Linfomas Agresivos

Linfomas Agresivos:
g
difuso de células
grandes inmunofenotipo B, R-CHOP
14 de acuerdo al riesgo
Dra.María Alejandra Torres Viera
Unidad de linfomas. CSS.
C
Caracas
2008
Introducción
•
•
Es el Linfoma más frecuente
en adultos
Se cura del 35 al 40%
⇒ En él existen diferentes
enfermedades que tienen
dif
diferentes
t respuestas
t a la
l
quimioterapia
•
(IPI)
– edad, Karnosfky, estadio,
LDH enfermedad extranodal
...
•
Es la mejor fórmula
disponible para la
discriminación del riesgo en
éstos pacientes.
LINFOMAS DIFUSO DE CELULAS GRANDES
GENÉTICA
É
MOLECULAR
2 DOS GRUPOS DISTINTOS HAN SIDO IDENTIFICADOS
5-años
5
años de SG
76%
16%
ƒCentro germinal
ƒ Célula B activada
Nota:
Significado
Si
ifi d pronóstico
ó ti iindependiente
d
di t d
dell IPI
Variabilidad clínica dentro de cada tipo
Necesidad de tratamiento diferente en ambos
Alizadeh et al,
al Nature,
Nature 2000
Davis et al, J Exp Med, 2001
Enfermedad localizada
Sobrevida libre de evento de acuerdo a IPI ajustado
j
a edad
Modelos terapéuticos
p
actuales
Anciano
Jóven <60a
Joven <60a
Anciano
IPI=0
IPI
0
CHOP 21
CHOP 14
IPI=1
IPI=0
IPI
0
CHOP 21
CHOP 21
IPI=1
CHOP 14
IPI=2
IPI=3
CHOP 14/21
+
Autólogo
IPI=2
IPI=3
CHOP 14/21
+
Autólogo
Alemania
anciano
> 60 a
Anciano
anciano
IPI=0
IPI
0
Eld
Elderly
l
IPI=1,2,3
IPI=2
aaIPI=2,3
IPI=1
IPI=3
CHOP 14
Joven
II-IV
IPI 1-2
12y3
Limitada
Limitada
I no Vol
I no Vol
IPI=2,3
,
CHOP 14
Francia (GELA)
CHOP 21
anciano
i
II-IV
CHOP 21
U S A (SWOG)
MATV 2008
Subgrupo muy favorable,
IPI ajustado = 0, no voluminoso
R-CHOP 21 x8
Estudio Alemán
SLE
SG
97%
1.0
100%
10
1.0
0.9
0.8
Probabilidad
Probab
billidad
0.9
0.7
06
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
03
0.3
0.2
0.1
0.1
0.0
0.0
0
10
20
30
Meses
MInT Agost 2005
40
50
60
0
10
20
30
Meses
40
50
60
Estrategia
g terapéutica
p
de acuerdo al riesgo
g
Joven <60a
Anciano
Joven <60a
IPI=1
IPI=0
IPI=0
Cure∼ 95%
Cure
CHOP 21
CHOP 21
IPI=1
CHOP 14
C
Cure∼
95%
Anciano
CHOP 21
Anciano
anciano
Elderly
IPI=0
IPI=1,2,3
aaIPI=2,3
II-IV
CHOP 21
IPI=2
IPI=3
IPI=1
CHOP 14
IPI 1-2 y 3
CHOP 14
IPI=2
IPI=3
CHOP 14/21
+
Autólogo
IPI=2
IPI=3
CHOP 14/21
+
Autólogo
Al
Alemania
i
Francia (GELA)
MATV 2008
Subgrupo
menosFavorable
favorable, IPI
Grupo
p Menos
Estudio Alemán
ajustado 1 con o sin enfermedad
IPI=1 y / o con enf. voluminosa
voluminosa, R-CHOP 21 x8
SG
SLE
1.0
1.0
0.9
76%
Prob
babilidad
Prob
babilidad
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.3
02
0.2
02
0.2
0.1
0.1
0.0
0.0
0
10
20
30
40
50
60
( 160)
(n=160)
90%
0.8
0
10
20
30
40
50
60
Meses
Meses
Requieren nuevas estrategia 1. escalamiento 2. densidad de dosis: R-CHOP 14
Altas dosis de Qt en LNH agresivos
Verdonck et al., 1994
Gianni et al., 1997
Santini et al., 1998
Haioun et al., 1996 / 2000
Kluin-N. et al., 2001
Kaiser et al., 2002
Gisselbrecht et al
al., 2002
Martelli et al., 2003
Sertoli et al., 2003
Milpied et al., 2002
?
IIL-DLCL4:Diseño del Estudio Alemán IPI alto
grupo 1:
94 pts
R-MegaCHOP14
x4
RC/RP
RC/RP
NR
RA
ND
OM
I
ZA
C
I
ON
grupo 1b:
94 pts
R CHOP14
R-CHOP14
x4
Grupo 2:
94 pts
R-MegaCHOP14
x4
Grupo 2b:
pts
94 p
R-CHOP14
x4
R
E
E
S
T
A
D
I
A
J
E
RC/RP
RC/RP
R-MAD x 2*
BEAM + TA
Fuera estudio
R-MAD x 2*
BEAM + TA
Respuestas / PET
CR/RP
RC/RP
NR
RC/RP
RC/RP
R-MegaCHOP x 2
Fuera estudio
R-CHOP14 x 4
Estudio Italiano de acuerdo a la
Bi l í celular
Biología
l l
CG
CG
Inmunoblástico
Activada
CD10+, Bcl-6+,
Bcl-2-;
CD10+, Bcl-6+,
Bcl-2+;
CD10-, Bcl-6-,
Bcl-2+, IRF4+;
CD10-,Bcl-6+,
IRF4+,Bcl-2-;
CD10-,Bcl-6+,
IRF4+,Bcl-2+;
CD10-,Bcl-6-,
IRF4-,Bcl-2+;
R-CHOP x 6
+/- RT ZA
R-CHOP x 6 +
IEV x 1+ TA
R-CHOP x 6 +
IEV x 1+TA
Seràgnoli Institute
Estrategia terapéutica de acuerdo al riesgo
Joven <60a
Anciano
Joven <60a
IPI=1
IPI=0
IPI=0
CHOP 21
CHOP 21
CHOP 21
Anciano
anciano
Elderly
IPI=0
IPI=1,2,3
aaIPI=2,3
II-IV
CHOP 21
IPI=2
IPI=3
IPI=1
CHOP 14
Anciano
IPI=1
CHOP 14
Cura∼ 90%
IPI=2
IPI=3
CHOP 14/21
+
Autólogo
Alemania
Cura∼ 90%
IPI=2
IPI=3
CHOP 14/21
+
Autólogo
IPI 1-2 y 3
CHOP 14
Francia (GELA)
T
Transplante
l t en primera
i
remisión
i ió cambia
bi % curabilidad
bilid d d
de 60% all 90%
MATV 2008
RICOVER-60
Sobrevida libre de evento
100
90
80
% SLF
F
70
60
8 x R-CHOP-14
(n=203)
6 x R-CHOP-14
(n=211)
8 x CHOP-14
((n=210))
6 x CHOP-14
(n=204)
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Meses
Median time of observation: 26 months
40
45
MENSAJE CLAVE!!!!
R-CHOP-21 es
Es el mejor tratamiento
Para la mayoría de los pacientes
con LNHDCG,
Pero No todos!
MATV 2007
Difuso de células grandes B resumen
• Jóvenes IPI cero= R-CHOP 21
• Jóvenes IPI 1: R-CHOP 14
• Jóvenes IPI 2,3 o más: R-CHOP 14 o 21 mas
Transplante autólogo en primera remisión
• Anciano o adulto mayor: R-CHOP 14
Uso optimo
p
del Rituximab
R-CHOP-14
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
12
DENSE R CHOP 14
DENSE-R-CHOP-14
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
14
C
H
O
P
12
14
% surv
vival
SLE de acuerdo a respuesta del PET a
los 2 ciclos (n = 90)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
P < 0.0001
10 Media seguimiento: 23 m
0
0
1
FDG-PET negativo, n = 54
FDG-PET positivo, n = 36
2
Years
3
4
Haioun C, et al. Blood 2005; 106:1376–1381.