Molar incisivo Hipomineralizado (MIH) Actualmente es frecuente observar en nuestros pacientes, primeros molares con opacidades del esmalte de color blanco, crema, amarilla marron, en casos más severos, con desintegración del esmalte. Fue en el año 2001 cuando Weerheijm K.L. 1 y cols. sugirieron la terminología MIH (Molar e Incisivo Hipomineralizado) para definir este tipo de patología de etiología desconocida, origen sistémico, que afecta exclusivamente a los molares permanentes y en ocasiones a los incisivos y se caracteriza por defectos cualitativo del esmalte.2 Clínicamente podemos observar un alteración de la traslucidez, también denominada como opacidad.3 La opacidad esta ocasionada por una alteración en la calcificación inicial o durante la maduración de los ameloblastos2 El primer molar permanente inicia su desarrollo durante el cuarto mes de gestación; radiográfica e histológicamente aparecen las puntas de las cúspides antes o justo después del nacimiento. 4 Se ha sugerido que el período más crítico para los defectos de esmalte de primeros molares permanentes e incisivos es el primer año de vida, coincidiendo con la maduración inicial. Sin embargo la maduración del esmalte de los primeros molares permanentes lleva años, por lo que la hipo-­‐ mineralización puede desarrollarse más tarde. 5 No existe evidencia suficiente en la literatura para establecer los factores etiológicos relevantes en la MIH, son varios los factores de riesgo que se asocian como la prematuridad, dioxinas en la leche materna, varicela, alteraciones gastrointestinales, de vías respiratorias, infecciones de orina, otitis, o medicaciones prescritas durante los primeros años de vida.6 La asociación entre el uso de la Amoxicilina durante la primera infancia y MIH, también ha sido estudiada, sin embargo no se han encontrado evidencias, de que este relacionada. A groso modo las MIH son el resultado de una variedad de factores que actúan de forma sistémica, y que pueden ser prenatales, perinatales o complicaciones medicas, que afectan el desarrollo del esmalte, bajo una predisposición genética. En 1982 la FDI publico una primera clasificación sobre defectos de estructura (DDE), que resultó ser muy complicada, en 1992 se revisó y se simplifico denominándose “Defectos de desarrollo del esmalte modificado (mDDE)” en el cual clasifica como opacidades demarcadas, opacidades difusas e hipoplasia. Mathu_Maju y Wright en el 2006 siguiendo criterios clínicos propusieron una clasificación que divide los defectos según el grado de severidad en: MIH Leve: opacidades demarcadas en áreas de no desgaste, sin pérdida de esmalte, sin historia de dolor, ni caries asociada generalmente los incisivos están poco afectados o no lo están. (foto 1) MIH Moderada. Opacidad demarcada presente en el tercio Oclusal/incisal de los dientes con fractura posteruptiva del esmalte limitada a 1 o 2 superficies en las que no están involucradas las cúspides, sin historia hipersensibilidad, sin caries asociada pero que preocupa estéticamente al paciente. (foto 2) MIH Severa. Fractura de esmalte post eruptiva, que ocurre en el momento justo de la erupción, historia de hipersensibilidad, a menudo hay caries asociada, avanza rápidamente en destrucción coronal que puede afectar la pulpa, en ocasiones restauraciones atípicas son realizadas, el paciente le preocupa el aspecto estético-­‐ (foto 3) Foto 1 MIH Leve, Nótese la opacidad demarcada en ambos molares. Foto 2 : MIH Moderada Foto 3 : MIH Severa El problema clínico de la MIH está asociado especialmente a la preocupación de los padres por el dolor, y el rápido avance de la perdida de estructura en los casos severos, y al aspecto estético, en los casos leves, cuando no hay hipersensibilidad dental y en el dolor. EL objetivo inicial del equipo de trabajo Odontológico debe ser el preventivo, debe hacerse la identificación de la patología y dar a los padres consejos adecuados para manejar lo mejor posible la misma. Enfoque preventivo: El consejo dietético es muy importante para los niños afectados y sus padres animando a una dieta equilibrada y una higiene con utilización de pastas con alto contenido en Fluor, al menos 1,000 ppm F. Aplicación de Barnices fluorados en consulta especialmente durante la etapa de Foto 4 Acumulo de placa, con maduración.7 Es frecuente que en caso de sensibilidad. los pacientes con MIH severa con hipersensibilidad los pacientes eviten pasar el cepillo por la zona ( foto 4) acumulando placa que agrava la situación inicial, por lo en estos casos el tratamiento paliativo debe realizarse conjuntamente con las terapias preventivas. Recientemente se ha planteado la posibilidad de utilización Casein Phosphopeptide–Amorphous Calcium Phosphate (CPP-­‐ACP) que provee un ambiente sobresaturado de Calcio y fosfato a la superficie del esmalte, lo que puede incrementar la remineralización, aunque todavía es controvertida su utilización en clínica, cuando se dispensa en pasta de dientes, chicles o mousse (ToothMousse GC ) de aplicación directa puede ser un complemento que beneficie al paciente.8 La utilización de selllantes de fisuras (SF) en molares hipomineralizados está recomendada siempre que se monitoricen muy de cerca y que se realicen utilizando las técnicas de grabado ácido y con adhesivos actuales 9
Manejo clínico de las lesiones MIH leves, con frecuencia las lesiones en los molares pasan desapercibidas a los padres, en el caso del equipo de trabajo odontológico lo idea es identificar y registras las lesiones, si es posible tomando fotografías con los dientes húmedos, que permitan valorar algún posible cambio de textura y color con el tiempo. En estos casos cuando se encuentra afectado un incisivo, la mayor preocupación es estética. Foto 5 Incisivo sup derecho con MIH (foto 5) El problema estético de los incisivos se ha abordado de varias formas, algunas como la eliminación con fresas de la mancha y la posterior obturación de composite y otros menos invasiva como la técnica grabado-­‐
blanqueado-­‐sellado propuesta por Wright en 200210 que se plantea como una intercepción temprana del problema estético, se realiza un blanqueamiento de 10% de peróxido de carbamida, microabrasión de la mancha para lo cual puede usarse acido fosfórico del 37% o acido hidroclorhidrico al 18% y restaurar con composite. Estas técnicas son aplicables siempre que no haya sensibilidad. En el caso de lesiones catalogadas como MIH Moderada, la sustitución del esmalte perdido o muy poroso se realiza con composite. Una de las principales dificultades a la hora de restaurar molares con MIH moderada es definir los márgenes de la restauración, una sugerencia ha sido eliminar todo el esmalte defectuosos hasta conseguir márgenes en esmalte sano, lo que nos parece extremadamente invasivo, aunque la adhesión a este esmalte está asegurada, la otra opción es eliminar solo el esmalte que no resista la erosión de una fresa de tungsteno a baja velocidad11 sin embargo este esmalte puede seguir rompiéndose por lo que hay que controlarlo muy de cerca. (Fotos 6) Foto 6a . Inicial del defecto, la fosa mesial con caries. El paciente presentaba ligera molestia al frio. Foto 6b Eliminación mínima del tejido poroso y no resistente. Evidencia de la caries teñida. Foto 6d Grabado ácido durante 30 seg. Foto 6c Base de IOV para prevenir la sensibilidad. Foto 6 f tres capas de adhesivo. Foto 6e Hipoclorito sódico al 5% en bolita de algodón y luego lavado. Para mejorar la penetración del adhesivo. Foto 6g Imagen final de la obturación y sellado de fisura, de un molar con MIH: Si el paciente refiere hipersensibilidad, es muy frecuente que sea difícil conseguir una buena anestesia, según nuestra experiencia la mejor opción es eliminar detritus con una cucharilla, limpiar la cavidad con un algodón con hipoclorito sódico al 5% enjuagar la superficie y colocar un ionómero de vidrio como restauración provisional que permitirá la recuperación de la pulpa inflamada, tomando en cuenta que en estos casos, casi siempre estamos trabajando con ápice abierto cuya capacidad de recuperación es mayor que la de un diente completamente formado. Pasado un tiempo prudencial, mínimo de cuatro a seis meses podemos proceder a restaurar de manera definitiva con composite.(Foto 7) Foto 7 a y b : Tratamiento paliativo, de paciente con sensibilidad. Se realiza la eliminación de detritus y el tejido que se pueda pasando la cucharilla , desinfección de la cavidad con hipoclorito al 5% y colocación de IOV: En pacientes con MIH severa con gran destrucción de uno más molares, con dolor y perdida de altura posterior se sigue recomendando el uso de coronas metálicas preformada, por su facilidad de empleo12 sin embargo para nosotros no es la primera opción de tratamiento, seguimos siempre una secuencia que nos lleva desde los tratamientos menos invasivos, eliminando solo el tejido que no resiste bien la abrasión a baja velocidad con fresa de tungsteno, colocamos IOV que nos permite evaluar la realidad de la posible afectación pulpar y la resistencia del tejido remanente, en la mayoría de los casos no hay necesidad de realizar tratamientos pulpares invasivos, el sellado de la cavidad y la protección ante agentes irritantes permite a la pulpa recuperarse adecuadamente. Si durante este tratamiento paliativo no perdemos más estructura podemos optar por restauraciones con composite de recubrimiento total o parcial según sea necesaria. Foto 8 a,b,c. Paciente con MIH avanzado en el que fue necesario el tratamiento pulpar del 1.6. Solucionado el problema estético y funcional con incrustación de composite. En algunos casos de MIH muy severa en los que el diagnóstico no se ha realizado a tiempo, algunos autores han planteado la posibilidad de realizar extracción de los primeros molares 13 idealmente cuando el paciente está entre los 8,5 y 9 años preferiblemente este tratamiento debe realizarse siempre en combinación con un ortodoncista. Conclusión La importancia del diagnóstico precoz, las terapia preventivas, de remineralización y el seguimiento de la MIH está ampliamente demostrado que son la única alternativa con la que contamos en la actualidad para ganar la batalla a la MIH, ya que queda mucho camino por recorrer para conocer a fondo la etiología y poder prevenir de forma eficaz su aparición. BIbliografía 1
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