EXAMEN FASE TECNICA

FOTO
REAL FEDERACION ESPAÑOLA
DE KARATE D.A.
DEPARTAMENTO NACIONAL
DE KENPO
SOLICITUD DE EXAMEN DE C.N._____ DAN
Nº DE LICENCIA REGIONAL _____________
Nº DE LICENCIA NACIONAL _____________
APELLIDOS:____________________________________NOMBRE:______________________________
D.N.I. / N.I.E. _______________NACIONALIDAD:_____________________________SEXO:__________
NATURAL DE:______________FECHA DE NACINIENTO_____DE____________DE__________
DOMICILIO:___________CALLE_________________________________LOCALIDAD:______________
PROVINCIA:___________________C.P.____________________TELEFONO:_____________________
FECHA ANTERIOR GRADO______________________________PESO:__________________________
¿ES REPETIDOR?_____RELACION DE FECHAS Y CIUDADES DONDE SE PRESENTO CON
ANTERIORIDAD:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
FORMAS QUE PRESENTA:
(VOLUNTARIO)
____________________________________
(OTRAS)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
ESTILO DE KENPO QUE PRACTICA______________________________________________________
Examen en_______________________________Fecha_________de________________de__________
FIRMA DEL ASPIRANTE
D._______________________________________________________
FIRMA Y SELLO DE LA FEDERACION AUTONOMICA
A RELLENAR POR LA
FEDERACION
AUTONOMICA
Secretario de la Federación Regional:___________________________
Certifica que el aspirante inscrito a este examen cumple los requisitos
Establecidos en el Reglamento T.N.G. referidos a edad, plazos y licencias.
EXAMEN FASE TECNICA
CALIFICACION TECNICA
OBSERVACIONES
TECNICA BASICA: __________________________________________________
__________________________________________________________________
FORMAS: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
TECNICAS DEFENSA PERSONAL: _____________________________________
__________________________________________________________________
TEORIA: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
FASE DE COMBATE
OBSERVACIONES
VELOCIDAD: _______________________________
REACCION: ________________________________
DISTANCIA: ________________________________
ANTICIPACION: _____________________________
CONTROL: _________________________________
ATAQUE: __________________________________
DEFENSA: _________________________________
JUEZ
D. _________________________________________________________
Firma