historia clínica psiquiátrica 1.0

Historia Clínica Psiquiátrica
Rotación 1: Hospital Mental de Filandia
Presentado Por: Maria Fernanda Arenas Arias
1094930564
Presentado A: Dr. Ana María Cano
Universidad del Quindío
Facultad ciencias de la Salud
Programa de Medicina
Armenia, Quindío
Marzo 07 de2013
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: JCCM
Edad: 23 años
Género: Masculino
Estado civil: Unión Libre
Entidad: ASMET Salud
Ocupación: Vendedor de verduras
Escolaridad: Octavo de bachillerato
Procedente de: Armenia
Ingreso: Por consulta externa
Servicio: Hospitalización
Fecha de ingreso: 24 de Enero de 2013
Medico tratante: Dra. Ana María Cano
Informante: el paciente
Confiabilidad: Regular
Fecha de elaboración de la historia clínica: Lunes 04/ Marzo/2013
Elaborada por: Maria Fernanda Arenas. Estudiante.
2. MOTIVO DE CONSULTA: “Me estaba enloqueciendo”
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que inicia consumo de sustancias a los 15 años de edad con
marihuana con patrón experimental, el paciente refiere “Mis amigos me dieron
a probar y me gusto”, iniciando con uno o dos cigarrillos diario, que llego a
incrementarse hasta 5 cigarrillos diarios en el transcurso de los años de
consumo, con un patrón de abuso. Además a la misma edad inicia consumo de
Bazuco, el paciente refiere que también lo inicio de manera experimental, sin
embargo el consumo posteriormente era ocasional, se limitaba principalmente a
1 o 2 bolsas el fin de semana, consumo que aumento hasta convertirse en un
uso habitual y llegando finalmente hasta un patrón de dependencia, ya que se
encontró con la necesidad de realizar pequeños hurtos en su casa, a sus
familiares, y de timar para poder costearse el consumo, también a causa de
esto se deteriora en gran medida la relación con su madre, además el paciente
refiere que la mayoría de su tiempo la invertía en conseguir los recursos para el
consumo y que dejo de hacer muchas de sus actividades cotidianas para
consumir y recuperarse de los efectos. Paciente refiere que la droga de mayor
impacto es el Bazuco. El paciente refiere que en el 2008 aproximadamente,
realizo proceso de desintoxicación, deshabituación y de adaptación en la
fundación “Claret” en la cual estuvo un año aproximadamente, el paciente
refiere que este proceso lo llevo a cabo principalmente por presión de su
familia; sin embargo a la salida el paciente recae en el consumo de Bazuco y
Marihuana refiriendo como razón para esta recaída “yo no sé, los problemas y
que yo he sido como muy depresivo”, El consumo se torno con un patrón
dependiente tanto para el bazuco como para thc, nuevamente, por lo que
empieza a tener muchos problemas con su familia. En Octubre del 2012 el
paciente refiere que “mi familia, mi mamá estaba mamada y me encerró”, por
lo que el paciente cursa periodo de desintoxicación obligada en su casa, y
estuvo “encerrado” aproximadamente 1 mes, en el que empieza a tener
paranoia, ansiedad, además de sentirse con debilidad generalizada y anorexia,
también presentó alucinaciones auditivas y visuales, en las que veía a sí mismo
y sentía espíritus y “al diablo” que se le presentaba en forma de su mamá,
razón principal por la que decide consultar en compañía de sus padres en
Enero de este año (2013). El paciente refiere además que reinicia consumo de
sustancias en Diciembre de 2012, de manera ocasional, “solo en las fiestas de
navidad”, refiriendo que el consumo se limitó al 24 y al 31 de diciembre con un
cigarrillo de marihuana y aproximadamente 1 o 2 bolsas bazuco. El paciente
refiere sobredosis e intento de suicidio pero tampoco especifica hace cuanto
tiempo sucedieron; refiere también haber estado en programa de sustitución
con metadona, sin especificar hace cuanto, el tiempo o el lugar en donde este
tratamiento fue aplicado. El paciente niega el consumo de otras sustancias
como alcohol o cigarrillo.
4. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
 Prenatal y perinatal: Producto de segundo embarazo a término, paciente
refiere no saber más al respecto.
 Lactancia e infancia temprana: Paciente refiere no saber cuándo gateo
o cuando camino, o demás datos relevantes de esta etapa.
 Infancia media: Refiere dificultad en el área académica en los años de
primaria, poca interacción con pares, el paciente no refiere mas
información.
 Adolescencia: Paciente refiere que sus dificultades académicas se
agravan al iniciar la secundaria, por lo que decide retirarse en el grado 8,
también refiere que este retiro fue motivado por dificultades económicas. El
paciente refiere que no se presentaron más hechos relevantes en esta
etapa.
 Adultez temprana: Paciente refiere que solo ha tenido dos parejas
significativas, la primera con la cual tiene una hija, no especifica edad, pero
dice que alrededor de 4 años, a quien no ve desde hace 2 años
aproximadamente debido a que la mamá no deja que el entable contacto. El
paciente refiere que la segunda es la última pareja antes de la
hospitalización, con la cual convivió durante 3 años, pero al igual que la
relación anterior terminó a causa de problemas asociados al consumo.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
 Niega antecedentes psiquiátricos en la infancia y en la adolescencia. Sin
embargo refiere que siempre ha sido muy “depresivo” sin recibir atención o
tratamiento por eso.
 Hace un año tuvo un ingreso a una Comunidad terapéutica por
desintoxicación por consumo de SPA, donde estuvo por un tiempo de
aproximadamente 1 año.
ANTECEDENTES MÉDICOS:
 Antecedentes patológicos: Catarata congénita ojo derecho
 Antecedentes farmacológicos: niega
 Antecedentes quirúrgicos: Cirugía a los 4 años por catarata
 Antecedentes traumáticos: herida en tórax no penetrante
 Toxico-alérgicos: No refiere alergia a ningún medicamento ni otras
sustancias
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Niega antecedentes psiquiátricos de familiares en primer o segundo grado
 Padre: Paciente refiere mala o casi nula relación con él. El papá labora como
oficial de construcción. Vive con su mamá y su hermano menor.
 La mama trabaja en el bienestar familiar, pero el paciente no logra
especificar su cargo. El paciente refiere que la relación con la madre ha sido
conflictiva debido al consumo y que ha sido su figura de autoridad.
 Paciente refiere encontrarse viviendo actualmente con conyugue, en unión
libre, la cual trabaja, no es consumidora, desde hace 3 años; sin embargo al
volver a preguntar por la residencia el paciente refiere que esta relación
termino debido al consumo de spa por lo que se encontraba viviendo
nuevamente en casa de sus padres, pero no especifico desde hace cuanto,
“hace poquito”
ESTRESORES:
Grupo primario: problemas con la madre por el abuso de las spa.
Interpersonales: Encierro por parte de su familia. La separación de parejas
por consumo de spa.
Laborales y económicos: Trabajos no estables, mal remunerados. Gran
parte de lo que gana es para el consumo de spa. Ha tenido problemas en
trabajos debido al consumo.
5. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Niega pérdida de peso, niega anorexia, niega ansiedad,
refiere adinamia.
Piel y anexos: No refiere
Cabeza: No refiere
Sistema respiratorio: No refiere
Sistema cardiovascular: No refiere
Sistema gastrointestinal: No refiere
Sistema genitourinario: No refiere
Sistema endocrino: No refiere
Extremidades y locomotor: No refiere
Neurológico: No refiere
6. EXAMEN MENTAL
Conciencia: Paciente Alerta
Apariencia: paciente con aspecto sereno, bien arreglado, buen aseo personal,
paciente que camina por sus propios medios, no se muestra ansioso. La edad
aparente concuerda con la edad cronológica. Establece contacto visual. Poco
colaborador, poco confiable, habla en un tono muy bajo.
Atención: Hipoprosexico (era necesario repetir varias veces las preguntas)
Orientación: Orientado en tiempo, lugar y persona.
Actitud: aprehensivo
Actividad motora: Normoactivo
Afecto: Mal modulado, plano
Estado de ánimo: Paciente refiere sentirse “bien, normal”
Lenguaje: Normal.
Pensamiento: Normal, lógico, de forma y contenido normal. Sin ideación suicida.
Trastornos Sensopercepceptivos: No
Juicio y Raciocinio: Impresiona Juicio comprometido, con razonamiento alterado
Inteligencia: Impresión promedio baja, con dificultades cognitivas.
Insight: Parcial
Memoria: memoria reciente y memoria inmediata conservada, pero la Memoria
remota parece estar alterada, ya que al paciente se le dificulta recordar fechas,
años o hechos en el pasado.
Sueño: Normal
7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INICIAL
EJE I:
 F14.2: Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo
de cocaína. Síndrome de dependencia, fisiológica, En terapia con agonistas.
Criterios de dependencia DSM IV: 1. Desarrolla tolerancia, se hace necesario
más dosis, 2. Síndrome de abstinencia aliviado por consumo de sustancia, 5. Se
emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con el consumo, 6.
Reducción importante de actividades sociales, laborales o recreativas por
consumo (Cumple con Criterios si hay 3 o más de los ítems en 12 meses)
 F12.1: Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo
de cannabinoides. Consumo perjudicial.
Criterios de Abuso DSM IV: 1. Consumo recurrente de sustancias que da lugar
a incumplimiento de obligaciones, 3. Problemas legales relacionados con la
sustancia, 4. Consumo continuado a pesar de tener problemas sociales
continuos o recurrentes. (Cumple criterios si hay uno o más ítems en 12
meses).
EJE II
 F23.8: Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios
Criterios Trastornos psicótico breve DSM IV: A. Presencia de alucinaciones,
comportamiento gravemente desorganizado, idea delirante, B. Duración de
alteración es de mayor a un día, pero menor a un mes. Con desencadenante
grave = Psicosis reactiva grave: Síntomas después o en respuesta a
acontecimientos claramente estresantes (encierro). (Cumple criterios su uno o
más están presentes)
 F23.9 Trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación
Criterios Transtornos psicóticos agudos y transitorios CIE-10: G1. Aparición de
ideas delirantes agudas, alucinaciones, o combinación menor de 2 semanas con
situación estresante aguda asociada.
Otros transtornos psicóticos agudos y transitorios: Transtornos no clasificables
en otros cuadros (cuadros psicóticos agudos con claras alucinaciones o ideas
delirantes pero por poco tiempo).
EJE III
 H26.X Otras cataratas




EJE IV
Z55.3 Problemas
Z59.6 Problemas
Z63.1 Problemas
Z72.2 Problemas
relacionados con el bajo rendimiento escolar
relacionados con bajos ingresos
en la relación con los padres y los familiares políticos
relacionados con el uso de drogas
EJE V
 GAF: Impresiona un puntaje 51- 60 (Síntomas moderados o tiene alguna dificultad
moderada en el funcionamiento social, laboral o escolar). Sin embargo no es posible
realizar todas las preguntas necesarias.
8. PLAN TERAPEUTICO
 Desintoxicación
 Deshabituación temprana
 Continuar con valoración Interdisciplinar: Médica, psicología, trabajo social,
psiquiatría.
 Manejo farmacológico:
- Clozapina tab 25mg 1- 0 -2
Pertenece al grupo de los antipsicoticos atípicos, debido a que su acción es sobre
receptores serotoninérgicos y dopaminergicos.
Mecanismo de acción: antagonista serotoninérgico de receptores 5HT2A Y
antagonista dopaminérgico D2 , D4, interfiriendo en menor medida en la unión de
la dopamina en D1, D2, D3 y D5. También tiene acción bloqueando los receptores
alfa 1 adrenérgicos (sedación, hipotensión), y como antagonista de los receptores
muscarinicos, pero agoniza µ4 (salivación)
Farmacocinética: Vía de administración oral, Metabolismo hepático (CYP1A2,
CYP2d6) Metabolito activo: Norclozepina, Biodisponibilidad 25 – 50%, semivida
plasmática 12h, eliminación 50% renal
Efectos Adversos: Sedación, hipotensión (efectos alfa adrenérgicos), nauseas,
estreñimiento, sialorrea (efectos muscarinicos), aumento de peso, diabetes,
además puede causar agranulocitosis por lo que se recomienda CH cada mes.
Interacciones: Otros fármacos que puedan causar agranulocitosis ( carbamazepina,
fenitoina, sulfamidas, captopril), Con el Litio pueden causar convulsiones, con
fármacos anticolinergicos (antihistamínicos, antidepresivos triciclicos, fenotiazinas),
con fármacos antihipertensivos puede causar hipotensión, y su concentración se
puede ver aumentada por fármacos como la fluoxetina, fluoxamina, haloperidol,
ritonavir (inhiben CYP) o disminuida por la carbamazepina, fenobarbital, rifabutina
(indicen CYP).
Dosis y presentación: Comprimidos o tabletas de 25 y 100 mg. Dosis inicial de
25mg repartida en dos dosis, hasta llegar a una dosis máxima de 300mg día.
Indicaciones: Discinecia tardía grave, depresión psicótica grave, enfermedad de
Huntington o enfermedad de Parkinson, pacientes suicidas con esquizofrenia,
esquizofrenia refractaria.
Contraindicaciones- precauciones: Glaucoma, insuficiencia renal o hepática,
hipotensión, arritmias o alargamiento QT, epilepsia no controlada, o transtornos re
repolariación, Agranulocitosis actual o previa.
- Ac valpróico: Caps 250mg 1- 0- 1
Fármaco que pertenece al grupo de los anticonvulsivos pero puede usarse como
hipnótico.
Mecanismo de acción: No está bien especificado, parece tener acción gracias a
que aumenta las concentraciones del GABA en el cerebro inhibiendo las enzimas
catabolizadoras o inhibiendo su receptación en el SNC. También parece actuar
aumentando el umbral de excitabilidad neuronal por inhibición de los canales de
Na voltaje dependientes.
Farmacocinética: Se disocia a pH fisiológico. Vía de administración oral o
parenteral (IV). Concentración plasmática máx.: 1 a 4 horas, puede ser más con
cubierta entérica o alimentos. Unión de 90%a proteínas. Metabolismo hepático:
95% por medio del citocromo P450. El metabolismo se realiza en las mitocondrias
por β oxidación. Eliminación: Renal conjugado con glucurinido. Vida media: 6 – 16
horas aprox.
Efectos Adversos: náusea, vómitos y malestar gastrointestinal, dolor abdominal,
pancreatitis aguda. Falla hepática. El ácido valpróico también puede
causar alopecia. Desordenes de ciclos menstruales. De los efectos más graves se
encuentran hiperamonemia que puede llevar a encefalopatía, discrasias
sanguíneas, Síntomas parkinsonianos, entre otros. trastornos emocionales,
depresión, psicosis, agresividad, hiperactividad y deterioro del comportamiento.
Alteración en agregación plaquetaria, causando problemas de coagulación.
Interacciones: Con alcohol o depresores del SNC como benzodiacepinas, alcohol
o barbitúricos. Aumenta concentración plasmática de fenobarbital, causando
depresión SNC, también de fenitoina libre, primidona, carbamazepina, lamotrigina,
felbamato. El uso conjunto de ácido valproico y clonazepam, pueden producir un
status de "ausencia". Con otros fármacos que causen alteraciones hematológicas
(anticoagulantes, ASA). Su concentración es aumentada por la fluoxetina,
Eritromicina).
Contraindicaciones – precauciones: Embarazo (liposolubilidad, atraviesa BHC,
placenta) No deben ser descontinuadas abruptamente en caso de embarazo,
pueden ocasionar status epiléptico, enfermedad hepática.
Dosis y presentación: Comprimidos 200 mg: envase conteniendo 20
comprimidos con recubrimiento entérico. Comprimidos 250 mg: envase
conteniendo 20 comprimidos con recubrimiento entérico. Comprimidos 400
mg: envase conteniendo 20 comprimidos con recubrimiento entérico. Comprimidos
500
mg: envase
conteniendo
20
comprimidos
con
recubrimiento
entérico. Gotas: envase conteniendo 25 ml. Dosis: 250 mg