basados en los ácidos peroxy es la alta
tasa de hidrólisis durante el almacenamiento a temperatura ambiente, provocando
pérdida de su actividad biocida. Este problema es resuelto con una presentación que
diluya y mezcle los ingredientes justo antes de ser usado. (27)
Las formulaciones corrientes contienen tensioactivos que permiten emulsificar las
grasas y desprenderlas con mayor facilidad de las superficies a tratar, favoreciendo la
remoción de restos orgánicos que facilitan la existencia de microorganismos
residuales.
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Se lo utiliza en formulaciones entre el 1% y 3%. En nuestro país la formulación es del
1%.
Actividad microbicida del Monopersulfato de Potasio
El monopersulfato de postasio es un agente aprobado por la EPA (Environmental
Protection Agency - agencia de protección del medio ambiente de EEUU) como
desinfectante de hospital. En octubre de 2006 fue aprobado por el mismo organismo
como desinfectante efectivo contra el virus de influenza Aviar(28)
Distintos estudios clínicos han mostrado la actividad microbicida del MPP. Sin
embargo las controversias sobre su efectividad han creado incertidumbre sobre el uso.
Hernandez y colaboradres (20) han realizado un estudio con el objetivo de disipar el
gran debate suscitado. Los autores testearon diez diferentes microorganismos
seguidos de un test estándar en vitro. Se determinó la actividad fungicida, bactericida,
esporicida y virucida. A una concentración del 1% el MPP mostró actividad bactericida
contra Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Enterococcus hirae y Mycobacterium smegmatis. Además se demostró su actividad
virucida contra el poliovirus. A esta concentración no completó su actividad esporicida
y fungicida. Es por ello que el PP se utiliza con seguridad como desinfectante de
superficies teniendo en cuenta los microorganismos testeados a la concentración
corriente de uso. Por otra parte varios autores han mostrado la actividad del MPP para
microroganismos en particular. Wutzler y colaboradores (21) evaluaron la actividad del
MPP para el adenovirus tipo 2 y el poliovirus tipo 1, ambos virus no envueltos por
cubierta lipídica, de mediano tamaño, y para un virus pequeño y envuelto como el
vaccinia. Los autores concluyeron que la alta actividad virucida, el corto tiempo de
exposición y la no toxicidad hacen disponible este desinfectante para el uso médico. El
mismo autor en otro estudio(22) mostró la excelente actividad del MPP contra los
esporos clostridiales. Suarez y colaboradores(23) Evaluaron en tres estados de New
Jersey cinco desinfectantes (dos fenoles, amonios cuaternarios, monopersulfato de
postasio, hipoclorito de sodio) con el objetivo de conocer su efecto contra el virus de la
influenza aviar. El método usado pudo también identificar el virus de muestras del
medioambiente. Este estudio mostró que los fenoles y amonios cuaternarios no
tuvieron éxito en la destrucción del virus, sin embargo el cloro y el MPP al 1% fueron
efectivos. Del mismo modo McCormick y Maheshwari (24) han mostrado la actividad
contra el adenovirus tipo 5 y 6 en concentraciones menores al 1 % y Chan y Abu
Bakar (25) para el enterovirus 71 (HEV71), concluyendo además que es un
desinfectante seguro y fácil de usar. La actividad del MPP para los virus mas
resistentes, como calicivirus y parvovirus felino también fue documentada por
investigadores(26) de la universidad de Tennessee en EEUU. Ellos evaluaron la
actividad de cuatro desinfectantes (dioxido de cloro, persulfato de postasio,
compuestos de amonios cuaternarios e hipoclorito de sodio al 3%) Solo el persulfato
de potasio y el dioxido de cloro completaron la actividad contra los virus testeados. Los
autores concluyeron que estos desinfectantes pueden ayudar a controlar la tansmisión
nosocomial de virus en forma menos corrosiva que el hipoclorito de sodio. Los
amonios cuaternarios no lograron eliminar los virus testeados.
Teniendo en cuenta la creciente preocupación por el clostridium difficile y su relevancia
en el medio ambiente, ya que las esporas son resistentes a los desinfectantes
comunes de hospital, Wutzler y colaboradores (27) han estudiado la efectividad del PP
para el clostridium difficile. Los autores demuestran que 0.5% de monopersulfato de
potasio es esporicida contra especies clostridiales.
10
11
Forma de uso del Monopersufato de Potasio
Está compuesto por un polvo, (monopersulfato de potasio) y un líquido que contiene
los tensioactivos. Para reconstituirlo y llevarlo a su forma activa se debe disolver una
medida de polvo y una medida de líquido en agua potable. De esta manera permanece
activo por 24 horas. Las presentaciones comerciales están preparadas para disolver el
producto, en uno, tres y ocho litros de agua.
La presentación de un litro está especialmente diseñada para la preparación del
monopersulfato en un rociador. Esta presentación es de utilidad para preparar
diariamente el MPP, y tenerlo listo para usar. De esta forma se podrán limpiar y
desinfectar frecuentemente los equipos, barandas, dispensadores de pared, y todo
aquello que se toca en forma frecuente.
El PP es de color blanco (figura 1) y cuando se mezcla con los tensioactivos presenta
un color rosado (figura 2). Es de muy fácil dilución y preparación.
FIGURA 1
FIGURA 2
La formulación de MPP no es corrosiva para el Aluminio, zinc, acero al carbono,
carburo de tungsteno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivinilo,
policarbonato, polietileno, polipropileno, sondas de neopreno, silicona, tubos de látex,
y nylon rígido.
Es necesario enjuagar las superficies para lograr el efecto conjunto de limpieza y
desinfección
Los componentes Polvo Activo y Solución Activadora deben utilizarse juntos siempre
ya que sus características son complementarias y usados por separado podría derivar
en una pobre desinfección o en acción corrosiva sobre algunos materiales.
Información ecológica y de seguridad del MPP
El MPP reconstituido es compatible con la mayoría de los materiales: metales ferrosos
y no ferrosos, vidrio, acrílicos y plásticos en general. Los componentes del PP son
biodegradables. Se han realizado ensayos de irritación dérmica y ocular (Test de
Draize) sobre el producto diluido listo para usar. La conclusión del ensayo fue que el
producto no es irritante en tales condiciones.
De todas maneras se recomienda evitar el contacto directo del producto puro con la
piel. Del mismo modo deben tomarse precauciones para evitar el contacto con los ojos
como con todo producto de limpieza.
11
12
La toxicidad aguda de cada componente está estudiada y es en todos los casos baja
en términos de LD 50. De todas maneras debe evitarse su ingestión, y en caso de
ingestión accidental no deberá inducirse el vómito y consultar a un médico en lo
posible con la información de la etiqueta y manual de uso del producto
5. RESISTENCIA DE LOS MICRORGANISMOS A LOS DESINFECTANTES
El término biocida incluye desinfectantes, antisépticos y preservantes. No incluye
antibióticos, pese a que en un sentido estricto lo son. Sin embargo se tiende a
categorizar ambos términos en forma separada.
Desde que los agentes biocidas se emplean en el ámbito doméstico- con abundante
publicidad sobre las ventajas en el uso de los mismos,-también se han comenzado a
utilizar agentes biocidas de mayor espectro en el ambiente hospitalario. Ello depende
sobre todo, de la necesidad de eliminar del medio ambiente los organismos
multiresisitenes. Tal vez, entonces, ha surgido la siguiente pregunta: ¿hay evidencia
de resistencia a las sustancias biocidas de los micororganismos resistentes a los
antibióticos? ¿Los microorganismos se hacen resistentes a los desinfectantes?
La primera vez que se publicó la resistencia a los biocidas y a los antibióticos fue hace
mas de 70 años. Heathman y colaboradores (28) identificaron la resistencia al cloro de
la Salmonella typhi y poco después de que la Penicilina estuviera disponible, se
documentó la resistencia del Staphylococcus.
Hay una gran cantidad de artículos científicos que documentan la resistencia de los
microorganismos a los antibióticos. De hecho los programas de control de infecciones
están abocados a controlar y resolver este problema. Sin embargo hay pocos trabajos
realizados en el mundo que hayan investigado los mecanismos de resistencia a los
desinfectantes y antisépticos. En general los biocidas tienden a actuar en varios sitios
del microorganismo, por lo que la resistencia está mediada por mecanismos no
específicos. El cambio en los microorganismos podría resultar en la resistencia a los
desinfectantes y antisépticos. Sin embargo hasta el presente solo se ha podido
demostrar resistencia intrínseca. Por ejemplo un gen de la Escherichia coli y el
Mycobacterium tuberculosis tienen resistencia al Triclosan.
Manzoor y colaboradores(29) demostraron resistencia in vitro del Mycobaterium chelone
para el glutaraldehído. Esta resistencia pudo estar asociada con cambios en la pared
celular. El Staphylococcus aureus resistente a la Meticilina, es resistente también al
Cloruro de Benzalconio.
Sin embargo no hay evidencia científica de resistencia adquirida para los
desinfectantes o antisépticos.
6. ESTRATEGIAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN EN ÁREAS DE CUIDADO DE
PACIENTES (13)
Al implementar una estrategia de limpieza y desinfección del medioambiente, se debe
tener en cuenta la posibilidad de contacto directo de los elementos del ambiente con el
paciente, el grado y frecuencia de contacto con las manos y la contaminación potencial
con fluidos.
a) Limpieza del equipo médico
Se deben seguir las instrucciones del fabricante con relación a la compatibilidad con
los germicidas, se debe conocer si el equipo se puede sumergir y en algunos casos
qué partes del equipo tienen posibilidad de contaminación. Muchos equipos no toleran
los alcoholes ni formulaciones alcohólicas. Las formulaciones listas para usar de
amonios cuaternarios en base acuosa y el monopersulfato de postasio son adeucados
para la mayoría de los aparatos cuerpo de los respiradores, monitores bombas de
infusión, mesas de anestesia, etc. Los alcoholes entre el 70-90% son adecuadas para
la limpieza de pequeñas superficies como estetoscopios, termómetros, o cables. En
superficies difíciles de limpiar, con botoneras, como monitores o bombas de infusión,
se aconseja colocar cobertores de fácil limpieza como fundas plásticas.
12
13
b) Limpieza de superficies
En este caso se requiere remover la suciedad y el polvo. En los espacios secos se
desarrollan con facilidad los cocos Gram positivos como el Staphylococcus spp. En las
superficies húmedas y en el material fibroso se desarrollan con más facilidad los
bacilos Gram negativos y los hongos.
La mayoría, si no todas las superficies del medioambiente, deben limpiarse con agua y
un detergente que no deje residuos o bien con un detergente desinfectante de acuerdo
con la naturaleza de la suciedad y el tipo de superficie. Las barandas de las camas, los
dispensadores de soluciones de antisépticos colocados en la pared, las manijas de las
puertas, las mesitas de apoyo, las piletas y canillas, etc. deben limpiarse con mayor
frecuencia que el resto de la unidad del paciente.
Preferentemente se debe seleccionar un limpiador desinfectante(13), siguiendo las
instrucciones del fabricante para su dilución y uso. Estos productos reducen los
errores en las etapas de la limpieza, ya que se limpia con un solo paso de limpieza y
desinfección.
La desinfección es de suma importancia en las áreas con las que el paciente o el
personal tomaron contacto: generalmente las barandas de la cama, los aparatos como
bombas de infusión, respiradores, monitores, electrocardiógrafos, chasis de rayos,
mesas, pie de suero, dispensadores de antisépticos para lavado de manos, etc.
El
enjuague
es
muy
importante
en
el
proceso
de
limpieza.
Los sectores de mínimo contacto como pisos, paredes y ventanas se limpian con agua
y detergente sin importar aquí la desinfección.
No se debe usar alcohol para la limpieza de grandes superficies ni se emplearán
desinfectantes de alto nivel para la desinfección de superficies, por su toxicidad y
costo.
No se deben utilizar desinfectantes en aerosoles ni métodos de limpieza secos en
áreas de cuidado de pacientes.
6. INSTRUCTIVO DE LIMPIEZA CON DETERGENTE DESINFECTANTE
PARA TENER EN CUENTA
Las mopas deben lavarse en el
lavadero, de lo contrario no se
puede asegurar su limpieza
Los cepillos de mano se
usan para elementos de
difícil acceso con la rejilla
El carro de limpieza ordena y facilita la tarea, pero también se puede
contaminar con microorganismos de los pacientes. De este modo podría ser un
mecanismo de transmisión, por lo que se debe controlar la limpieza y
desinfección del carro de limpieza
EQUIPO:
13
14
ƒ
Un carro de limpieza
ƒ
2 baldes chicos
ƒ
2 baldes grandes
ƒ
1 rociador de 1 litro
ƒ
1 jarra para colocar la escobilla
ƒ
1 secador
ƒ
2 rejillas (baño y habitación)
ƒ
1 trapo de piso o mopa
ƒ
1 escobilla para el inodoro
ƒ
Elementos de sustitución: bolsas de residuo, de ropa, papel higiénico, etc.
ƒ
SOLUCIÓN DE DETERGENTE DESINFECTANTE
ƒ
1 par de guantes
ƒ
Algodón o similar exclusivo para la limpieza de los aparatos y dispensadores
de pared y equipos médicos
ƒ
Cepillo de mano
USO DE CEPILLOS DE MANO
Muchas veces la limpieza es compleja porque los elementos presentan lugares en
donde es difícil acceder con una rejilla o paño limpio, por este motivo se ha pensado
en la utilización de cepillos de mano para la limpieza de colchones, colchones
neumáticos y almohadas.
1. Colocar un cepillo de mano en cada carro de limpieza.
2. Implementar el uso de cepillos de mano para la limpieza de los colchones,
colchones neumáticos y almohadas al alta de los pacientes.
3. Utilizar la solución de detergente desinfectante del balde chico, pero con el cepillo
de mano para la limpieza de los elementos mencionados anteriormente.
4. Una vez utilizado el cepillo de mano se debe lavar con el detergente desinfectante
y enjuagar con abundante agua
5. Secar el mango del cepillo con la rejilla y dejarlo colgado en el carro.
TECNICA DE LIMPIEZA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
•
•
•
•
•
8.
Verifique que tiene todos los elementos para poder iniciar la limpieza.
Colóquese los guantes
Retire los residuos y la ropa sucia
Lleve el carro al lugar correspondiente para cargar el agua en los dos baldes
chicos (3 litros) y en los dos baldes grandes (8litros)
Prepare el desinfectante en un rociador para tenerlo listo para usar
Coloque el detergente desinfectante, de acuerdo a las instrucciones del fabricante,
en un balde chico y en un balde grande.
Sumerja la rejilla de uso para la habitación en el balde chico con el detergente
desinfectante y comience limpiando en el siguiente orden:
El dispensador de alcohol para manos (si lo hubiera sobre la pared)
Paredes si están visiblemente sucias
Mesas, sillas y sillones si están visiblemente sucias
Soportes de suero y aparatos como monitores, bombas de alimentación, etc.
Barandas de las camas.
Enjuague con la rejilla en el otro balde.
14
15
9. Limpie el baño con la rejilla exclusiva para el baño en el siguiente orden: paredes ,
piletas, grifos, bañadera, tapa de inodoro. Con la escobilla limpie el interior del
inodoro. Luego, con la misma rejilla enjuague los distintos elementos que limpió.
10. Con el balde grande, proceda a limpiar el piso de la habitación y del baño, una
vez que finalice descarte el contenido del balde en el inodoro o pileta para ese fin,
enjuague el trapo y el balde.
11. Humedezca un algodón con el producto de limpieza preparado en el rociador y
repase primero el dispensador, luego todos los aparatos de la unidad del paciente
y por último las barandas por todos sus lados. Use un algodón diferente para cada
elemento.
12. Descarte el algodón en el a bolsa roja
13. Enjuagar los elementos que limpio, salvo expresa indicación contraria del
fabricante
14. Cambie el agua de los baldes preferentemente entre cada habitación o sector de
paciente y cuando se observa sucia
15. Finalizado el turno de trabajo, lave con el mismo desinfectante, los baldes, rejillas
y trapo de piso o mopas si son de una sola capa, de lo contrario, las mopas,
deben enviarse al lavadero.
16. Enjuague muy bien todos los elementos
17. Coloque el balde boca abajo para que se escurra el liquido residual y extienda el
trapo sobre el balde, para que se seque.
18. Lave las rejillas con agua limpia y el detergente desinfectante, enjuague y escurra
el exceso de liquido y extiéndalas.
19. Retírese los guantes
20. Lávese las manos.
RECUERDE: Lave el carro al finalizar cada turno de trabajo
Limpieza de los fluidos corporales derramados
La limpieza de las salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales sobre el
piso o superficies debe llevarse a cabo considerando los siguientes aspectos:
• no estar presionado por el tiempo
• observar si hay elementos punzantes o cortantes antes de tocar
• colocarse guantes descartables para esta limpieza en particular
• absorber primeramente con papeles los líquidos, y descartarlos en la bolsa roja
de residuos
• limpiar con agua y detergente desinfectante, como paso final, enjuagar.
LIMPIEZA DEL “CARRO DE LIMPIEZA”
Que limpiar:
El carro debe limpiarse de la misma forma que el resto del medio ambiente. Primero se
retira todo su contenido y se limpia cada parte del carro junto con sus elementos:
baldes, trapos, rejillas, mopas, parte superior, parte inferior, manijas, etc)
Cuando limpiar:
CADA VEZ QUE FINALICE EL TURNO DE TRABAJO, el personal de limpieza debe
ENTREGAR EL CARRO limpio.
Como limpiar:
ƒ Realizar una dilución de detergente desinfectante en un balde chico.
ƒ Vaciar el contenido del carro. Debe quedar libre totalmente
ƒ Con la rejilla del medioambiente, no del baño, comenzar la limpieza
ƒ Limpiar el carro en todas las superficies. Enjuagar
ƒ Limpiar los baldes escurrirlos y colocarlos boca abajo sobre el carro
ƒ Los trapos lavados y escurridos colocarlos extendidos sobre los baldes.
ƒ Las superficies del carro deben observarse limpias y secas
ƒ
15
16
RECUERDE: Todas las mañanas debe reemplazarse el rociador con una solución
fresca
8. DIEZ ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA LIMPIEZA DE SUPERFICIES
1. El uso de un carro para la limpieza ordena la tarea y reduce los errores, sin
embargo puede contaminarse
2. Limpie el carro de limpieza cada vez que esté visiblemente sucio y una vez por
turno.
3. La limpieza de elementos que se tocan frecuentemente debe efectuarse más de
una vez por turno de trabajo.
4. El personal de limpieza debe estar capacitado para realizar su trabajo y debe
conocer las medidas de bioseguridad, valorando la importancia de su labor en la
prevención de infecciones hospitalarias.
5. La limpieza de las salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales sobre el
piso debe realizarse sin estar presionado por el tiempo. Es un tema de
bioseguridad
6. El desinfectante debe ser de fácil preparación, debe estar identificado claramente
con la forma de dilución y uso.
7. Las soluciones de limpieza y desinfección se deben preparar inmediatamente
antes de ser usadas. Se descartará el remanente, salvo específica instrucción del
fabricante.
8. La limpieza y desinfección de los pisos y las superficies horizontales del quirófano
se realizará una sola vez por día, en la última cirugía.(13)
9. No se deben usar fenoles ni otros germicidas químicos para desinfectar las
incubadoras, mientras están ocupadas por los recién nacidos.
10. No se usarán los mismos elementos de limpieza para áreas de pacientes y para
estaciones de enfermería, de alimentos, áreas administrativas, etc.
16
17
Esquema 1 : Orden decreciente de resistencia de germicidas químicos
_______________________________ESTERILIZACIÓN_______________________
Esporos bacterianos ________________FDA-CDC: Esterilizante /desinfectante de
alto nivel________
Bacilus subtilis
Clostridium sporogenes
MICOBACTERIA ______________________________ EPA: Desinfectante
Hospitalario (I)__________
Micobacteria tuberculosis: var. Boris
No tuberculosa
VIRUS PEQUEÑOS O NO LIPÍDICOS __________CDC: Desinfectantes
de nivel intermedio__
Polio
Coxackie
Rhinovirus
HONGOS
Candida spp
Cryptococcus
Tricophiton
BACTERIAS VEGETATIVAS _________EPA-CDC: Desinfectante de hospital
de nivel bajo___________
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aures
Salmonella choleraesuis
Entorococcus
VIRUS DE MEDIANO TAMAÑO O LIPIDICOS
Virus de la inmunodeficiencia humana
Herpes simplex
Hepatitis B y C
Citomegalovirus
Hantavirus
Ebola virus
SARS
_________________________________________________________________
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