Evaluación de la exactitud de cuatro localizadores electrónicos

Evaluación de la exactitud de cuatro
localizadores electrónicos de ápice:
estudio in vivo e in vitro
Eva Katia Stöber Blázquez
Dipòsit Legal: B. 25470-2012
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EVALUACIÓN DE LA EXACTITUD DE CUATRO LOCALIZADORES
ELECTRÓNICOS DE ÁPICE: ESTUDIO IN VIVO E IN VITRO.
Departamento de Restauradora Dental y Endodoncia. Facultad de Odontología
Programa de Doctorado: Doctorado en Odontología
Universitat Internacional de Catalunya
T E S IS D O C T O R A L
E V A K A T IA S T Ö B E R B L Á Z Q U E Z
2012
D IR E C T O R
D r. F e rn a n d o D u rá n -S in d re u T e ro l
A mis padres, por hacer posibles todos mis logros
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
Son bastantes los años que he invertido en mi formación profesional y, al
echar la vista atrás, me doy cuenta de lo difícil que es poder dejar por escrito lo
mucho que han significado las personas a quienes mientras tanto he tenido la suerte
de cruzarme en el camino, y lo mucho que han aportado a mi vida aquellas
pequeñas o grandes cosas que traían consigo sin saberlo.
Así que en primer lugar, agradezco al Dr. Miguel Roig, la primera persona
con la que tuve contacto al llegar a esta universidad, que tomara la decisión de
permitirme formar parte del máster de endodoncia, momento a partir del cual
empezaría mi etapa en la UIC y cambiaría mi vida por completo. Gracias a su
capacidad de gestión de equipos he tenido la suerte de haberme podido formar
entre grandes profesionales y mejores personas que hoy no son mis mentores, sino
mis amigos. Por supuesto, a todos los profesores, experimentados y noveles,
amigos y compañeros del departamento de odontología restauradora estética y de
endodoncia, así como del departamento de ortodoncia de la UIC que, directa o
indirectamente, han sabido a lo largo de estos años renovar en los momentos de
cansancio y desesperación la ilusión de poder presentar hoy este proyecto,
culminando con satisfacción mi largo aprendizaje académico que espero prosiga
desde otra perspectiva. Y finalmente, agradezco enormemente a todo el personal no
lectivo de la universidad (auxiliares, administrativas, limpiadoras,…) la infinita
paciencia que tienen con todos nosotros, “sus alumnos”, facilitándonos nuestro
trabajo con el suyo propio y arrancándonos la sonrisa en los momentos que
creíamos desesperarnos.
Por supuesto, agradezco a mi familia (mis padres, Oskar y mi tío Julián) todo
el amor y cariño que he recibido y que nunca podré devolver de forma recíproca, la
educación y valores que me han inculcado para intentar ser mejor persona cada día,
el apoyo que he obtenido frente a cualquier situación que se ha presentado en mi
vida y, sobre todo, el haberme aguantado con mi buen y mal humor los 33 años que
llevo con ellos. Espero llegar a parecerme a vosotros algún día.
Y como no, a Fernando, sin el cual no hubieran sido posibles ni éste ni otros
tantos proyectos de mi vida. Admiro tu generosidad, voluntad, disciplina, capacidad
de trabajo y motivación que han hecho realidad este proyecto. Gracias por facilitar
que esté escribiendo esto y, por encima de todo, por escogerme a mí.
N
D
I
ÍNDICE
C
E
1
Í
2
Índice
ÍNDICE
…………………………………………………………......................Pág. 1
JUSTIFICACIÓN
………………………………………………………………Pág. 11
OBJETIVOS ………………………………………………………………………..Pág. 17
INTRODUCCIÓN
………………………………………………………………...Pág.21
1. Anatomía apical
1.1 Constricción apical o foramen menor
…………………………......Pág. 23
1.2 Unión cemento-dentinaria (UCD)
……………………………..Pág. 24
1.3 Foramen apical o foramen mayor
……………………………..Pág. 27
2. Longitud de trabajo
2.1 Importancia de una longitud de trabajo correcta…………………….Pág. 29
2.2 Métodos para la determinación de la longitud de trabajo...………...Pág. 31
2.2.1
Método radiográfico
2.2.2
Método táctil
2.2.3
Medición con puntas de papel……..………………….....Pág. 32
2.2.4
Respuesta del paciente
2.2.5
Método electrónico: localizadores electrónicos de ápices
3. Localizadores electrónicos de ápices (LEAs)………..…………………..Pág. 33
3.1 Historia de los localizadores electrónicos de ápices
3.2 Tipos de localizadores electrónicos de ápices…..…………………..Pág. 36
3.2.1 Localizadores de primera generación….…………………..Pág. 37
•
Basados en la resistencia eléctrica
•
Basados en oscilación de baja frecuencia
3.2.2 Localizadores de segunda generación o de impedancia...Pág. 38
•
Basados en el método de gradiente de voltaje ……Pág. 40
•
Basados en la capacitancia
……………………..Pág. 41
3.2.3 Localizadores de tercera generación ……………………..Pág. 42
•
Basados en la diferencia de impedancia entre dos
frecuencias
•
Basados en el cociente de impedancia de dos frecuencias
……………………………………………………………Pág. 43
3
Índice
•
Basados en multifrecuencias
……………………..Pág. 45
3.2.4 Localizadores de cuarta generación
HIPÓTESIS
………………………………………………………………………..Pág. 47
ARTÍCULOS ………………………………………………………………………..Pág. 51
Artículo 1
…………………………………………………………….....Pág. 53
An envaluation of Root ZX and iPex apex locators. In vivo study.
Artículo 2
……………….……………………………………………....Pág. 67
Evaluation of the Raypex 5 and the Mini Apex Locator: an in vivo study.
Artículo 3
………………………………………………………………..Pág. 81
Comparison of in vivo and in vitro readings when testing the accuracy of the
Root ZX apex locator.
Artículo 4
………………………………………………………………..Pág. 95
Evaluación de la exactitud de los localizadores electrónicos de ápice Raypex
5 e iPex. Estudio in vitro.
DISCUSIÓN ……………………………………………………………………....Pág. 111
Discusión de la metodología …………………………………………..…Pág. 113
Discusión de los resultados ……………………………………………..Pág. 116
CONCLUSIONES
………………………………………………………….…..Pág. 119
REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS
ANEXOS
………………………………………………………………………Pág. 137
Anexo 1
……………………………………………………..……….Pág. 139
Aceptación del comité ético
4
..………………………………………..Pág. 123
Índice
Anexo 2
………………………………………………………………Pág. 140
Solicitud y permiso para el uso del microscopio electrónico de barrido
Anexo 3 – Valores obtenidos con los localizadores electrónicos de ápices
Root ZX e iPex
……………………………………………………...Pág. 143
Raypex 5 y MiniApex
Root ZX in vivo y Root ZX in vitro
…………………………………….Pág. 144
Raypex 5 e iPex
MiniApex in vitro
……………………………………………………...Pág. 145
Anexo 4 – Análisis estadísticos
Anexo 5
…………………………………….Pág. 146
………………………………………………………………Pág. 148
Artículos originales publicados en el Journal of Endododontics
5
Índice de figuras
ÍNDICE DE FIGURAS
INTRODUCCIÓN
Figura 1 - Topografía de la constricción apical…….……………………………..Pág. 24
Figura 2 - Terminología y topografía de la porción apical radicular…...............Pág. 25
Figura 3 - Unión cemento-dentina………………………………………………….Pág. 26
Figura 4 - Corte histológico de la porción apical radicular..……………………..Pág. 26
Figura 5 - Diámetro del foramen apical……….…………………………………...Pág. 28
Figura 6 - Principios básicos del funcionamiento de los localizadores electrónicos de
ápice: Resistencia y resistividad…………………………………………………....Pág. 34
Figura 7 - Conductividad eléctrica de la estructura dental durante el tratamiento de
conductos y resistencia del modelo….…………………………………………….Pág. 34
Figura 8 - Valor constante de la resistencia entre el ligamento periodontal y la
mucosa oral…………………………………………………...………………………Pág. 36
Figura 9 - Capacitancia del diente durante el tratamiento de los conductos
radiculares ….………………………………………………………………………...Pág. 39
ARTÍCULO 1
Figure 1 - Position of the file tip relative to the actual working length. Once the
distance between the major foramen and the file tip had been measured (in this case
6
Índice de figuras
0.361 mm), the distance between the file tip and the actual WL, which was set at 0.5
mm from the major foramen, was calculated (in this case 0.139 mm)………....Pág. 59
ARTÍCULO 2
Figure 1. Sectioned root apex in longitudinal direction. Visualization of the major
foramen and the file tip……………………………………………………………....Pág. 72
Figure 2. Position of the file tip relative to the final working length. Once the distance
between the major foramen and the file tip had been measured (in this case 0.427
mm), the distance between the file tip and the final WL, which was set at 0.5 mm
from the major foramen, was calculated (in this case 0.073 mm)………………Pág. 73
ARTÍCULO 3
Figure 1. Position of file tip relative to final WL. Once the distance between the major
foramen and the file tip had been measured (in this case 0.669 mm), the distance
between file tip and final WL, which was set at 0.5mm from the major foramen, was
calculated (in this case -0.169 mm)………………………………………………..Pág. 87
ARTÍCULO 4
Figura 1. Posición de la punta de la lima en relación a la LT real. Una vez medida la
distancia entre el foramen mayor y la punta de la lima (en este caso, 0.114 mm), se
calculó la distancia entre la punta de la lima y la LT real, determinada a 0.5 mm
desde el foramen mayor (en este caso, 0.386 mm)…………………………….Pág. 101
7
Índice de tablas
ÍNDICE DE TABLAS
ARTÍCULO 1
TABLE 1. Position of the file tip relative to the actual working length as determined
by Root ZX and iPex…………………………………………………………………Pág. 60
ARTÍCULO 2
TABLE 1. Position of the file tip relative to the final working length as determined by
Raypex 5 and Mini Apex Locator…………………………………………………...Pág. 74
ARTÍCULO 3
TABLE 1. Position of the file tip relative to the final working length as determined by
Root ZX………………………………………………………………………………..Pág. 88
ARTÍCULO 4
TABLA 1. Posición de la punta de la lima en relación a la LT real determinada por el
Raypex 5 e iPex………………………………………………………….…….......Pág. 102
ANEXO 3
Valores obtenidos por los localizadores Root ZX e iPex ………………………Pág. 143
Valores obtenidos por los localizadores Raypex 5 y Mini Apex ……………....Pág. 143
8
Índice de tablas
Valores obtenidos por los localizadores Root ZX in vivo y Root ZX in vitro ….Pág.144
Valores obtenidos por los localizadores Raypex 5 e iPex …………………….Pág. 144
Valores obtenidos por el Mini Apex in vitro ……………………………………..Pág. 145
9
10 JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN
11 12 Justificación
La determinación y mantenimiento de la longitud de trabajo (LT) es un paso
crítico en el tratamiento de conductos radiculares (1, 2). En endodoncia se define la
LT como la distancia de un punto de referencia coronal al punto donde debe acabar
la instrumentación y obturación de los conductos (3). Las mediciones cortas pueden
derivar en una limpieza insuficiente del conducto radicular, mientras que las largas
pueden resultar en un daño de los tejidos periapicales, retrasando o impidiendo la
curación (1, 2, 4).
El método tradicional para determinar la longitud del conducto radicular está
basado en la interpretación radiográfica de una lima colocada en el interior del
conducto. El inconveniente más obvio de este método es la imposibilidad de
determinar la posición de la constricción apical o foramen menor y el foramen mayor
(5-7). Además, las radiografías proporcionan una imagen bidimensional de una
estructura tridimensional y están sujetas a distorsión, magnificación y son sensibles
a la interpretación del operador. Por último, la superposición de estructuras óseas
puede dificultar la observación del ápice radiográfico de algunos dientes (7). Algunos
autores han demostrado que la estimación de la LT mediante localizadores
electrónicos de ápices (LEA) es más precisa que con radiografías (8, 9).
Un gran número de estudios reflejan los beneficios y el funcionamiento clínico
de los diversos modelos de LEAs que se han desarrollado en los últimos años, entre
ellos el Raypex 5 (VDW, Munich, Alemania), el iPex (NSK, Tochigi, Japón) y el Mini
Apex Locator (SybronEndo, Anaheim, CA) . El LEA Raypex 5 utiliza dos frecuencias
diferentes (8 y 0.4 kHz), y sus mediciones se basan en la media de la raíz cuadrada
de los valores de las señales (10). El iPex (NSK, Tochigi, Japón) se presenta como
un LEA de cuarta generación. Este LEA mide la capacitancia y resistencia
simultáneamente para determinar la posición de la punta de la lima en el conducto
radicular (11). El Mini Apex Locator es un LEA de tercera generación que utiliza un
procesador de señales digital mientras que el resto de LEA utiliza tecnología
analógica para procesar los datos (12). Actualmente, ningún estudio ha analizado la
exactitud del Mini Apex Locator ni del iPex in vivo utilizando limas manuales en
dientes con ápices cerrados. Hasta la fecha, varios estudios han evaluado el Raypex
5 (13-20). Sin embargo, sólo un estudio con el Raypex 5 in vivo (20) ha determinado
la distancia de la punta de la lima respecto a la LT final (en nuestros estudios una
posición 0,5 mm coronal al foramen mayor) tras fijar la lima, con composite, en la
posición marcada por el LEA y después de realizar un desgaste transversal de la
13
Justificación
raíz para observar la posición de la lima. Este modelo, según Jakobson y col. (21),
reduce el número de variables involucradas. Aquellas metodologías donde se ajusta
el tope de goma a una referencia oclusal después de haber utilizado el LEA que se
está evaluando podrían explicar los resultados contradictorios entre los diferentes
estudios que evalúan LEAs, ya que se pueden producir errores de procedimiento,
como un ajuste inadecuado del tope de goma a la referencia oclusal o el movimiento
del tope de goma durante las mediciones. Por tanto, se puede observar un vacío en
la literatura en lo que concierne al comportamiento de los LEAs Mini Apex Locator e
iPex y una información limitada en lo referente al Raypex 5 respecto al
comportamiento de estos LEAs en condiciones clínicas.
Por tanto, el primer objetivo general de esta tesis doctoral será evaluar la
exactitud de los LEAs iPex, Raypex 5, Mini Apex Locator y Root ZX (J. Morita Corp.,
Tokyo, Japón), considerado el gold standard contra el que todo nuevo localizador
debería ser comparado (11), realizando un desgaste transversal de la parte apical de
los dientes con el fin de determinar la distancia de la punta de la lima respecto a
nuestra LT final después de haber fijado las limas con composite fluido (para evitar
los problemas mencionados anteriormente con el tope de goma) tras la utilización de
los diferentes LEAs.
Los estudios in vivo presentan la ventaja de reproducir las condiciones
clínicas que se dan al realizar una endodoncia; sin embargo, es más difícil conseguir
muestra que en un estudio in vitro. Las ventajas de los estudios in vitro son la
sencillez, la facilidad para realizar muestras y que permiten mantener un control
estricto sobre las condiciones experimentales (22, 23). La relativa dureza del
alginato podría prevenir el movimiento de fluidos en el interior del conducto, evitando
lecturas electrónicas prematuras (24). Por tanto, teóricamente sería posible superar
las limitaciones de los modelos in vitro (24). El estudio de Huang (25) apoya el uso
de los modelos in vitro para la evaluación de LEAs al concluir que, cuando la lima
pasa por el estrecho foramen apical, las propiedades físicas del foramen por sí
mismo producen un gradiente de resistencia eléctrica. Sin embargo, Marjanovic y
col. (26) observaron que hay diferencias significativas entre las propiedades
eléctricas de los modelos in vitro e in vivo, poniendo en duda la validez de los
modelos in vitro a la hora de evaluar los LEAs.
14 Justificación
Por tanto, el segundo objetivo general de esta tesis será determinar si la
evaluación in vitro de los LEAs presenta diferencias significativas con la evaluación
in vivo, ya que hasta ahora esta pregunta no se ha contestado y la mayoría de
estudios publicados sobre la exactitud de los diferentes LEAs se han realizado bajo
condiciones in vitro, debido a la dificultad de obtener muestras para los estudios in
vivo.
15
16 O B J E T I V O S
OBJETIVOS
17
18
Objetivos
Objetivos generales
1.
Observar si existen diferencias significativas entre la exactitud del
Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex Locator para determinar la LT
final (0,5 mm coronal al foramen mayor).
2.
Observar si existen diferencias significativas al comparar las
mediciones obtenidas con el Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex
Locator bajo condiciones in vivo e in vitro.
Objetivos específicos
1.
Evaluar la exactitud del iPex para determinar la LT final (0,5 mm
coronal al foramen mayor) en un modelo in vivo.
2.
Evaluar la exactitud del iPex para determinar la LT final (0,5 mm
coronal al foramen mayor) en un modelo in vitro.
3.
Observar si existen diferencias significativas en determinar la LT final
(0,5 mm coronal al foramen mayor) al utilizar el iPex bajo condiciones
in vivo o in vitro.
4.
Evaluar la exactitud del Root ZX para determinar la LT final (0,5 mm
coronal al foramen mayor) en un modelo in vivo.
5.
Evaluar la exactitud del Root ZX para determinar la LT final (0,5 mm
coronal al foramen mayor) en un modelo in vitro.
6.
Observar si existen diferencias significativas en determinar la LT final
(0,5 mm coronal al foramen mayor) al utilizar el iPex bajo condiciones
in vivo o in vitro.
19
Objetivos
7.
Evaluar la exactitud del Raypex 5 para determinar la LT final (0,5 mm
coronal al foramen mayor) en un modelo in vivo.
8.
Evaluar la exactitud del Raypex 5 para determinar la LT final (0,5 mm
coronal al foramen mayor) en un modelo in vitro.
9.
Observar si existen diferencias significativas en determinar la LT final
(0,5 mm coronal al foramen mayor) al utilizar el Raypex 5 bajo
condiciones in vivo o in vitro.
10.
Evaluar la exactitud del Mini Apex Locator para determinar la LT final
(0,5 mm coronal al foramen mayor) en un modelo in vivo.
11.
Evaluar la exactitud del Mini Apex Locator para determinar la LT final
(0,5m m coronal al foramen mayor) en un modelo in vitro.
12.
Observar si existen diferencias significativas en determinar la LT final
(0,5 mm coronal al foramen mayor) al utilizar el Mini Apex Locator bajo
condiciones in vivo o in vitro.
13.
Observar si existen diferencias significativas entre el Root ZX, iPex,
Raypex 5 y Mini Apex Locator en determinar la LT final (0,5mm
coronal al foramen mayor) bajo condiciones in vivo.
14.
Observar si existen diferencias significativas entre el Root ZX, iPex,
Raypex 5 y Mini Apex Locator en determinar la LT final (0,5mm
coronal al foramen mayor) bajo condiciones in vitro.
20 INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
21
Objetivos
22
Introducción
La unión cemento-dentinaria, la constricción apical (foramen menor) y el
foramen apical (foramen mayor) son los puntos de referencia clásicos utilizados para
determinar el límite apical durante la instrumentación y obturación de los conductos
radiculares. Si bien es cierto que el límite apical del tratamiento de conductos ha sido
uno de los puntos más discutidos a lo largo del tiempo en la literatura endodóntica,
no se ha encontrado un consenso absoluto entre las diferentes teorías propuestas
hasta la fecha.
Tanto los “autores clásicos” como los autores más actuales basan sus
estudios referenciando la literatura que tienen en el momento de su estudio, de ahí
la diferencia de opiniones y discrepancia entre unos y otros.
1. ANATOMÍA APICAL
1.1 Constricción apical o foramen menor
El diámetro más estrecho del conducto no se encuentra en el punto de salida
del mismo, sino que suele localizarse en la dentina, justo antes de las primeras
capas de cemento dentinario (27). Por lo tanto, el conducto no se va estrechando a
lo largo de todo su recorrido como un embudo, sino que hay un punto de máxima
estrechez a partir del cual el diámetro vuelve a aumentar (28). Kuttler (27) lo
denominaba diámetro menor del conducto, aunque también recibe el nombre de
constricción apical.
A través de su estudio microscópico de los ápices radiculares, este autor (27)
confirma la existencia de dicha constricción en la zona de unión entre el conducto
dentinario y el conducto cementario (límite C-D-C: conducto-dentina-cemento), la
cuál mide un promedio de 0.224 mm en jóvenes y de 0.210 mm en adultos (27). En
este estudio también se observó que la distancia entre el foramen mayor y la
constricción era de 0.524 mm en jóvenes y de 0.659 mm en adultos.
En cuanto a la morfología de la constricción apical, Chapman concluyó que
un 83% es de tipo circular tras estudiar secciones de los últimos 3 mm de conductos
radiculares de dientes anteriores (29). Sin embargo, la topografía de la constricción,
23
Introducción
si existe (30-32), nunca es constante, sino que pueden existir cuatro tipos diferentes
(33) (Fig. 1):
Tipo A - Constricción tradicional o sencilla.
Tipo B - Constricción con la porción más estrecha cerca del ápice anatómico.
(Constricción cónica).
Tipo C - Tipo multiconstricción.
Tipo D - Constricción seguida de una porción estrecha paralela al conducto.
Fig. 1 – Topografía de la constricción apical (33)
Tanto la constricción apical como la anatomía radicular en general, juegan un
papel muy importante para la comprensión de los principios del tratamiento
endodóntico (34, 35). Dado que existe cierta controversia sobre la morfología
anatómica del tercio apical (3, 36), y que para determinar apropiadamente la longitud
de los dientes el clínico debe tener un amplio conocimiento anatómico de la zona
que se está trabajando, es importante clarificar ciertos términos relacionados con la
constricción apical y con la anatomía del tercio apical de las raíces a tratar (37): la
unión cemento-dentinaria y el foramen apical.
1.2 Unión cemento-dentinaria (UCD)
Kuttler (27) definió la unión cemento-dentinaria como el punto donde el
cemento se une al conducto dentinario.
24 Introducción
La forma de la unión cemento-dentina no es exactamente redonda debido a
que el cemento no alcanza la misma longitud ni el mismo grosor en todas las
superficies dentro del conducto cementario (Fig. 2).
Fig. 2 – Terminología y topografía de la porción apical radicular (27)
1. Vértice o centro apical.
2. Centro del foramen.
3. Distancia entre el vértice o centro apical al centro del foramen.
4. Diámetro del foramen.
5. Diámetro foramen-conducto.
6. Desnivel de los diámetros.
7. Diámetro del conducto a la altura de los puntos de unión cemento-dentinaconducto (CDC) que se encuentran al mismo nivel.
8. Diámetro del conducto al nivel del punto de unión CDC distante.
9. Diámetro del conducto al nivel del punto de unión CDC cercano.
11. Ubicación del diámetro menor del conducto (42%).
13. Distancia entre el centro del foramen y el diámetro más estrecho del conducto.
14,14a,14b. Puntos de unión entre el cemento, dentina y conducto.
18. Grosor del cemento del lado derecho del conducto.
19. Grosor del cemento del lado izquierdo del conducto.
20. Grosor del cemento derecho en su rápido adelgazamiento.
21. Grosor del cemento izquierdo en su rápido adelgazamiento.
25
Introducción
La localización de la unión cemento-dentina puede ser muy variable (Fig. 3) y
puede ser considerada como ayuda en los parámetros de determinación del limite
apical para la remoción de tejido, preparación y obturación del sistema de conductos
radiculares (38). De manera similar, Langeland (39) afirma que la unión cementodentinaria no coincide siempre con la constricción apical (Fig. 2).
Unión
cemento-
dentinaria
La
unión
cemento-dentina
está localizada a diferentes
niveles
de
conducto
la
y
pared
no
del
siempre
coincide con la constricción
apical.
Fig. 3 – Unión cemento-dentinaria (1)
La gran variabilidad de las medidas obtenidas en la longitud del cemento
hasta la unión cemento-dentina-conducto (CDC) y a la constricción apical, permiten
concluir que la utilización de dichos puntos como referencias para determinar el
limite apical ideal no son tan fiables como se ha comentado anteriormente, ya que
sólo representa un punto de referencia histológico y es imposible su localización
clínica o radiográfica (40).
PULPA
Dentina
CD
UCD
Cemento
Ligamento
Periodontal
Dr.
Senia
Fig. 4 – Corte histológico de la porción apical radicular
26 Introducción
La distancia entre el foramen apical y la unión cemento-dentina está influida
por muchos factores tales como la aposición continua de cemento, la cual estará en
parte influenciada por la edad o procesos de reabsorción, así como por
traumatismos,
movimientos
ortodónticos
o
enfermedad
periodontal.
En
consecuencia, la distancia entre la posición del foramen apical y la UCD es variable.
El foramen apical puede estar localizado en cualquier punto de la superficie
radicular, mientras que la unión cemento dentina podría estar localizada a 3mm
coronal del ápice radiográfico (27, 35, 41-43). Estudiando todos los grupos dentarios,
Dummer y col. (33) concluyeron que la distancia desde el foramen apical a la unión
cemento-dentina fue extremadamente variable, mostrando un rango de 2.68 mm en
incisivos superiores (longitud máxima) a 2.18 mm para caninos superiores (longitud
mínima).
Así mismo, la localización de la UCD varía entre poblaciones de diferentes
países tal y como demostraron Saad y col. en su estudio sobre la determinación de
la localización de la UCD en premolares inferiores de pacientes egipcios y sauditas.
Mediante cortes histológicos que permitieron la medición de dicha unión, realizados
en un plano paralelo a lo largo de la pared axial del diente desde la superficie
externa del ápice radicular hasta la superficie mesial y distal del conducto, se
obtuvieron unos resultados para los pacientes egipcios de 0 – 2 mm y 0.2 - 2.5 mm a
nivel mesial y distal del conducto, respectivamente, y de 0.5 - 1.2 mm y 0.6 - 0.9 mm
a nivel mesial y distal, respectivamente, para los pacientes saudíes (44).
1.3 Foramen apical o foramen mayor
El foramen apical es una circunferencia en forma de túnel o cráter que
diferencia la terminación del conducto cementario de la superficie exterior de la raíz
(27). Además de en túnel o cráter, también puede presentarse en forma circular,
ovalada, asimétrica o en forma de reloj de arena (35).
El tamaño promedio del foramen apical en personas jóvenes se establece en
0.502 mm, y en 0.608 mm para personas de más edad (27). Estos datos se
asemejan bastante a los obtenidos por Green (35); el diámetro más estrecho (0.30
mm) fue encontrado en incisivos, caninos y segundos premolares inferiores,
mientras que el más ancho (0.65 mm) fue encontrado en la raíz distal de los molares
27
Introducción
inferiores (35). El hecho de que el tamaño del orificio apical sea superior en
individuos mayores es debido a que el diámetro del foramen apical se incrementa
con la edad por la aposición de nuevas capas de cemento (27, 30) (Fig. 5):
a – Concepto erróneo de ápice
(no permanece así durante toda la vida)
b – Ápice de individuos jóvenes (18 – 25 años)
c – Ápice de individuos de 55 años
(mayor que b por la aposición de cemento)
Fig. 5 – Diámetro del foramen apical (30)
Tanto en el grupo de 18 a 25 años, como en el de 55 años o más, el
promedio del diámetro del foramen mostró un mayor tamaño en sentido vestíbulolingual que en mesio-distal.
A través del estudio de la anatomía microscópica del ápice en cuanto su
dirección, forma, diámetro y localización, se puede afirmar que en un gran número
de casos el foramen apical no coincide con el ápice anatómico, y que este hecho no
se puede determinar a través del examen radiográfico; esta afirmación fue ratificada
en el estudio de Palmer y col. (45), en el cual la situación real de las limas se
extendía de 1 a 2.5 mm más allá de la superficie apical, a pesar de observarse en
ápice radiográfico. Kuttler (27) concluyó que el 32% de las raíces de los dientes de la
primera serie analizada presentaban el centro del foramen apical localizado en el
vértice apical o en el centro; en el 68% restante de las raíces de la primera serie, el
foramen apical se mostró desviado con respecto al vértice apical.
En los dientes de la segunda serie analizada, la coincidencia del centro del
foramen apical y el vértice o centro del ápice se encontró en un 20% de los casos
(27) (Fig. 2, punto 2). Burch y col. (41) observaron que el ápice anatómico y el
foramen apical no coincidían en un número mayor de casos que en el trabajo de
Kuttler (27): 92,4%. Así mismo, en el estudio de Mizutani y col.. se determinó la
28 Introducción
coincidencia en un 16,7% de los incisivos centrales y caninos, y en un 6,7% de los
incisivos laterales (46).
Cuando existe la discrepancia entre el foramen apical y el ápice anatómico
anteriormente mencionada, la distancia entre el vértice radicular y el centro del
foramen se establece en 0.495 mm para las personas jóvenes, y en 0.607 mm para
las personas mayores de 55 años (27). En cuanto a los dientes anteriores, Dummer
y col. (33) determinaron la distancia media entre el foramen mayor y el ápice
radicular en 0.36 mm.
2. LONGITUD DE TRABAJO
Podemos definir la longitud de trabajo como aquella distancia desde un punto
coronal del diente, hasta el punto donde terminará nuestra preparación químicomecánica y la obturación del conducto (3).
2.1 Importancia de una longitud de trabajo correcta
La sobreinstrumentación, es decir, la instrumentación del conducto más allá
del foramen apical, a excepción del uso en ciertas ocasiones de limas K manuales
pequeñas (#06 - #10), debe evitarse por causar (47, 48):
-
Trauma físico directo en el tejido periapical.
-
Transporte al área periapical del contenido necrótico del conducto y
de microorganismos tanto vivos como muertos, que puede provocar infecciones
persistentes tales como actinomicosis.
-
Sangrado en el interior del conducto radicular, sirviendo de nutrientes
a las bacterias intraradiculares.
-
Aumento del tamaño del foramen y, en consecuencia, un incremento
de las posibilidades de recibir nutrientes por parte de las bacterias del área
periapical (exudado inflamatorio).
-
Aumento del riesgo de extrusión de soluciones irrigantes y materiales
de obturación radicular.
29
Introducción
-
Deformación del foramen en conductos curvos, pasando de redondos
a ovales, resultando en un sellado apical pobre con un cono de gutapercha redondo
(la compensación completa con cemento sellador es teórica) y, por tanto, creando un
nido para la colonización microbiana.
Al investigar el efecto simultáneo de la periodontitis apical, el nivel de la
instrumentación y la densidad de la obturación del conducto radicular en relación al
éxito del tratamiento endodóntico, tanto Chugal y col. (49) como Trope (50)
observaron que el éxito del tratamiento de conductos mejoraba cuando la distancia
de la preparación y obturación se mantenía a 2 mm o menos del ápice en casos de
pulpas vitales. Sin embargo, en los casos de necrosis pulpar observaron que el
riesgo de fracaso incrementaba a medida que la longitud de trabajo disminuía, es
decir, cuando se instrumentaba lejos del foramen apical (49). Así mismo, Gutiérrez y
col. afirmaron que el potencial de riesgo de dolor post-operatorio y agudización del
proceso
patológico
aumenta
de
forma
considerable
al
producirse
una
sobreinstrumentación y sobreextensión (51). Esto es debido a la presencia de
bacterias adheridas a las estrías de los instrumentos introducidos en los dientes, así
como también en los ápices radiculares, sobre todo alrededor del foramen apical
principal (51). La pérdida de tan sólo 1 mm en la longitud de trabajo puede aumentar
el fracaso del tratamiento en un 14% (52).
El efecto adverso en el pronóstico del tratamiento endodóntico de una
sobreextesión de material en la obturación de los conductos se debe a la
sobreinstrumentación que, normalmente, precede a ésta (53).
La sobreextensión y subobturación de los conductos radiculares hacen
disminuir el grado de éxito de los tratamientos endodónticos, obteniéndose las
mayores tasas de éxito cuando el material de obturación se encuentra a una corta
distancia del ápice, y las peores cuando dicho material sobrepasa el ápice (4, 5456). Swartz y col. (56) observaron que la sobreextensión de los conductos resultó
ser un factor que condujo cuatro veces más al fracaso comparado con aquellos
conductos en los que se dejaba una obturación corta respecto al ápice radiográfico.
Sjögren y col. (4) demostraron que el éxito del tratamiento de conductos en dientes
necróticos y/o con periodontits apical dependía del nivel de la instrumentación y
obturación respecto al ápice, dado que en su estudio, los dientes obturados a menos
de 2 mm del ápice curaron en un 94% de los casos, mientras que los obturados más
30 Introducción
allá de ápice o a 2 mm ó más del ápice lo hicieron en un 76% y un 68% de los
casos, respectivamente.
2.2 Métodos para la determinación de la longitud de trabajo
2.2.1 Método radiográfico
Esta técnica presenta una serie de limitaciones:
-
Interferencias anatómicas (foramen mentoniano, conducto nasopalatino,
senos maxilares, arco cigomático) y de objetos pertinentes a la operatoria
endodóntica (clamps) que, en ocasiones, impiden ver con claridad la parte
apical del diente.
-
Imposibilidad de visualizar el foramen y la constricción apical (5-7).
-
Sólo pueden observarse estructuras tridimensionales en dos dimensiones, en
sentido mesio-distal.
2.2.2. Método táctil
Al introducir la lima en el interior del conducto se puede ir notando cambios
en la resistencia ejercida por el instrumento al ser introducido dentro del conducto; el
clínico con experiencia puede intuir que la zona donde se percibe mayor presión,
corresponde a la zona de menor diámetro del conducto. Hay dos factores que
influyen en este método:
-
El conducto radicular no reabsorbido suele estrecharse antes del punto de
salida de la raíz.
-
El conducto radicular tiende a cambiar su curso en los últimos 2-3mm de la
raíz.
En los casos que se ha realizado preflaring, es decir, ensanchamiento de los
tercios coronarios de los conductos, el clínico nota cierta resistencia al llegar a la
zona apical, debido a la eliminación de las interferencias dentinarias del tercio
coronal. Seltzer y col. encontraron que en un 75% de los casos donde se realizó el
ensanchamiento de los tercios coronarios era posible localizar la constricción apical
31
Introducción
con el método táctil (57). Sin embargo, Olson y col. (58) determinaron que sólo era
posible detectar la constricción apical en un tercio de los casos donde no se había
realizado preflaring.
No obstante, hay que tener presente que este método es, a menudo, por sí
mismo inexacto. Es ineficaz en conductos radiculares con ápice inmaduro, y muy
inexacto cuando el conducto es muy estrecho o presenta una curvatura excesiva.
Así mismo, es un método totalmente subjetivo, por lo que ha de considerarse como
complementario a las radiografías, al localizador electrónico de ápices o a ambos.
2.2.3 Medición con puntas de papel
Una vez instrumentado y secado el conducto radicular, una punta de papel
nos puede proporcionar una información aproximada del punto final del mismo. Una
punta húmeda o sangrante sugiere una preparación sobreextendida, durante la cual
puede haberse perforado el ápice, o que hay filtración de líquidos hacia el interior
conducto. En los casos de sobreextensión de la preparación nos veremos obligados
a determinar una nueva longitud de trabajo y a realizar una nueva conformación. Sin
embargo, en aquellos casos donde no se haya eliminado toda la pulpa dental en la
porción apical del conducto principal, se podría observar la punta de papel de color
rojo y no necesariamente indicaría una longitud de trabajo incorrecta.
Rosenberg (59, 60) promulga que con las puntas de papel se puede obtener
información tridimensional con respecto a la inclinación del foramen con la siguiente
técnica: se coloca una punta de papel a un milímetro de la longitud de trabajo
determinada por el localizador de ápices; si la punta sale seca, se baja hasta que se
observe ligeramente humedecida. La longitud a la que la punta seca puede ser
colocada en el conducto refleja la orientación del foramen apical.
2.2.4 Respuesta del paciente
Otra creencia falsa sostiene que si la pulpa está necrótica o la preparación
del conducto está completa, un paciente no anestesiado detectará la punta de la
lima cuando ésta alcance y entre en contacto con los tejidos periapicales (61).
32 Introducción
Este método exhibe dos problemas; en primer lugar, una pulpa necrótica
contiene frecuentemente tejido vital inflamado que se extiende varios milímetros en
el interior del conducto. Este tejido puede ser muy sensible y responder corto al
ápice en contacto con el instrumento. Y, en segundo lugar, el paciente puede
responder con dolor tras terminar la preparación del conducto debido a la presión
hidráulica, incluso en el caso de que los instrumentos no alcancen la región apical
(61).
2.2.5 Método electrónico: Localizadores electrónicos de ápices
3. LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICES (LEAs)
Dado que la utilización de los métodos descritos anteriormente no se
consideran del todo fiables para determinar una longitud de trabajo correcta, los
localizadores electrónicos de ápice son, actualmente, la mejor alternativa para su
localización, proporcionando resultados útiles y exactos en la práctica clínica. De
acuerdo a varios autores (8, 37, 62, 63), los localizadores electrónicos de ápices son
un método más fiable que las radiografías para determinar una correcta longitud de
trabajo.
3.1 Historia de los localizadores electrónicos de ápices
El desarrollo de esta tecnología pertenece casi de forma completa a autores
japoneses, y se fundamenta en que los tejidos humanos exhiben ciertas
características basadas en varios componentes eléctricos. Por tanto, midiendo esas
propiedades eléctricas, como son la resistencia o la impedancia, de ese circuito
equivalente se pueden deducir algunas propiedades clínicas tales como la posición
de una lima en el conducto.
Los conductos radiculares están rodeados de tejidos duros (dentina y
cemento) que tienden a resistir el paso de la corriente eléctrica actuando como
aislantes, mientras que el tejido y los fluidos del conducto a nivel de la constricción
apical están en contacto con el ligamento periodontal que es, por sí mismo,
conductor eléctrico. Por tanto, la dentina, junto con el fluido y el tejido del interior del
33
Introducción
conducto, forma una resistencia (R) cuyo valor depende de sus dimensiones y de su
resistividad (ρ). La resistividad de un material es un valor constante a una
temperatura dada, es igual a su resistencia por unidad de área (A) y unidad de
longitud (L) y se mide en ohmios por metro (ohm · m) (Fig. 6).
ρ
·
L
R
=
A
R
·
A
ρ =
L
Fig. 6 – Principios básicos del funcionamiento de los localizadores electrónicos de ápice:
Resistencia y resistividad
Cuando una lima se inserta en el conducto y se acerca a la terminación del
mismo, la resistencia entre el extremo apical de la lima y el tercio apical del conducto
decrece porque la longitud efectiva (L) del material resistivo del interior del conducto
(tejido, fluido) disminuye (Fig. 7).
Fig. 7 – Conductividad eléctrica de la estructura dental durante el tratamiento de conductos
y resistencia del modelo (32).
34 Introducción
Custer (64) fue el primero en investigar un método electrónico para
determinar la longitud del conducto radicular, basándose en la diferencia de
conductividad eléctrica entre el conducto radicular y los tejidos periapicales que se
encuentran más allá del foramen apical. La conductividad eléctrica de los tejidos que
rodean el ápice radicular es mayor que la conductividad en el interior del conducto.
Observó que esta diferencia de conductividad era todavía más evidente si el
conducto estaba seco o si había un líquido no conductor en su interior como el
alcohol. En otras palabras, descubrió que la resistencia eléctrica, valor inverso de la
conductividad, era mucho menor cerca del foramen que en el tercio coronal del
conducto radicular. Por tanto, Custer (64) localizó la posición del foramen aplicando
un voltaje entre el “alveolo del ápice radicular” y un “escariador de la pulpa” mediante
un miliamperímetro unido a una fuente de corriente continua.
La base científica de los localizadores apicales se originó con las
investigaciones realizadas por Suzuki (65) en 1942. Su estudio in vivo reveló que la
resistencia eléctrica entre el ligamento periodontal y la mucosa oral tenía un valor
constante, acoplando un electrodo a la mucosa oral y otro a un instrumento que se
insertaba en el interior del conducto radicular hasta tocar el periodonto apical. En
1960, Gordon (66) fue el segundo en notificar el uso de un dispositivo clínico para la
medición eléctrica de los conductos radiculares.
Dos años más tarde, Sunada (67) adoptó el principio comunicado por Suzuki
(65) y fue el primero en describir el detalle de un dispositivo clínico simple para
determinar la longitud de trabajo en pacientes, sin la necesidad de realizar
radiografías. Mediante un estudio con 124 dientes, este autor utilizó un ohmiómetro
de corriente continua para medir la resistencia constante entre la mucosa oral y el
periodonto (67). En este estudio, al colocar una sonda dentro del conducto y avanzar
por él hacia el foramen apical, el aparato marcaba diferentes lecturas, pero cuando
la sonda alcanzaba el ligamento periodontal, la lectura siempre indicaba 6,5
kiloohms (KΩ). Este aparato indicaba el mismo valor cuando el electrodo tocaba el
periodonto lateral a través de perforaciones yatrogénicas. Por tanto, se concluyó que
la resistencia eléctrica entre el ligamento periodontal y la mucosa oral tenía un valor
constante de 6.5 KΩ medida en cualquier parte de la boca, independientemente de
la edad, forma y tipo de diente (Fig. 8).
35
Introducción
Fig. 8 – Valor constante de la resistencia entre el ligamento periodontal
y la mucosa oral (67)
La resistencia es la oposición al paso de una corriente directa estable
(unidireccional) y tiene un valor constante.
A partir del dispositivo de Sunada (67), se desarrollaron muchos aparatos
electrónicos que, utilizando este principio, determinan la longitud de trabajo durante
el tratamiento de conductos radiculares. Los dispositivos basados en la resistencia
permiten detectar tejido periodontal en el foramen apical; por tanto, no determinan la
posición del ápice radicular, lo que llevaría a tildar de inadecuado el nombre de
“localizadores electrónicos de ápice”, siendo más exacto el de “localizador
electrónico del foramen apical” o “dispositivo electrónico para el cálculo de la
longitud del conducto radicular” como nombre genérico (32).
3.2 Tipos de localizadores electrónicos de ápices
Los principios operativos y la clasificación de los dispositivos electrónicos se
desconocen con frecuencia y son objeto de controversia (32). La mayoría de
fabricantes de estos dispositivos aseguran que son capaces de localizar la
constricción apical (68-72), dado que los nuevos dispositivos funcionan bajo
diferentes principios eléctricos comparados con los originales, basados en la
resistencia eléctrica. Sin embargo, los resultados sobre la exactitud de diversos
aparatos para localizar la constricción obtenidos en varios estudios contradicen
dicha aseveración por su bajo porcentaje (51-64%) (73). Así mismo, la mayoría de
fabricantes no definen exactamente qué clase de aparatos son ni cómo funcionan
36 Introducción
eléctricamente. La descripción y clasificación de estos dispositivos mediante
“generaciones” no ayuda a los clínicos a esclarecer su funcionamiento, no se
considera un método científico y es más conveniente por cuestiones de marketing
(32). No es posible clasificar todos los dispositivos disponibles en el mercado; más
bien sólo se pueden clasificar aquellos cuyos fabricantes adjuntan las bases de su
funcionamiento. Y dada la escasez de información al respecto, la clasificación de los
dispositivos que miden la longitud del conducto radicular es motivo de controversia e
ignorancia
(74). Por tanto, no sólo clasificaremos estos dispositivos por
generaciones como se ha venido haciendo a lo largo de su historia, sino también en
base a su funcionamiento.
3.2.1 Localizadores de primera generación

Basados en la resistencia eléctrica
Los localizadores de resistencia se basan en el dispositivo desarrollado por
Sunada (67), explicado anteriormente. El circuito creado entre la lima y el labio
puede esquematizarse en un circuito de resistencia simple al que se aplica una
corriente continua para medir el voltaje. Dividiendo el voltaje entre la intensidad de la
corriente, se obtiene el valor de la resistencia, equivalente a 6,5 KΩ cuando la lima
alcanza el foramen apical. Algunos ejemplos de estos dispositivos son el Forameter
(Electrodent Inc., Cherry Hill, NJ, USA), Endodontic Meter y Endometer (Onuki
Medical Co., Tokyo, Japan), Dentometer (Dahlin Electromedicina, Copenhagen,
Dinamarca), Mark I (Pulpdent, USA), Apex-Finder (Analytic/Endo Technology,
Orange, CA, USA) y Foramatron 4 (Parkell Dental, Farmingdale, NY, USA) (32).

Basados en oscilación de baja frecuencia
En 1969, Inoue (75) determinó por primera vez la longitud de trabajo
mediante un instrumento de resistencia, iniciando así la primera generación de
localizadores. Presentó el primer localizador electrónico de ápices llamado SonoExplorer (Hayashi Dental Suply Co. Ltd., Tokyo, Japan), utilizando el “método de
resistencia eléctrica” y modificándolo mediante la adición de una señal de tono
audible. El principio que utiliza este dispositivo para el cálculo de la longitud del
conducto radicular se basa en la aceptación de que la baja frecuencia de oscilación
por la resistencia entre la mucosa oral y el surco gingival, es la misma que la
37
Introducción
frecuencia entre el ligamento periodontal (a nivel del foramen apical) y la mucosa
oral (76). Al insertar la lima en el conducto y alcanzar el foramen apical, el tono del
sonido generado por la oscilación de baja frecuencia es igual al generado al insertar
la lima en el surco gingival. El inconveniente más importante de este dispositivo es
que requiere de calibración previa individual en el surco gingival de cada diente.
Siguiendo el principio del Sono-Explorer, aparecieron los localizadores
electrónicos de ápice de primera generación audibles y analógicos: Neosono D
(Amadent, Cherry Hill, New Jersey, USA), Sonoexplorer Mark II y III, Odontometer o
Evident (Pulpdent, EUA), Endodontic Meter S II y Root Canal Meter (Onuki Medical
Co., Tokyo, Japan), y EndoRadar (31).
Entre los inconvenientes que presentaban los dispositivos de primera
generación encontramos la falta de lecturas precisas cuando los conductos
contenían irrigantes, restos pulpares, pus o sangre (77-79). Cuando la lima entra en
contacto con soluciones electrolíticas (por ejemplo, los irrigantes), el voltaje polariza
los tejidos y varía su resistividad, cerrando el circuito eléctrico; de forma incorrecta,
el aparato indica entonces que se ha alcanzado el foramen (78).
3.2.2 Localizadores de segunda generación o de impedancia
Junto con las características relativas a la resistencia, la estructura del diente
también tiene características propias de un capacitor o condensador, y esquematizar
el circuito basándose tan sólo en una característica eléctrica como es la resistencia,
no es suficiente (80, 81); por tanto, se han desarrollado varios dispositivos
electrónicos que utilizan más principios eléctricos para determinar la posición de la
terminación del conducto. Mientras que los dispositivos más simples miden
resistencia, otros miden la impedancia utilizando una frecuencia, dos frecuencias o
múltiples frecuencias. Además, algunos sistemas utilizan el método de gradiente de
voltaje para realizar las mediciones (32).
Con el objetivo de facilitar la comprensión del funcionamiento de estos
dispositivos, conviene clarificar algunos conceptos eléctricos:
La capacitancia (C) es la facultad que tienen algunos elementos llamados
condensadores o capacitores de almacenar carga eléctrica. Los condensadores son
38 Introducción
elementos formados por dos placas conductoras paralelas enfrentadas entre sí, de
la misma superficie pero separadas por un material aislante llamado dieléctrico (ε).
Al aplicar una diferencia de potencial, el movimiento de electrones carga las dos
placas de forma positiva y negativa, respectivamente. Al desconectar el circuito,
sigue habiendo una diferencia de potencial por la carga almacenada. La
capacitancia es directamente proporcional al área (Ac) enfrentada entre las dos
placas o electrodos, e inversamente proporcional a la distancia (d) entre ellos.
C=
ε · Ac
d
A pesar de que la estructura eléctrica del conducto radicular es mucho más
compleja y posee más elementos que la resistencia y capacitancia, trasladando
estos parámetros eléctricos al diente, podemos considerar la lima como una placa
del condensador y el material conductor fuera del conducto (ligamento periodontal)
como la otra placa del condensador. El tejido y fluido del interior del conducto,
además del cemento y dentina de la pared del mismo, se consideran aislantes entre
los dos condensadores, los cuales determinan una constante dieléctrica (Fig. 9).
Fig. 9 – Capacitancia del diente durante el tratamiento de los conductos radiculares (32).
39
Introducción
En un circuito de resistencias y condensadores, la oposición a la corriente
alterna, en vez de resistencia, se llama impedancia (Z), cuyo valor depende de la
resistencia (R) y de la reactancia (Xc) de los condensadores (oposición al paso de
corriente alterna de un capacitor). Según la distancia entre la lima y el tejido, así
como según el área de la superficie de ambos enfrentada, obtendríamos valores de
capacitancia distintos. La reactancia, según sea la frecuencia (f) de la corriente
alterna que se le aplica, determinará un valor de impedancia distinto (mientras que la
resistencia en un circuito sería la misma siendo cual sea la frecuencia de la tensión
aplicada):
V
1
Xc =

2p · f · C
Z=
I
Basados en el método de gradiente de voltaje (diferencia de
impedancia con tres nodos)
Los localizadores de segunda generación que se basan en el método de
gradiente de voltaje detectan un cambio de impedancia eléctrica en la región apical
(82) cuyo valor, a diferencia de la resistencia, variará en función de la frecuencia y
de la tensión aplicada. Siguen un modelo en el que el conducto radicular es un tubo
cerrado al final (ápice), dentro del cual es posible medir la impedancia a través del
paso de una corriente muy pequeña entre dos electrodos: uno unido a la mucosa
labial y otro unido a la lima, actuando la dentina como aislante. El conducto radicular
desarrolla una impedancia eléctrica debido a la acumulación de dentina
transparente; la parte coronal del conducto presenta una impedancia al paso de la
corriente que va aumentado hacia apical. Cuando el electrodo entra en contacto con
el punto más estrecho del conducto (la constricción), el valor de la impedancia
cambia drásticamente alcanzando su valor máximo, lo cual puede medirse
eléctricamente. Cuando la lima sale del conducto, el circuito eléctrico se cierra, la
resistencia eléctrica disminuye de forma súbita y la corriente empieza a fluir,
actuando el cuerpo del paciente como conductor. Es así como a través del uso de la
corriente alterna y la determinación de la impedancia, podemos establecer dónde se
encuentra la constricción apical y el área donde termina el conducto y donde
empiezan los tejidos apicales.
40 Introducción
En 1983, Ushiyama propuso un método para calcular la diferencia de
impedancia al insertar una lima en el conducto radicular (82). Utilizando electrodos
bipolares y aplicando una diferencia de potencial de 400 Hz con corriente alterna,
monitorizaba variaciones en el valor de la impedancia. Un cambio brusco en dicho
valor indicaba la posición de la lima en la constricción apical. Sin embargo, observó
que en presencia de soluciones electrolíticas, este método alteraba la detección de
la constricción. Tal y como se ha explicado en las desventajas de los localizadores
de primera generación, el uso de corriente continua al medir la resistencia en
condiciones de humedad es ineficaz, puesto que polariza los electrodos y altera los
resultados. Esta polarización se puede evitar utilizando una corriente alterna de alta
frecuencia; sin embargo, el componente capacitor del conducto, influenciado por
muchos parámetros, tiene un efecto adicional en el circuito. Por eso, en condiciones
de humedad donde predomina el componente capacitor, estos dispositivos no son
precisos (81).
C=
ε · Ac
d

Basados en la capacitancia: localizadores de alta frecuencia
En 1979, Hasegawa (83) desarrolló un dispositivo que utilizaba una
frecuencia de 400 Hz. Para disminuir la influencia de variables de un modelo
capacitor, se utilizaban limas recubiertas de un material aislante. Como ya se ha
mencionado, el valor de la capacitancia es directamente proporcional al área de sus
placas; en este aparato, el aislante de la lima disminuye su capacitancia. Al igual que
en el caso anterior, el principal inconveniente de estos localizadores es que
requieren un conducto razonablemente seco y libre de materiales conductores; la
presencia de tejido y soluciones irrigantes cambia las características eléctricas en el
interior del conducto, llevando a mediciones inexactas y generalmente más cortas
(84). El uso de sondas aislantes (recubiertas de teflón excepto en su extremo apical)
en algunos de estos aparatos como el Endocater, eliminaba la necesidad de poseer
estas condiciones de sequedad. Sin embargo, aunque este sistema permite a la
unidad trabajar en presencia de fluidos, el grosor adicional de las sondas aislantes
puede restringir el paso de las limas en conductos estrechos.
41
Introducción
A parte del Endocater (Hygienic Corp., Akron, OH, USA), encontramos otros
ejemplos de localizadores tipo impedancia tales como el Endo Analyzer
(Analytic/Endo Technology, Orange, CA, USA), Digipex I, II y III (Mada Equipment
Co., Carlstadt, NJ, USA), Exact-A-Pex (Ellmann Interational, Hewlett, NY, USA) y el
Pio (Denterials Ltd., St Louis, Missouri, USA).
3.2.3 Localizadores de tercera generación o frecuencia-dependientes
Los aparatos basados en el método de frecuencia tienen una calibración tal
que permiten indicar la variación de valores relativos a la impedancia (cociente o
diferencia) en la región apical. Esta prerrogativa se comprobó en el estudio de Oishi
y col. (85) cuando evaluaron la capacidad del Root ZX para detectar la presencia de
constricciones apicales en dientes con o sin permeabilidad. Aunque existen
diferencias significativas entre las dos situaciones, el análisis de los valores de
impedancia mostró que el equipamiento se basa realmente en la detección de la
disminución del espesor dentinario en el tercio final del conducto radicular (últimos 3
mm apicales del conducto).

Basados en la diferencia de impedancia entre dos frecuencias
Estos equipamientos se diferencian de los localizadores electrónicos de ápice
de segunda generación porque utilizan frecuencias múltiples para determinar la
terminación del conducto, es decir, se basan en la detección de la diferencia entre
dos valores de impedancia, calculados a partir de dos o más frecuencias diferentes
(métodos de frecuencia). Poseen unos potentes microprocesadores que son
capaces de procesar cálculos algorítmicos y cocientes matemáticos para obtener
lecturas precisas (30).
En 1990, Saito y Yamashita (86) presentaron un nuevo dispositivo (Endex o
Apit - Osada Electric Co. Ltd., Tokio, Japón) basado en el principio del valor relativo.
El localizador electrónico emite dos corrientes alternas con diferentes frecuencias,
cada una de las cuales posee una impedancia distinta. Este localizador calculaba la
diferencia de impedancias a partir de frecuencias de 1 y 5 kHz; la relación entre
estas dos frecuencias varía de una manera conocida conforme lo hace la resistencia
(86). A medida que la lima se introduce en el conducto hacia el ápice, las
42 Introducción
impedancias que ofrece el circuito a corrientes de diferente frecuencia cambiarán
entre sí; esta diferencia de impedancias va aumentando a medida que se avanza en
el conducto. Una vez que se alcanza la constricción apical, los valores de
impedancia están en su máxima diferencia, pudiendo establecerse así la localización
de dicho punto. La capacitancia es proporcional a la distancia entre las dos placas,
lo que significa que cuando al lima alcanza la terminación del conducto, la
capacitancia aumenta bruscamente, probablemente por un cambio morfológico en el
tercio apical de la raíz. El mayor inconveniente de este aparato era que necesitaba
una calibración en el tercio coronal de cada conducto para eliminar cualquier efecto
del material dieléctrico dentro del conducto.
Según estos autores (86), la presencia de hipoclorito de sodio al 5%, EDTA al
14% y H2O2 al 3%, no interfieren en la detección de la terminación del conducto,
independientemente del tamaño de la lima utilizado o del diámetro del foramen
apical, hecho que confirmaron otros autores (87); sin embargo, dado que el circuito
eléctrico está abierto, el Apit no detecta la terminación del conducto adecuadamente
si éste está seco, fenómeno que se consideró útil para comprobar la presencia de
humedad en el interior del mismo previa a la obturación (88).
Junto con el Endex o Apit EM-S7 (Osada Electric Co. Ltd., Tokio, Japón), otro
ejemplo de este tipo de localizadores es el Apex Pointer (MicroMega, Besançon,
Francia).

Basados en el cociente de impedancia de dos frecuencias
En estos dispositivos electrónicos, la posición de la lima en el conducto
viene determinada por el cociente de impedancia total, es decir, por el cociente entre
la impedancia (Z) del electrodo y del fluido tisular a altas (fa) y bajas (fb) frecuencias.
Z (fa)
Cociente de impedancia total =
Z (fb)
Kobayashi y Suda (89) demostraron que este cociente tenía un valor definido
en función de las frecuencias utilizadas. Dicho valor tendía a 1 cuando la lima se
aproximaba a la terminación del conducto.
43
Introducción
La impedancia depende de los valores de las resistencias y de la reactancia
de los capacitores. Cuando la lima está lejos del conducto, la distancia entre los
condensadores es grande, siendo el valor de la capacitancia prácticamente nulo.
Mientras que al aproximarse al foramen, la capacitancia adquiere protagonismo al
disminuir la distancia entre las placas (Fig. 9).
La influencia de la capacitancia sobre la impedancia es proporcional a la
frecuencia aplicada.
Xc =
1
2π ·
f
·
C Frente altas frecuencias, el valor total de la impedancia será mucho menor
que frente a bajas frecuencias. Esto significa que a nivel de la constricción apical, el
cociente tiende a una valor bajo; sin embargo, depende de la morfología de la
constricción.
El valor del conciente total de impedancia no se ve alterado por las
condiciones eléctricas en el interior del conducto; por eso, incluso en presencia de
irrigantes, sangre o fluidos corporales en el conducto, la lectura es exacta, puesto
que sea cual sea la composición (lo que representaría un cambio en la constante
dieléctrica), influirá de la misma manera en la Z(fa) que en la Z(fb).
En el año 1991, Kobayashi (90) recurrió a esta tecnología basada en el
“método de la relación o de división” para el desarrollo del localizador de tercera
generación Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, CA), el cual no requiere calibración
dado que posee un microprocesador que lo hace automáticamente (90). Este
dispositivo utiliza principios de frecuencia doble e impedancia comparativa; los
diferentes puntos de un conducto tienen una impedancia diferente entre las
frecuencias altas (8 KHz) y bajas (0.4 KHz). Como hemos mencionado, la parte
coronal del conducto da una diferencia mínima entre estas dos frecuencias, que
aumenta a medida que la lima va penetrando el en conducto, alcanzando su valor
máximo en la constricción apical. Un microprocesador en el dispositivo calcula el
valor medio de las dos impedancias; el cociente de las impedancias se representa
en un panel métrico de LCD (pantalla de cristal líquido) y expresa la posición de la
punta del instrumento dentro del conducto.
44 Introducción
Además del Root ZX, ejemplos de estos localizadores también son el Root
ZX II, Sofy ZX, Tri-Auto ZX y Dentaport (J. Morita Corp., Tustin, California, USA),
Endy 5000 (Ionyx SA, Blanquefort Cedex, Francia) y Justy II (Toesco, Tokio, Japón).

Basados en multifrecuencias
El funcionamiento de estos localizadores es similar al de los anteriores, pero
en vez de 2 utilizan más frecuencias, detectando la terminación del conducto por un
cambio brusco en el factor dominante de la impedancia (capacitancia o resistencia)
(32).
Ejemplos de localizadores de tercera generación no clasificados según su
funcionamiento son el Neosono Ultima EZ (UK Driller Equipamentos Elétricos Ltda.,
Río de Janeiro, Brasil), NovApex (Romibras Ltda., Río de Janeiro, Brasil) y el
Foramatron D10 (Parkell Dental, Farmingdale, NY, USA).
3.2.4 Localizadores de cuarta generación
Los localizadores de cuarta generación se caracterizan porque miden la
resistencia y la capacitancia por separado, en lugar de medir el valor resultante de la
impedancia (30). Puede haber diversas combinaciones de los valores de la
capacitancia y de la resistencia que proporcionen la misma impedancia,
determinando así la misma lectura correspondiente al foramen; para asegurar una
mayor exactitud y menor posibilidad de error, los componentes primarios pueden
medirse por separado (91).
Los valores de capacitancia y resistencia varían con muchos parámetros; sin
embargo, se han desarrollado unas tablas de consulta experimentales que incluyen
estadísticas de los valores en diferentes posiciones de la lima en el interior del
conducto (91). Estos dispositivos utilizan una señal compuesta con dos frecuencias
para calcular la resistencia y capacitancia del sistema, comparando los resultados
con los valores de la tabla de consulta para determinar la posición de la lima en el
interior del conducto. Dado que los circuitos son mucho más modernos, los
fabricantes aseguran que estos dispositivos ofrecen lecturas más precisas que sus
predecesores.
46
Introducción
Entre los localizadores de cuarta generación encontramos el Bingo 1020
(Forum Engineering Technologies, Rishon Lezion, Israel), Elements Diagnostic Unit
(SybronEndo, Orange, California, USA), RomiAPEXTM D30 (Romibras Ltda., Río de
Janeiro, Brasil), RayPex® 4 y 5 (VDW® Endodontic Synergy, Munich, Alemania),
Apex NRGTM (Medic NRG, Kibbutz Afikim, Israell), PropexTM (Dentsply-Maillefer,
Ballaigues, Suiza) e iPEX® (NSK – Nakayashi Inc., Toko, Japan).
El Raypex 5 es similar a los localizadores de tercera generación ya que utiliza
dos frecuencias separadas (0.4 y 8 kHz) producidas por un generador de
frecuencias variable. Sin embargo, a diferencia de los dispositivos frecuenciadependientes, no utiliza ambas frecuencias al mismo tiempo, sino una frecuencia a
la vez. Esto elimina la necesidad de utilizar filtros para separarlas, previniendo la
presencia de ruidos inherentes a este tipo de filtros, e incrementa la exactitud de la
medición (10).
Según los fabricantes, el Elements Diagnostic Unit and Apex Locator
(SybronEndo, Orange, CA, USA) utiliza múltiples frecuencias para compensar las
condiciones del conducto sin realizar cálculos matemáticos internos como ocurre en
las unidades de tercera generación. Todas las combinaciones de capacitancia y
resistencia son comparadas en una base de datos dentro de la unidad para
determinar la distancia al ápice radicular, haciendo que la información reflejada en la
pantalla sea más estable.
47 H I P Ó T E S I S
HIPÓTESIS
47
44
Hipótesis
HIPÓTESIS DE PARTIDA O HIPÓTESIS NULAS (H0)
Hipótesis de partida o hipótesis nula (H01):
No habrá diferencias significativas entre Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex
Locator al determinar la LT final (0,5 mm coronal a foramen mayor).
Hipótesis de partida o hipótesis nula (H02):
Habrá diferencias significativas entre un modelo in vitro y un modelo in vivo
en las medidas obtenidas al utilizar el Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex Locator.
HIPÓTESIS ALTERNATIVAS (H1)
Hipótesis alternativa (H11):
Habrá diferencias significativas entre Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex
Locator al determinar la LT final (0,5 mm coronal a foramen mayor).
Hipótesis alternativa (H12):
No habrá diferencias significativas entre un modelo in vitro y un modelo in
vivo en las medidas obtenidas al utilizar el Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex
Locator.
49
.
50
A R T Í C U L O S
ARTÍCULOS
51
52
ARTÍCULO 1
An evaluation of Root ZX and iPex apex locators. In vivo study.
Publicado en Journal of Endodontics 2011;37:608-10. Índice de impacto: 3,291 según
JCR science Edition. Primer cuartil en el listado de factor de impacto para Journals on
Dentistry, Oral Surgery and Medicine.
53
Artículos
An evaluation of Root ZX and iPex apex locators. In vivo study.
Eva K. Stöber, Fernando Duran-Sindreu, Montserrat Mercadé, Jorge Vera, Rufino Bueno,
and Miguel Roig,
Department of Restorative Dentistry and Endodontics, Universitat Internacional de
Catalunya,Barcelona
Abstract
Introduction: iPex is a fourth-generation apex locator (45) that has not yet been
tested in vivo. The purpose of this study was to compare the accuracy of the Root ZX and
iPex EALs.
Methods: Working length (WL) was determined electronically for 40 root canals of
human teeth with a K-file and one of the two EALs. The files were fixed at the WL and the
teeth were extracted. The apical 4 mm of each canal was trimmed to expose the file tip.
The samples were observed under a scanning electron microscope and the distance from
the file tip to the point 0.5 mm coronal to the major foramen (actual WL) was measured.
The data were analyzed using the Mann–Whitney test and significance was set at p<0.05.
The data were analyzed using Student’s t-test, and significance was set at p<0.05
Results: No statistically significant differences were found between the Root ZX
and iPex devices. The mean distance from the actual WL to the file tip was 0.146 ± 0.43
mm for the Root ZX and 0.128 ± 0.49 mm for the iPex. In determining the actual WL, the
Root ZX was accurate 72% of the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm,
whereas the iPex was accurate 57.8% of the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ±
1 mm.
Conclusions: Under the in vivo clinical conditions of this study, no statistically
significant differences were observed between the Root ZX and iPex EALs.
Keywords: electronic apex locator, major foramen, working length
54
Artículos
Introduction
During root canal treatment, it is critical to determine and maintain the working
length (WL) (1,2). WL is defined as the distance from a coronal reference point to the
point at which canal preparation and obturation should terminate (3). The apical
constriction is recommended as the physiological apical limit for instrumentation and filling
of the root canal system (2). Underestimation of the WL can lead to insufficient
debridement of the root canal, whereas overestimation can result in damage to the
periapical tissues, which will delay or prevent healing (1,2,4). Traditionally, root canal WL
is determined by the interpretation of a radiograph of an instrument placed in the root
canal. The most obvious drawback to this method is that the position of the apical
constriction or major foramen cannot be determined (5-7). Furthermore, radiographs
provide a two-dimensional image of a three-dimensional structure, which might affect the
interpretation. Lastly, the superimposition of bony structures can hinder identification of
the radiographic apex of some teeth. Cianconi et al. (8) have shown that electronic apex
locators (EALs) provide a more accurate estimation of the WL than radiographs.
The use of electronic devices to determine WL was proposed first by Custer (9) in
1918, and the first EAL was developed following Suzuki’s investigation of the electrical
resistance properties of oral tissues (10). The first generation of EALs were resistance
based whereas the second generation were based on impedance. The main shortcoming
of both types (which corresponded to poor accuracy with electrolytes) was overcome by
the introduction of third-generation apex locators, such as the Root ZX (J. Morita Corp.,
Tokyo, Japan). The Root ZX uses the “ratio” method to measure root canal length. This
method involves the measurement of impedance values at two frequencies (8 KHz and
0.4 KHz) simultaneously and the calculation of a quotient that expresses the position of
the file tip in the canal (11). The Root ZX apex locator is considered to be the gold
standard against which newer EALs are evaluated (12).
The iPex (NSK, Tochigi, Japan) is claimed to be a fourth-generation apex locator,
but as far as we are aware its precision has only been evaluated in vitro (12). Fourthgeneration EALs measure capacitance and resistance simultaneously to determine the
location of the file tip in the canal (12). At present, the validity of measurements made with
in vitro models remains unknown (13). In vitro or ex vivo models use electroconductive
materials to simulate clinical conditions. Alginate, agar, saline, and gelatin have been
shown to give predictable results when used with EALs (14). However, some of these
55
Artículos
materials might give greater accuracy than could be accomplished in vivo (15). Therefore,
extrapolation from ex vivo–in vitro studies to the clinical setting might not be appropriate.
In comparison, in vivo studies that use EALs to determine the WL emulate what will
happen in the clinical situation. In such studies, the file is positioned using the EAL and
then cemented in place, after which the tooth is extracted and the file tip is located in the
root canal under magnification (14, 16).
The purpose of this study was to compare the accuracy of the Root ZX and iPex in
establishing the actual WL in vivo under clinical conditions.
56
Artículos
Materials and methods
Thirty-five teeth (premolars, canines, and incisors), which had a total of 40 root
canals and completely formed apices, were selected. The teeth had been scheduled for
extraction from adult patients for orthodontic or periodontal reasons. Informed consent
was obtained from each patient in accordance with the approval of the study by the ethical
board of the International University of Catalonia. All teeth were assigned randomly to one
of two groups (each of which comprised 20 root canals). All clinical procedures and
measurements were conducted by a single operator.
The teeth were isolated with a rubber dam under local anesthesia. Endodontic
access was performed and the coronal portion of each canal was flared with an SX
Protaper file (Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Each canal was then irrigated with 4%
NaOCl. Excess fluid was removed from the pulp chamber with an air syringe, but no
attempt was made to dry the canals.
The Root ZX and iPex apex locators were used in accordance with the
manufacturers’ instructions. For both devices, the clip was attached to the patient’s lip and
the electrode was connected to a 15 K-file. With the Root ZX, the file was advanced within
the root canal to a point just beyond the major foramen, as indicated by the flashing APEX
bar on the LCD display. The file was then withdrawn until the LCD display showed a
flashing bar between “APEX” and “1”. With the iPex locator, the file was advanced until
the “APEX” signal was seen on the LCD display, and then withdrawn until the display
showed the 0.5-mm mark. Measurements were considered to be correct if the instrument
remained stable for at least 5 seconds. The K-files were fixed at the WL determined
electronically
with
flowable
light
cured
composite
(Ivoclar
Vivadent,
Schaan,
Liechtenstein). The WL was checked again electronically after the K-file had been fixed to
confirm that it was in the correct position. The teeth were extracted and placed in 4%
NaOCl for 15 minutes to remove any residual organic tissue from the root, and then stored
in 0.9% saline solution.
The apical 4-mm portion of the root was trimmed in a longitudinal direction using a
fine diamond bur (Gebr. Brasseler, Lemgo, Germany) under a microscope (D.F.
Vasconcellos, Sao Paulo, Brazil) at ×16 magnification, to expose the file tip. The
additional tooth structure was removed carefully with an OptiDiscTM Coarse/Medium soflex
disc (KerrHawe, Bioggio, Switzerland) until the file tip and the root canal were both visible.
57
Artículos
The apical portion of the specimens was observed under an FEI Quanta™ 200 FEG
Environmental Scanning Electron Microscope (ESEM; FEI™ Co., Hillsboro, Oregon, USA)
in low-vacuum mode, and the distance from the file tip to the major foramen (the most
coronal border of the major foramen) was measured with SIS Scandium image software
(FEI™ Co). Two examiners, who had been calibrated previously, and who did not know
which EAL had been used, each determined the position of the major foramen and the file
tip for each root canal. Examiners were calibrated to read the most coronal border of the
major foramen, for that, they were shown pictures not used for this study and shown what
part of the major foramen to read, they were also shown which specimens to discard. If
the two examiners disagreed, a third previously calibrated researcher was asked to make
the final decision. The actual WL was established to be 0.5 mm coronal to the major
foramen (17,18). Once the distance between the major foramen and the file tip had been
measured, the distance between the file tip and the actual WL was calculated and
recorded as negative (i.e. the determined WL was shorter than the actual WL) or positive
(i.e. the determined WL was longer than the actual WL) (Fig. 1).
The WL measurements were compared between the EALs using Mann–Whitney’s
test for non-parametric data, because the data for the Root ZX group did not have a
normal distribution (goodness-of-fit Shapiro–Wilks test = 0.003). Significance was set at p
< 0.05.
58
Artículos
Figure 1. Position of the file tip relative to the actual working length. Once the
distance between the major foramen and the file tip had been measured (in this case
0.361 mm), the distance between the file tip and the actual WL, which was set at 0.5 mm
from the major foramen, was calculated (in this case 0.139 mm).
59
Artículos
Results
Three samples were lost during specimen preparation because of damage to the
root, which left 37 samples for analysis. The statistical analysis revealed no significant
differences between the Root ZX and iPex devices with respect to their accuracy in
determining the actual WL (p = 0.97). The mean distance from the actual WL to the file tip
was 0.146 ± 0.43 mm for the Root ZX and 0.128 ± 0.49 mm for the iPex. In determining
the actual WL, which was set at 0.5 mm from the major foramen, the Root ZX was
accurate 72% of the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm; whereas the iPex
was accurate 57.8% of the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm (Table 1).
TABLE 1. Position of the file tip relative to the actual working length as determined
by Root ZX and iPex.
Root ZX
Distance from the actual
iPex
working length
(mm)
(n=18)
%
(n=19)
%
-1 to -0.5*
2
11.1
3
15.8
-0.49 to 0.0*
2
11.1
4
21
0.01 to 0.5
11
61.1
7
36.8
0.51 to 1
3
16.7
5
26.3
*Negative value indicates file position coronal to the actual working length.
60
Artículos
Discussion
Numerous studies have reported the accuracy of EALs in determining the location
of the apical constriction of the root canal or the major foramen (7,16,19-23). However,
various authors have suggested that the precise location of the apical constriction cannot
be determined (24,25). In addition, it has been shown that the apical constriction might not
always exist (24,25). In the present study, the apical constriction was not used as a
landmark because it was impossible to determine its location in most samples, whereas
the major foramen could be located consistently (22). As a consequence, in this study, the
actual WL was established to be 0.5 mm coronal to the major foramen, as suggested
previously by various authors (17,18). In this study apical patency was confirmed, since
ElAyouti et al. (26) observed that obliterated root canals resulted in the inconsistent
function of EALs. Preflaring of root canals before measurement with EALs can increase
the precision of working length determination (27). Thus, the canals were preflared in the
current study before measurement.
In the present study, only teeth that were being extracted from adult patients for
periodontal or orthodontic reasons were used. Different results might have been obtained
for teeth with periradicular periodontitis, which in most cases presents with some degree
of root resorption (28). Goldberg et al. (29) evaluated the accuracy of the Root ZX device
in teeth with simulated apical root resorption and demonstrated an accuracy of 62.7% with
a tolerance of 0.5 mm.
In determining the actual WL, the Root ZX was accurate 72% of the time to ± 0.5
mm and 100% of the time to ± 1 mm. In vitro studies have shown that the Root ZX locator
is very accurate in determining the position of the actual WL when this landmark is set at
0.5 mm coronal to the major foramen (17,18). Plotino et al. (17) and D'Assunção et al.
(18), who used ex vivo research models, found that the Root ZX was 97.37 and 97.44%
accurate in determining the actual WL within ± 0.5 mm, respectively.
The mean distance from the actual WL to the file tip was 0.146 mm for the Root ZX
(0.35 short of the major foramen since in this study actual WL was set at 0.5 mm from the
major foramen). This result is similar to those obtained by Jung et al. (30) and Ding et al.
(31) who reported that the file tip was identified 0.26 mm and 0.261 mm short of the major
foramen when using the Root ZX, respectively.
61
Artículos
Some other in vivo studies that used the Root ZX have produced results that, in
general, are in agreement with our results, despite the fact that some of them measured
the distance to the apical constriction (7,20), which could not be located predictably in our
study.
As far as we could determine from a search of the literature, no studies have been
performed in vivo to evaluate the accuracy of the iPex EAL. In the study described herein,
the mean distance from the actual WL to the file tip was 0.146 mm for the Root ZX and
0.128 mm for the iPex. Statistical analysis showed no significant differences between the
two EALs.
In this study, the file tip extended beyond the major foramen in 16.7% of the
samples in the Root ZX group and in 26.3% in the iPex group. Wrbas et al. (19),
Shabahang et al. (16) and Dunlap et al. (20) have reported that, with the Root ZX, the file
tip extended beyond the major foramen in 40%, 30.8%, and 26% of the samples,
respectively. Owing to these results, some authors have proposed that, when determining
WL, the instrument should be withdrawn by approximately 0.5 mm from the position given
by some EALs (13,7,19). This is the reason why a point 0.5 mm from the major foramen
was established as the actual WL in this study and some others (17,18). However, this
practice is not accepted universally, and differences remain among clinicians with respect
to their preferences for the ideal WL for cleaning, shaping, and filling of the root canal
system. Under the conditions of this in vivo study, the Root ZX and iPex EALs performed
equally well when determining a position 0.5 mm short of the major foramen.
62
Artículos
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66
ARTÍCULO 2
Evaluation of the Raypex 5 and the mini Apex Locator: an in vivo
study.
Publicado en Journal of Endodontics 2011;37 (10):1349-52. Índice de impacto: 3,291
según JCR science Edition. Primer cuartil en el listado de factor de impacto para Journals
on Dentistry, Oral Surgery and Medicine.
67
Artículos
Evaluation of the Raypex 5 and the mini Apex Locator: an in vivo
study.
Eva K. Stöber, Joan de Ribot, Montserrat Mercadé, Jorge Vera, Rufino Bueno, Miguel
Roig and Fernando Durán-Sindreu,
Department of Restorative Dentistry and Endodontics, Universitat Internacional de
Catalunya,Barcelona
Abstract
Introduction: The purpose of this study was to compare the accuracy in vivo of
two electronic apex locators (EALs) the Raypex 5 and the Mini Apex Locator.
Methods: The working length (WL) was determined electronically for 40 human
root canals using a K-file and one of the two EALs. The files were fixed at the WL and
the teeth were extracted. The apical 4 mm of each canal was trimmed to expose the
file tip. The samples were observed under a scanning electron microscope, and the
distance from the file tip to the point 0.5 mm coronal to the major foramen (the final
WL) was measured. The data were analyzed using Student’s t-test, and significance
was set at p<0.05.
Results: No statistically significant differences were found between the Raypex
5 and the Mini Apex Locator devices. The mean distance from the final WL to the file
tip was 0.174 ± 0.38 mm for the Raypex 5 and 0.286 ± 0.30 mm for the Mini Apex
Locator. In determining the final WL, the Raypex 5 was accurate 75% of the time to ±
0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm, whereas the Mini Apex Locator was accurate
77.8% of the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm.
Conclusions: Under the in vivo conditions of this study, no statistically
significant differences were observed between the Raypex 5 and the Mini Apex Locator
EALs.
Keywords: electronic apex locator, major foramen, working length
68
Artículos
Introduction
In endodontics, the working length (WL) is defined as the distance from a
coronal reference point to the point at which canal preparation and obturation should
terminate (1). Pratten and McDonald (2) and Cianconi et al. (3) have shown that EALs
provide a more accurate estimation of the WL than radiographs.
The use of electronic devices to determine the WL was proposed first by Custer
(4) in 1918, and the first EAL was developed following Suzuki’s investigation of the
electrical resistance properties of oral tissues (5). The first generation of EALs was
based on resistance, whereas the second generation worked on the basis of
impedance. The main drawback of both these types, namely poor accuracy in the
presence of electrolytes, was overcome by the introduction of third-generation EALs,
such as the Root ZX (J. Morita Corp., Tokyo, Japan) (6). Among third generation EALs,
there are those which measure the difference on impedances like the Apit (Osada,
Tokyo, Japan), those that use two frequencies that measure impedance ratio (quotient)
like the Root ZX, and the ones that utilize more than two frequencies like the Endo
Analyzer Model 8005 (Analytic, Sybron Dental, Orange, CA) (7).
Many studies have addressed the benefits and clinical performance of the many
different models of EALs that have been developed in recent years (8-12), among them
the Raypex 5 (VDW, Munich, Germany) and the Mini Apex Locator (SybronEndo,
Anaheim, USA). However, when faced with the contrasting claims of the
manufacturers, it remains difficult for the practitioner to choose from the EALs
available.
According to the manufacturer, the Mini Apex Locator Sybron) is a third
generation unit, however, the advantage of the MiniApex over other third generation
units is that it is the only device on the market that uses Digital Signal Processing.
Other units on the market use digital readouts but still depend on analog technology to
do the processing (13).
Raypex 5 claims to be a fourth generation device and the unit uses two
separate frequencies 400 Hz and 8 kHz similar to the current third generation units
(14). The manufacturers claim that the combination of using only one frequency at a
69
Artículos
time and basing measurements on the root mean square values of the signals
increases the measurement accuracy and the reliability of the device (14). Root Zx and
Raypex 5 use the same two alternating current frequencies (400 Hz and 8 kHz) and
determine the WL via an impedance ratio. The main differences lie in their displays and
that Root ZX passes the two currents simultaneously whereas the Raypex 5 does so
successively (15). To our knowledge, there are no in vivo studies comparing the
accuracy of multifrequencies third generation EALs to those of two frequencies fourth
generation.
Many studies using the Raypex 5 or the Mini Apex Locator have been carried
out under in vitro conditions (16-22), but at present the validity of measurements made
with in vitro models remains unknown (21). Marjanovic´ et al. (23) observed that there
are significant differences between the electrical properties of in vitro and in vivo
models. As a consequence, extrapolation from in vitro studies to the clinical setting
might not be appropriate. By comparison, in vivo studies in which EALs are used to
determine the WL emulate what happens in the clinical situation. In these studies, the
file is positioned using the EAL and is then cemented in place, whereupon the tooth is
extracted and the file tip is visualized in the root canal under magnification (7,24).
To date, few in vivo studies have analyzed the accuracy of the Raypex 5 and
the Mini Apex Locator devices (10,11,25-27). To our knowledge, four in vivo studies
with the Raypex 5 and one with the Mini Apex Locator have been carried out to
evaluate the accuracy of these EALs with respect to determination of the WL. Of the
studies conducted in vivo with the Raypex 5, three of them evaluated the accuracy of
this EAL with radiographs (25-27). However, this method suffers from the problems
that are associated with the radiographic assessment of WL. In the study to evaluate
the accuracy of the Mini Apex Locator, the EAL was attached to a handpiece and
rotary nickel–titanium (NiTi) files were used. The control group comprised only four
samples, in which hand files were inserted passively into the root canal (11). However,
the results that are obtained with EALs when they are used in association with files
placed passively might differ from those obtained with rotary NiTi files (11,28).
As a consequence, the purpose of this study was to compare the accuracy of
the Raypex 5 with that of the Mini Apex Locator with respect to the determination of the
final WL using hand files under in vivo conditions.
70
Artículos
Materials and methods
Thirty-seven teeth, with a total of 40 root canals, (premolars, canines and
incisors) with completely formed apices, scheduled for extractions because of
orthodontic or periodontal reasons from adult patients were selected, all teeth
responded positive to cold sensitivity tests, and clinically, all pulps were confirmed to
be vital upon entrance into the pulp chamber.
Informed consent was obtained from each patient in accordance with the
approval for the study from the ethical board of the International University of
Catalonia. All the teeth were assigned randomly to one of two groups (each of which
comprised 20 root canals). All clinical procedures and measurements were conducted
by a single operator. The clinical protocol was similar to that of Stöber et al. (12).
The teeth were isolated with a rubber dam under local anesthesia. Endodontic
access was obtained, and the coronal portion of each canal was flared with an SX
Protaper file (Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Each canal was irrigated with 4%
NaOCl. Excess fluid was removed from the pulp chamber with an air syringe, but no
attempt was made to dry the canal.
The Raypex 5 and the Mini Apex Locator were used in accordance with the
manufacturers’ instructions. For both devices, the clip was attached to the lip of the
patient and the electrode was connected to a 15 K-file. With the Raypex 5, the file was
advanced within the root canal to a point just beyond the major foramen (red line). The
file was then withdrawn and the reading was recorded when all three green bars were
reached. With the Mini Apex Locator, the file was advanced until the “APEX” signal
was seen on the LCD display, and then withdrawn until the display showed the 0.5-mm
mark. Measurements were considered to be correct if the instrument remained stable
for at least 5 seconds. The K-files were fixed with flowable light cured composite
(Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) at the WL that had been determined
electronically. The WL was checked again electronically after the K-file had been fixed
to confirm that it was in the correct position. The teeth were extracted and placed in 4%
NaOCl for 15 minutes to remove any residual organic tissue from the root, and they
were stored subsequently in 0.9% saline solution.
71
Artículos
The apical 4-mm portion of each root was trimmed in a longitudinal direction
using a fine diamond bur (Gebr. Brasseler, Lemgo, Germany) under a surgical
microscope (D.F.Vasconcellos, Sao Paulo, Brazil) at Å~16 magnification, to expose the
file tip. The additional tooth structure was removed carefully with an OptiDiscTM
Coarse/Medium soflex disc (KerrHawe, Bioggio, Switzerland) until the file tip and the
root canal were both visible (Fig. 1).
The apical portion of the specimen was observed under an FEI Quanta™ 200
FEG Environmental Scanning Electron Microscope (ESEM; FEI™ Co., Hillsboro,
Oregon, USA) in lowvacuum mode, and the distance from the file tip to the major
foramen (the most coronal border of the major foramen) was measured with SIS
Scandium image software (FEI™ Co) (Fig.2). Two examiners, who did not know which
EAL had been used, determined the position of the major foramen and the file tip for
each root canal. If the two examiners disagreed, a third researcher was asked to make
the final decision. The final WL was established to be 0.5 mm coronal to the major
foramen (12,16,29). Once the distance between the major foramen and the file tip had
been measured, the distance between the file tip and the final WL was calculated and
recorded as negative (i.e. the determined WL was shorter than the final WL) or positive
(i.e. the determined WL was longer than the final WL). The measurements of WL were
compared between the EALs using Student´s t-test. Significance was set at p< 0.05.
Figure 1. Sectioned root apex in longitudinal direction. Visualization of the
major foramen and the file tip.
72
Artículos
Figure 2. Position of the file tip relative to the final working length. Once the
distance between the major foramen and the file tip had been measured (in this case
0.427 mm), the distance between the file tip and the final WL, which was set at 0.5 mm
from the major foramen, was calculated (in this case 0.073 mm).
73
Artículos
Results
Two samples were lost during specimen preparation because of damage to the
root, which left 38 samples for analysis. The statistical analysis revealed no significant
differences between the Raypex 5 and the Mini Apex Locator devices with respect to
their accuracy in determining the final WL (p = 0.33). The mean distance from the final
WL to the file tip was 0.174 ± 0.38 mm for the Raypex 5 and 0.286 ± 0.30 mm for the
Mini Apex Locator. In determining the final WL, which was set at 0.5 mm from the
major foramen, the Raypex 5 was accurate 75% of the time to ± 0.5 mm and 100% of
the time to ± 1 mm; whereas the Mini Apex Locator was accurate 77.8% of the time to
± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm (Table 1).
TABLE 1. Position of the file tip relative to the final working length as
determined by Raypex 5 and Mini Apex Locator.
Raypex 5
Distance from the final
Mini Apex
working length
(mm)
(n=20)
%
(n=18)
%
-1 to -0.5*
2
10
0
0
-0.49 to 0.0*
2
10
4
22.2
0.01 to 0.5
13
65
10
55.6
0.51 to 1
3
15
4
22.2
*Negative values indicate file position coronal to the final working length
74
Artículos
Discussion
Numerous studies have reported the accuracy of EALs with respect to the
determination of the location of the apical constriction of the root canal or the major
foramen (3,8-12). However, various authors have suggested that the precise location
of the minor foramen cannot be determined, and it has been shown that the minor
foramen might not always exist (30,31). In the present study, the minor foramen was
not used as a landmark because it was impossible to determine its location in most
samples, whereas the major foramen could be located consistently (12,28). As a
consequence, in this study, the final WL was established to be 0.5 mm coronal to the
major foramen, as suggested previously by various authors (12,16,29).
In the present study, only teeth that were being extracted from adult patients for
periodontal or orthodontic reasons were used. Different results might have been
obtained for teeth with periradicular periodontitis, which in most cases present some
degree of root resorption (32).
Goldberg et al. (33) evaluated the accuracy of the Root ZX device in teeth with
simulated apical root resorption and demonstrated an accuracy of 62.7% with a
tolerance of 0.5 mm.
The findings of this study were similar to those of other studies (10,19). For the
Raypex 5, it was found that the mean distance from the final WL to the file tip was
0.174 mm (0.326 mm short of the major foramen, because in this study the final WL
was set at 0.5 mm from the major foramen). Ding et al. (19) and Wrbas et al. (10)
reported that the file tip was a mean distance of 0.367 mm and 0.15 mm, respectively,
short of the major foramen when the Raypex 5 was used.
With regard to the Mini Apex Locator, the results indicated that the mean
distance from the final WL to the file tip was 0.286 mm. This finding differs from the
results obtained by D'Assunção et al. (20), who reported a mean distance between the
file tip and the final WL of - 0.0521 mm. The discrepancy might be explained by the
different methodologies used in the two studies.
75
Artículos
In the current study, the file tip extended beyond the major foramen in 15% of
the samples in the Raypex 5 group and in 22.2% of specimens in the Mini Apex
Locator group. These results are similar to those obtained by Wrbas et al. (10), who
reported that the file extended beyond the major foramen in 20% of samples when the
Raypex 5 was used. Our findings are also similar to those obtained by Siu et al. (11),
who observed that, with the Mini Apex Locator, the file protruded beyond the major
foramen 25% of the time. The results were in agreement despite the fact that they used
rotary NiTi files, whereas we used hand files that were placed passively. Wrbas et al.
(10), Shabahang et al. (24), Dunlap et al. (34), and Stöber et al. (12) observed that,
with the Root ZX device, the file tip protruded beyond the major foramen in 40%,
30.8%, 26%, and 16.7% of the samples, respectively. In addition, Stöber et al. (12)
reported that the file extended beyond the major foramen in 26.3% of the samples
when the iPex device was used. These findings raise the question of whether the WL
should be established at the point where the EAL indicates the constriction or at a
certain distance coronal to that point (9).
Under the conditions of this in vivo study, the Raypex 5 and the Mini Apex
Locator EALs performed equally well with respect to the determination of a position 0.5
mm short of the major foramen.
76
Artículos
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80
ARTÍCULO 3
Comparison of in vivo and in vitro readings when testing the accuracy
of the Root ZX apex locator.
Publicado en Journal of Endodontics 2012;38:236-9. Índice de impacto: 3,291 según JCR
science Edition. Primer cuartil en el listado de factor de impacto para Journals on
Dentistry, Oral Surgery and Medicine.
81
Artículos
Comparison of in vivo and in vitro readings when testing the accuracy
of the Root ZX apex locator.
Fernando Duran-Sindreu, Eva K. Stöber, Montserrat Mercadé, Jorge Vera, Marc García,
Rufino Bueno, and Miguel Roig,
Department of Restorative Dentistry and Endodontics, Universitat Internacional de
Catalunya,Barcelona
Abstract
Introduction: The purpose of the study was to compare the accuracy of the Root
ZX electronic apex locatorbetween an in vivo and an in vitro model.
Methods: Working length (WL) was determined electronically for 46 canals of
human teeth with a 15 K-file using both in vitro and in vivo models. The files were fixed at
the WL. The apical 4 mm of each canal was trimmed to expose the file tip. The samples
were observed under a scanning electron microscope and the distance from the file tip to
the point 0.5 mm coronal to the major foramen (final WL) was measured. The data were
analyzed using the Student’s t-test and significance was set at p<0.05.
Results: The statistical analysis revealed no significant differences between the in
vivo group and in vitro group with respect to the accuracy of the Root ZX device in
determining the final WL. The mean distance from the final WL to the file tip was
0.23±0.39 mm for the in vivo group and 0.29±0.32 mm for the in vitro group. In
determining the final WL, the Root ZX was accurate 78.3% of the time to ±0.5 mm and
100% of the time to ±1 mm in the in vivo group, whereas it was accurate 74% of the time
to ±0.5 mm and 100% of the time to ±1 mm in the in vitro group.
Conclusions: No statistically significant differences were observed between the in
vivo group and the in vitro group.
Keywords: electronic apex locator, major foramen, working length
82
Artículos
Introduction
The working length (WL) of a root canal is defined as the distance from a coronal
reference point on the tooth to the point at which canal preparation and obturation should
terminate (1). Underestimation of the WL can lead to insufficient debridement of the root
canal, whereas overestimation can result in damage to the periapical tissues, which will
delay or prevent healing (2).
The use of electronic devices to determine WL was proposed first by Custer (3) in
1918, and the first electronic apex locator (45) was developed following Suzuki’s
investigation of the electrical resistance properties of oral tissues (4). The first generation
of EALs was resistance based, whereas the second generation was based on impedance.
The main shortcoming of both types, namely poor accuracy in the presence of
electrolytes, was overcome by the introduction of third-generation EALS, such as the Root
ZX (J Morita Corp, Tokyo, Japan). The Root ZX uses the ‘‘ratio’’ method to measure the
length of the root canal. This method involves measuring values of impedance at two
frequencies (8 KHz and 0.4 KHz) simultaneously, and calculating a quotient that defines
the position of the file tip in the canal (5).
Many studies have pointed out the advantages, disadvantages, and reliability of
the Root ZX device (5-22). These assessments have been made both in vivo and in vitro.
At present, the validity of measurements made with in vitro models remains unknown (8).
The advantages of the in vitro studies are: simplicity, ease of use, and the ability to
maintain strict control over the experimental conditions (23,24). In addition, a greater
number of root canals can be tested over a shorter period of time than can be achieved
with in vivo studies (23,24). In vitro models use electroconductive materials to simulate
clinical conditions. Alginate, agar, saline, and gelatin have been shown to give predictable
results when used with EALs (25). However, some of these materials might give greater
accuracy than can be accomplished in vivo (26). Moreover, Marjanovic´ et al. (27)
observed that there are significant differences in electrical properties between in vitro and
in vivo models. In light of these findings, extrapolation from in vitro studies to the clinical
setting might not be appropriate. Furthermore, the variability among the results of different
authors, in the assessment of the same device, might result from some of the studies
being conducted under in vivo and some under in vitro conditions. To our knowledge, no
study has compared the accuracy of a given EAL in in vitro versus in vivo models.
83
Artículos
The purpose of the study reported herein was to compare the accuracy of the Root
ZX in establishing the final WL under in vivo and in vitro conditions.
84
Artículos
Materials and methods
1. In vivo group
Twenty-one teeth (premolars, canines, and incisors), which had a total of 23 root
canals and completely formed apices, were selected. The teeth had been scheduled for
extraction from adult patients for orthodontic or periodontal reasons. Informed consent
was obtained from each patient in accordance with the approval of the study by the ethical
board of the International University of Catalonia. All clinical procedures and
measurements were conducted by a single experienced operator.
The teeth were isolated with a rubber dam under local anesthesia. Endodontic
access was obtained and the coronal portion of each canal was flared with an SX
Protaper file (Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Each canal was irrigated subsequently
with 4% NaOCl. Excess fluid was removed from the pulp chamber with an air syringe, but
no attempt was made to dry the canals.
The Root ZX was used in accordance with the manufacturer’s instructions. The clip
was attached to the patient’s lip and the electrode was connected to a 15 K-file. The file
was advanced within the root canal to a point just beyond the major foramen, as indicated
by the flashing APEX bar on the LCD display of the Root ZX. The file was then withdrawn
until the LCD display showed a flashing bar between “APEX” and “1”. Measurements were
considered to be correct if the instrument remained stable for at least 5 seconds. The Kfiles were fixed at the WL determined electronically with a flowable light cured composite
(Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). The WL was checked again electronically after
the K-file had been fixed, to confirm that it was in the correct position. The teeth were
extracted and placed in 4% NaOCl for 15 minutes to remove any residual organic tissue
from the root, and then stored in 0.9% saline solution.
The apical 4-mm portion of the root was trimmed in a longitudinal direction using a
fine diamond bur (Gebr. Brasseler, Lemgo, Germany) under a microscope (D.F.
Vasconcellos, Sao Paulo, Brazil) at × 16 magnification, to expose the file tip. The
additional tooth structure was removed carefully with an OptiDiscTM Coarse/Medium
soflex disc (KerrHawe, Bioggio, Switzerland) until the file tip and the root canal were both
visible. The apical portion of the specimens was observed under an FEI Quanta™ 200
FEG Environmental Scanning Electron Microscope (ESEM; FEI™ Co., Hillsboro, Oregon,
85
Artículos
USA) in low-vacuum mode, and the distance from the file tip to the major foramen (the
most coronal border of the major foramen) was measured with SIS Scandium image
software (FEI™ Co). Two examiners determined the position of the major foramen and
the file tip for each root canal. If the two examiners disagreed, a third previously calibrated
researcher was asked to make the final decision. The final WL was established to be 0.5
mm coronal to the major foramen (12,21,28). Once the distance between the major
foramen and the file tip had been measured, the distance between the file tip and the final
WL was calculated and recorded as negative (i.e. the WL determined electronically was
shorter than the final WL) or positive (i.e. the WL determined electronically was longer
than the final WL, as in similar previous studies (12,28) (Fig. 1).
2. In vitro group
Twenty-two teeth (premolars, canines, and incisors), which had a total of 23 root
canals and completely formed apices without root resorption or fractures, were selected.
Endodontic access was obtained and the coronal portion of each canal was flared with an
SX Protaper file (Maillefer, Ballaigues, Switzerland). All the roots were embedded up to
the cementoenamel junction in fresh alginate. A lip clip was embedded into the alginate
for the electronic measurement. The same protocol as that used in the in vivo study was
followed from this point.
Student’s t-test was used to determine whether there were statistically significant
differences between the results obtained in the in vitro study and those in the in vivo
study. Significance was set at p< 0.05.
86
Artículos
Figure 1. Position of file tip relative to final WL. Once the distance between the
major foramen and the file tip had been measured (in this case 0.669 mm), the distance
between file tip and final WL, which was set at 0.5mm from the major foramen, was
calculated (in this case -0.169 mm).
87
Artículos
Results
The statistical analysis revealed no significant differences between the in vivo
group and the in vitro group with respect to the accuracy of determination of the final WL
(p = 0.53). The mean distance from the final WL to the file tip was 0.23 ± 0.39 mm for the
in vivo group and 0.296 ± 0.32 mm for the in vitro group. In determining the final WL,
which was set at 0.5 mm from the major foramen, the Root ZX was accurate 78.35% of
the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm in the in vivo group, and it was
accurate 74% of the time to ± 0.5 mm and 100% of the time to ± 1 mm in the in vitro group
(Table 1).
TABLE 1. Position of the file tip relative to the final working length as determined
by Root ZX.
Distance from the final
Root ZX
Root ZX
In vitro
In vivo
working length
(mm)
(n=23)
%
(n=23)
%
-1 to -0.5*
1
4.7
2
8.7
-0.49 to 0.0*
3
13
2
8.7
0.01 to 0.5
14
61
16
69.6
0.51 to 1
5
21.3
3
13
*Negative values indicate file position coronal to the final working length
88
Artículos
Discussion
Numerous studies have reported the accuracy of EALs with respect to the
determination of the location of the apical constriction of the root canal or the major
foramen (9-12,19,22,28,29). However, various authors have suggested that the precise
location of the minor foramen cannot be determined, and it has been shown that the minor
foramen might not always exist (30,31). In the present study, the minor foramen was not
used as a landmark because it was impossible to determine its location in most samples,
whereas the major foramen could be located consistently (12,28,29). Consequently, in the
present study, the final WL was established to be 0.5 mm coronal to the major foramen,
as suggested by various authors (21,24,28,29).
Inconsistent measurements in laboratory studies that evaluate EALs may be
explained by procedural errors, by bias that results from the inaccurate adjustment of the
stopper to the reference point, or by movement of the stopper during the measurement
procedure (17,23). As a consequence, in the present study, the file was cemented in
position with a flowable light cured composite. In addition, the distance between the
instrument and the final WL was measured under a scanning electron microscope after
performing transversal wear of the apical portion of the root (11,12,28,29,32). We
performed transversal wear of the apical portion of the root in this study because it
reduced the number of variables involved and allowed a more precise measurement of
the distance (29); it is only possible to determine the position of the file tip or the actual
length of the root canal exactly if the teeth are examined histologically (11,32). It is
important to highlight that there was no direct comparison of in vivo and in vitro techniques
because the teeth used were not the same teeth. According to Wrbas et al. (11) it is
important to use the same teeth in order to obtain a precise comparison of the accuracy
and differences of types of EALs in the determination of the WL. However, we did not use
the same teeth because upon removal of the composite pattern from the tooth there is a
possibility of repositioning it incorrectly.
In the study, no differences were found between the results obtained with the in
vivo model and those obtained with the in vitro model. This might be because the
relatively firm consistency of the alginate prevented intrusion of material into the major
foramen. Such intrusion might have caused the premature electronic readings that were
registered with previous in vitro models (21). Hence, it might be possible to overcome the
limitations of other in vitro models (21). Furthermore, alginate has good electroconductive
89
Artículos
properties because it remains around the root, and simulates the periodontal ligament
owing to its colloidal consistency (33). We used the Root ZX EAL in the study, because
this device has a high reliability index in readings (7,9,21).
Our findings support the use of in vitro models in the evaluation of EALs. This is in
agreement with Huang (34), who suggested that the electronic measurement of the root
canal using EALs could be explained by the physical principles of electricity. The
phenomenon of a constant value for electrical resistance between the oral mucous
membrane and the periodontium is not the result of the biological charge characteristics of
the tissue but is due to constant surface contact between the electrode and the oral
tissues. Moreover, Huang (34) proved that the results obtained with a nonconducting
natural tube were similar to those obtained with a tooth. This demonstrates that the
phenomenon associated with the electronic measurement of the root canal is a physical
process and has nothing to do with biological characteristics, in contrast to the theory
proposed by Sunada (35). Huang (34) concluded that when the file tip passes through the
narrow apical foramen, the physical properties of the foramen itself produce the gradient
of electrical resistance.
In the present study, only teeth that were being extracted from adult patients for
periodontal or orthodontic reasons were used. Different results might have been obtained
for teeth with periradicular periodontitis, which in most cases presents with some degree
of root resorption (36). Huang (34) observed in an in vitro study that the larger the
foramen, the more inaccurate the measurement provided by the EAL. Goldberg et al. (14)
evaluated the accuracy of the Root ZX device in teeth with simulated apical root
resorption and demonstrated an accuracy of 62.7% with a tolerance of 0.5 mm.
Under the conditions of this study, no statistically significant differences were
observed when the Root ZX EAL was used in an in vivo and an in vitro model.
90
Artículos
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94
ARTÍCULO 4
Evaluación de la exactitud de los localizadores electrónicos de ápice
Raypex 5 e iPex. Estudio in vitro.
Aceptado y pendiente de publicación en la Rev Esp Endod 2012.
95
Artículos
Evaluación de la exactitud de los localizadores electrónicos de ápice
Raypex 5 e iPex. Estudio in vitro.
E.K. Stöber Blázquez1, Dr. F. Durán-Sindreu Terol2, Dra. M. Mercadé3, Dr. M. Roig
Cayón4.
1
Especialista en Endodoncia y Ortodoncia por la Universitat Internacional de Catalunya.
2,3
Especialista en Endodoncia. Profesor asociado del Master de Endodoncia de la Universitat
Internacional de Catalunya.
4
Director del Área de Odontología Restauradora Estética y de Endodoncia de la Universitat
Internacional de Catalunya.
Resumen
Objetivo: El propósito de este estudio in vitro es comparar la exactitud de dos
localizadores electrónicos de ápice (LEAs), el Raypex 5 y el iPex.
Material y métodos: La longitud de trabajo (LT) se determinó electrónicamente
en 40 conductos de dientes humanos utilizando limas K y uno de los dos LEAs. Los 4 mm
apicales de cada conducto se desgastaron hasta que la lima quedó expuesta. Las
muestras se observaron bajo el microscopio electrónico de barrido ambiental, midiéndose
la distancia desde la punta de la lima a un punto situado 0.5 mm coronal al foramen
mayor (LT real).
Resultados: No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre
los dos LEAs. La distancia media desde la LT real a la punta de la lima fue de 0.271 ±
0.30 mm para el Raypex 5 y de 0.179 ± 0.33 mm para el iPex.
Conclusiones: Bajo las condiciones de este estudio, no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos LEAs.
Palabras clave: Localizador electrónico de ápice; foramen mayor; longitud de
trabajo.
96
Artículos
Introducción
La determinación y mantenimiento de la longitud de trabajo (LT) es un paso crítico
en el tratamiento de conductos radiculares (1,2). En endodoncia se define la LT como la
distancia de un punto de referencia coronal al punto donde debe acabar la
instrumentación y obturación de los conductos (3). Las mediciones cortas pueden derivar
en una limpieza insuficiente del conducto radicular, mientras que las largas pueden
resultar en un daño de los tejidos periapicales, retrasando o impidiendo la curación
(1,2,4). Sjögren y cols. (4) observaron que los dientes con obturaciones radiculares
infraextendidas más de 2 mm tuvieron una tasa de éxito menor que los dientes con
obturaciones sobreextendidas que, a su vez, tuvieron una tasa de éxito menor que los
dientes obturados entre 0 y 2 mm del ápice radiográfico.
El método tradicional para determinar la longitud del conducto radicular está
basado en la interpretación radiográfica de un instrumento colocado en el interior del
conducto. El inconveniente más obvio de este método es la imposibilidad de determinar
la posición de la constricción apical y el foramen apical con sólo radiografías (5-7). El
foramen del conducto radicular principal se puede localizar en un lado del ápice
anatómico, a veces a incluso a distancias de hasta 3 mm (8).
Además, las radiografías proveen una imagen bidimensional de una estructura
tridimensional y están sujetas a distorsión, magnificación y son sensibles a la
interpretación. Por último, la superposición de estructuras óseas puede dificultar la
observación del ápice radiográfico de algunos dientes (6). Algunos autores han
demostrado que la estimación de la LT mediante LEAs es más precisa que con
radiografías (9,10).
El uso de dispositivos electrónicos para la determinación de LT fue propuesta
inicialmente por Custer (11) en 1918, y el primer LEA fue desarrollado siguiendo la
investigación de Suzuki sobre las propiedades de resistencia eléctrica de los tejidos
orales (12). La primera generación de LEAs se basó en la resistencia eléctrica, mientras
que la segunda generación trabajaba en base a la impedancia. El principal inconveniente
de estos dos tipos, pobre precisión en presencia de electrolitos, se superó con la
aparición de la tercera generación de LEAs, como el Root ZX (J. Morita Corp., Tokyo,
Japón) (13).
97
Artículos
Un gran número de estudios reflejan los beneficios y el funcionamiento clínico de
los diversos modelos de LEAs que se han desarrollado en los últimos años, entre ellos el
Raypex 5 (VDW, Munich, Alemania) y el iPex (NSK, Tochigi, Japón). EL LEA Raypex 5
utiliza dos frecuencias diferentes (8 y 0.4 kHz), y sus mediciones se basan en la media de
la raíz cuadrada de los valores de las señales (14). El iPex (NSK, Tochigi, Japón) se
presenta como un LEA de cuarta generación. Este LEA mide la capacitancia y resistencia
simultáneamente para determinar la posición de la punta de la lima en el conducto
radicular (15). Hasta la fecha, pocos estudios han analizado la precisión del localizador
iPex en dientes con ápice cerrado (15,16).
Las mediciones contradictorias observadas en los estudios de laboratorio que han
evaluado los LEAs pueden explicarse por errores de procedimiento como resultado de un
ajuste impreciso del tope respecto al punto de referencia coronal, o por el movimiento del
mismo durante las mediciones (17,18). Estos factores pueden condicionar los resultados
de los estudios, especialmente cuando se comparan diferentes LEAs (17). La
determinación exacta de la posición de la punta de la lima sólo es posible si los dientes
se examinan histológicamente (19,20). En este caso, la distancia entre el instrumento y el
foramen mayor o menor se determina después de realizar un desgaste transversal de la
porción apical de la raíz (17,19,20,21). Este modelo reduce el número de variables
involucradas y permite una medición más precisa (21).
Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la exactitud del Raypex 5
respecto al iPex en la determinación de la LT real a través de visualización directa, una
vez desgastada transversalmente la porción apical de la raíz de los dientes.
98
Artículos
Material y métodos
Se seleccionaron para este estudio treinta y ocho dientes (premolares, caninos e
incisivos), con un total de 40 conductos radiculares, extraídos por motivos periodontales,
con ápices cerrados, sin reabsorciones radiculares, sin reabsorción radicular ni fracturas.
Inmediatamente tras la exodoncia, todos los dientes se sumergieron en hipoclorito de
sodio (NaOCl) al 4% para la remoción del ligamento periodontal y se numeraron. Tras
aclararse en agua corriente, los dientes se examinaron mediante un microscopio óptico
(D.F.Vasconcellos, Sao Paulo, Brasil) bajo una magnificación de x16 para comprobar la
ausencia de fracturas y la formación radicular completa. Finalmente, los dientes se
guardaron en solución salina al 0.9%. Todos los procedimientos clínicos y mediciones se
llevaron a cabo por el mismo operador.
Se realizó la apertura cameral y se ensanchó el tercio coronal de todos los
conductos con una lima SX del sistema Protaper (Maillefer, Ballaigues, Suiza). Todos los
dientes se asignaron aleatoriamente a uno de los dos grupos (cada uno de los cuáles
constaba de 20 conductos) y las raíces se sumergieron hasta la unión cemento-esmalte
en una mezcla reciente de alginato. Todas las mediciones se realizaron en el intervalo de
2 horas desde la preparación del modelo para asegurar que el alginato permanecía
húmedo. Cada conducto se irrigó con NaOCl al 4%, retirándose el exceso de irrigante de
la cámara pulpar mediante una jeringa de aire, sin tratar en ningún caso de secar el
conducto completamente.
Ambos LEAs, Raypex 5 e iPex, se utilizaron de acuerdo a las instrucciones del
fabricante. Para ambos dispositivos, el clip labial se sumergió en alginato y el electrodo
se conectó a una lima K del #15. Para el Raypex 5, la lima se introdujo en el conducto
radicular hasta un punto justo pasado el foramen mayor (línea roja) y posteriormente se
retiró hasta observar las tres líneas verdes. Para el iPex, la lima se introdujo en el
conducto hasta que se observó la señal “APEX” en el monitor y posteriormente se retiró
la lima hasta alcanzar la marca 0.5. Las mediciones se consideraron válidas si el
instrumento permanecía estable al menos 5 segundos en el interior del conducto. Las
limas K se fijaron con composite fluido fotopolomerizable (Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein) en la posición
determinada electrónicamente. La LT se comprobó
nuevamente de forma electrónica tras haber fijado la lima para confirmar que la posición
de fijación era correcta.
99
Artículos
Los 4 mm apicales de cada raíz se desgastaron longitudinalmente utilizando una
fresa fina de diamante (Gebr. Brasseler, Lemgo, Alemania) mediante un microscopio
óptico (D.F. Vasconcellos, Sao Paulo, Brasil) bajo una magnificación de ×16, hasta dejar
la lima expuesta. La remoción adicional de dentina se realizó cuidadosamente con un
disco de pulir (OptiDiscTM Coarse/Medium soflex; KerrHawe, Bioggio, Suiza) hasta la
completa visualización tanto de la punta de la lima como del conducto radicular. La
porción apical de la muestra se observó bajo microscopio electrónico de barrido
ambiental (FEI Quanta™ 200 FEG Environmental Scanning Electron Microscope - ESEM;
FEI™ Co., Hillsboro, Oregon, E.E.U.U.) en modo “low-vacuum”, midiéndose la distancia
de la punta de la lima al foramen mayor (el borde más coronal del foramen mayor) (fig. 1).
Dos examinadores, ignorando qué localizador se había usado, determinaron la posición
del foramen mayor y la punta de la lima para cada conducto. Si existía desacuerdo, un
tercer examinador tomaba la decisión final. La LT real se estableció 0.5 mm coronal al
foramen mayor (16,22,23). Una vez establecida la distancia entre la punta de la lima y el
foramen mayor, se calculó la distancia entre la punta de la lima y la LT real, registrándose
con valores negativos (si la LT determinada era menor que la LT real) o positivos (si la LT
determinada era mayor que la LT real).
Las mediciones de la LT se compararon entre ambos LEAs utilizando el test de la
“t” de Student. El nivel de significancia se estableció en una p< 0.05.
100
Artículos
Figura 1. Posición de la punta de la lima en relación a la LT real. Una vez medida
la distancia entre el foramen mayor y la punta de la lima (en este caso, 0.114 mm), se
calculó la distancia entre la punta de la lima y la LT real, determinada a 0.5 mm desde el
foramen mayor (en este caso, 0.386 mm).
101
Artículos
Resultados
El análisis estadístico no mostró diferencias significativas entre los dispositivos
Raypex 5 e iPex en relación a su precisión para determinar la LT real (p = 0.37). La
distancia media desde la LT a la punta de la lima fue de 0.271 ± 0.30 mm para el Raypex
5 y de 0.179 ± 0.33 mm para el iPex. En cuanto a la determinación de la LT real,
establecida a 0.5 mm del foramen mayor, el Raypex 5 fue exacto en el 80% de los casos
para un intervalo de distancia de ± 0.5 mm y en el 100% de los mismos para un intervalo
de ± 1 mm; la exactitud del iPex en la determinación de la LT real fue del 80% para un
intervalo de distancia de ± 0.5 mm y del 100% para un intervalo de distancia de ± 1 mm
(Tabla 1).
TABLA 1. Posición de la punta de la lima en relación a la LT real determinada por
el Raypex 5 e iPex.
Raypex 5
iPex
Distancia a la longitud
de trabajo real
(mm)
(n=20)
%
(n=20)
%
-1 to -0.5*
0
0
1
5
-0.49 to 0.0*
5
25
5
25
0.01 to 0.5
11
55
11
55
0.51 to 1
4
20
3
15
*Los valores negativos indican la posición de la lima coronal a la LT real.
102
Artículos
Discusión
Las ventajas de los estudios in vitro son la sencillez, la facilidad para realizar
muestras y que permiten mantener un control estricto sobre las condiciones
experimentales (18,22). La dureza relativa del alginato podría prevenir el movimiento de
fluidos en el interior del conducto, evitando lecturas electrónicas prematuras (23). Por
tanto, sería posible superar las limitaciones de los modelos in vitro (23). El estudio de
Huang (24) apoya el uso de los modelos in vitro para la evaluación de LEAs al concluir
que cuando la lima pasa por el estrecho foramen apical, las propiedades físicas del
foramen por sí mismo producen un gradiente de resistencia eléctrica. Estos resultados se
ven corroborados por el estudio de Duran-Sindreu y cols. (25) donde no se observaron
diferencias significativas al evaluar la exactitud del Root ZX en un modelo in vivo versus
uno in vitro.
Numerosos estudios han descrito la precisión de los LEAs para determinar la
posición de la constricción apical del conducto radicular o del foramen mayor
(7,16,19,21,26,27). Sin embargo, varios autores han sugerido que no puede determinarse
la localización exacta del foramen menor, habiéndose demostrado que no siempre
existiría (28,29). En este estudio, el foramen menor no se utilizó como referencia porque
fue imposible determinar su localización en la mayoría de muestras, mientras que la
posición
del
foramen
mayor
se
pudo
localizar
sistemáticamente
(16,21).
En
consecuencia, la LT real en este estudio se estableció 0.5 mm coronal al foramen mayor,
como han sugerido varios autores (16,22,23).
Los hallazgos del presente estudio son similares a los de otros estudios
(16,19,30). Para el Raypex® 5, se encontró que la media de distancia desde la LT real a
la punta de la lima fue de 0.271 mm (0.229 mm corta respecto al foramen mayor, ya que
la LT real en este estudio se estableció a 0.5 mm del foramen mayor). Ding y cols. (30) y
Wrbas y cols. (19) observaron una distancia media desde la punta de la lima de 0.367
mm y 0.15 mm, respectivamente, corta respecto al foramen mayor al utilizar el Raypex 5,
mientras que Stöber y cols. (31) observaron una distancia media de 0.174 mm desde la
punta de la lima a foramen mayor. En cuanto al iPex, los resultados indicaron una
distancia media desde la punta de la lima a la LT real de 0.179 mm. Estos hallazgos
coinciden con los obtenidos por Stöber y cols. (16), quienes registraron una distancia
media de 0.128 mm desde la punta de la lima a la LT real.
103
Artículos
En el presente estudio, la lima sobrepasó el foramen mayor en el 20% de las
muestras para el grupo del Raypex 5 y en el 15% de las mismas para el grupo del iPex.
Así mismo, la punta de la lima fue tangencial al foramen mayor en el 15% de las
muestras para el grupo del Raypex 5 y en el 5% para el grupo del iPex. Estos resultados
concuerdan con los de Stöber y cols. (31) y Wrbas y cols. (19), quienes observaron que la
lima sobrepasaba el foramen mayor en el 15% y 20% de los casos al utilizar el Raypex®
5, respectivamente. De igual forma, coinciden con los resultados obtenidos por Pascon y
cols. (32), quienes observaron que para el Raypex 5 la lima sobrepasó el foramen mayor
en el 10% de los casos siendo tangencial a éste en el 24% de los mismos. Nuestros
resultados también son similares a los de Stöber y cols. (16), quienes observaron que con
el iPex la lima sobrepasó el foramen mayor en el 26.3% de los casos. Wrbas y cols. (19),
Shabahang y cols. (25), Dunlap y cols. (27), y Stöber y cols. (16) observaron que con el
LEA Root ZX® la punta de la lima sobrepasó el foramen mayor en el 40%, 30.8%, 26%, y
16.7% de las muestras, respectivamente. Estos resultados cuestionan el funcionamiento
de los LEA en cuanto a si la determinación de la LT debería ser en el punto donde los
LEAs indican la posición de la constricción, o si debería establecerse a una cierta
distancia coronal a ese punto (7).
104
Artículos
Conclusiones
Bajo las condiciones de este estudio in vitro, los LEAs Raypex 5 e iPex
funcionaron con la misma precisión en relación a la determinación de la LT real
(establecida 0.5 mm corta respecto al foramen mayor).
105
Artículos
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109
110
D I S C U S I Ó N
DISCUSIÓN
111
112
Discusión de Metodología
DISCUSIÓN DE LA METODOLOGÍA
Los dientes seleccionados no presentaban obturaciones de amalgama ni coronas
protésicas para evitar lecturas erróneas con el dispositivo electrónico. Trope realizó un
estudio con 127 dientes en el que evaluaba el localizador Sono-Explorer y afirmó que la
presencia de conductores como obturaciones de amalgama, coronas protésicas o
instrumentos en el interior de un segundo conducto del diente, podían proporcionar
lecturas erróneas (92). Esto es debido a que los materiales conductores podrían estar en
contacto directo con el ligamento periodontal o con la encía, resultando la medición corta.
De igual manera, los dientes con reabsorciones, ápice abiertos, perforaciones, fracturas o
pertenecientes a dentición primaria, también fueron descartados por la dificultad que
implica realizar la medición en tales casos, o bien por alterar o impedir ésta (93). En todos
los estudios se confirmó la permeabilidad apical de los dientes ya que ElAyouti y col. (15)
observaron
que,
en
los
dientes
obliterados,
los
LEAs
presentaban
medidas
inconsistentes. Previo a la obtención de medidas con los LEAs, se realizó un preflaring
con una lima SX del sistema Protaper, ya que varios autores han observado que esto
puede incrementar la precisión de los LEAs (94, 95).
Tras realizar el preflaring, se irrigó el conducto con NaOCl al 4%, aspirando el
exceso de fluido de la cámara pulpar sin secar el conducto radicular (7). El NaOCl es un
gran conductor eléctrico que se infiltra dentro de los túbulos dentinarios, resultando en
una mayor reducción de la impedancia de la pared del conducto; esto afecta a la
medición de los localizadores de 1ª y 2ª generación, no siendo así en los de 3ª y 4ª, para
los cuales la determinación de la posición de la constricción apical no está influenciada
por la presencia de NaOCl (85). Posteriormente, se realizó la conductometría con limas K
manuales del #15 y el localizador correspondiente, siguiendo las instrucciones del
fabricante. Al utilizar los tres LEAs, la lima se introdujo en el conducto hasta observar
“APEX” en la pantalla del Root ZX, “0.0” en la del iPex, y la línea roja (foramen mayor) en
el Raypex 5, para luego volver a la posición “0.5” en ambos localizadores o a las tres
líneas verdes en el Raypex 5, posición que indica constricción apical según los
fabricantes. Según varios autores, el hecho de sobrepasar ligeramente el foramen y
volver hacia atrás hasta la posición “0.5” aumenta la exactitud de las lecturas de los
localizadores (96, 97). Siguiendo las directrices de Plotino y Venturi, las mediciones se
consideraron válidas si la lima permanecía estable en su posición al menos durante cinco
113
Discusión de Metodología
segundos, puesto que las mediciones inestables no se consideran válidas para medir la
exactitud de cualquier localizador (27, 98).
Una vez realizada la conductometría, se fijaron las limas al diente mediante la
aplicación de grabado ácido, adhesivo dentinario y composite fluido (73, 99), aunque hay
autores que difieren en la metodología puesto que, tras la medición, extraen el diente sin
la lima en su interior (98, 100). De esta forma, estos autores afirman que puede medirse
la exactitud de más de un localizador bajo exactamente las mismas condiciones (en un
mismo diente); sin embargo, no permite evaluar la posición de la lima en el conducto bajo
SEM, lo cual era el objetivo de nuestro estudio, y se pueden producir errores de
procedimiento como un ajuste inadecuado del tope de goma a la referencia oclusal o el
movimiento del tope de goma durante las mediciones. Wrbas y col. (20) realizaron un
modelo con composite después de cada medición con el Root Zx y el Raypex 5 para
poder utilizar el mismo diente con los diferentes LEAs y, de esta manera, superar los
problemas que presenta la utilización de topes de goma. En nuestro estudio no nos
decantamos por este método ante la posibilidad de no reposicionar de forma correcta el
modelo de composite.
Para evaluar la posición de la lima dentro del conducto, se limaron
longitudinalmente los 4 mm apicales de la raíz bajo microscopio operatorio, al igual que
en los estudios realizados por Welk, Keller, Mayeda y McDonald (80, 101-103). Este
desgaste se realizó con una fresa de carburo de tungsteno hasta que la capa de dentina
que recubría a la lima era tan fina que ésta se transparentaba. La mayoría de autores
prefieren el uso de hojas de bisturí del nº 15 (96, 103) para llevar a cabo el desgaste final;
sin embargo, el estudio se realizó con discos de pulir, al igual que hizo Kuttler en el año
1955 (27), por considerarlo un método más fácil y rápido.
Existen varios procedimientos descritos en la literatura para observar la posición
de la lima en el interior del conducto radicular, una vez preparadas las muestras tal y
como se ha explicado en la metodología. Uno de estos métodos es la diafanización del
diente, utilizado en los estudios de Vera o Shabahang (104, 105); de esta forma, se
obtiene una visión tridimensional del sistema de conductos radiculares, facilitando la
medición de la distancia de la punta de la lima hasta el foramen apical. A pesar de que la
diafanización de los dientes empleando la técnica de Robertson modificada tiene como
114
Discusión de Metodología
ventajas la ausencia de pérdida de tejido dental (106), en el estudio de Vera los dientes
sufrieron cierta reabsorción en su estructura dentaria como consecuencia de la
diafanización, por lo que propone realizar otro tipo de estudios para evaluar la exactitud
del localizador (105).
Otro sistema para evaluar la posición de la lima y corroborar si el localizador de
ápices determina realmente la posición de la constricción apical, es mediante cortes
longitudinales en los últimos milímetros apicales de la raíz y la observación bajo
estereomicroscopio. Sin embargo, la facilidad con la que se puede dañar la muestra y los
escasos aumentos que proporciona este método, hicieron decantarnos por el microscopio
electrónico de barrido (SEM) para realizar las mediciones. Con este tipo de microscopio
se pueden obtener tres modos de imagen a partir de una fuente de electrones: High
Vacuum, Low Vacuum (utilizado en este estudio) y ESEM (microscopio electrónico de
barrido ambiental). La principales ventajas de este microscopio son la alta resolución de
las imágenes (podemos llegar a conseguir imágenes hasta 600000x), y que no necesitan
una preparación previa de las muestras (pueden estar hidratadas y no es necesario que
sean conductoras) (107). Actualmente existen muy pocos estudios que utilicen estos
medios para evaluar la eficacia de los localizadores, debido principalmente a su elevado
coste económico.
115
Discusión de Resultados
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Un gran número de estudios reflejan los beneficios y el funcionamiento clínico de
los diversos modelos de LEAs que se han desarrollado en los últimos años, entre ellos
el Raypex 5 (VDW, Munich, Alemania), el iPex (NSK, Tochigi, Japón) y el Mini Apex
Locator (SybronEndo, Anaheim, CA) . Hasta la fecha, sólo había un estudio que hubiese
evaluado la precisión y exactitud in vivo del Raypex 5 (20) y ninguno con el Mini Apex
Locator ni el iPex, utilizando limas manuales en dientes con ápices cerrados mediante
una técnica de desgaste de la parte apical del diente que permitiese observar la
posición exacta de la lima respecto al foramen mayor. Por tanto, el motivo de evaluar la
exactitud de estos tres LEAs es el vacío que existía en la literatura en lo que concierne a
su comportamiento.
Es por ello que el primer objetivo general de esta tesis doctoral fue evaluar la
exactitud de estos tres LEAs (iPex, Raypex 5 y Mini Apex Locator) junto con la del Root
ZX, tanto in vivo como in vitro, ya que este último se considera el gold standard contra el
que todo nuevo localizador debería ser comparado (11) al haberse evaluado su
precisión en numerosos estudios tanto in vivo como in vitro, obteniendo en la mayoría
de los mismos una gran exactitud.
Los resultados del estudio confirman la hipótesis nula (H01), ya que no hubieron
diferencias significativas entre los cuatro LEAs ni en condiciones in vivo (p-valor =
0,732, ver anexo 3 – Análisis estadístico nº 4) ni in vitro (p-valor = 0,416, ver anexo 4 Análisis estadístico nº 5). Como había una diferencia porcentual superior a 14 puntos en
la precisión de los LEAs, en el estudio realizado in vivo, entre el iPex (57,8%) y el Root
ZX (72%), Raypex 5 (75%) y Mini Apex Locator (77,8%), se realizó un contraste de la
Chi-cuadrado para observar si existían diferencias en la precisión de los diferentes
LEAs. Para ello se convirtieron los valores cuantitativos – distancia de la punta de la
lima a la LT final – en valores cualitativos. Los valores cualitativos se dividieron en
medidas correctas, cuando la lima se situaba a ±0.5 mm o menos de la longitud de
trabajo final, e incorrectas, cuando se situaban a más de ±0.5 mm de la LT final. No se
observaron diferencias significativas entre los cuatro LEAs en lo referente a su precisión
(p-valor = 0,5446, ver anexo 4 - Análisis estadístico nº 6).
116
Discusión de Resultados
En el estudio 4 (“Evaluación de la exactitud de los localizadores electrónicos de
ápice Raypex 5 e iPex. Estudio in vitro”), la lima sobrepasó el foramen mayor en el 20%
de las muestras para el grupo del Raypex 5 y en el 15% de las mismas para el grupo del
iPex. Asimismo, la punta de la lima fue tangencial al foramen mayor en el 15% de las
muestras para el grupo del Raypex 5 y en el 5% para el grupo del iPex. Estos resultados
concuerdan con los obtenidos en el estudio 2 (“Evaluation of the Raypex 5 and the Mini
Apex Locator: an in vivo study”) (108) y con los de Wrbas y cols. (20), quienes
observaron que la lima sobrepasaba el foramen mayor en el 15% y 20% de los casos al
utilizar el Raypex 5, respectivamente. De igual forma, son similares a los resultados
obtenidos por Pascon y cols.(16), quienes observaron que para el Raypex 5 la lima
sobrepasó el foramen mayor en el 10% de los casos, siendo tangencial a éste en el
24% de los mismos. Estos resultados también son similares a los obtenidos en el
estudio 1 (“An evaluation of Root ZX and iPex apex locators. An in vivo study”) (109),
donde se observó que con el iPex la lima sobrepasó el foramen mayor en el 26.3% de
los casos. En el estudio 1 (109), se obtuvieron un 16,7% de medidas con el Root ZX
donde la lima sobrepasó el foramen apical. Esto es una constante en los estudios in vivo
en los que se ha utilizado el Root ZX ya que Wrbas y cols. (20), Shabahang y cols.
(104), y Dunlap y cols. (96) observaron que con el LEA Root ZX la punta de la lima
sobrepasó el foramen mayor en el 40%, 30.8% y 26%, respectivamente. La obtención
de medidas más allá del foramen mayor también se produjo con el Mini Apex Locator,
para el cual se obtuvieron un 22,2% de mediciones más allá del foramen apical. Estos
resultados cuestionan el funcionamiento de los LEA en cuanto a si la determinación de
la LT debería ser en el punto donde los LEAs indican la posición de la constricción
apical (según los fabricantes), o si debería establecerse a una cierta distancia coronal
(0.5 mm) a ese punto (7). Teniendo en cuenta los datos obtenidos en nuestros estudios,
esto último presentaría la ventaja que se reduciría a 0 la sobreinstrumentación, ya que
con ninguno de los cuatro LEAs se obtuvo una medición sobreextendida superior a 0.5
mm más allá del foramen mayor. Sin embargo, establecer la LT a una distancia 0.5 mm
coronal de lo que señala el LEA presenta el inconveniente de que medidas que
anteriormente eran correctas, pasarían a ser incorrectas (cortas). Esto se debe a que el
principal problema de los LEAs es la gran variabilidad de valores que se obtienen
(desviaciones estándar altas). Los LEAs se pueden equivocar tanto por dar una lectura
más allá del foramen como por dar una lectura muy corta respecto el foramen mayor,
con el problema añadido que, en muchas ocasiones, no sabremos ante qué situación
nos encontramos, incluso utilizando radiografías. Según ElAyouti (5) la LT estaba
sobreestimada en más del 50% de las muestras cuando se utilizaron premolares y en el
117
Discusión de Resultados
22% cuando se utilizaron molares, aunque la lima se encontrase a 0-2 mm del ápice
radiográfico. De acuerdo con Lee y col. (97), el factor más importante cuando
estudiamos un LEA no es saber tanto si el LEA señala el punto que debería señalar,
sino conocer si un LEA es consistente (desviación estándar baja). Si un LEA fuera
consistente se podría obtener una adecuada LT añadiendo o restando una
determinada distancia a la medida obtenida (97). Desafortunadamente, ninguno de los
LEAs estudiados presentó una desviación estándar baja, ya que todos ellos
presentaban valores largos y cortos respecto a la LT final, y una desviación estándar
superior a la media obtenida.
En el estudio 3 (Comparison of in vivo and in vitro readings when testing the
accuracy of the Root ZX apex locator) (110) no se observaron diferencias entre el
modelo in vitro o in vivo cuando se utilizó el Root ZX. Por tanto, nuestros resultados
apoyan la tesis de Huang (25), quien sugirió que el funcionamiento de los LEAs
dependía más de las propiedades eléctricas de los tejidos y no tanto de sus
propiedades biológicas. Estos resultados, a falta de otros que los contradigan, validan
los métodos in vitro que utilizan el alginato como medio de inmersión para los dientes.
Como la variabilidad (desviación estándar) de los valores obtenidos in vivo con el iPex,
Root Zx, Raypex 5 fue superior a los valores obtenidos en sus valores respectivos
obtenidos in vitro, se decidió comparar los valores obtenidos in vivo e in vitro para
cada LEA con el fin de observar si los resultados obtenidos con el Root ZX eran
extrapolables al iPex, Raypex 5 y Mini Apex. Después de realizar los pertinentes test
estadísticos (ver anexo 4 – Análisis estadísticos nº 1, 2 y 3) no se obtuvieron
diferencias significativas entre los valores obtenidos in vivo e in vitro ni para el iPex (pvalor = 0,9775, ver anexo 4- Análisis estadístico nº 2) ni para el Raypex 5 (p-valor =
0,3872, ver anexo 4 – Análisis estadístico nº 1) ni para el Mini Apex Locator (en el
anexo 3 se observan los valores obtenidos para el Mini Apex Locator ya que no están
publicados; p-valor = 0,1838, ver anexo 4 – Análisis estadístico nº3). Por tanto, en
vista de los resultados obtenidos con los cuatro LEAs, se ha de rechazar la hipótesis
nula (H0 2),
118
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
119
120
Conclusiones
CONCLUSIONES
1.
No se observaron diferencias significativas entre el Root ZX, iPex, Raypex
5 y Mini Apex Locator en determinar la LT final (0,5mm coronal al foramen mayor).
2.
No se observaron diferencias significativas entre las medidas obtenidas in
vivo o in vitro cuando se utilizaron el Root ZX, iPex, Raypex 5 y Mini Apex Locator.
121
122
R E F E R E N C I A S
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135
136
A N E X O S
ANEXOS
137
138
Anexo 1 – Conformidad del comité de ética
139
Anexo 2 – Solucitud de uso del ESEM
140
Anexo 2 – Solucitud de uso del ESEM
141
Anexo 2 – Solucitud de uso del ESEM
Alta/Modificació d'usuari 10326 SCT-SSR/UB
Si us plau, revisi les dades de la seva fitxa d'Usuari Autoritzat Intern (UAI)
dels CCiT UB:
Número d'usuari: 10326
Tipus d'usuari: UB/FBG
Cognoms: Stöber Blázquez
Nom: Eva Katia
DNI: 46240579E
Adreça: Dp.Pat.i T.Dental
Hosp.General
Josep Trueta,s/n
Població: Sant Cugat el Vallès
Codi Postal: 08195
E-Mail: [email protected]
Empresa: 7466/UIC
NIF: G61737409
Telèfon: 935042000
FAX: 935042031
UTE: 7466-Lluís Giner Tarrida
Data d'alta: 24/5/2007
Data de revisió de dades: 24/3/2013
Atentament,
_________________
Suport a la Direcció
Serveis Cientificotècnics
Universitat de Barcelona
Edifici SCT
Campus Diagonal UB
C/ Lluís Solé i Sabarís, 1-3, 1era planta
08028 Barcelona
[email protected]
________________
142
Anexo 3 – Valores obtenidos por los localizadores
ARTÍCULO 1 - An evaluation of Root
ARTÍCULO 2 - An evaluation of the
ZX and iPex apex locators. In vivo
Raypex 5 and the Mini Apex Locator.
study.
An in vivo study.
Valores obtenidos por los
Valores obtenidos por los
localizadores Root ZX e iPex
localizadores Raypex 5 y Mini Apex
Root ZX
-0,13
0,52
0,56
0,09
0,44
0,45
0,17
0,41
0,23
0,44
0,47
0,09
-0,96
0,53
0,32
-0,34
0,05
-0,71
iPex
Raypex 5
Mini Apex
0,66
0,25
0,56
0,34
-0,01
-0,83
0,35
0,65
0,75
0,64
0,37
0,4
-0,06
-0,01
-0,5
0,58
0,32
0,54
0,42
0,65
0,3
0,32
0,57
0
0,13
0,43
0,14
0,12
0,4
0,24
0,33
-0,42
0,34
-0,05
0,26
-0,02
0,08
0,56
-0,24
0,56
0,39
0,43
-1
-0,22
0,74
0,24
0,08
-0,38
-0,6
0,47
0,19
0,16
0,48
-0,88
0,38
0,18
0,3
143
Anexo 3 – Valores obtenidos por los localizadores
ARTÍCULO 3 - Comparison of in vivo
and in vitro readings when testing the
accuracy of the Root ZX apex locator.
ARTÍCULO 4 - Evaluación de la
exactitud de los localizadores
electrónicos de ápice Raypex 5 e iPex.
Estudio in vitro.
Valores obtenidos por los localizadores
Valores obtenidos por los
Root ZX in vivo y Root ZX in vitro
localizadores Raypex 5 e iPex
Root ZX in vivo
Root ZX in vitro
Raypex 5
iPex
0,82
0,29
1-0,31
2-0,12
-0,07
0,33
0,22
-0,64
0,35
-0,73
-0,19
-0,11
0,36
0,11
-0,1
0,39
0,05
0,4
0,5
-0,34
0,5
-0,12
0,14
0,33
0,6
0,23
0,35
0,18
0,25
-0,01
0,41
0,1
0,45
-0,17
0,64
-0,12
0,35
0,36
0,5
0,05
0,17
0,38
-0,17
0,29
0,46
0,35
0,5
0,50
0,2
0,91
0,4
0,33
0,44
0,33
0,08
0,54
0,49
0,56
0,64
0,63
0,33
0,57
-0,02
0,57
-0,8
0,34
0,25
0,39
-0,71
0,55
0,71
0,38
-0,34
0,54
0,33
-0,14
0,05
0,33
0,54
0,37
0,53
0,5
0,32
0,47
0,48
0,3
144
Anexo 3 – Valores obtenidos por los localizadores
Valores obtenidos por el Mini Apex in vitro
Media: 0,16
Desviación estándar: 0,38
-0,61
0, 49
0,1
0,32
0,80
0,34
0,27
-0,1
0,38
0,35
0,22
0,25
0,32
-0,04
0,13
-0,72
145
Anexo 4 – Análisis estadísticos
Análisis nº 1 - Estadística de Raypex 5 in vivo contra Raypex 5 in vitro
Se realizó un ANOVA simple para observar si existían diferencias significativas
entre las medidas del Raypex in vitro e in vivo. El p-valor fue de 0,3872, por lo que se
puede afirmar que no existen diferencias entre ambos grupos.
Análisis nº 2 - Estadística de iPex in vivo contra iPex in vitro
Se realizó un Mann-Whitney para observar si existían diferencias entre las
medidas del iPex in vitro e in vivo. El p-valor fue de 0,9775 por lo que se puede afirmar
que no existen diferencias significativas entre ambos grupos.
Análisis nº 3 - Estadística de Mini Apex in vivo contra Mini Apex in vitro
Se realizó un Mann-Whitney para observar si existían diferencias entre las
medidas del Mini Apex in vitro e in vivo. El p-valor fue de 0,1838 por lo que se puede
afirmar que no existen diferencias significativas entre ambos grupos.
Análisis nº 4 - Estadística para observar si existen diferencias entre Root
ZX, Raypex 5, Mini Apex Locator y ipex in vivo.
Se realizó un Kruskal – Wallis simple y se observó que no existían diferencias
significativas entre los cuatro LEAs ya que el p-valor fue de 0,732.
Análisis nº 5 - Estadística para observar si existen diferencias entre Root
ZX, Raypex 5, Mini Apex y iPex in vitro.
Se realizó un Kruskal – Wallis simple y se observó que no existían diferencias
significativas entre los cuatro LEAs ya que el p-valor fue de 0,416.
Análsisi nº 6 - Estadística para observar si existen diferencias entre Root
ZX, Raypex 5, Mini Apex y iPex in vivo en el porcentaje de medidas correctas.
Se convirtieron los valores cuantitativos en valores cualitativos considerando
como medida correcta aquélla que se situaba a ± 0,5 mm de la longitud de trabajo
146
Anexo 4 – Análisis estadísticos
final. Ya que los valores cuantitativos se convirtieron en cualitativos se utilizó un
contraste de Chi-cuadrado para observar si existían diferencias entre los cuatro LEAs.
No se observaron diferencias significativas entre los tres LEAs (p-valor= 0,5446).
Análisis nº 7 - Estadística para observar si existen diferencias entre Root
ZX, Raypex 5, Mini Apex y iPex in vitro en el porcentaje de medidas correctas.
Se convirtieron los valores cuantitativos en valores cualitativos considerando
como medida correcta aquélla que se situaba a ± 0,5 mm de la longitud de trabajo
final. Ya que los valores cuantitativos se convirtieron en cualitativos se utilizó un
contraste de Chi-cuadrado para observar si existían diferencias entre los cuatro LEAs.
No se observaron diferencias significativas entre los tres LEAs (p-valor= 0,9374).
147
Anexo 5 – Artículos originales J Endod
148