Rights Responsibilities - Southwest Medical Associates
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YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES AS A PATIENT Under Federal and Nevada law, you have the right to be informed of your patient rights, responsibilities, services to be provided and the cost of those services. Carefully read the information below and have any questions answered by one of our staff members. To be informed of available services and estimated cost of services To have all records kept confidential and upon request, obtain information on disclosures by SMA’s policy To be given the opportunity to participate in decisions relating to your health care, unless you are unable due to a medical condition To be informed of care available at SMA during emergencies and after normal business hours To be fully informed and have the right to consent or refuse to participate in experimental research or clinical pharmaceutical trials To be informed of the procedure for filing complaints or grievances To arrive for appointments on time or cancel the appointment in advance, if unable to keep scheduled appointment To provide accurate payment information and insurance benefits To authorize payment directly to SMA and any applicable physician/specialist/service who participates in your health care To guarantee payment for any co-pay or balance not paid by your insurance carrier To be provided appropriate privacy Responsibilities To pay for any co-pay or monies due and discussed with you prior to or at the time of service To provide complete, honest and accurate information about any matter relating to your health care To be treated with respect, consideration and dignity To inform your provider immediately if you do not completely understand the health care instructions you have been given To understand and use these rights; if for any reason you do not understand or you need help, Southwest Medical Associates (SMA) will provide appropriate assistance or an interpreter To follow your provider’s instructions or explain to the provider the reasons you feel you cannot follow the instructions Rights To notify your provider of any unusual feeling or sensation or a change in your condition following a treatment or procedure To receive appropriate medical treatment regardless of sex, age, race, religion, national origin, sexual orientation, or handicap To arrange to be accompanied by a responsible adult when any procedure or treatment is to be performed; transportation arrangements are to be appropriate to and from the facility To discuss with your provider, surgeon, and anesthesiologist any treatment, procedure, or operation and understand the purpose, probable outcome, alternatives and risks involved To be considerate of other patients and to make sure that anyone who accompanies you to SMA is also considerate of others. To keep noise to a minimum To have any personal effects, i.e. glasses, clothes secured while receiving care in the facility To adhere to the no smoking policy; smoking is not allowed in any SMA facility To refuse treatment to the extent permitted by law and the consequences of your refusal To inform your provider about any living will, medical power of attorney, or other directive that could affect your care. To provide a copy of any living will, medical power of attorney or other directive to SMA for placement in your medical record To review, request correction, or amendment to erroneous or incomplete information in your medical record To obtain the name, position and professional relationship of all individuals involved in your care To treat all SMA employees with consideration and respect To notify any SMA employee regarding concerns, problems, or grievances you may have while receiving care. You may speak with a supervisor, complete a comment card, or you may contact one of the following agencies: To be informed when supervised students may participate in your health care; consent or refusal from the patient is acceptable and will be recorded on the patient’s chart Bureau of Health Care Quality and Compliance Board of Medical Examiners 4220 S. Maryland Parkway 888-890-8210 toll free To allow use or information disclosure for treatment, payment, or health care operations such as quality assurance or credentialing Building D, Suite 810 775-688-2559 Las Vegas NV 89119 775-688-2553 fax To be free of all forms of abuse or harassment 702-486-6515 (option 4) www.medboard.nv.gov 702-486-6520 fax www.health.nv.gov/HCQC Medicare Ombudsman Contact: 1-800-MEDICARE www.cms.hhs.gov/center/ombudsman.asp SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE Bajo leyes federales y de Nevada, usted tiene el derecho de recibir información sobre sus derechos y responsabilidades como paciente, sobre los servicios que deben proporcionarse y el costo de dichos servicios. Lea atentamente la siguiente información y uno de nuestros empleados responderá cualquier pregunta que tenga. Derechos Responsabilidades Comprender y ejercer estos derechos; si por cualquier razón no comprende o si necesita ayuda, Southwest Medical Associates (SMA) proporcionará la asistencia adecuada o un intérprete. Llegar puntualmente a las citas o cancelarlas con anticipación en caso que no pueda asistir Ser tratado con respeto, consideración y dignidad Proporcionar información correcta sobre pagos y beneficios del seguro Recibir la privacidad adecuada Autorizar pagos directamente a SMA y a cualquier médico/especialista/servicio correspondiente que participe en su atención médica Que se le informe sobre los servicios disponibles y del costo aproximado de éstos Garantizar el pago de cualquier co-pago o saldo no liquidado por su compañía de seguros Que todos los expedientes se mantengan de forma confidencial, y cuando usted lo solicite, obtener información sobre las políticas de divulgación de SMA Pagar cualquier co-pago o cantidad pagadera que se le haya mencionado con anterioridad o al momento del servicio Recibir la oportunidad de participar en las decisiones respecto a su atención médica, a menos que le sea imposible debido a una condición médica Proporcionar información completa, honesta y correcta sobre cualquier asunto relacionado a su atención médica Que se le informe sobre la atención disponible en SMA durante emergencias y después de las horas normales de atención Notificar inmediatamente a su proveedor si no comprende totalmente las instrucciones de atención médica que se le han proporcionado Que se le informe plenamente y tener el derecho de autorizar o rechazar su participación en investigaciones experimentales o pruebas farmacéuticas clínicas Seguir las instrucciones de su proveedor, o explicar al proveedor las razones por las cuales cree que no puede seguir dichas instrucciones Que se le informe sobre el procedimiento para presentar reclamos y quejas Notificar a su proveedor sobre cualquier sensación inusual, o sobre un cambio en su condición después de un tratamiento o procedimiento Recibir el tratamiento médico adecuado, independientemente del sexo, edad, religión, origen nacional, orientación sexual o discapacidad Hablar con su proveedor, cirujano y anestesiólogo sobre cualquier tratamiento, procedimiento o cirugía y comprender el propósito, posibles resultados, alternativas y riesgos involucrados Que se le guarde cualquier artículo personal, por ejemplo, anteojos o ropa, mientras recibe atención en el centro Rechazar tratamiento hasta donde lo permita la ley y conocer las consecuencias de dicho rechazo Verificar y solicitar correcciones o modificaciones de información errónea o incompleta en sus expedientes médicos Obtener el nombre, puesto y relación profesional de todas las personas involucradas en su atención Que se le informe cuando estudiantes supervisados podrían participar en su atención médica; se permite que el paciente lo autorice o rechace, lo cual se registrará en la ficha clínica Permitir el uso o la divulgación de información para el tratamiento, pago o procedimientos de atención médica, como la garantía de calidad o acreditación No someterse a ninguna forma de abuso o acoso Concertar que un adulto responsable lo acompañe cuando vaya a someterse a cualquier procedimiento o tratamiento; debe programarse la transportación adecuada al y desde el centro Ser considerado con otros pacientes y asegurarse que cualquier persona que lo acompañe a SMA también sea considerada con otras personas. Mantener el ruido a un mínimo Apegarse a las políticas de no fumar; no se permite fumar en ningún centro SMA Tratar a todos los empleados de SMA con consideración y respeto Informar a su proveedor sobre cualquier testamento, carta poder médica u otra directriz que pudiera afectar su atención. Proporcionar a SMA una copia de cualquier testamento, carta poder médica u otra directriz para colocarla en su expediente médico Notificar a cualquier empleado de SMA sobre dudas, problemas o quejas que pueda tener mientras recibe tratamiento. Puede hablar con un supervisor, llenar una ficha de comentarios o comunicarse con una de las siguientes agencias: Bureau of Health Care Quality and Compliance Board of Medical Examiners 4220 S. Maryland Parkway 888-890-8210 gratuito Building D, Suite 810 775-688-2559 Las Vegas NV 89119 775-688-2553 fax 702-486-6515 (opción 4) www.medboard.nv.gov 702-486-6520 fax www.health.nv.gov/HCQC Intermediario del defensor de los derechos del paciente (Ombudsman) de Medicare: 1-800-MEDICARE www.cms.hhs.gov/center/ombudsman.asp 11NVSMA118B S5041 (01/13)
