principales síntomas psicoafectivos y aspectos de personalidad en

PRINCIPALES SÍNTOMAS
PSICOAFECTIVOS Y ASPECTOS
DE PERSONALIDAD EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALIMENTARIA
Abordaje y tratamiento farmacológico
Dra. Natasha Alcocer Castillejos
Depto. Neurología y Psiquiatría
INCMNSZ
1
Los trastornos de la conducta alimentaria son
un conjunto de síntomas y alteraciones en el
comportamiento que giran en torno a la
insatisfacción o excesiva preocupación con la
con la figura o la imagen corporal, crean
importante molestia e interfieren en la vida
cotidiana del (la) paciente y en muchas
ocasiones de sus familiares
2
Son un fenómeno clínico complejo, multi-determinado.
Difícil de abordar a través de una sola disciplina.
Factores
sociales
Factores
genéticos
TCA
Personalidad
?
3
Prevalencia a lo largo de la vida de los principales
TCA
3.5
3
3
2.5
2.5
mujeres
adultas E.U.
y Canadá
2
1.5
1
0.5
0.8
0.55
0.1
0.15
hombres
adultos E.U.
y Canadá
0
4
Adaptado de: Hudson J. et. al, Biol Psychiatry, 2007
National comorbidity survey replication
•
•
•
•
•
•
N= 9282 (2980)
Entrevista intra-domiciliaria
Mayores de 18 años
2001-2003
70.9% de respuesta
Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la WHO
Hudson J. et. al. The prevalence and correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication.
Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007
5
6
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos
en TCA: Trastornos afectivos (n=35)
80
75
70
60
50
40
50.1 50
50
39.1
30
20
9.1
10
12.8
16.7
12.7
9.1
3
0
0
Episodio Depresivo actual
E. Anorexia INCMN
E. Bulimia INCMN
Distimia
8.3
4.7
0
Trastorno Bipolar I-II
NC- replication
NC-replication
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007
7
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos
en TCA: Trastornos de ansiedad (n=35)
60
50
50
45.4
41.3
40
36.4
30
20
10
0
27.3
24.8
17.4
16.7 16.2
3
25
9.1 8.310.88
4.6
0
12
8.3
9.1
0
0
0
0 0
Trastorno de Agorafobia Fobia social
angustia
TOC
E. Anorexia INCMN
NC- replication*
NC-replication
TANE INCMN
0
11.8
7
0
0
TPEPT
TAG
E. Bulimia INCMN
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 20078
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos
en TCA: Otros (n=35)
45
41.7
40
33.7
35
30
25
26
24.5
NC- replication
20
17.7
16.6
15
10
E. Anorexia INCMN
E. Bulimia INCMN
NC-replication
TANE INCMN
9.1
5
0
0
Dep/abuso alcohol
Dep/Abuso
sustancias
0
0
T. psicótico
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 20079
Porcentaje
Riesgo suicida (INCMNSZ)
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.64
0.5 0.5
0.36
0.4
0.25
Ninguno
Leve
0.25
0.17
0.08
Moderado
0 0
Espectro
anorexia
0
Espectro
bulimia
Grave
TANE
10
TCAs, depresión, enojo y personalidad
CON DM
AN-R n=214
15.3%
AN-P n= 103
25.5%
BN-P n=22
25.3%
• n=838 del programa ambulatorio
de TCA en Universidad de Turín
• 2003-2010
• Instrumentos:
• Inventario Temperamento y Carácter
• Inventario rasgo-estado de expresión
del enojo
TANE n=298
16%
• Inventario de Depresión de Beck
• EDI2
19.5%
BDI>10 ptos
48.7% más
68.2%
11
Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
Depresión , enojo y su manejo…
TCA sin TDM
TCA con
TDM
p
Enojo- Estado
13.85±5.53
20.5± 8.99
0.001
Enojo -Rasgo
22.14± 6.56
25.91± 6.46
0.001
Expresión
adentro
18.9± 5.7
22.21±4.98
0.001
Expresión
afuera
16.02± 5.08
17.66± 5.48
0.001
Control del
enojo
20.5± 6.01
18.10± 6.4
0.001
Expresión del
enojo
30.4±11.33
37.6± 10.57
0.001
12
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
EDI-2
TCA sin
TDM
TCA con
TDM
p
Impulso delgadez
11.24±7.27
15.82±6.29
0.001
Bulimia
5.91±5.56
8.49±6.38
0.001
Insatisfacción corporal
12.33±7.72
18.04±6.71
0.001
Inefectividad
8.33±6.37
17.46±6.88
0.001
Perfeccionismo
5.25±4.13
7.02±4.45
0.001
Desconfianza
interpersonal
5.57±4.46
9.3±4.87
0.001
Consciencia
interoceptiva
9.16±6.6
15.54±7.33
0.001
Miedo a madurar
6.42±5.03
8.95±6.03
0.001
Ascetismo
6.69±4.25
9.91±4.6
0.001
Regulación de los
impulsos
6.43±5.75
12.59±6.76
0.001
Inseguridad social
7.1±5.03
12.00±4.38
0.001
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
13
TCA, Depresión y Personalidad
TCA sin
TDM
TCA con
TDM
p
Búsqueda de la
novedad
20.7±9.75 19.53±6.3
4
Evitación del
daño
22±9.35
26.88±5. 0.001
69
Dependencia a la
recompensa
15.53±5.5
14.31±3.65 0.008
Persistencia
5.28±5.14
4.66±2.03 0.134
Autodirección
23.08±8. 15.38±6.
3
29
0.001
Cooperatividad
30.75±7.
34
0.001
Auto
trascendencia
13.86±7.4 13.85±6.7
5
2
27.1±7.5
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
0.148
0.998
14
Modelo de regresión
logística
Fortalezas
Enojo como
estado
(B=0.086)
Control de
los
factores
Evitación del
daño (B=0.05)
Autodirección
(B=0.074)
Edad
Edad de inicio del TCA
Duración de la
enfermedad
IMC
Inefectividad
( B=0.064)
El modelo explica el 45% de la varianza del
fenómeno
15
Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
Siguiendo con personalidad…
«Un
trastorno
de
personalidad es un patrón
permanente e inflexible de
experiencia interna y de
comportamiento que se
aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura
del sujeto, tiene su inicio en
la adolescencia o principio
de la edad adulta, es estable
a lo largo del tiempo y
comporta
malestar o
perjuicios para el sujeto»
16
El componente de personalidad influye en:
Respuesta al
tratamiento
Origen
TCAs
Pronóstico
Funcionamiento
general
Expresión
clínica
Mantenimiento
17
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005
Algunos factores específicos de la personalidad
estudiados en los TCAs
Perfeccionismo
(neurótico)
Obsesividad
• Preocupación excesiva de
cometer errores
• Ansiedad de desempeño
• Estándares personales poco
realistas
• Convencimiento de evaluación
dura por los demás
• Dudar
• Checar
• Búsqueda de la simetría
• Búsqueda de la exactitud
Predictor de Anorexia
Nervosa
Los síntomas O-C de pesonalidad
en la infancia son predictores de
Anorexia y bulimia en el adulto
Es más frecuente en los TCAs que
en otros trastornos psiquiátricos
18
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005
Algunos factores específicos de la personalidad
estudiados en los TCAs
Impulsividad
AN-R menor
impulsividad que
los controles
psiquiátricos
BN mayor
impulsividad que
AN-R e igual que
en controles
psiquiátricos
En la BN la
impulsividad
mejora al
mejorar el TCA
•Falta de reflexión previa a
la acción
•Falla parra contemplar
riesgos y consecuencias
Búsqueda
de
sensaciones
•Necesidad de tener
sensaciones o experiencias
variadas, nuevas y/o
complejas
Está más
elevada en los
TCAs que cursan
con atracones y
conductas
purgativas
En la AN-R este
aspecto es
menor que los
controles
poblacionales,
pero igual que
los controles
psiquiátricos
19
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005
Algunos factores específicos de la personalidad
estudiados en los TCAs
Narcisismo
Más
frecuente en
AN y BN que
en otros
trastornos
psiquiátricos
•Preocupación patológica por el
aspecto y la presentación
•Necesidad de validación externa
•Sensibilidad interpersonal intensa
•Tendencia a la baja autoestima o
autoestima dependiente de los
demás
SociotropíaAutonomía
Sociotropía
• Preocupación con la
aceptación y aprobación
de los otros
Autonomía
• Independenca
• Control
• Logros
Conflicto de
ambivalencia
entre estos
dos factores
20
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005
Inventario de Temperamento y Carácter
• Atracones y conductas purgativas
• Disminución de autodirección y cooperatividad
• Aumento de búsqueda de la novedad
• AN-R
• Alta perseverancia
• Menor búsqueda de la novedad que los purgadores
• Todos los TCA
• Alto evitación del daño
• Bajo autodirección y cooperatividad
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005
21
Grimm O. Appetite 58(1023-29), 2012
Trastornos de personalidad
22
23
Estilo de apego
• Sistema innato que motiva a un infante a buscar proximidad con un
adulto cuidador
• Se convierten en modelos internos de apego que actúan como
esquemas en relaciones futuras
• 55% seguro
• 45% inseguro
• Ansioso
• Evitativo
• Desorganizado
Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 201124
25
Los estilos de apego determinan:
La regulación
del afecto
El estilo
interpersonal
La coherencia
mental
El
funcionamiento
reflexivo
26
Resultados incipientes INCMNSZ
Baja
autoestima
Necesidad de
aprobación
Miedo al
rechazo
Resolución
hostil de
conflictos
Rencor y
posesividad
Expresión de
sentimientos y
comodidad con
las relaciones
Autosuficiencia
emocional e
incomodidad
con la
intimidad
Espectro
Anorexia
(n=10)
47.22±15.8
Alto*
35±8.2
Moderado/alto
34.5±8.7
Bajo
21.7±5.8
Alto
Espectro
Bulimia
(n=12)
47±18
Alto
34.8±14
Moderado/alto
38.4±4.1
24.8±9.6
Bajo/moderado Muy alto
TANE
(n=3)
49±20.7
Alto
41±11.1
Muy alto
39.3±11
Bajo moderado
23±8.2
Alto
* De acuerdo a Melero y Cantero , Clínica y Salud, 19(1), 2008
27
Propuesta
Conductas alimentarias
Atracones y vómitos intensos
Menos problemas de apego y
afrontamiento
Bulimic
Mild
eating
disorder
Pasive/
avoidant
restrictors
Insecure
generalised
eating
disorder
Importantes conductas
restrictivas, de ejercicio y uso
de laxantes
Estilo temeroso/evitativo en
apego
Estilo pasivo de afrontamiento
Pocas conductas
alimentarias
Importantes problemas de
apego y afrontamiento
Niveles bajos de conductas
alimentarias
Apego y afrontamiento
relativamente seguros
Apego y afrontamiento
Bueno
Malo
Turne H. et al., Eating behaviors, 11 (99-106), 2010
28
La ansiedad en el estilo de
apego se asocia con:
El estilo evitativo se
relaciona con:
Más síntomas de
alimentación
Abandono del programa en
AN
Peor evolución de lo
TCA
Mala respuesta a la Terapia cognitivoconductual en Trastorno por atracón,
buena respuesta en terapia
psicodinámica
Abandono de terapia
cognitivo-conductual de
grupo en TA
Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011
29
¿Y el tratamiento?
30
Psicofármacos en TCA
Efecto directo en los síntomas
propios de los TCA
Imagen corporal
Impulso hacia la delgadez
Atracones/vómito
Tratamiento de las
comorbilidades
psiquiátricas
Fase aguda
Aumento de peso/hambre
Disminución de compulsividad
Mejoría de ánimo y ansiedad
Mantenimiento
Depresión
Ansiedad
S. obsesivo-compulsivos
Psicosis
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011
Evitación de las recaídas
Evitación de «desviación» hacia
otras conductas
31
En resumen…
• El uso de Antipsicóticos atípicos está indicado para el
tratamiento de AN en la fase aguda (Olanzapina)
• Los ISRS no han demostrado ofrecer ventajas para la
mejoría en peso, pero sí para los síntomas comórbidos de
la AN y en el mantenimiento
• Uso cuidadoso en niños y adolescentes
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011
32
En resumen…
• Los ISRS a dosis altas (fluoxetina, sertralina, citalopram)
son efectivos en el tratamiento de la bulimia nervosa
• Los TANE deben de ser tratados de acuerdo al grupo que
corresponden y de acuerdo su sintomatología
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011
33
En resumen…
• En el mantenimiento, la combinación de psicofármaco y
psicoterapia mejoran el pronóstico
• Faltan más estudios para definir el papel de los
psicofármacos en el mantenimiento
• Faltan más estudios donde se evalúen psicofármacos en
niños y adolescentes
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011
34
“ En la vida anímica del individuo el otro cuenta, con total
regularidad, como modelo, como objeto, como auxiliar y como
enemigo y por eso desde el comienzo mismo la psicología individual
es simultáneamente psicología social en este sentido más lato, pero
enteramente legítimo”.
Sigmund Freud
Psicología de las masas y análisis del Yo
35
Finalmente…
El síntoma, el cuadro clínico, no es otra
cosa más que la forma (complementada
con su biología) que la paciente (y su
entorno) logran lidiar con su mundo
interno y la realidad
36