solicitud adicional auto + casa

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Póliza N°
Certificado N°
Endoso N°
Fecha emisión
VEHÍCULOS
Complete este formulario marcando lo que corresponda
Corredor N°
SOLICITUD DE ADICIONAL AUTO + CASA BSE
VIVIENDA PERMANENTE
Cliente N°
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca
Año
Matrícula
Póliza N°
SELLO DE ENTRADA
UBICACIÓN DEL RIESGO
Calle
N°
Padrón N°
Solar N°
Manzana N°
Localidad
Unidad
Apto.
Km.
Ruta
Departamento
RELACIÓN CON EL BIEN ASEGURADO
Propietario
Inquilino
Deudor Hipotecario
Otro
(especificar)
RIESGOS CUBIERTOS
4
Contenido del hogar
Hurto, Incendio y Adicionales
Edificio
Incendio y Adicionales: Sí
No
¿Existe coaseguro sobre alguna de estas coberturas? Sí
No
en caso afirmativo sírvase indicar el monto
Hurto y Adicionales
Compañía
Monto
Incendio Contenido y Adicionales
Compañía
Monto
Incendio Edificio y Adicionales
Compañía
Monto
En caso de incluir construcciones separadas del edificio principal con similares características constructivas, sírvase indicar a qué
distancia se encuentran y ocupación de las mismas (ej.: garages, barbacoas, etc.).
NÓMINA DE OBJETOS FÁCILMENTE TRANSPORTABLES CUYO VALOR INDIVIDUAL SUPERE U$S 1.000 como
TV, audio o video, computadoras, filmadoras, cámaras, juegos de cubiertos, vajillas o herramientas, prendas de pieles y cueros,
etc. CON SUS DATOS IDENTIFICATORIOS como marca, modelo, N° de serie, etc. (cuando los objetos formen parte de un juego
o equipo se tomará en cuenta éste para determinar si supera los U$S 1.000)
Fórmula 3064-INDIVI
DECLARACIÓN
Declaro que el riesgo propuesto es una vivienda con habitación permanente (con no más de 30 días de deshabitación continua, o hasta un
total de 60 días de forma discontinua), sin antecedentes siniestrales en los últimos tres años, que no se desarrolla en la misma ningún tipo
de actividad permanente ni transitoria de tipo profesional, comercial, industrial, de oficio, asistencial, de afición o religiosa, aún sin fines
de lucro, que implique el ingreso al predio de usuarios de la misma o la presencia de objetos inusuales, por su especie o cantidad, en una
casa habitación, y que la misma se ajusta a las características constructivas y seguridades exigidas por el BSE, que se detallan:
Paredes: sólidas de mampostería.
Techos: - Planchada o azotea.
- O chapa de metal o fibrocemento, o tejas sobre tirantería, con cielorraso.
Apartamentos en edificios, en todo el país, del 2do. piso hacia arriba con aberturas a vacío, o apartamentos en planta baja o 1er. Piso en
edificios que cuenten con portero habitando en el edificio y portero eléctrico, o con servicio de vigilancia 24 hs: - Sin otras exigencias.
Casas y casos asimilables y apartamentos en PB o 1er. Piso (o 2do. piso o superior con aberturas accesibles desde linderos) sin
vigilancia permanente, en:
1) Montevideo, Maldonado y Canelones:
Puertas exteriores de ingreso: con cerraduras.
Puertas secundarias: - Ciegas con trancas internas.
- O con espacio vidriado protegido, con tranca interna con candado lejos del alcance de la mano.
Ventanas: - Con rejas, espacios libres de 12 x 35 cm.
- O cortinas de enrollar de madera con trancas internas (pasador o traba cortinas en la parte superior).
- O postigones de madera o chapa ciega con fallebas y travesaño de lado a lado enganchando la falleba.
- O celosías de madera con travesaños y candados.
Banderolas: con rejas o barrotes.
Puertas-ventanas: con sobrepuerta de reja con doble cerradura de seguridad.
2) Resto del interior del país:
- Sin otras exigencias
De no existir observaciones a la solicitud, esta cobertura entra en vigencia al mediodía siguiente de aceptada la misma.
Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de
Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que
hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta.
Fecha
Firma del Asegurado
C.I
Aclaración de firma
DECLARACIÓN DEL CORREDOR
Para Riesgos ubicados en la Ciudad de Montevideo, sírvase indicar si es: Zona A
Corredor N°
Firma del Corredor
B
Aclaración de firma
DE USO INTERNO: OBSERVACIONES / ACLARACIONES
BANCO DE
SEGUROS
DEL ESTADO
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