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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (1): 47-51
CASO CLÍNICO
Manejo de un caso de lupus neonatal
con bloqueo cardíaco congénito, en
embarazada con lupus eritematoso
sistémico y nefropatía lúpica.
Jaime Apara S1, Cyntia Barquín P2, Aníbal García Huidobro C2, Ramón Almuna V3,
Gonzalo Masia L4.
RESUMEN
El lupus neonatal, es un modelo de enfermedad autoinmune adquirida pasivamente, en aquellas madres con anticuerpos anti SSA/Ro y anti SSB/La específicos, que al atravesar la placenta,
podrían dañar al feto. La manifestación clínica más importante y severa del lupus neonatal, es
el bloqueo cardiaco congénito.
Se presenta caso clínico, ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, durante abril de 2010, en una paciente embarazada, portadora de lupus
eritematoso sistémico y nefropatía lúpica, que desarrolló lupus neonatal, manifestado por un
bloqueo cardiaco congénito, manejado con dexametasona.
Palabras claves: Lupus neonatal, Bloqueo cardiaco congénito, dexametasona.
SUMMARY
Neonatal lupus is a model of passively acquired autoimmune disease in those mothers with antibodies to SSA / Ro and anti SSB / La specific cross the placenta that could harm the fetus. The
most important clinical manifestation and severe neonatal lupus is congenital heart block.
We present clinical case occurred in the Obstetrics and Gynecology Department, Hospital Dr.
1
Médico. Capacitante en Especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Campus Oriente, Hospital Dr. Luis
Tisné Brousse
2
Médico. Becado en Obstetricia y Ginecología, Universidad
de Chile, Campus Oriente, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
3
Médico. Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Servicio Obstetricia y
Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
4
Interno. Facultad de Medicina. Campus Oriente Universidad
de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
E mail: [email protected]
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Luis Tisné Brousse, during April 2010, in a pregnant patient, carrier of systemic lupus erythematosus and lupus nephritis, which lupus neonatal development, manifested by congenital
heart block, managed with dexamethasone.
Key words: Neonatal lupus, congenital heart block, dexamethasone.
INTRODUCCIÓN
Es conocido que las mesenquimopatías constituyen una amenaza para el desarrollo de la gestación,
siendo el lupus eritematoso sistémico (LES), una
patología que aumenta el riesgo de morbimortalidad
fetal.
El lupus neonatal es un modelo de enfermedad
autoinmune adquirida, en madres con anticuerpos
anti SSA/Ro y anti SSB/La específicos, que atraviesan
la placenta, aumentando la probabilidad de presentar daño fetal. La incidencia de lupus neonatal en
fetos cuyas madres presentan anticuerpos anti Ro y
anti La varía entre 1% a 5%. La manifestación clínica
más importante y severa del lupus neonatal, es el
bloqueo cardiaco congénito (BCC), siendo menos
frecuente la cardiomiopatía, lupus cutáneo, enfermedad hepatobiliar y anormalidades hematológicas
(trombocitopenia)1.
El BCC en un corazón estructuralmente normal,
está invariablemente asociado con la presencia de
anticuerpos maternos anti Ro. Esta asociación adquirida en forma pasiva se la diagnostica a través de la
auscultación, ecografía o ecocardiograma y con
mayor frecuencia entre la semana 18 a 24 de la
gestación (52% de los casos) y sólo en el 24%
después de las 24 semanas. Puede ser de primer,
segundo o tercer grado, generando una significativa
morbimortalidad2.
El riesgo estimado de presentar BCC en la
descendencia de madres con anticuerpos anti Ro y
LA (+) es de 1% a 5% y el tener antecedentes de un
hijo con BCC, la probabilidad de que el próximo
también lo tenga es entre 15% y 20%. Se han
publicado casos de BCC en embarazos múltiples,
con un solo feto afectado. Datos generales señalan
una mortalidad cercana al 31% y de ellos 71% muere
durante el primer mes de vida a causa de falla
cardíaca, mientras que el 67% de los casos que
sobrevive requiere uso de marcapaso3.
Los mecanismos de daño involucrados en el
bloqueo cardiaco congénito en lupus neonatal no se
conocen con exactitud, sin embargo, está totalmente
aceptado que los anticuerpos maternos por sí solos,
no son suficientes para originar compromiso cardiaco fetal, siendo necesarios otros factores: maternos,
fetales, tisulares, humorales y/o ambientales. Probablemente el feto se desarrolla en forma normal, hasta
que los anticuerpos IgG maternos anti Ro y anti La,
atraviesan la placenta entre las semanas 6 a 11 de la
gestación, no obstante la concentración fetal permanece baja hasta la semana 17, incrementándose a
partir de la semana 24. Hay dos mecanismos probables que los anticuerpos afecten al corazón fetal, uno
de ellos sería directo, por inhibición de los canales
de calcio miocárdicos, mientras que en el otro los
antígenos fetales intracelulares serían traslocados a la
célula por apoptosis. Tempranamente se produce
una cascada inflamatoria, y más tarde cicatrización y
fibrosis del sistema de conducción fetal2.
A continuación se expone un caso clínico de
embarazo en una paciente con diagnóstico previo de
lupus eritematoso diseminado y nefropatía lúpica
asociada, que evoluciona con lupus neonatal manifestado por BCC fetal detectado a la 20+4 semanas de
gestación.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 30 años, multípara de 1, con antecedentes de lupus eritematoso sistémico (LES) activo,
nefropatía lúpica tipo IV, insuficiencia renal crónica
etapa 3 e hipotiroidismo. En tratamiento con levotiroxina 100 µg/día, hidroxicloroquina 200 mg/día,
prednisona 30 mg/día, nitrendipino 20 mg c/12 hrs,
hidroclorotiazida 25 mg/día, Aspirina® 100 mg/día,
ácido fólico, sulfato ferroso y calcio.
Inicia controles en la Unidad de Alto Riesgo
Obstétrico (ARO) deL Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, el
día 15 de febrero de 2010, mientras cursa con
embarazo de 14+1 semanas de edad gestacional,
donde destacan cifras tensionales elevadas (150/80
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MANEJO
DE UN CASO DE LUPUS NEONATAL CON BLOQUEO CARDÍACO CONGÉNITO, EN EMBARAZADA CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y NEFROPATÍA LÚPICA
de 1,09 mg/dl, clearence de creatinina de 68,25 ml/
min y proteinuria de 24 horas de 3.222 mg, evidenciándose un leve deterioro (Tabla 1).
En cuanto al tratamiento, se decide cambiar,
nitrendipino por nifedipino y se agrega hidroclorotiazida 25 mg/día. Evoluciona con buena respuesta
clínica, por lo que se decide su egreso con indicación de control semanal en ARO.
A las 26+4 semanas de edad gestacional, presenta
cuadro de aumento de la presión arterial (PA) (180/
110 mmHg) asociado a un alza de peso cuantificada
en 3 kg en el lapso de una semana y edema
generalizado, lo que motiva su hospitalización. Se
indica reposo absoluto y se realiza estudio de niveles
de dímero D (686 ng/ml) y de antitrombina III, en
rango normal, por lo cual se piensa en una descompensación de su patología de base más que en
un cuadro de preeclampsia sobreagregada. Se agrega
al tratamiento hipotensor, metildopa 250 mg cada 12
horas. Evoluciona satisfactoriamente, con cifras de
PA que se mantienen en rango promedio de 140/90
mmHg y disminución de peso considerable estimada
en 2 kg durante los cuatro días que permanece
hospitalizada. Además presenta una disminución en
la cuantificación de anticuerpos anti La (93,6), mientras que los niveles de anti Ro no se modificaron con
respecto al valor anterior (Tabla 2).
Durante control a las 28+4 semanas de gestación
se evidencia restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) con feto creciendo entre los percentiles 5 y
10 y con un peso estimado de 935 g. Se decide
hospitalizar a la paciente y mantener conducta
expectante con evaluaciones seriadas del bienestar
mmHg), dislipidemia mixta, estudio inmunológico
positivo (anticuerpos anti-Ro 128 y anti-La 150) y
alteración de la función renal que se manifiesta con
niveles de creatinina de 1,02 mg/dl, clearence de
creatinina de 76,74 ml/min, nitrógeno ureico de 17
mg/dl y proteinuria de 24 horas de 3.489 mg. En este
control se decide agregar azatioprina 100 mg/día,
disminución de dosis corticoidal a 15 mg/día y de
nitrendipino a 10 mg cada 12 horas, así como
suspensión de hidroclorotiazida, indicándose controles cada dos semanas.
La ecografía del 30/03/10 indica gestación única
viva de 20+2 semanas de gestación, crecimiento
adecuado y simétrico, peso estimado 331 g y bradicardia fetal mantenida, por lo que es derivada al Centro
de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) para evaluación. La ecotomografía realizada en esta Unidad a las
20+4 semanas de edad gestacional, detecta bloqueo
AV completo (frecuencia auricular 147 lat/seg, ventricular 63 lat/seg, cuatro cámaras y tractos de salida
normales, sin insuficiencia tricuspídea ni signos de
hidrops fetal, motivo por el cual se decide suspender
prednisona e iniciar dexametasona 4 mg/día.
El 05/04/10 se decide hospitalizar a la paciente
con el propósito de completar estudio, objetivar el
grado de actividad del LES y optimizar el tratamiento.
Se descarta la asociación de un síndrome antifosfolípido con niveles de anticuerpos anticardiolipinas,
anticoagulante lúpico y B2 glicoproteína negativos,
se confirman anticuerpos antinucleares (ANA) y antiADN positivos y se constata la persistencia de
anticuerpos anti-Ro (128) y anti-La (123). Se controla
la función renal con determinaciones de creatinina
Tabla 1. Evaluación de la función renal
Edad gestacional
[semanas]
Creatinina
(mg/dl)
Clearence de
creatinina (ml/min)
Nitrógeno
ureico (BUN)
Proteinuria
mg/24 horas
14+1
21+5
1,02
1,09
76,74
68,25
17
-
3.489
3.222
Tabla 2. Comportamiento de anticuerpos anti-Ro y anti-La durante el embarazo
Edad gestacional [semanas]
14+1
21+5
29+4
Anti-Ro
Anti-La
128
128
129
150
123
94
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fetal. Se utiliza para ello el perfil biofísico fetal (PBF).
De forma paralela se detectan cifras de glicemia de
ayunas y posprandiales elevadas que fueron manejadas y controladas con dosis bajas de insulina NPH.
El control ecográfico a la 30+1 semanas, muestra
RCIU severo con feto creciendo entre los percentiles
2-3, con peso estimado de 992 g y con un índice de
líquido amniótico normal (107 mm). Se evalua con
PBF el cual resultó 8/8, manteniéndose conducta
expectante. Cumplidas 30+4 semanas de gestación en
control con ecografía se detectan signos de insuficiencia cardiaca inicial con RCIU bajo el percentil 2
por que lo que se decide aumentar transitoriamente
la dosis de dexametasona a 6 mg/día. Se pesquisa a
las 30+5 semanas, disminución de la percepción
materna de movimientos fetales asociado a PBF que
muestra un deterioro significativo de la condición
fetal (2/8), por lo que se indica interrupción inmediata del embarazo por operación cesárea, obteniendo
un recién nacido de sexo femenino, con peso de 980
g, talla 36 cm y Apgar 4-7.
Recién nacido evoluciona con síndrome de
distrés respiratorio secundario a enfermedad de
membrana hialina que requiere de ventilación
mecánica y surfactante, presentando buena respuesta. Sin embargo ECG muestra bloqueo ventricular con una frecuencia cercana a 40 latidos por
minuto (lpm), que es apoyado con isoprotenerol,
alcanzando frecuencia de 62 lpm. Ecocardiografía
realizada a las 15 horas de vida evidencia signos
de hipertensión pulmonar y ductus arterioso persistente (DAP) bidireccional requiriendo apoyo
inotrópico.
Se controla con hemograma que da cuenta de
leucopenia y trombocitopenia severa (29.000). A las
23 horas de vida presenta hemorragia pulmonar y
digestiva alta que se tratan con plaquetas y plasma
fresco, luego de lo cual se inicia ibuprofeno para
cierre del DAP, ya que presenta significativa repercusión hemodinámica. Comienza deterioro progresivo
con compromiso multisistémico, que no responde a
medidas de apoyo intensivo. La frecuencia cardiaca
se mantiene en 60 a 65 lpm, quedando fuera de
alcance de instalación de sonda o marcapaso externo
por el extremo bajo peso.
Evoluciona siempre grave, falleciendo al tercer
día por falla multiorgánica.
DISCUSIÓN
El mejor tratamiento para el BCC es la prevención. Identificar las pacientes de alto riesgo
(portadoras de LES, síndrome de Sjögren, enfer-
medad autoinmune no diferenciada, lupus neonatal previo y BCC en embarazos anteriores) y
solicitar estudio de anticuerpos anti Ro y anti La,
resulta fundamental. Lo ideal sería evaluar la
actividad de la enfermedad autoinmune antes de
la concepción si la paciente desea embarazarse.
El reumatólogo debe informar a todas ellas su
inmediato control en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico tan pronto crean estar embarazadas. Se
deben solicitar, entonces, anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, B2 glicoproteína
titulación de niveles de anticuerpos anti Ro/SSA y
anti La/SSB, si son muy altos (>1.000 - 1.500),
realizar plasmaféresis y/o administrar inmunoglobulinas, recordando que hay autores que asocian
mayor nivel de anticuerpos a mayor incidencia de
BCC.4
Teniendo en cuenta que el BCC puede ocurrir
dentro de una semana luego de un ritmo sinusal
normal, resulta necesario realizar controles con ecocardiogramas seriados: semanal desde las 16 a 25
semanas de gestación y cada 2 semanas entre las 26
a 34 semanas de gestación. Este estudio debe
dirigirse a la búsqueda de signos que podrían
preceder la aparición del BCC, como son: modificaciones del intervalo PR, regurgitación tricuspídea,
ecodensidad atrial, contracción atrial prematura y
posible efusión pericárdica.5 En esta paciente lamentablemente no se hizo seguimiento semanal con
ecocardiograma, ya que, no acudió a los controles
indicados.
Se recomienda iniciar tratamiento con esteroides fluorados como la dexametasona, puesto que
no son metabolizados por la placenta y pueden
alcanzar la circulación fetal en su forma activa, por
el contrario, los esteroides no fluorados como la
prednisona sólo están recomendados para satisfacer indicaciones maternas, pero no para la prevención del BCC en madres con anticuerpos anti Ro/
La positivos.6 El tratamiento con dexametasona no
detiene la progresión del trastorno de la conducción, sin embargo, presenta efectos favorables en
la prevención de la aparición de insuficiencia
cardiaca e hidrops fetal7.
En las pacientes con feto con BCC se recomienda,
en general, administrar agentes betaadrenérgicos con
el fin de mejorar la bradicardia fetal (efecto no
totalmente comprobado). En esta paciente no se
utilizan por el alto riesgo cardiopulmonar, por tratarse de una gestante con síndrome nefrótico y edema
generalizado (anasarca). Destaca la pérdida de peso
de 15 kg a los 12 días posparto.
Se esta evaluando el potencial efecto profiláctico
de las inmunoglubolinas intravenosas en madres que
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DE UN CASO DE LUPUS NEONATAL CON BLOQUEO CARDÍACO CONGÉNITO, EN EMBARAZADA CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y NEFROPATÍA LÚPICA
presenten hijos afectados con BCC en embarazos
anteriores8. Un estudio intentó determinar el efecto
preventivo de la terapia con IGIV en el desarrollo de
BCC en fetos de embarazadas de alto riesgo, utilizando una dosis de IGIV de 400 mg/kg cada 3 semanas
por 5 veces, determinándose que el esquema usado
no era efectivo para prevenir el desarrollo de BCC en
madres de alto riesgo. 9
CONCLUSIÓN
El BCC, es un cuadro irreversible, asociado a una
alta morbimortalidad perinatal, por lo tanto, resulta
importante realizar la prevención de éste en aquellas
pacientes con factores de riesgo para presentarlo, ya
que existen los métodos accesibles para hacerlo,
generando diferencia en el pronóstico fetal.
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