Trastornos de la memoria asociados con la edad en la atención

TRASTORNOS DE MEMORIA
REVISIÓN
Y EDAD
go, recientemente se han publicado varias descripciones de familias en las cuales diferentes individuos presentaban uno o ambos
trastornos a la vez, con expresiones asociadas a la edad. El hecho
de que ocurran simultáneamente hace que sea probable que una
anomalía fisiopatológica común y determinada genéticamente se
exprese con variabilidad en la corteza cerebral y en los ganglios
basales. Conclusión. Se desconoce la fisiopatología de la discinesia
paroxística. Hasta la fecha, y a pesar de las fuertes sospechas, no
se ha podido aislar ninguna mutación de genes de canales iónicos.
[REV NEUROL 2004; 38: 53-7]
Palabras clave. Canal iónico. Cinesigénico. Discinesia paroxística.
Elevación tónica de la mirada. Epilepsia. Tortícolis benigna.
Contudo, recentemente foram publicadas várias descrições de
famílias nas quais diferentes indivíduos apresentavam uma ou
ambas as perturbações de cada vez, com expressões ligadas à
idade. O facto que ocorram simultaneamente faz com que seja
provável que uma anomalia fisiopatológica comum ou determinada geneticamente se expresse com variabilidade no córtex cerebral e nos gânglios da base. Conclusão. Desconhece-se a fisiopatologia da discinesia paroxística. Até à data e apesar das fortes
suspeitas, não foi possível isolar qualquer mutação de genes do
canal iónico. [REV NEUROL 2004; 38: 53-7]
Palavras chave. Canal iónico. Cinesigénico. Discinesia paroxística.
Elevação tónica do olhar. Epilepsia. Torcicolo benigno.
Trastornos de la memoria asociados con la edad en la atención
médica básica. Aspectos conceptuales y epidemiológicos
P. Casanova-Sotolongo a, P. Casanova-Carrillo b, C. Casanova-Carrillo c
AGE-RELATED MEMORY DISORDER IN BASIC MEDICAL CARE.
SOME CONCEPTUAL AND EPIDEMIOLOGICAL CONSIDERATIONS
Summary. Introduction. Of all the age-related changes, those associated with the nervous system are of primordial importance and,
although there are of course exceptions, brain deterioration is very widespread in the elderly. Development. In both normal and
pathological aging, on many occasions the first cognitive dysfunction to appear and the most affected is memory. Age-related
memory disorder (ARMD) is a clinical state that is characterised by loss of memory in people aged 50 or over with no other
explainable causation and which can be quite common because of its being linked to the normal aging process. Care of these patients
involves high economic costs for the family and for society. Although the behavioural defects associated with ARMD are mild,
compared to those found in dementias, they are disturbing and difficult for many middle-aged and elderly adults who perform
intellectual activities. Yet, the memory disorder observed in the elderly is not always benign, as it can progress towards dementia
and they may be two different entities. Conclusions. Early detection of memory disorder is important, since it is a common early
sign of dementia syndromes. Its relatively straightforward diagnosis means that it can be used as an effective tool in the hands of
general practitioners for the monitoring and treatment of the elderly in their communities. [REV NEUROL 2004; 38: 57-61]
Key words. Age-related memory disorders. Aging. Alzheimer’s disease. Dementia. Elderly adults. Primary health care.
INTRODUCCIÓN
En el envejecimiento normal o patológico es muy común que la
primera disfunción cognitiva en aparecer sea la pérdida de memoria, que suele ser la función más afectada, especialmente en relación con los acontecimientos recientes, con descenso de la calidad
de vida, retardo en la velocidad de memorización e incapacidad
para nuevos aprendizajes y para la evocación de información [1-4].
El deterioro cerebral es muy frecuente en la vejez. El estado
mental es determinante para la independencia del anciano. Un grupo significativo de personas de la tercera edad se presenta con quejas
de alteraciones ligeras de la cognición y, en especial, de la memoria,
que no son suficientemente graves como para justificar el diagnóstico de demencia; además, no pocas veces se tiene la convicción de
que las mismas son inevitables con la edad y, al parecer, no tienen
mayores consecuencias. Durante los últimos 30 años se han tratado
de definir los elementos clínicos y psicológicos de este estado. Sin
embargo, todavía permanece oscura su relación con la demencia, e
incluso su realidad como una entidad propia [5-10].
El deterioro cognitivo (DC) es uno de los problemas que con
mayor frecuencia debe enfrentar el médico en la comunidad. La
mayor esperanza de vida y los cambios demográficos en los países occidentales han ocasionado que la prevalencia de este tipo de
enfermedades se haya incrementado de forma considerable, de
manera que representan un problema sanitario y económico serio. Además, se pronostica que para el próximo siglo aumentará
el número de pacientes con trastornos cognitivos. El envejecimiento poblacional es un fenómeno al que todos los países prestan atención en la actualidad, incluyendo Cuba. El presente trabajo tiene como objetivo abordar este tema de creciente importancia en el sistema de salud, con la revisión de sus aspectos
conceptuales y epidémicos, a fin de facilitar el diagnóstico temprano y su tratamiento.
Recibido: 12.05.03. Recibido en versión revisada: 05.09.03.Aceptado:22.10.03.
a
Neurólogo. Policlínico Héroes del Moncada.b Médico general. Policlínico
Marcio Manduley. Municipio de Salud Centro Habana. cLicenciado en Enfermería. Ciudad Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Pedro Casanova Sotolongo. Calle B, N.º 607, e/ 25 y
27. Plaza. Ciudad Habana, Cuba. E-mail: [email protected].
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2004; 38 (1): 57-61
CONCEPTO
Fue Kral, en 1962, quien empleó por primera vez el término ‘olvido benigno de la senectud’, basado en la noción de una forma
benigna de daño de la memoria asociado con la edad avanzada.
Desde entonces, se han utilizado diversas denominaciones como
57
P. CASANOVA-SOTOLONGO, ET AL
sinónimos –DC progresivo crónico, olvido senil benigno, olvido
senil maligno, trastorno de la memoria asociado con la edad
(TMAE), olvido en la etapa final de la vida, cambios cognitivos
ligeros, demencia ligera, demencia dudosa, trastorno cognitivo
limitado, demencia mínima–, para designar procesos diferentes,
surgidos de estudios con distintas metodologías y concepciones
diagnósticas e interpretativas [8,11-18].
Esto ha traído, por supuesto, controversias y confusiones entre
los investigadores, así como dificultad para realizar estudios de
prevalencia y comparar los resultados obtenidos. El TMAE es el
término diagnóstico más empleado actualmente para un estado
clínico caracterizado por un declive de la memoria vinculada con
el envejecimiento, en personas con 50 años de edad o más, con
una sensación subjetiva de pérdida de memoria en relación con su
juventud, en una intensidad de por lo menos una desviación estándar (DE) por debajo del promedio para adultos jóvenes en los
patrones de medición de la función de memoria, sin ser dementes
y sin otro condición médica o psiquiátrica que explique su causa.
Éste es un trastorno cognitivo relativamente benigno, que puede
ser bastante común por el hecho de estar vinculado con el envejecimiento normal [8,9].
A pesar de que los defectos conductuales asociados con el
TMAE son fenómenos cognitivos relativamente modestos y leves en comparación con los observados en las demencias, pueden
ser molestos y difíciles para muchos adultos de la mediana y
tercera edad con labores que demandan una actividad intelectual.
Es dudoso que el TMAE sea una condición precedente de una
futura demencia senil o de otra patología, como se ha señalado,
y no debe confundirse con la demencia, ya que los problemas de
memoria del envejecimiento normal no tienen una repercusión
tan grave, y pueden ser bastante comunes [8]
Sin embargo, los límites entre las alteraciones cognitivas del
envejecimiento normal y lo patológico no se conocen mucho.
Recientemente, se ha detectado que los factores relacionados con
la salud o eventos vitales biológicos pueden determinar la proporción del envejecimiento cognitivo. Aunque se ha señalado que el
TMAE es un fenómeno normal de la edad, con un alto grado de
incidencia, es dudosa esta normalidad, si se considera que hay
ancianos que no presentan el trastorno. Por otra parte, la posibilidad de que existan ancianos sanos ha suscitado amplios debates
en la actualidad, ya que los cambios que acompañan al proceso de
envejecimiento provocan insuficiencias funcionales en los mismos. Esto entorpece, como es natural, el desenvolvimiento físico
y social, lo que hace difícil hablar de ‘ausencia de enfermedad’ o
‘pleno bienestar’, dado que la salud en los seniles se valora como
la capacidad de atenderse a sí mismos y desenvolverse en el seno
de la familia y la sociedad [1,10,17,19-21].
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Muchas funciones fisiológicas humanas comienzan a declinar
una vez alcanzada la madurez sexual, con una disminución progresiva de la capacidad funcional paralela al envejecimiento. El
estado físico y mental, el entrenamiento, la profesión y la edad
influyen en la memoria; por lo general, esta función se desarrolla
hasta los 20-25 años y se mantiene en un nivel dado, y, desde los
30-40 años, comienza a declinar [1,3,9,10,14].
Con el incremento de la expectativa de vida al nacer, sobre
todo en los países desarrollados, las enfermedades crónicas de
la tercera edad, en particular, las demencias y los trastornos
cognitivos vinculados con la edad, se han convertido en un
58
problema importante de salud. En Cuba, al final de 2001, el
14,6% de su población –más de un millón y medio de habitantes– tenía más de 60 años y, según algunas estimaciones, para
el 2050, se convertirá en uno de los países más envejecidos del
mundo [1,17,22,23].
Se ha señalado el posible valor pronóstico del TMAE para la
enfermedad de Alzheimer (EA) y para la demencia cerebrovascular provocada por enfermedad microvascular subcortical. Varios
autores aceptan que la demencia puede precederse de un trastorno
cognitivo ligero con manifestaciones clínicas y un curso progresivo muy similar a la EA. Se ha señalado la importancia del diagnóstico temprano de los trastornos cognitivos en la senilidad, por
el hecho de que el trastorno de la memoria que se observa en los
ancianos no siempre es benigno; en ocasiones, tiene un carácter
progresivo, para convertirse en una demencia, y tal vez la forma
benigna y la que precede a una demencia sean entidades diferentes. No obstante, la mayor parte de los interesados en este tema
proponen que el TMAE se considere una entidad nosológica individualizada, que describe un declive de la memoria propia de
la edad, sin otra causa, y para la cual se han ensayado esquemas
terapéuticos. Se trataría, pues, de un fenómeno normal de la edad,
más que de un trastorno que precedería a la demencia senil o a otra
patología [20,24,25].
Sin embargo, hay estudios que sugieren que se da un gran
riesgo de desarrollar demencia entre los sujetos con TMAE y que
la EA y otras demencias pueden, en las etapas iniciales, presentar
la apariencia de un TMAE, lo que reafirma la importancia de la
detección precoz de los trastornos cognitivos, y, en especial, de los
de la memoria, como signos frecuentes e iniciales de los síndromes
demenciales. Por otra parte, no todos los criterios propuestos para
el diagnóstico de DC asociado a la edad requieren que exista pérdida de memoria, ya que hay evidencias de que algunos pacientes
sufren defectos cognitivos leves que inicialmente no afectan a las
funciones de la memoria.
La relativa facilidad de su diagnóstico por métodos clínicos,
neuropsicológicos y de imagen, hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia o comunitarios,
para el control y atención del adulto mayor en sus comunidades
[1,13,24-27].
En un estudio realizado por Casanova-Carrillo [1] sobre 234
pacientes mayores de 60 años, aparentemente sanos, de dos consultorios del médico de familia pertenecientes al Policlínico Héroes del Moncada, con el fin de detectar la presencia de DC,
encontró una prevalencia del mismo de un 19,66%. El número de
pacientes con deterioro se incrementó con la edad, y alcanzó su
máximo valor entre los 80 y los 89 años.
En los estudios de prevalencia del TMAE se observa una
considerable variabilidad, con estimaciones en un intervalo de 440% o más. Esta variabilidad se atribuye al empleo de diferentes
metodologías y criterios diagnósticos para el TMAE en las investigaciones realizadas. En ocasiones, las diferencias se encuentran
en las edades tomadas como referencia, en si se trata de hospitalizados o en la comunidad, en los criterios de inclusión (trastorno
subjetivo u objetivo de memoria y no demencia) y de exclusión
(con o sin trastornos neurológicos u otras causas médicas capaces
de provocar DC) [1,9,14,28].
Cuando se incluyen personas desde los 50 años, el promedio
general de la prevalencia de TMAE puede ser más bajo, en comparación con los grupos a partir de 65 años. En general, existe una
tendencia a un incremento de los casos en función de la edad,
sobre todo entre los 80 y los 89 años, con lo que se confirma el
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TRASTORNOS DE MEMORIA Y EDAD
papel de esta variable como factor de riesgo para el origen del
trastorno. No obstante, hay autores con resultados totalmente
contradictorios, en los que la prevalencia del TMAE decrecía más
bien con el envejecimiento, un hallazgo contrario a lo esperado.
Esto puede deberse al procedimiento usado en la evaluación psicológica y de la influencia de la educación en los individuos
estudiados, entre otros factores [1,3,6,9,24-27,29,30].
Se ha destacado la mayor frecuencia del TMAE en el sexo
femenino. También se han mencionado como factores de riesgo
el estrés, el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la ingestión
de bebidas alcohólicas, los antecedentes de traumatismo craneal,
la enfermedad tiroidea, el uso de drogas y el bajo nivel de educación, entre otros. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la depresión, ya que existe una estrecha asociación de la
misma con el TMAE [2,10,21,28,31-39].
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En 1993, se propusieron los siguientes criterios para establecer el
diagnóstico de síndrome amnésico:
1. Hay incapacidad de aprender nueva información o de recordar información aprendida previamente.
2. El trastorno de la memoria causa un deterioro significativo en
el funcionamiento social o laboral y representa un declive
significativo del nivel de funcionamiento previo.
3. No ocurre en el curso de un síndrome confusional, ni cumple
con los criterios de una demencia, dado que no se presenta
otra afectación de las funciones superiores.
4. No se encuentran evidencias por la anamnesis, el examen
físico o las pruebas de laboratorio de un factor orgánico específico que se relacione con trastorno [21].
El síndrome se consideraba transitorio cuando presentaba una duración menor de un mes, y crónico, por encima de un mes [21].
El grupo de trabajo del Instituto Nacional de Salud Mental de
EE.UU. propuso como criterios diagnósticos para el TMAE [8]:
1. Quejas subjetivas de pérdida de la memoria.
2. Prueba de funcionamiento objetivo de la memoria que debe
tener como mínimo una DE por debajo del promedio establecido para adultos jóvenes en la prueba estandarizada para
memoria secundaria con datos normativos adecuados.
3. Ausencia de demencia, enfermedad psiquiátrica o médica que
explique la pérdida de memoria.
Las bases fundamentales del diagnóstico del TMAE son la confección, por parte del médico, de una anamnesis adecuada, la realización de un examen físico completo, incluido, por supuesto, el
neurológico, la evaluación neuropsicológica y los estudios complementarios. Se ha estimado que esta conducta facilitaría el diagnóstico clínico del TMAE con más de un 80% de seguridad. Ello,
sin duda alguna, mejoraría la calidad de vida de nuestra población
mayor de 60 años; además, reduciría los costes humanos y materiales que representan la atención de estos pacientes, que en ocasiones se diagnostican tardíamente; esto dificulta su solución terapéutica y su rehabilitación, y llega a provocar desestabilización en la
familia, la comunidad y la sociedad en general [1,2,24,26,40].
En la actualidad, se emplean múltiples baterías de pruebas
psicológicas y psicofisiológicas en el diagnóstico de estos pacientes. Se ha señalado que los mejores discriminantes para determinar
el posible desarrollo de demencia son las pruebas de memoria y de
fluidez verbal. Una de las evaluaciones psicológicas más emplea-
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das y de fácil manejo por los médicos de la comunidad es el miniexamen del estado mental de Folstein [1,12,16,24,26].
La caracterización de los defectos cognitivos a través de la
evaluación neuropsicológica permite valorar su potencial impacto en el funcionamiento social y ocupacional, así como establecer
una línea de partida para comparar los resultados obtenidos durante el seguimiento con estudios similares a lo largo de la evolución de la enfermedad. Además, permite guiar el diseño del
tratamiento cognitivo. A la hora de extraer conclusiones acerca
del rendimiento del paciente en las diferentes pruebas, el examinador deberá contemplar los posibles fallos extracognitivos que
pudieran contaminar el desempeño. Por ejemplo, los trastornos
visuales pueden provocar fallos en tareas de atención o memoria
visual, sin que se trate estrictamente de un trastorno de la atención
o de la memoria [1,2,6,12,21].
La evaluación neuropsicológica de la memoria debe tener
en cuenta la contribución de las experiencias educacionales,
sociales y culturales sobre los rendimientos del sujeto en las
diferentes tareas utilizadas para la exploración. En recientes
investigaciones se ha encontrado que el trastorno cognitivo ligero en la tercera edad, con un seguimiento y con una comparación del trastorno desde su etapa inicial, puede ser más predictivo para definir el valor del trastorno y del desarrollo de la demencia [1,2,12,16,27,28,41].
La documentación objetiva del declive de la memoria en el
curso del tiempo puede permitir separar la forma estática del DC
de su trastorno progresivo; esto último, más estrechamente ligado
con los procesos neurodegenerativos. Además, definir la caída en
el tiempo del rendimiento funcional puede ser útil para identificar
a los sujetos altamente funcionales cuyos rendimientos, al mismo
tiempo que declinan, permanecen dentro de límites normales a
través de los estudios repetidos [41,42].
Se ha señalado que el declive cognitivo asociado con la edad
puede ser resultado de un deterioro colinérgico. Por otra parte, la
depresión se acompaña, con gran frecuencia, de trastornos en la
función cognitiva, y algunos trabajos recientes sugieren que todavía puede ser más grave en los ancianos; por ello, en estos
pacientes se requiere el empleo de antidepresivos, algunos de los
cuales tienen efectos anticolinérgicos colaterales, como los tricíclicos, y que, por esta razón, deben utilizarse con precaución en
los ancianos. Una ventaja potencial de los nuevos antidepresivos
es que se libran relativamente de los efectos anticolinérgicos, lo
cual les permite no afectar a la función cognitiva, sin perder su
potencial antidepresivo. Los efectos de la moclobemida, un nuevo inhibidor reversible de la monoaminooxidasa, parecen ser de
utilidad en estos casos [40-42].
CONCLUSIONES
El TMAE describe un declive en la memoria relacionado con la
edad, sin otra causa que lo explique. Se ha sugerido que es un
fenómeno normal de la edad, más que un trastorno que preceda
a la demencia senil o una entidad patológica individual. Tanto
en el envejecimiento normal como en el patológico, la memoria
es la función cognitiva con alteraciones más tempranas. Es importante la detección precoz de los trastornos de memoria, como
signos frecuentes e iniciales de los síndromes demenciales. La
relativa facilidad de su diagnóstico hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia, para el
control y la atención del adulto mayor en sus comunidades. Un
factor de riesgo que debe siempre considerarse en estos casos es
59
P. CASANOVA-SOTOLONGO, ET AL
la depresión. La evaluación neuropsicológica de la memoria
debe tener en cuenta la contribución de las experiencias educacionales, sociales y culturales sobre los rendimientos del sujeto
en las diferentes tareas utilizadas para la exploración. La aparición de la resonancia magnética funcional con contraste a principios de los años 90 abrió el camino al estudio de la función
cerebral in vivo, de forma no invasiva y con gran resolución
temporoespacial. Sin embargo, es tal la sistematización e integración de todos los procesos que participan en la denominada
‘actividad nerviosa superior’, que todavía permanecen muchos
aspectos oscuros en el mecanismo de la memoria, a pesar de los
avances obtenidos en este campo.
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TRASTORNOS DE LA MEMORIA ASOCIADOS
CON LA EDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA BÁSICA.
ASPECTOS CONCEPTUALES Y EPIDEMIOLÓGICOS
Resumen. Introducción. De todos los cambios relacionados con la
edad, los del sistema nervioso tienen una importancia primordial, y el
deterioro cerebral es muy frecuente en el anciano. Desarrollo. Tanto
PERTURBAÇÕES DA MEMÓRIA ASSOCIADAS
À IDADE NOS CUIDADOS MÉDICOS BÁSICOS.
ASPECTOS CONCEPTUAIS E EPIDEMIOLÓGICOS
Resumo. Introdução. De todas as alterações relacionadas com a
idade, as do sistema nervoso têm uma importância primordial e,
salvo excepções, a deterioração cerebral é muito frequente no idoso.
60
REV NEUROL 2004; 38 (1): 57-61
TRASTORNOS DE MEMORIA Y EDAD
en el envejecimiento normal como en el patológico, frecuentemente,
la primera disfunción cognitiva en aparecer es la pérdida de memoria,
y esta función es la más afectada. El trastorno de la memoria asociado
con la edad (TMAE) es un estado clínico que se caracteriza por la
pérdida de la memoria en personas de 50 o más años de edad sin otra
causa que lo explique, y que puede ser bastante común por el hecho
de vincularse con el envejecimiento normal. La atención de estos
pacientes comporta elevados costos económicos para la familia y la
sociedad. Aunque los defectos conductuales asociados con el TMAE
son leves, en comparación con los encontrados en las demencias, son
molestos y difíciles para muchos adultos de la mediana y tercera edad
que realizan actividades intelectuales; sin embargo, el trastorno de la
memoria que se observa en los ancianos no siempre es benigno, ya que
puede progresar hacia una demencia, y existe la posibilidad de que se
trate de dos entidades diferentes. Conclusiones. Es importante la
detección precoz de los trastornos de memoria, como signos frecuentes e iniciales de los síndromes demenciales. La relativa facilidad de
su diagnóstico hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos
de los médicos de familia, para el control y atención del adulto mayor
en sus comunidades. [REV NEUROL 2004; 38: 57-61]
Palabras clave. Adulto mayor. Atención primaria de salud. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Envejecimiento. Trastornos de la memoria asociados con la edad.
REV NEUROL 2004; 38 (1): 57-61
Desenvolvimento. Quer no envelhecimento normal, quer no patológico, frequentemente a primeira disfunção cognitiva a aparecer e a
mais afectada é a memória. A perturbação da memória associada à
idade (PMAE) é um estado clínico que se caracteriza por perda de
memória em pessoas com 50 ou mais anos de idade sem outra causa
explicável e que pode ser bastante comum pelo facto de se vincular
com o envelhecimento normal. O cuidado destes doentes comporta
uma elevada carga económica para a família e a sociedade. Embora
os defeitos comportamentais associados à PMAE sejam ligeiros, em
comparação com os encontrados nas demências, são incómodos e
difíceis para muitos adultos de meia e terceira idade que realizam
actividades intelectuais. Contudo, a perturbação da memória que se
observa nos idosos nem sempre é benigna, uma vez que pode progredir para uma demência e existe a possibilidade de que se trate de duas
entidades diferentes. Conclusões. É importante a detecção precoce
das perturbações de memória como sinais frequentes e iniciais das
síndromas demenciais. A relativa facilidade do seu diagnóstico faz
com que possa ser uma ferramenta eficaz nas mãos dos médicos de
família, para o controlo e dispensa do adulto maior nas suas comunidades. [REV NEUROL 2004; 38: 57-61]
Palavras chave. Adulto maior. Cuidados de saúde primários. Demência. Doença de Alzheimer. Envelhecimento. Perturbações da memória associadas à idade.
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