INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR ZACATECAS OCCIDENTE

Anexo 2
INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR
ZACATECAS OCCIDENTE
DATOS PERSONALES:
MADRE: _______________________________________________ VIVE: ( )
FINADO ( )
OCUPACIÓN: ______________________ TRABAJA: SI ( )
NO( )
INGRESO: $ ___________
PADRE: _______________________________________________ VIVE: ( )
FINADO ( )
OCUPACIÓN: ______________________ TRABAJA: SI ( )
NO( )
INGRESO: $ ___________
DATOS DE ESCOLARIDAD
ESCUELA DE PROCEDENCIA: CBTIS ( )
CBTA ( )
PREPA ESTATAL ( ) COLEGIO DE
BACHILLERES ( )
OTRA: __________________________________________________________
MUNICIPIO
Y
ESTADO
DONDE
REALIZO
EL
BACHILLERATO:
___________________________________________________________________________________
AÑO QUE EGRESO: _____________ PROMEDIO: _______
CARRERA QUE DESEA INGRESAR:
IND
SIS
INFOR
ADMON
MINAS
ACEPTO RESPETAR Y CUMPLIR LA SÍNTESIS DE NORMAS Y REGLAMENTOS QUE APLICAN EN EL
I.T.S.Z.O , EN LO ACADEMICO Y EN LO DISCIPLINARIO, ASI COMO CUMPLIR CON LOS REQUISITOS QUE
ME SEÑALEN PARA INSCRIPCION Y PERMANENCIA EN EL INSTITUTO.
______________________
FIRMA DEL INTERESADO
F-04-08/R4
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Anexo 2
INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR
ZACATECAS OCCIDENTE
DATOS PERSONALES
LE INFORMACIÓN QUE LE ESTAMOS SOLICITANDO EN ESTE MOMENTO ES DE SUMA IMPORTANCIA PARA NUESTRA
INSTITUCIÓN Y SERA MANEJADA DE MANERA ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL, POR LO QUE LE ROGAMOS SEA LO
MAS PRECISO Y SINCERO POSIBLE.
NOMBRE:_____________________________________________________________ EDAD:________
APELLIDO PATERNO
SEXO:
F
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________
M
DIA
MES
AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO__________________________________________ EDO. CIVIL________________
VIVES CON :
PADRES ( )
CÓNYUGE ( )
FAMILIARES (
)
DOMICILIO:_________________________________________________________________________________
CALLE
NO.
COLONIA
___________________________________________________________________________(________________)
LOCALIDAD
MUNICIPIO
ESTADO
C.P.
TELEFONO
DOMICILIO EN CASO DE SER DE FUERA Y ESTES HOSPEDADO O VIVAS CON FAMILIARES:
____________________________________________________________________________________________
CALLE
NO.
COLONIA
NUM. IMSS:____________________
MUNICIPIO
TELEFONO
A QUE MEDICAMENTO RES ALÉRGICO _______________________
TIPO DE SANGRE:______________ PADECES DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA: SI (
CUAL: _______________________
) NO (
)
QUE TRATAMIENTO O CUIDADO ESPECIAL REQUIERES: __________________________________
HABITOS PERSONALES:
QUE DEPORTE O PASATIEMPO PRACTICAS ____________________________________________________
PERTENECES A ALGUN CLUB SOCIAL O DEPORTIVO: SI ( ) NO ( )
DATOS ECONOMICOS:
PERSONAS QUE DEPENDEN DE TI:
TRABAJAS:
TIENES OTRO INGRESO:
TU CÓNYUGE TRABAJA:
HIJOS ( )
CÓNYUGE ( )
PADRES ( )
OTROS ( )
NO ( ) SI ( ) IMPORTE MENSUAL: $ __________________
NO ( ) SI ( ) DESCRIBELOS: _________________________
NO ( ) SI ( ) IMPORTE MENSUAL: $ __________________
F-04-08/R3
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