evaluación de las pruebas diagnósticas en enfermedad pulpar

EVALUACIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ENFERMEDAD PULPAR
DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LAS
PRUEBAS TÉRMICAS DE FRIO Y CALOR EN LA TOMA DE DECISIONES
EN ENDODONCIA
LUIS FERNANDO GAMBOA MARTINEZ, OD
ÁLVARO J. RUIZ MORALES, MD
Director de tesis
Tesis presentada a la Facultad de Medicina
como requisito para optar al Grado de
Maestría en Epidemiología Clínica
Pontificia Universidad Javeriana
Diciembre 2010
Lista de asesores y colaboradores
Dr. Alvaro Ruiz Morales, MD.
Epidemiólogo Clínico. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Javeriana.
Participación: Director de tesis
Dr. Alberto Vega, OD. Endodoncista
Participación: Obtención de muestras
Dra. Katherine Tejada, OD. Endodoncista
Participación: Obtención de muestras
Dr. Maria Fernanda Ulloa, OD. Endodoncista
Participación: Obtención de muestras
Dr. Alexander Gamboa, OD.
Participación: Obtención de muestras
TABLA DE CONTENIDO
1. CAPITULO 1 INTRODUCCION
2. CAPITULO 2. MARCO TEORICO
2.1 Generalidades
2.2 Fisiopatología Pulpar
2.3 Aspectos diagnósticos
2.4 Estudios de evaluación de pruebas diagnósticas en endodoncia
2.5 Aspectos metodológicos relevantes en evaluación de pruebas diagnosticas
3. CAPITULO 3 OBJETIVOS Y PREGUNTA DE INVESTIGACION
3.1 Objetivo General
3.2 Objetivos Específicos
3.3 Pregunta de Investigación
4. CAPITULO 4 METODOS
4.1 Diseño del estudio
4.2 Sesgos previstos en el diseño del presente estudio
4.3 Población
4.4 Criterios de inclusión
4.5 Criterios de exclusión
4.6 Tamaño de la muestra
4.7 definición de variables
4.7.1 variable independiente (patrón de oro)
4.7.2 variables dependientes
4.8 Recolección de datos, manejo y almacenamiento
4.9 Análisis estadístico
4.10 Procedimiento
5. CAPITULO 5. RESULTADOS
6. CAPITULO 6. DISCUSION
6.1. Implicaciones de los resultados
7. CAPITULO 7. CONCLUSIONES
ANEXOS
INDICE DE TABLAS
LISTA DE FIGURAS
CAPITULO 1 INTRODUCCION
En un paciente con dolor dental, el diagnóstico corresponde al resultado de la anamnesis
realizada, la lectura de una radiografía periapical y de la determinación de la vitalidad de la
pulpa dental. De este resultado depende la conducta en todos los casos. Si hay pulpa vital, lo
que se determina habitualmente por sensibilidad térmica, tanto al frío como al calor, el
tratamiento no incluye la extirpación de la pulpa, sino esperar la evolución del diente.
Si, por el contrario, no hay sensibilidad térmica, puede suponerse que hay daño irreversible de
los tejidos nerviosos y del paquete vascular, y la conducta obligatoria es la apertura del diente
y la realización de un tratamiento de conductos (endodoncia).
Tradicionalmente se han realizado dos pruebas térmicas: la de calor (con gutapercha que se
calienta con un mechero) y la de frío, mediante el uso de Diclorodiflurometano (Endo Ice©). Si
no hay sensibilidad a los extremos de temperatura que se aplican, se asume que no hay
vitalidad pulpar, y que debe procederse a la endodoncia. Sin embargo, hay dudas
(provenientes de experiencia clínica) en relación con las características operativas de estas
pruebas, en particular la de calor.
En la actualidad solo se conocen la sensibilidad y especificidad de estas pruebas a partir de
estudios que evaluaron las dos pruebas con la participación de pacientes con necrosis pulpar y
sin necrosis pulpar, sin embargo estos últimos solamente fueron evaluados radiográficamente
y de esta manera se asumió que la pulpa estaba vital.
Dado que el resultado de características operativas en la literatura, proviene del uso de un
patrón de oro imperfecto (evaluación radiológica solamente), se hace necesario evaluar la
capacidad de las pruebas térmicas para el diagnóstico de vitalidad pulpar.
Nuestra principal preocupación, corresponde a la tasa de falsos positivos, en la medida que
ante la presencia de un resultado individual falso positivo, someteremos al paciente a la
realización de un tratamiento de conductos innecesario que conlleva como desenlace adicional
la desnaturalización de los otros tejidos dentarios. De esta manera surgió nuestra pregunta de
investigación, ¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de
probabilidad de las pruebas térmicas de frío y calor en la evaluación de pulpas vitales y no
vitales?.
Las conclusiones del presente estudio, llenaran un vacio del conocimiento en el campo de la
endodoncia, ya que a partir de los resultados encontrados se podrá racionalizar el diagnóstico
y la terapéutica resultante, que permitirá ir con más confianza al diagnóstico, o evitar
endodoncias innecesarias. Así mismo, se busca decidir si alguna de las dos pruebas debe ser
eliminada del instrumentarium habitual del endodoncista.
2. CAPITULO 2. MARCO TEORICO
2.1 Generalidades
La pulpa dental está conformada por tejido conectivo laxo especializado de origen
mesenquimátoso, se encuentra rodeada por paredes de dentina, ocupando la cámara pulpar y
el sistema de conductos radiculares[Seltzer, 1972]; en este tejido, se pueden diferenciar
células dispuestas en su periferia, como son los odontoblastos, responsables de la formación
de matriz orgánica de la dentina, la cual se mineraliza y recubre la pulpa formando el complejo
dentino-pulpar[Seltzer et al., 1968, 2004].
La pulpa dentaria se divide en cuatro zonas periféricas altamente organizadas (odontoblástica,
acelular, celular y central) encontrando el complejo de microcirculación pulpar, conformado
por arteriolas y vénulas, teniendo como entrada el foramen apical y acompañadas a su vez por
la circulación linfática a lo largo de su trayecto. De igual manera, los nervios entran a la pulpa
por el foramen y emiten ramificaciones en la predentina y en las paredes más profundas de la
dentina. Esta configuración tiene gran importancia para las reacciones a las pruebas de
sensibilidad pulpar[Hargreaves et al., 2003]. Por ello, se debe entender la pulpa como un
órgano sensorial que transmite estímulos térmicos, mecánicos y de otra índole al sistema
nervioso central[Abd-Elmeguid and Yu, 2009].
La pulpa dental se encuentra inervada principalmente por fibras A delta y fibras C. Las fibras A
delta mielínicas de transmisión relativamente rápida, permiten la percepción del dolor agudo
inmediato característico. También en la pulpa se puede encontrar fibras A beta, especialmente
en las paredes de los vasos sanguíneos y son sensibles al tacto y a la presión. Por último la
percepción del dolor es causada también, por impulsos transmitidos a lo largo de las fibras C
no mielínicas de conducción más lenta[Bender, 2000].
La endodoncia, como disciplina que busca desinfectar el sistema de los conductos radiculares,
así como cuidar las regiones apical y periapical del diente, constituye uno de los elementos
clave de la Odontología restauradora; en efecto, mediante el tratamiento endodóntico, el
operador da solución a las alteraciones pulpares y sus complicaciones, que ponen en riesgo la
integralidad y funcionalidad de la unidad dental mediante la pulpectomía, que se efectúa
cuando ya el proceso de alteración de la pulpa está muy avanzado y los métodos preventivos
no son aplicables[Oginni and Udoye, 2004].
Al respecto, es oportuno indicar que el éxito o el fracaso del tratamiento endodóntico
dependen en gran medida del acertado diagnóstico; la diagnosis endodóntica tiene dos
objetivos básicos: establecer la existencia de patologías que afecten al complejo pulpodentinario y determinar las características anatómicas y fisiológicas que pueden condicionar la
realización del tratamiento endodóntico[Mercade et al., 2009].
Así mismo, ha de tenerse en cuenta que la obtención de un diagnóstico certero de la patología
pulpar y periapical suele ser un proceso complejo, ya que la mayoría de las pulpitis
permanecen asintomáticas durante largos períodos de tiempo y su diagnóstico se efectúa al
realizar la exploración bucal de rutina o porque se ha producido una reactivación del proceso
inflamatorio crónico; también, la valoración del estado de la pulpa por el dolor que refiera el
paciente suele ser imprecisa, ya que la mayoría de las inflamaciones pulpares cursan
asintomáticas bien porque el exudado hístico halla una vía de escape a través de una
comunicación de la pulpa con el exterior o a través de los túbulos dentinarios, o por la
liberación de inhibidores de la neurotransmisión, cuya concentración aumenta en la pulpa
inflamada[Bender, 2000].
A lo anterior, podría sumarse que la descripción cualitativa del dolor no es confiable para
diagnosticar, puesto que su intensidad no es directamente proporcional al daño tisular[Selden,
1993]. Así, la realización del diagnóstico ha de incluir, además del interrogatorio al paciente, la
exploración clínica, que gracias a la inspección visual, la palpación y la percusión, va a permitir
identificar caries, fisuras y/o cambios de color, áreas edematosas y sensibilidad al percutir la
unidad dental.
Es preciso señalar que la pulpa dental es un tejido muy vascularizado e inervado; por tanto, es
indispensable realizar pruebas complementarias que permitan verificar su vitalidad, es decir, si
se encuentra sana o enferma, y de ser este último caso, poder precisar en qué medida se ha
perdido la misma, las cuales se explican en base a la teoría hidrodinámica de Brännström
[Jacobsen and Bruce, 2001], según la cual el movimiento de fluidos dentro de los túbulos
dentinarios, causado por un estímulo térmico, mecánico o eléctrico, produce distorsión de la
prolongación odontoblástica y, como hay fibras nerviosas de la pulpa en estrecha relación con
aquellos, actúan como mecano-receptores percibiendo tal distorsión, produciendo por
consiguiente una experiencia dolorosa.
Por ello, uno de los síntomas comúnmente asociados con la inflamación pulpar es la reacción
provocada por la estimulación térmica, ayuda diagnóstica muy importante debido a que en
ciertos estados de inflamación pulpar, el frío y el calor pueden inducir o aliviar el dolor y, por
tanto, las respuestas del paciente ante dichos estímulos proveen al operador información
acerca del estado de salud o enfermedad de la pulpa.
También, se encuentran las pruebas eléctricas, diseñadas para estimular la respuesta de las
fibras sensoriales vitales de la pulpa por medio de la excitación eléctrica; no obstante, tanto las
pruebas térmicas como las eléctricas, pueden dar falsos negativos y falsos positivos que
dificultan o entorpecen el acertado diagnóstico[Lin and Chandler, 2008].
En efecto, dichas pruebas se basan en respuestas humanas subjetivas; en consecuencia, las
pruebas térmicas deben interpretarse con cuidado y reconfirmarse. Adicionalmente, cuando
se trata de calcificación de los canales pulpares, puede presentarse disminuida la reacción
pulpar al estímulo eléctrico y por el contrario, cuando existen restauraciones con amalgama en
dientes adyacentes, es factible enfrentar falsos positivos[Schweitzer, 2009].
2.2 Fisiopatología pulpar
Diferentes eventos sobre la dentina repercuten en la pulpa y viceversa, la armonía de este
complejo puede ser alterada si los tejidos circundantes sufren alguna agresión que pueda
llegar a la pulpa por el sistema de conductos radiculares y por los túbulos dentinarios.
Asimismo, las patologías pulpares inflamatorias o degenerativas pueden comprometer los
tejidos circundantes[Walton and Fouad, 1992].
Ante una lesión, la respuesta pulpar consiste en una vasoconstricción inicial seguida por un
vaso dilatación y un aumento en la permeabilidad vascular. Esta permeabilidad vascular está
mediada por neuropéptidos liberados por las fibras aferentes, provocando un proceso
inflamatorio con sus características de edema, calor, rubor, dolor y pérdida de la
función[Thibodeau et al., 2007].
Una alteración en el flujo vascular se relaciona con la sensibilidad alterada; un índice
aumentado en el flujo que se presenta durante ciertas etapas de la inflamación, contribuyendo
a la disminución del umbral de los nervios pulpares más grandes como son las fibras A delta, lo
cual produce un aumento en la respuesta a los estímulos térmicos frío y calor. Por el contrario,
la isquemia inducida por un flujo muy restringido suprime la actividad de dichos nervios A
delta, más que las fibras C, lo que conduce a cambios en la calidad del dolor experimentado
por el paciente[Fava, 1992].
A continuación se presenta la tabla de diagnósticos de enfermedad pulpar, que se utiliza
actualmente en el país.
TABLA 1. Clasificación de patologías pulpares y periapicales
Signos y Síntomas
Examen Clínico
Pulpa
Clínicamente Pulpa vital, Sin inflamación, No hay presencia de caries,
Sana
asintomática
Restauraciones adaptadas, no hay
cambio de color, respuesta positiva
normal a pruebas de sensibilidad,
como calor, frió y prueba eléctrica
(vítalometro)
Pulpitis Irreversible
Estado Inicial: Espontáneo de Pruebas de sensibilidad pulpar
aguda
moderado a severo, irradiado, positiva, puede haber dolor a la
varia
con
los
cambios percusión. Caries activa secundaria,
posturales,
los
cambios obturaciones
desadaptadas,
térmicos provocan estados extensas
o
profundas,
prolongados de dolor que enfermedades endoperiodontales,
persiste después de retirado el Antecedentes de trauma oclusal
estimulo.
como atrición, Recubrimiento
Estado
Avanzado:
Dolor pulpar directo, causas iatrogénicas
constante,
persistente, como desecación de la cavidad,
intenso, localizado por el materiales
irritantes
y
paciente, aumenta con el restauraciones mal adaptadas, uso
calor, disminuye al aplicar el de anestesia con vasoconstrictor
frió
con
técnica
infiltrativa
o
intraligamentaria,
movimientos
ortodónticos.
Evolución de pulpitis reversible..
Necrosis Pulpar
Signos y Síntomas
Asintomática o leve dolor a la
masticación, el motivo de
consulta
del
paciente
generalmente es estético.
Examen Clínico
Pruebas de sensibilidad pulpar
negativas con posibilidad de
falsos positivos en dientes multiradiculares en los que no hay
necrosis simultanea de todos los
Periodontitis
Crónica
Apical Asintomática, Generalmente los
pacientes no están enterados
de ningún síntoma asociado con
la lesión y usualmente son
notificados durante un examen
de rutina.
conductos, cambio de color
coronal verdoso o grisáceo, dolor
nulo o leve a percusión, caries
profunda,
restauraciones
desadaptadas o el conducto
puede estar expuesto al medio
oral. La etiología bacteriana,
traumática o iatrogénica.
La pulpa estará necrótica e
infectada o el conducto puede
estar despulpado e infectado o
puede
estar
obturado
e
infectado. No habrá respuesta
positiva a los test de vitalidad. El
diente no es sensible a la
percusión ni a la palpación pero
se puede sentir “diferente” en las
pruebas y puede presentar una
pequeña
movilidad.
Fuente: Secretaría Distrital de Salud – Asociación Colombiana de Facultades de Odontología –ACFO2007
2.3 Aspectos diagnósticos
Las pruebas térmicas representan la base para la planificación del tratamiento odontológico,
especialmente cuando el paciente consulta por dolor odontogénico, que suele ser el motivo
más frecuente que obliga al individuo a buscar atención odontológica[Schweitzer, 2009]
[Ehrmann, 1977].
En efecto, el diagnóstico endodóntico puede definirse como el proceso de obtención de datos
mediante cuestionamiento, exanimación y combinación de pruebas para identificar
anormalidades, y debe contener una síntesis de historia clínica, exámenes, pruebas especiales
y examen radiológico[Nixon and Robinson, 1997].
En este particular, las pruebas de sensibilidad son una importante ayuda en el diagnóstico de
enfermedad pulpar y periodontitis apical, ya que si se encuentra como resultado de las
mismas que la pulpa está afectada severamente, entonces el tratamiento endodóntico es
indicado y, en el peor de los casos, ameritar la exodoncia[Seltzer, 1972].
Cabe destacar, que las pruebas pulpares pueden ser indicadas para determinados dientes preseleccionados a tratamiento restaurativo o intervenciones ortodónticas, donde la salud de la
pulpa puede estar en duda; la ausencia de síntomas o de radiografías pueden determinar que
sólo se pueda tomar como evidencia determinante la prueba de sensibilidad pulpar, porque la
degeneración de este tejido puede presentarse sin acompañamiento de síntomas[Peters et al.,
1994].
Sin embargo, el odontólogo debe tener en cuenta otros factores como la historia de dolor y la
duración de éste, pues el diagnóstico de pulpitis reversible - irreversible sólo es clínico y no
puede ponerse en correlación con un diagnóstico histológico[Grossman, 1984].
Las pruebas térmicas involucran la aplicación de calor y frio a un diente, para determinar la
sensibilidad a los cambios térmicos. Una respuesta positiva al frío normalmente indica una
pulpa vital, sin tener en cuenta si esa pulpa es normal o anormal[Peters et al., 1994].
2.4 Estudios de evaluación de pruebas diagnósticas en endodoncia
El desarrollo y validación de las pruebas diagnósticas en endodoncia, con frecuencia han
carecido de rigurosidad metodológica, y se han sustentado en evidencia empírica debido a su
uso rutinario. Con respecto al diagnóstico de enfermedades pulpares en odontología, se han
realizado básicamente tres estudios[Hyman J, 1984; Peterson K, 1999; Weisleder et al., 2009],
que posteriormente han sido citados en diversos artículos de revisión de la literatura[Bender,
2000; Chen and Abbott, 2009; Jafarzadeh and Abbott, 2010; Lin and Chandler, 2008; Peters et
al., 1994].
El primero de los estudios realizado por Hyman y Cohen[Hyman J, 1984], evaluó las pruebas
térmicas a partir de resultados previamente publicados, en artículos que evaluaron
histológicamente pulpas vitales y no vitales. Adicionalmente determinaron una prevalencia en
salas de urgencias del 18% y con base en estos datos publicados determinaron la sensibilidad y
especificidad. Es importante resaltar que solo se hace referencia en el artículo a dientes con
patología y no se mencionan la presencia de dientes sin patología, necesarios para poder llevar
a cabo una evaluación no sesgada (espectro de la enfermedad) [Fletcher R, 1998].
El segundo artículo[Peterson K, 1999] y que se utiliza rutinariamente como ayuda pedagógica
en la enseñanza de pruebas diagnosticas en endodoncia. Se realizó, teniendo como muestra 65
dientes, de los cuales 59 presentaban patología y 16 se asumió que no presentaban. El patrón
de oro, consistente en la observación directa de la pulpa, no se realizó a los dientes
considerados sanos y se asumió que estaban sanos, lo cual puede configurar un sesgo de
participación[Sica, 2006].
El tercer artículo, corresponde a uno recientemente publicado[Weisleder et al., 2009], en el
cual se determino únicamente las características operativas de la prueba térmica de frio. No se
evaluó la prueba de calor, debido a los resultados del estudio de Peterson y que por
observaciones empíricas, ha sido dejada de realizarse por los endodoncistas. Es importante
resaltar que con base en los estudios realizados, no se puede dejar de realizar la prueba
térmica de frio, sin contar para ello de evidencia científica suficiente que lo justifique.
Con base en los tres estudios mencionados, con sus deficiencias y virtudes, históricamente se
han realizado las pruebas térmicas. En la actualidad aunque en las facultades de odontología
se enseña la necesidad de realizar las dos pruebas térmicas, en la práctica cotidiana solo se
realiza la prueba de frío. Es así como a pesar de no tener evidencia conclusiva, todos los
artículos de revisión mencionados, sugieren la necesidad de realizar las dos pruebas térmicas.
2.5 Aspectos metodológicos relevantes en evaluación de pruebas diagnosticas
Las pruebas diagnósticas son herramientas de uso diario, que utilizan los clínicos para eliminar
o disminuir la incertidumbre acerca del estado de salud o enfermedad de un paciente, es decir
ayudar a clarificar la condición o estado de un sujeto. Con frecuencia la información que se
tiene en un caso particular no es suficiente para la formulación de un diagnostico y la posterior
toma de decisiones. En este caso debe recurrirse a una prueba diagnóstica[Ruiz Á, 2004].
Los individuos pueden presentar la enfermedad en estudio y la prueba diagnóstica puede ser
positiva o negativa. De la combinación de estas variables, pueden presentarse cuatro
situaciones posibles: La paciente tiene lesión y el resultado da cuenta de la misma: Verdadero
Positivo. La paciente tiene lesión y el resultado ha sido negativo: Falso Negativo. La paciente
no tiene lesión y el resultado es positivo: Falso Positivo. La Paciente no tiene lesión y el
resultado ha sido negativo: Verdadero Negativo (ver figura 1). Se puede inferir entonces que
una prueba diagnóstica adecuada es la que presenta bajos valores de falsos positivos y falsos
negativos.
FIGURA 1.
Correlación numérica de frecuencia y probabilidad
Enfermedad
Presente
Ausente
Positivo
Prueba
diagnóstica Negativo
Verdadero
positivo
Falso
positivo
Falso
negativo
Verdadero
negativo
En la evaluación de una prueba diagnóstica se determinan la sensibilidad, especificidad y los
valores predictivos. La sensibilidad es definida como la proporción de personas con la
enfermedad que presentan un resultado positivo en la prueba, indica qué tan buena es una
prueba para identificar a las personas enfermas.
Sensibilid ad 
a
ac
La especificidad es la proporción de personas sin la enfermedad que presentan un resultado
negativo en la prueba, indica en qué medida es buena la prueba para identificar a los
individuos que no tienen la enfermedad.
Especifida d 
d
bd
La proporción de falsos negativos es la proporción de individuos enfermos que presentan un
resultado negativo en la prueba y la proporción de falsos positivos es la proporción de
individuos sanos que presentan un resultado positivo en la prueba.
VPP 
a
d
VPN 
ab
cd
Razón de probabilidad positiva: Es la probabilidad de una prueba positiva en presencia de la
enfermedad (sensibilidad), dividida por la probabilidad de una prueba positiva en ausencia de
la enfermedad(1-especificidad): (a/a + c)/(b/b + d). Entonces, esta razón es sensibilidad/(1especificidad).
Razón de probabilidad negativa: Es la probabilidad de una prueba negativa en presencia de la
enfermedad (1-sensibilidad), dividida por la probabilidad de una prueba negativa en ausencia
de la enfermedad (especificidad): (c/a + c)/(d/b + d). Por lo que esta razón sería: (1sensibilidad)/especificidad.
Adicionalmente como menciona el Doctor Ruiz en su libro[Ruiz Á, 2004], la primera condición
para evaluar una prueba, es que exista un método confiable para hacer el diagnóstico que
intenta realizar. A este examen se le denomina estándar de oro o patrón de oro. El patrón de
oro es considerado el mejor método disponible para establecer la presencia o ausencia de una
condición. Esto incluye pruebas de laboratorio, estudios de imágenes e histopatología, así
como también el seguimiento de los pacientes y la respuesta terapéutica.
3. CAPITULO 3 OBJETIVOS Y PREGUNTA DE INVESTIGACION
3.1 Objetivo General
Evaluar la utilidad diagnóstica de la realización de las pruebas térmicas de frio y calor,
empleadas en la evaluación de pulpas vitales y no vitales.
3.2 Objetivos Específicos
Establecer la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad de las
pruebas térmicas de frío y calor, empleadas en la evaluación de pulpas vitales y no vitales.
Determinar la utilidad de usar las dos pruebas térmicas (frio y calor) para el diagnostico de
enfermedades pulpares, con base en los resultados de sus características operativas.
3.3 Pregunta de Investigación
¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad de las
pruebas térmicas de frío y calor en la evaluación de pulpas vitales y no vitales?
4. CAPITULO 4 METODOS
4.1 Diseño del estudio
Evaluación de pruebas diagnósticas
Se realizó un estudio de características operativas (sensibilidad y especificidad, valores
predictivos para la prevalencia encontrada y razones de verosimilitud) para las pruebas
térmicas. Considerando como patrón de oro, la presencia o no de hemorragia en la primera
lima que entra en el sistema de conductos radiculares y adicionalmente la presencia de
hemorragia, que ha sido considerado como el patrón de oro en endodoncia.
4.2 Sesgos previstos en el diseño del presente estudio
En la evaluación de pruebas diagnósticas, como en cualquier otro estudio se deben controlar
los posibles sesgos que puedan invalidar los resultados, es por eso que se previeron y
controlaron los siguientes sesgos:
Sesgo de inadecuado espectro de la enfermedad: Se controlo mediante la incorporación de
pacientes en diferentes grados de enfermedad pulpar. Desde pacientes con lesión periapical
observable en una radiografía periapical, hasta pacientes sanos, sin ningún tipo de
antecedente en el diente a tratar y que requería la endodoncia por fines restaurativos. En el
intermedio del espectro se encontraron los pacientes, con dolor agudo o crónico constante,
con caries dental o con cambio de color en el diente.
Ausencia de buen patrón de oro: En los dos últimos estudios que se realizaron anteriormente,
el patrón de oro fue la observación directa de hemorragia, en la apertura de la cámara pulpar.
En el presente estudio mantuvimos el mismo patrón de oro y adicionamos otro; la presencia
de sangre en la primera lima (lima de patencia) que entra en el sistema de conductos. Este
segundo patrón de oro, tiene sin duda una mayor validez en la medida que es capaz de
determinar la presencia de sangre, y más aun dicha presencia en dientes multiradiculares, en
los cuales la necrosis dental se puede presentar de forma parcial.
Sesgo de verificación diagnóstica: Se evitó, por cuanto todos los pacientes fueron remitidos a
especialistas para la realización del tratamiento, por parte de prostodoncistas quienes no
realizaron pruebas térmicas. Se tuvo especial cuidado en incluir en la muestra pacientes con
dientes sin antecedentes restaurativos o patológicos.
Sesgo de participación: se controló mediante la realización de las pruebas térmicas y el patrón
de oro, a todos los participantes en el estudio.
4.3 Población
Población universo
Pacientes con sospecha diagnostica de enfermedad pulpar.
Pacientes con dolor dental con causa indeterminada
Pacientes sanos
Población de estudio
Incluyó pacientes con diferentes espectros de la enfermedad pulpar, así como sujetos sanos.
Descriptores de la población de estudio
Pacientes con dolor dental agudo o crónico, que no disminuye después de una terapia de
operatoria dental y el uso de cemento temporal y pacientes con caries extensas y/o coronas
completas, que radiográficamente incluyen la cámara pulpar. Esta población nos incluye el
espectro indeterminado de la enfermedad.
Pacientes con lesión periapical, visible en una radiografía dental. Dicha población constituye el
espectro más comprometido por la enfermedad.
Pacientes con dientes sanos que serán sometidos a prótesis parcial fija. Esta población
constituye los controles sanos, para determinar las características operativas.
4.4 Criterios de inclusión
Pacientes con remisión para tratamiento de conductos, saludables o con enfermedades
sistémicas leves o moderadas.
4.5 Criterios de exclusión
Pacientes en los cuales se produzcan perforaciones dentales en la apertura.
Rechazo del consentimiento informado
4.6 Tamaño de la muestra
Se tomará un total de 200 pacientes remitidos para tratamientos de conductos, tres veces más
la muestra que aparecen en los dos estudios anteriores, distribuidos en 150 dientes con
obturaciones profundas y/o lesión periapical y 50 dientes “sanos”.
4.7 Definición de variables
4.7.1 Variable independiente (patrón de oro)
Los dientes con apertura cavitaria para endodoncia fueron la fuente del patrón de oro. Una vez
realizada la apertura se llevo a cabo una prueba de inspección visual de sangrado, que es uno
de los patrones de oro utilizados en la actualidad. Debe haber sangrado tan pronto como se
llegue a la cavidad, si hay vitalidad de la pulpa. Sin embargo, puede haber casos en los que no
haya sangrado, pero este se observa luego de la inserción de una lima endodontica. Dado que
esta es una prueba más fidedigna de la vitalidad pulpar, se la considerará como el patrón de
oro. Se evaluará también la sensibilidad y especificidad de la prueba de sangrado, comparada
con el patrón de oro (sangrado en la lima).
4.7.2 variables dependientes
Las constituyen las proporciones de verdaderos positivos y verdaderos negativos de las
pruebas térmicas de calor y frio
4.7.2 variables de control
Son aquellas variables que pueden determinar la probabilidad de positividad de las pruebas
Edad
Lesión periapical
Antecedente dental
Tabla 2: DEFINICIÓN DE VARIABLES POR ESCALAS DE UNIDAD Y MEDICIÓN
DEFINICIÓN DE VARIABLES POR ESCALAS DE UNIDAD Y MEDICIÓN
VARIABLE
Patrón de oro
Sangrado Apertura
Sensibilidad Frío
sensibilidad Calor
Antecedente dental
Lesión periapical
Edad
Diente
ESCALA
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Polinominal
Nominal
Razon
Polinominal
UNIDAD DE MEDICION
Positivo - Negativo
Positivo - Negativo
Presencia - Ausencia
Presencia - Ausencia
Am - Re - Ca- Io- Co
Presencia - Ausencia
Años
17 a 47
4.8 Recolección de datos, manejo y almacenamiento
Los datos fueron consignados por el clínico en un formulario de recolección de datos
precodificado y fueron ingresados a una base de datos elaborada en Excel©.
4.9 Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizo mediante el uso del programa estadístico STATA 10.1. Se
realizo en primera instancia, un análisis descriptivo de las variables, determinando su
distribución. El análisis de las pruebas diagnosticas tuvo por objeto describir los estimativos
puntuales y los intervalos de confianza de las características operativas de las pruebas
(sensibilidad y especificidad, valores predictivos para la prevalencia encontrada y razones de
verosimilitud), con respecto al patrón de oro establecido.
4.10 Procedimiento
Los pacientes remitidos a endodoncia por cualquier razón, que firmaron el consentimiento
informado, conformaron la población a estudio: hubo un grupo de pacientes con dientes
“sanos” normales, que requerían tratamiento de conductos, para un tratamiento posterior de
prótesis parcial fija, y otro grupo adicional de pacientes, remitidos por rehabilitadores orales,
debido a la presencia de dolor continuo y de obturaciones profundas (amalgamas, resinas etc),
o a la presencia radiográfica de lesión periapical.
Se pidió consentimiento informado a los pacientes, para que los datos que por ley deben ser
consignados en la historia clínica, se pudieran utilizar en el presente estudio. Solo se
involucraron los datos correspondientes a los pacientes que dieron su consentimiento.
Durante la elaboración de la historia clínica, se realizaron las pruebas térmicas de calor y frio
(en ese orden) a todos los pacientes, el resultado se consigno en el instrumento de
recolección. Posteriormente luego de anestesiar a los pacientes, se realizo la apertura y se
procedió a establecer la patencia del conducto, mediante el uso de una lima de preserie. La
presencia o no de sangre en la lima (patrón de oro) y de hemorragia en la apertura se
consigno en el formato de recolección de información.
Para llevar a cabo la prueba de calor se uso una barra de gutapercha, calentada bajo llama,
siendo luego aplicada a la superficie del diente, previamente barnizado con vaselina. Esta
prueba puede ser difícil de usar en los dientes posteriores debido al acceso limitado. Una
desventaja grande es que el calentamiento excesivo puede producir daño a la pulpa[Chen and
Abbott, 2009].
La aplicación de calor prolongado resultará en el estímulo de las fibras A delta inicialmente,
seguido por las fibras C, cuya activación puede producir un dolor prolongado; por
consiguiente, las pruebas de calor deben hacerse por no más de 5 segundos[Lin and Chandler,
2008; Newton et al., 2009].
La prueba térmica de frío, se llevo a cabo mediante el uso de Diclorodiflurometano (Endo
Ice©), rociando la punta de un hisopo de algodón y realizando la aplicación al diente[Ahlquist
and Franzen, 1999]. Se tuvo cuidado al probar los dientes multirradiculares, porque ellos
pueden responder positivamente al frío, incluso aunque sólo uno raíz presente vitalidad
pulpar[Peterson K, 1999; Rickoff B, 1988]. Se colocó el hisopo de algodón por un máximo 10
segundos, o hasta que el paciente presentó sensación dolorosa[Weisleder et al., 2009].
5. CAPITULO 5. RESULTADOS
En el periodo comprendido, entre Mayo y Julio de 2010, se recolectaron los datos de 202
pacientes sometidos a tratamiento de conductos por los cinco odontólogos tratantes. Se
excluyeron dos pacientes, debido a perforaciones en la apertura después de haber firmado el
consentimiento informado y de realizar las pruebas térmicas.
Los pacientes intervenidos, provenían de la consulta particular de 14 rehabilitadores orales, en
su práctica particular y todos fueron atendidos en consultorios privados de Bogotá,
Bucaramanga y Ciudad de Panamá.
El promedio de edad de los pacientes fue de 38.2 (14.7) años con rango entre 11 y 73 años. Los
que presentaron sangrado en la primera lima el promedio fue de 46.5 (10.6) años y para los
que no sangraron de 35.8 (14.8) años.
De los individuos incluidos
52 (26%) presentaron lesión periapical observada
radiográficamente y 33 (16%) no presentaron ningún tipo de antecedente. De los dientes
incluidos 92 (46%) fueron uniradiculares.
Al observar el sangrado se encontraron diferencias entre la apertura y la lima. En la apertura
sangraron 106 (53%) de los pacientes, mientras que con la lima, sangraron 133 (66.5%) con un
valor p significativo (˂0.001).
Las características operativas de la prueba térmica de calor, fueron realmente deficientes,
encontrándose una sensibilidad de 32.5 y un valor predictivo positivo de 61.2 (ver tabla 3).La
prueba térmica de frío presentó una sensibilidad de 75.9 y una especificidad de 94.2, con un
área bajo la curva de 0.85. Así mismo un valor predictivo positivo de 89.6 y negativo de 85.7.
Con razones de probabilidad positiva de 13.1 y negativa de 0.26.
TABLA 3.
CARACTERISTICAS OPERATIVAS DE LAS PRUEBAS TERMICAS
FRIO APT FRIO LIMA CALOR APT CALOR LIMA
87.3
75.9
46.8
32.5
Sensibilidad
79.3
94.2
52.7
64.9
Especificidad
0.83
0.85
0.50
0.49
Exactitud
73.4
89.6
62.8
61.2
VPP
90.6
85.7
36.8
36.1
VPN
39.5
39.5
63
63
Prevalencia
4.23
13.13
0.99
0.93
LR (+)
0.16
0.26
1.09
1.04
LR (-)
6. CAPITULO 6. DISCUSION
Una parte importante de los procedimientos de diagnostico oral es la identificación de la
necrosis pulpar cuando se sospecha de esta. La detección radiográfica de la destrucción del
tejido periapical indica que el diente tiene la pulpa necrótica. Sin embargo, la destrucción de
hueso periapical no siempre esta radiográficamente visible. La identificación de pulpa
necrótica en dientes con estructura ósea normal observada radiográficamente, es
especialmente importante antes de los tratamientos de rehabilitación oral (coronas y prótesis
parcial fija). La ausencia de un diagnóstico correcto y de un tratamiento adecuado, puede en
estos casos, llevar a severas y costosas complicaciones, como son la reabsorción apical, el
desarrollo de periodontitis apical e incluso la pérdida del diente[Peterson K, 1999].
Como la pulpa no puede ser observada directamente, el endodoncista debe hacer uso de
métodos indirectos, como los test de frío y calor, los cuales deben tener unas características
operativas adecuadas, para la prevalencia de la población en la cual se esté utilizando. Con
esta finalidad diseñamos este estudio clínico, para medir las características principales de los
dos test más comúnmente usados en nuestro medio para evaluación endodóntica.
Nuestros hallazgos sugieren la respuesta inadecuada del test de calor, a la patología del
paciente. El test de calor debe su popularidad a que fue recomendado por el estudio de
Hyman et al[Hyman J, 1984], aunque sus características operativas no fueron estudiadas en
esta investigación. Solamente Peterson et al [Peterson K, 1999] han estudiado la prueba de
calor y encontraron que presenta una sensibilidad de 0.86, una especificidad de 0.41 y un VPP
de 0.48, nuestros resultados encontraron una sensibilidad de 0.32, una especificidad de 0.64 y
un VPP de 0.61. Claramente se puede observar que ni en el estudio de Peterson, ni en el
nuestro, la prueba de calor obtuvo buenos resultados. En el mejor de los casos un VPP tan bajo
indica la probabilidad en un 36% de realizar una endodoncia innecesaria. La prueba de calor ha
dejado de utilizarse rutinariamente, debido a observaciones empiricas acerca de su baja
utilidad, nuestros resultados lo confirman y más aun el hecho de que en el reciente estudio de
Trope et al, no se evaluó ni mencionó esta prueba, como parte de la secuencia diagnóstica en
endodoncia.
Con respecto a la prueba térmica de frío, los resultados encontrados hasta la fecha muestran
lo siguiente: En el estudio de Hyman et al encontraron que presenta una sensibilidad de 0.78,
una especificidad de 0.81 y un VPP de 0.47. Los resultados de Peterson et al indican una
sensibilidad de 0.83, una especificidad de 0.93 y un VPP de 0.89. Nuestros resultados
encontraron una sensibilidad de 0.75, una especificidad de 0.94 y un VPP de 0.89. Resultados
bastante similares a los de Peterson y muy superiores a los Hyman et al. El estudio de Trope et
al determinó una sensibilidad de 0.77, una especificidad de 0.93 y un VPP de 0.92, estos
resultados resultan muy similares a los de nuestro estudio. La característica principal de este
estudio es el tamaño de la muestra (150 pacientes) y el espectro de la enfermedad, en la cual
incluyo pacientes sanos al igual que el estudio que desarrollamos.
La diferencia principal consiste en que Trope et al, compararon el test de frío con la prueba
eléctrica, los test más usados en estados Unidos y nosotros comparamos con la prueba de
calor. En nuestro medio, son las dos pruebas a las cuales se tienen acceso y más aún en las
clínicas que prestan el Plan Obligatorio de Salud.
Los resultados de nuestro estudio indican un VPP de 89.6, lo cual indica que existe la
probabilidad de realizar un tratamiento endodóntico innecesario en 11 de cada 100 pacientes.
Sobre tratar a un paciente es el escenario menos deseado por el endodoncista, después de
realizada la apertura al observar la pulpa y/o colocar una lima en el sistema de conductos, es
un proceso irreversible[Peters et al., 1994], que conlleva la desnaturalización de los otros
tejidos del diente. Esto conlleva al aumento en la incidencia de fracturas, en los dientes
tratados endodonticamente, básicamente debido a la deshidratación, perdida de dentina y de
la rigidez del diente en un 5%[Hurmuzlu et al., 2003; Soares et al., 2008], durante el
tratamiento endodóntico[Belli et al., 2006].
La prueba de frio ayuda a determinar la vitalidad pulpar o la necrosis, antes que la condición
histológica de la pulpa, pero incluso en la pulpa necrótica de vez en cuando se producen
respuestas dolorosas, generalmente debido a que las fibras C, son las ultimas en necrosarse,
debido a que se ha demostrado, resisten mejor a la hipoxia de los tejidos[Chen and Abbott,
2009] . Es así como podemos observar un resultado de la especificidad de 85%, lo cual conlleva
a que se dejen de realizar tratamientos necesarios en 15 de cada 100 pacientes que ameritan
el tratamiento de conductos. Estos pacientes se dejan en observación y generalmente
regresan a consulta, debido a una exacerbación del dolor.
En 11% de los pacientes de nuestro estudio y en 10% de los pacientes del estudio de Trope, los
resultados de la observación directa de la pulpa indicaron que la pulpa no estaba necrótica;
por lo tanto, a pesar de que las pruebas de vitalidad son las pruebas de precisión del estado de
la pulpa, y debido a que ningún signo clínico o síntoma designa el estado histopatológico de la
pulpa con certeza, todavía necesitamos métodos más precisos para llegar a diagnósticos más
confiables.
Por último es importante discutir el término de vitalidad pulpar, con el cual se designa la
evaluación que hacen de la pulpa, las pruebas térmicas de frio y calor en los tres estudios
anteriormente mencionados. La vitalidad pulpar hace referencia al suplemento sanguíneo de
la pulpa, mientras que la sensibilidad, es la habilidad de responder a estímulos. Conociendo
que el resultado de las pruebas térmicas corresponden a estas últimas sería más conveniente
denominarlas pruebas de sensibilidad pulpar. Sin embargo es importante mencionar que la
vitalidad, en estos términos, ha sido medida de forma experimental por medio de fluometria
de Laser Doppler o una oximetría de pulso en aparatos adaptados al diente[Jafarzadeh and
Rosenberg, 2009].
6.1. Implicaciones de los resultados
El principal aporte de nuestro estudio es la descripción de las características operativas de los
test de sensibilidad comúnmente usados en endodoncia, bajo un patrón de oro estricto que
nos permitió determinar los valores en presencia de una población con una lata prevalencia,
como la que diariamente solicita nuestros tratamientos.
Como implicaciones de nuestros resultados tenemos el haber aportado al conocimiento
evidencia científica que permite eliminar del instrumentariun endodóntico la prueba de calor,
que presenta características operativas deficientes.
7. CAPITULO 7. CONCLUSIONES
La prueba térmica de frio presenta características adecuadas en nuestra población, para servir
como ayuda diagnostica en las enfermedades pulpares.
Si un paciente no presenta sensibilidad pulpar (resultado anormal) a la prueba de frío, esto
tiene un VPP de tener enfermedad de 88.6%. Si no presenta sensibilidad se procede a realizar
el tratamiento de conductos. En ese momento, existe una probabilidad de 11.4% de que se
encuentre un diente sano.
Si a un paciente tiene una respuesta sensible (resultado normal), esto tiene un VP de no tener
enfermedad, de 85.7%. El paciente se deja en observación, y se estará dejando de atender a
14.3% de pacientes que requieren el tratamiento de conductos. Este es un resultado menos
grave en la medida que el paciente si continua sintiendo dolor, regresara para el tratamiento
de conductos.
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo_____________________________________________________________ identificado con
cédula de ciudadanía No___________________ de ___________________________, autorizó
al (a) Doctor(a) ____________________________________ a incluirme en la investigación
“DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LAS PRUEBAS TÉRMICAS DE
FRIO Y CALOR EN LA TOMA DE DECISIONES EN ENDODONCIA”
El(la) Doctor(a) me ha explicado la naturaleza y el propósito de la investigación señalada y me
ha informado de manera clara que puedo retirarme del estudio en cualquier momento y que la
participación en el proyecto no tiene ninguna influencia en el cuidado que pueda tener en
algún momento por parte del endodoncista.
Manifiesto que he sido informado sobre las normas éticas que regulan las investigaciones; que
la información de mi historia clínica, será usada exclusivamente para el propósito de la
investigación y se manejaran de forma reservada los datos que se obtengan.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre la investigación mencionada y estas
han sido contestadas satisfactoriamente.
Manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en
blanco han sido completados antes de mi firma y me encuentro en capacidad de expresar mi
consentimiento.
_____________________________________
Nombre y firma de la persona incluida en el estudio
C.C.:
Declaro que he explicado la naturaleza y propósito de la investigación, y he dado respuesta a
todas las preguntas formuladas por el Sr(a) ____________________________________
_____________________________________
Nombre y firma del endodoncista.
C.C.:
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE INFORMACION
DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LAS
PRUEBAS TÉRMICAS DE FRIO Y CALOR EN LA TOMA DE DECISIONES
EN ENDODONCIA
ID Paciente________
ID Odontólogo_____________
Edad _______
Diente______
Antecedente dental ___________________________________________________________
Lesión Periapical en Radiografía______________
Sensibilidad Frío___________________________
Sensibilidad Calor__________________________
Sangrado en lima de patencia________________
Sangrado en Apertura______________________
INDICE DE TABLAS
Tabla 1: Clasificación de patologías pulpares y periapicales
Tabla 2: Definición de variables por escalas de unidad y medición
Tabla 3: Características operativas de las pruebas térmicas
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