cedula_de_identificacion_2016_1.doc

Secretaría de Educación Pública
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subsecretaría de Educación Media Superior
CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS industrial y de servicios No. 79
FORMATO No. 1
CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO
NOMBRE DEL ALUMNO:
__________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
GENERACION: 2016 – 2019 GRUPO _______SEMESTRE 1er : ESPECIALIDAD:
EDAD:
AÑOS
SEXO: ( ) FEM. ( ) MASC ( )
FECHA DE NACIMIENTO: DIA_________MES__________AÑO___________ LUGAR DE NACIMIENTO:__________________________________________________
CORREO ELECTRONICO _____________________________________ TELEFONO DE CASA :
___________________________________________
DOMICILIO ACTUAL:
___________________
CALLE
NUMERO
COLONIA
ENTRE LAS CALLES:
CP
_________________
LOCALIDAD:
____________
_________ MUNICIPIO____________________________________________________________________
¿CON QUIEN VIVE EL ALUMNO (A)?
( ) PADRE
( ) MADRE
( ) FAMILIARES
( ) OTROS __________
NOMBRE DE LOS PADRES:
________________________
____
_______________________________
______________________________________
¿QUE TIEMPO APROXIMADAMENTE EMPLEAS PARA TRASLADARTE DE TU DOMICILIO A LA ESCUELA?______________________________________________
¿CUENTAS CON ALGUN TIPO DE BECA?
CUAL:_________________________________________________________________________________
INSTITUCION MÉDICA A LA QUE PERTENECES:
( ) IMSS
( ) ISSSTE
(
) PEMEX
¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD?
( ) OTRO
( ) SI
No. DE AFILIACION:_____________________________________
( ) NO
¿CUAL?
____________________________
PADECES ALGUNA DISCAPACIDAD? ( ) AUDITIVA
( ) VISUAL ( ) MOTRIZ
ESPECIFICA. _________________________________________________
TE ENCUENTRAS EN TRATAMIENTO? MEDICO, PSICOLOGICO. PSIQUIATRICO. OTRO:____________________________________________________________
PADECES CRISIS EPILÉPTICA_________________________________________
GRUPO SANGUINEO: __________________________________________
DATOS DEL TUTOR I
PARENTESCO CON EL ALUMNO:
_______________________________ NOMBRE(S): ______________________________________________________
DOMICILIO: CALLES:
NUMERO:
ENTRE LAS CALLES:_______________________________________________________________________________________________________________________
COLONIA:
LOCALIDAD:
TELEFONO:
C.P.
OCUPACION:
TELENO DEL CENTRO DE TRABAJO:_____________________________________________ _ INGRESO MENSUAL:_______________________________________
DATOS DEL TUTOR 2
PARENTESCO CON EL ALUMNO: _______________________________ NOMBRE(S): ____________________________________________________________
DOMICILIO: CALLES:
NUMERO:
ENTRE LAS CALLES:_______________________________________________________________________________________________________________________
COLONIA:
LOCALIDAD:
TELEFONO:
C.P.
OCUPACION:
TELENO DEL CENTRO DE TRABAJO:_____________________________________________ _ INGRESO MENSUAL:_______________________________________