formato - DIRESA Cusco

FORMATO “A”
FARMACIA, BOTICA Y BOTIQUÍN
SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CUSCO
Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas
SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
INICIO DE ACTIVIDADES
TRASPASO
TRASLADO
RENUNCIA REGENCIA
CAMBIO/ ASUME REGENCIA
OTRO
EXP. N°......................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE:
FARMACIA
BOTICA
SERVICIO DE FARMACIA
BOTIQUÍN
2. NOMBRE COMERCIAL: .............................................................................................................................................................................................
(Según RUC)
3. DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: .......................................................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ............................................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. .................................................................................................................................................................................................
7. NÚMERO: ......................... 8. INTERIOR: .................... 9. MANZANA: .................. 10. LOTE:
10a. TELÉFONO: ................................. 10b. CORREO ELECTRÓNICO: .................................................................................................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:
DE:
DE:
DIAS
A:
A:
DE:
DE:
HORAS
A:
A:
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS: ......................................................................................................................................................................................
(Si es persona natural)
13. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL: ...................................................................................................................................................
(Si es persona jurídica)
14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ............................................................................................................................................................
15. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES: ...................................................................................................................................................................
16. N° DE REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE: ................................................................................................................................................
17. DOMICILIO FISCAL: ................................................................................................................................................................................................
(1 de 2)
DE LOS QUÍMICOS FARMACÉUTICOS REGENTES
De acuerdo al Art.21 del D.S. N° 021-2001 “ El Regente está obligado a permanecer en el establecimiento farmacéutico durante
el horario de atención al público; por lo que deberá llenar los datos declarados de los Químicos Farmacéuticos Regentes que
permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público.
18. NOMBRES Y APELLIDOS: ......................................................................................................................................................................................
19. C.Q.F.P. .....................................................
20. FECHA DE INICIO DE REGENCIA: .........................................................................................
21. HORARIO DE LABOR:
DIAS
A:
A:
DE:
DE:
HORAS
A:
A:
DE:
DE:
22. NOMBRES Y APELLIDOS: ......................................................................................................................................................................................
23. C.Q.F.P. .....................................................
24. FECHA DE INICIO DE REGENCIA: .........................................................................................
25. HORARIO DE LABOR:
DE:
DE:
DIAS
A:
A:
HORAS
A:
A:
DE:
DE:
DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO)
26. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR .....................................................................................................................................
27. QUIMICO FARMACEUTICO ANTERIOR: ....................................................................................
28. C.Q.F.P.: ................................................
29. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR:........................................................................................................................................................................
30. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL ANTERIOR: ................................................................................................................................
31. DOMICILIO ANTERIOR: ...........................................................................................................................................................................................
32. DISTRITO:.......................................................................................... 33. PROVINCIA: .......................................................................................
Declaramos bajo juramento que el equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en
cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de almacenamiento de Productos Farmacéuticos y
Afines, aprobado por Resolución Ministerial nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción
de veracidad consignado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley de Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411°
del Código Penal.
QUIMICO FARMACEUTICO REGENTE
N° C.Q.F.P.: .....................
QUIMICO FARMACEUTICO REGENTE
N° C.Q.F.P.: .....................
____________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL
O PROPIETARIO
N° DNI: .....................................
Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado a la Dirección
de Medicamentos, Insumos y Drogas.
(2 de 2)