Cuestionario de Riesgos Laborales aplicado a la

Cuestionario de Riesgos Laborales aplicado a la Topografía.
1.Filiación.
Empresa........................................Nombre.......................................................................
Edad..........Sexo...............Fecha..............................
Tiempo de permanencia en el puesto de trabajo.............................
Duración de la jornada (h/día).................(días/semana)..................
2.Riesgos.
marque con un cruz la opción elegida.
SI
NO
de riesgos en su puesto de trabajo?


Evalúe del 1 al 10 la calidad de la formación recibida
..............

¿Realización de la tarea en vías de comunicación



¿Trabajo en altura?



¿Cuerpo en posición inestable?



¿Exposición a atropellos o golpes con maquinaría civil?



¿Riesgo eléctrico?



¿Ha recibido formación adecuada para la prevención
Si has estado expuesto a otro riesgo, coméntalo:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
1
3.Descripción del puesto de trabajo.
Responda del 1 al 3, marcando con un círculo a las siguientes cuestiones. (1:nunca, 2 a veces, 3
siempre)
3.1 Condiciones medioambientales:

Realización de la tarea en situaciones climáticas adversas
(Lluvia, viento, temperaturas extremas)
1
2
3

Suelo irregular o resbaladizo
1
2
3

Desniveles considerables en la zona de estacionamiento
1
2
3

Vibraciones
1
2
3

Ruido
1
2
3

Atmósfera cargada de partículas (polvo, tierra...)
1
2
3

Mala iluminación
1
2
3
 Atención para evitar cometer errores
1
2
3
 Concentración permanente
1
2
3
 Acumulación de tareas
1
2
3
 Rapidez en la realización del trabajo
1
2
3
 Esfuerzo físico
1
2
3
 Dificultad para ausentarse del puesto.
1
2
3
1
2
3
3.2 Exigencias de la actividad:
 Ritmo de trabajo impuesto por un proceso que el trabajador
no puede modular
2
3.3 Medidas de protección individual y colectivas:
Señale las medidas de protección individual y colectivas que le ha proporcionado la empresa.
SI
NO
 Botas de seguridad


 Casco seguridad homologado


 Chaleco reflectante


 Impermeable


 Mascarilla antipartículas


 Protector auditivo


 Cartel indicativo riesgo


 Cono reflectante señalización


 Crema protección solar


 Arnés


Conteste del 1 al 3, marcando con un círculo con que frecuencia utiliza las siguientes medidas
de seguridad; (1 nunca, 2 a veces, 3 siempre)
 Botas de seguridad
1
2
3
 Casco seguridad homologado
1
2
3
 Chaleco reflectante
1
2
3
 Impermeable
1
2
3
 Mascarilla antipartículas
1
2
3
 Protector auditivo
1
2
3
 Cartel indicativo riesgo
1
2
3

Cono reflectante señalización
1
2
3

Crema protección solar
1
2
3

Arnés
1
2
3
3
4. Accidentes e incidentes y enfermedades laborales.
Responda si o no a las siguientes cuestiones:

¿Accidente in Itinere? ......, ¿Ha faltado a su puesto de trabajo por este motivo?........
Diagnóstico médico......................................................................................................
......................................................................................................................................
¿Ha causado baja laboral?.........

¿Accidente laboral?......., ¿Ha faltado a su puesto de trabajo por este motivo?.........
Diagnóstico médico.....................................................................................................
....................................................................................................................................
¿Ha causado baja laboral?.........

¿Enfermedad laboral? ........, Describe lo ocurrido....................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

¿Incidente laboral? ........, Describe lo ocurrido.........................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
¿Ha causado baja laboral?.........
¿Kilómetros aproximados diarios de ida y vuelta al puesto de trabajo?....................
¿Kilómetros aproximados diarios durante la jornada laboral?..................................
4