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Anestesia tópica en facoemulsificación
Aritz Bidaguren, Javier Mendicute
INTRODUCCIÓN
La cirugía de catarata mediante facoemulsificación es
uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en los EEUU y en Europa. Los excelentes resultados
y la rápida recuperación de los pacientes que permiten las
técnicas quirúrgicas actuales, han hecho que las opciones
anestésicas hayan ido evolucionando con el tiempo.
La anestesia ideal para la cirugía de catarata debería permitirnos realizar una cirugía sin dolor, con el menor riesgo de desarrollar complicaciones a nivel local o sistémico y, por otro lado,
debe ser coste-efectiva y facilitar el procedimiento quirúrgico.
En la actualidad, las opciones anestésicas para la cirugía
de catarata van desde la anestesia general1 hasta la ausencia total de anestesia2 pasando por todas las variantes de
anestesia loco-regional y tópica.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La anestesia tópica fue introducida a finales del siglo XIX
(1884) por Karl Koller3 quien por primera vez usó cocaína
como agente anestésico en cirugía ocular. Inicialmente, y debido a la toxicidad local del fármaco, su uso no se extendió y
posteriormente fue sustituida por la tetracaína, debido a su
menor toxicidad. En los siguientes años, la técnica anestésica habitual en cirugía de catarata fue la retrobulbar, relegando la anestesia tópica a un segundo plano4. Ha sido más recientemente, desde que Fichman5,6 reintrodujera la anestesía
tópica en facoemulsificación en el año 1992, que su uso ha
ido popularizándose entre los cirujanos de catarata.
El desarrollo de nuevas y más modernas técnicas quirúrgicas, lentes intraoculares plegables y el menor tamaño de
las incisiones ha hecho que muchos cirujanos se replantearan la técnica anestésica de elección para sus cirugías de catarata (Tabla I). Así, en el año 1985 el 92% de los miembros
Tabla I. Cirugía de catarata: estilos de anestesia en miembros
de la ASCRS7-11
Tópica
Retrobulbar
Peribulbar
454
1985
1997
2003
–
92%
37%
32%
27%
61%
20%
17%
de la ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) realizaban sus cataratas con anestesia retrobulbar7 cifra que fue progresivamente decreciendo y en 1997 ya sólo
el 32% afirmaban usar anestesia retrobulbar mientras que el
27% usaba peribulbar8, y el año 2003, el 17% de los miembros que respondieron a la encuesta realizada por la ASCRS
afirmaba usar anestesia peribulbar mientras que el 20% realizaba anestesia retrobulbar con o sin bloqueo facial9.
La anestesia tópica, que ni siquiera se mencionaba como
alternativa en la encuesta realizada en 198510, era el método anestésico de elección solo para el 8% de los cirujanos en
el año 199511. Esta cifra fue creciendo, y dos años más tarde, en 1997 el 37% de los encuestados que respondieron
usaba anestesia tópica8, y en el año 2003, la anestesia tópica era ya la técnica de elección para el 61% de los encuestados9. Esta cifra se elevaba entre aquellos que realizaban un
número de cataratas superior a 75 procedimientos mensuales, entre los que la anestesia tópica era la técnica de elección para el 76% de los cirujanos.
ANATOMÍA: INERVACIÓN SENSITIVA DE LA CÓRNEA
La inervación sensitiva de la córnea y sus peculiaridades
son las claves para entender el éxito de la anestesia tópica
en cirugía de cataratas.
Anatomía macroscópica
En la córnea humana, la inervación proviene principalmente de la rama oftámica sensitiva aferente del ganglio del
trigémino (GT), a través de los nervios ciliares largos (NCL).
El V par tiene su origen a nivel de su núcleo en la protuberancia, alcanzando el GT; la primera de las tres ramas del trigémino, emergiendo del GT, es la división oftálmica que, a su vez,
se divide en tres ramas: lagrimal, frontal y nasociliar. Esta división se produce justo detrás de la hendidura orbitaria superior
y las tres ramas penetran en la órbita a través de la misma.
Los cuerpos celulares de la región interna del GT envían
axones que forman el nervio oftálmico. La rama nasociliar se
divide en 2 ó 3 nervios ciliares largos que penetran en la pared del globo a unos 5 mm. por delante del nervio óptico. Estos nervios se disponen en la zona interna de la esclera en
el espacio supracoroideo, avanzando hasta el limbo. A nivel
35. ANESTESIA TÓPICA EN FACOEMULSIFICACIÓN
del limbo, de 12 a 16 troncos nerviosos penetran en el estroma a diferentes niveles de la periferia corneal. Accesoriamente, el GT envía fibras al ganglio ciliar, de donde parten los nervios ciliares cortos así como las fibras accesorias de la rama
maxilar del V par. Un contingente simpático (adrenérgico) eferente, cuyo origen se encuentra en el ganglio cervical superior
(satélite del plexo carotídeo), es encontrado en ciertos mamíferos. Las ramas anastomóticas de ésta doble inervación
sensitiva y simpática son encontradas, por otra parte, a nivel
de los nervios ciliares cortos. También existen fibras parasimpáticas a nivel de los nervios ciliares cortos que se entremezclan a nivel del ganglio ciliar con fibras preganglionares del
nervio motor ocular común (III). Las terminaciones nerviosas
sensitivas se sitúan a nivel del epitelio corneal, dejando al estroma corneal y al endotelio sin inervación12.
Anatomía microscópica
1. Distribución nerviosa intracorneal
De 12 a 16 troncos nerviosos, derivados de los nervios
ciliares largos, penetran en el estroma corneal a nivel del limbo. Estos troncos nerviosos son similares a los nervios periféricos, pudiendo ser mielinizados o no. En cualquier caso, la
mielinización desaparece a 2-3 mm del limbo. Dichos troncos
se dividen en ramas de fibras colaterales horizontales y verticales, formando el plexo nervioso subepitelial. A éste nivel,
los axones sensitivos son considerados fibras nerviosas preterminales, habiendo desaparecido la vaina perineural y los
axones no están separados de la matriz extracelular más que
por la membrana basal de las células de Schwann asociadas13. El axón terminal es definido por la prolongación neural
desprovista de cubierta schwaniana y que se insinúa entre
las células epiteliales a partir del plexo subepitelial12. Un estudio en humanos ha confirmado que las ramas derivadas del
plexo subepitelial perforan la membrana basal epitelial14.
muy amplia. Tras su penetración en la capa epitelial, los axones se dividen en un plano horizontal formando ramificaciones. Estas arcadas horizontales se ramifican a lo largo de su
trayecto intraepitelial horizontal, dando ramas verticales formando una red densa y compleja terminando a nivel de las
capas celulares más anteriores. Los campos receptores neuronales y las terminaciones libres de éstas arcadas intraepiteliales se superponen de manera importante12.
3. Caracterización de fibras nerviosas
A partir de experiencias de denervación, se ha demostrado que la mayor parte de los axones que penetran en la córnea son de naturaleza sensitiva, derivados del ganglio del trigémino17. Sin embargo, algunas son de origen simpático.
• Fibras simpáticas. El contingente de fibras simpáticas corneales tiene su origen en el ganglio cervical superior
(GCS). La mayor parte de éstas fibras se disponen en el
limbo esclero-corneal y se encuentran estrechamente asociadas a los vasos12. Algunas fibras simpáticas penetran
en el estroma y terminan, bajo la forma de expansiones
axonales preterminales, a nivel subepitelial y epitelial12.
• Fibras sensitivas. Los axones nociceptivos son de velocidad de conducción lenta12 (fibras A-delta o fibras C)12. La
córnea es un sistema puramente nociceptivo18, presentando, por ello, dicha clase de fibras, como lo demuestran
los trabajos de Lele19 y Tanelian20. A nivel del nervio ciliar,
el 80% de las fibras no presentan mielinización, siendo
del tipo C. Este porcentaje es mucho mayor que en la mayor parte de los nervios periféricos y corroboran la hipótesis de un sistema corneal nociceptivo puro12.
• Receptores sensitivos. Los receptores sensitivos corneales están representados, casi exclusivamente, por
terminaciones libres intraepiteliales. Sin embargo,
existe especialización funcional de dichas terminaciones libres y, en base a estudios topográficos, farmacológicos y electrofisiológicos, se diferencian mecanoreceptores y termoreceptores12.
2. Distribución nerviosa intraepitelial
La distribución de la inervación intraepitelial ha sido estudiada con precisión por Rozsa y Beuerman15. En trabajos
basados en la utilización del microscopio electrónico de
transmisión y la tinción neuronal con cloruro de oro se confirmó una gran densidad nerviosa a nivel del epitelio corneal16.
La relación de fibras nerviosas terminales ha sido estimada de 1 para 1,5 células basales epiteliales, es decir, 1,4 millones de terminaciones intraepiteliales para aproximadamente 2,1 millones de células basales en el conejo. Así, la córnea
sería el tejido periférico más ricamente inervado. A título comparativo la densidad nerviosa corneal sería 300 a 600 veces
mayor que la de la piel.
El estudio de las capas epiteliales sugiere que la zona de
distribución o campo receptor neuronal de ciertos axones es
FARMACOLOGÍA
Los anestésicos locales ejercen su efecto evitando que el
potencial de reposo de las terminaciones nerviosas alcance el
umbral de despolarización. El potencial de reposo normal está
entre –60 y –90 mV y resulta de la diferencia de la concentración de iones, especialmente de sodio y potasio, a los dos lados de la membrana celular. La membrana celular en reposo
es fácilmente permeable al potasio pero no al sodio. Así, la estimulación provoca una mayor permeabilidad al sodio dando lugar a una despolarización que avanza hasta alcanzar el potencial umbral tras el cual se logra una rápida despolarización. A
+40 mV se alcanza el pico del potencial de acción, la permeablilidad al sodio disminuye y los iones de potasio pasan al es455
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
pacio extracelular dando lugar a un proceso de repolarización
que avanza hasta alcanzar el potencial de reposo.
Los anestésicos locales bloquean el paso de iones de sodio
a través de la membrana celular de manera que no se consigue
alcanzar el potencial umbral y se bloquea la conducción nerviosa, dando lugar a lo que conocemos como un bloqueo no despolarizante. Generalmente son las fibras de menor grosor, las del
sistema nervioso autónomo, las primeras en bloquearse, seguidas de las fibras sensitivas y de las motoras y propioceptivas22.
La efectividad de los agentes anestésicos depende de
sus propiedades físicas y químicas como la unión a proteínas, la solubilidad lipídica o la pKa que es el pH al que una
solución ácida es neutralizada en un 50%.
Los fármacos más usados en la anestesia tópica son la
proparacaína, tetracaína y la lidocaína. Otros fármacos usados anteriormente en anestesia tópica como la butacaína, dibucaína o la fenacaína están actualmente en desuso debido
a su potencial toxicidad, riesgo de irritación o de alergias22.
La cocaína fue el primer anestésico usado de forma tópica y
usada a concentraciones del 1% o 4% consigue una excelente anestesia en superficie pero se asocia a un mayor riesgo
de reacciones adversas que hacen que se desaconseje su
uso como anestésico tópico en cirugía ocular.
Los anestésicos locales se dividen en dos grupos (Tabla II):
1) Los amino-ésteres; y 2) Las amino-amidas.
Tabla II. Anestésicos locales: grupos y características de acción
Grupo
Medicamentos
Acción
Amino-ésteres
• Procaína
• Cocaína
• Clorprocaína
Tetracaína
• Rápida • Corta
• Plasma
Amino-amidas
•
•
•
•
• Media
• Hígado
Bupivacaína
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Duración
• Media
Degradación
lación de los tejidos. Igualmente, la penetración del gel parece ser mayor que la de las gotas y se consiguen concentraciones intraoculares de lidocaína mayores en los pacientes a
los que se aplica la lidocaína en forma de gel (10 mg, 2 veces, 20 minutos previo a la cirugía) que a los que se les instilan gotas el mismo número de veces28. Otros autores han
conseguido concentraciones de lidocaína intraoculares similares a las logradas con gel de lidocaína instilando gotas de
lidocaína al 4%, 6 veces, de forma previa a la cirugía29. No
está claro, sin embargo, que concentraciones superiores de
lidocaína intracamerular consigan mejores niveles de anestesia28. De cualquier modo, Belucci29 estableció el límite de
concentración de lidocaína intracamerular suficiente, como
para conseguir un alivio del dolor apropiado, en 12 µg/ml.
Amino-ésteres
Los amino-ésteres como la procaína, cocaína, clorprocaína y tetracaína, contienen una unión éster entre al anillo benceno y la cadena intermedia.
Estos son fármacos con acción de inicio rápido, su duración de acción es corta y su metabolismo es por medio de una
enzima pseudocolinesterasa que los hidroliza en el plasma23.
2. Otros
Además de la lidocaína, otros agentes han sido ensayados con éxito para su uso como anestésicos tópicos en cirugía de catarata:
• Popivacaína 1%30.
• Tetracaína.
Amino-amidas
ANESTESIA TÓPICA: VENTAJAS E INCONVENIENTES
Las amino-amidas son la bupivacaína, la lidocaína, la mepivacaína y la prilocaína que contienen una unión amida entre el anillo de benceno y la cadena intermedia. Estos fármacos tienen una mayor duración de acción pero presentan
mayor toxicidad y todos ellos sufren una degradación enzimática a nivel de los microsomas hepáticos23.
La generalización de la anestesia tópica como anestesia
de elección para un número creciente de cirujanos de catarata, se debe a sus evidentes ventajas en comparación con
otras técnicas de anestesia loco-regional.
Ventajas
1. Lidocaína
La lidocaína es el anestésico más frecuentemente usado
como anestésico tópico en cirugía de catarata24. Se han descrito diferentes concentraciones y formulaciones de lidocaina
en anestesia tópica que van desde el 2% al 4% en forma de
gotas y de gel25-27. La formulación en gel parece conseguir un
mejor control del dolor así como de la sensación de manipu456
Estas deben superar a los inconvenientes para decidirnos por estas técnicas. Hoy, éstas superan, con los medicamentos disponibles, a los posibles inconvenientes.
1. Menos invasiva
Invade mínimamente al paciente en cuanto que la administración tópica, en gotas, sin recurrir a agujas ni jeringas, es bien
35. ANESTESIA TÓPICA EN FACOEMULSIFICACIÓN
aceptado, mucho mejor que las agujas requeridas para anestesias loco-regionales. Además, evita los riesgos de traumatismo
por agujas de anestesia loco-regional y, lo que puede ser más
importante, no existe riesgo de daño del nervio óptico31.
2. Más rápida de administrar
No precisa ninguna preparación especial para su administración y, habitualmente, los preparados comerciales vienen a las
concentraciones necesarias pudiendo evitarse su manipulación.
Es, por ello, una forma de anestesia de rápida adiminstración6.
3. Menor dolor al administrar anestesia
El dolor referido durante la aplicación de anestesia tópica es claramente inferior al referido durante la aplicación de
anestesia subtenoniana5,32 o retrobulbar33.
4. Evita otros tipos de anestesia
Muchos de los pacientes que intervenimos de catarata
son pacientes ancianos con una alta incidencia de patologías
asociadas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, artrosis,
accidentes cerebrovasulares previos, etc.)34 que no podrían
ser intervenidos bajo otras modalidades de anestesia (en especial anestesia general) y que aceptan y toleran el procedimiento y la anestesia con tasas de morbi-mortalidad bajas35.
5. No hace necesario suspender antiagregantes/anticoagulantes
El riesgo de desarrollar una hemorragia orbitaria como
consecuencia de un bloqueo peri o retrobulbar ha hecho que
algunos autores se planteen la suspensión de la medicación
antiagregante o anticoagulante previamente a la cirugía de
catarata36. Sin embargo, existe controversia sobre la eficacia
de la suspensión de este tipo de medicación para prevenir hemorragias orbitarias, y hay quien considera que el riesgo no
disminuye37. Aquellos pacientes en los que el riesgo, debido
a su patología de base, hace que deban continuar con su medicación, pueden ser intervenidos de catarata mediante anestesia tópica sin riesgo adicional de hemorragia.
6. Otros beneficios: rapidez, economía, rehabilitación precoz
Otros posibles beneficios que no pueden ser considerados
como secundarios serían la rapidez que posibilitan, y exigen,
respecto al acto quirúrgico, la economía por menor gasto de medios y por poder hacerse un mayor número de procedimientos,
y la rehabilitación visual tan rápida que permite salir al paciente
del quirófano con la sensación de haber recuperado la visión6.
Inconvenientes
La anestesia tópica, por el contrario, presenta una serie
de limitaciones y requiere, en ocasiones, una mayor destreza
por parte del cirujano.
Así, detallamos los principales inconvenientes de este
tipo de anestesia.
1. Dolor intraoperatorio
Diferentes estudios parecen indicar que un porcentaje variable de los pacientes intervenidos bajo anestesia tópica refieren dolor perioperatorio38. Así, parece ser que los pacientes intervenidos de catarata bajo anestesia tópica refieren
niveles de dolor intraoperatorio superiores que aquellos en
los que se usa otra modalidad de anestesia locorregional39
entre las que el control del dolor intraoperatorio parece ser similar38. Otros autores, por el contrario, no han encontrado diferencias en la percepción del dolor entre los pacientes intervenidos con anestesia tópica o con peri o retrobulbar40-43.
Una posible causa para esa mayor incidencia de dolor en
los pacientes intervenidos bajo anestesia tópica es que el ganglio ciliar y las fibras transmisoras del dolor provenientes del
iris y cuerpo ciliar no se bloquearan con este tipo de anestesia;
de hecho, sabemos que existen circunstancias conocidas en
las que el dolor intraoperatorio puede estar aumentado como
consecuencia de la manipulación del iris o por oscilaciones del
diafragma irido-cristaliniano (hidrodisección rápida y retropulsión iridiana, entre otras)44. Sin embargo, muchos pacientes
bien dilatados y con cámaras estables durante la cirugía y en
los que no se ha manipulado el iris, refieren dolor al ser intervenidos bajo anestesia tópica. Este dolor no puede ser explicado por la teoría anteriormente descrita, por lo que deben existir otros factores condicionantes del dolor en estos pacientes.
Grombos39 mediante un análisis de regresión logística intentó encontrar y ponderar los factores que pudieran ayudar a
predecir la sensibilidad al dolor de los pacientes que iban a ser
intervenidos de catarata. Estima, con un grado de certeza del
93%, que tanto la experiencia del cirujano como una tensión arterial sistólica bajas son variables predictivas robustas independientemente del tipo de anestesia usada. En principio, debemos
esperar cifras de tensión arterial sistólica más elevadas cuando
intervenimos a un paciente bajo anestesia tópica por lo que
aquellos pacientes con tendencia a la HTA, pueden no ser buenos candidatos para la cirugía bajo anestesia tópica. Igualmente, los niveles preoperatorios de cortisol y de noradrenalina influyen en la sensibilidad al dolor de los pacientes siempre que
se combinen con la variable edad. Así, los pacientes jóvenes
con niveles preoperatorios más elevados de cortisol y noradrenalina son más susceptibles a padecer dolor durante la cirugía.
Resumiendo, y aunque los resultados son controvertidos,
varios ensayos clínicos indican que la facoemulsificación bajo
anestesia tópica es más dolorosa que bajo otras modalidades anestésicas como la anestesia retrobulbar o subtenoniana. Sin embargo, esta diferencia estadísticamente significativa en las escalas de dolor no indica, necesariamente, que
haya una diferencia clínicamente significativa32, y no limita el
uso de anestesia tópica en un gran número de pacientes que,
tras explicarles las alternativas, están dispuestos a asumir
algún tipo de molestia derivada del tipo de anestesia.
2. Imposible en determinados casos
Algunos estudios han demostrado que la facoemulsificación bajo anestesia tópica es una técnica segura en la mayo457
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
ría de casos de catarata no compleja complicada6,27,42,45. Por
el contrario, hay quien opina que la anestesia tópica no es
apropiada en casos en los que se asocia patología concomitante severa45,46. Ante estos casos que requieren la manipulación del iris, zónula o cuerpo ciliar, hay quien aboga por el
uso concomitante de anestesia intracamerular27,47 y quien
considera que deben realizarse con peri o retrobulbar48.
3. Requiere anestesia de rescate en ocasiones
Cuando una cirugía se complica, se prolonga en el tiempo o hay que recurrir a manipulaciones sobre el iris o sobre
el segmento posterior, puede ser necesaria una reconversión
de técnica de anestesia con objetivo de evitar el dolor y paliar la incomodidad derivada de un procedimiento que se tiene que prolongar más allá de lo previsto. En estos casos, la
anestesia intracamerular y, aún mejor, la subtenoniana, pueden ser utilizadas como procemientos de rescate.
4. Satisfacción del paciente con la anestesia administrada
Ruschen49 estudió la satisfacción de los pacientes con la
anestesia empleada usando la escala Iowa para la satisfacción
con la anestesia50 y dividiendo a los pacientes en dos grupos:
1) Unos intervenidos bajo anestesia tópica; y 2) Otros mediante anestesia subtenoniana. Pudo observar que los pacientes
estaban más satisfechos con anestesia subtenoniana que con
anestesia tópica con una mediana de 2,77 y 2,04 respectivamente y un valor de significación estadística de p = 0,008 en
la escala de Iowa. De hecho, concluye que el incremento del número de cirugías que se realizan bajo anestesia tópica se debe
a criterios económicos más que médicos o, tal vez, a que los
pacientes son capaces de soportar el dolor en intensidades
moderadas, siempre que éste dure poco tiempo.
5. Otros inconvenientes
La lista puede incluir: mayor dolor postoperatorio, obliga a
una cirugía más rápida, requiere una mayor curva de aprendizaje, requiere un pacientes colaborados, y un largo etcétera.
ber un riesgo mayor de flare postoperatorio tras el uso combinado de anestesia tópica-intracamerular54.
Por otro lado, parece ser que la toxicidad derivada de la
anestesia tópica/intracamerular se debe, principalmente, a
los conservantes de las soluciones anestésicas51,55,56.
2. Complicaciones intraoperatorias
Sirinvasan57 en un ensayo clínico aleatorizado observó
que el riesgo de rotura capsular con vitreorragia se multiplicaba por más de dos en los casos intervenidos con anestesia
tópica en comparación con el grupo de pacientes intervenidos mediante anestesia subtenoniana (4,3% frente a un
2,1%). Por el contrario, otros autores no han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el número de complicaciones tras comparar dos grupos de pacientes con cataratas complicadas intervenidas con anestesia tópica y
anestesia retrobulbar respectivamente58. A pesar de no haber hallado un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias, estos mismos autores58 describen una mayor frecuencia, no estadísticamente significativa, de prolapso de iris en
los pacientes intervenidos mediante anestesia tópica; diferencia que podría explicarse por la mayor presión intraocular
generada como consecuencia de la contracción de los músculos extraoculares debido a la ansiedad.
A la vista de los resultados obtenidos en diferentes series, no podemos establecer una pauta anestésica para los
casos de catarata compleja en los que el tipo de anestesia
deberá adecuarse a cada paciente y a la experiencia y comodidad del cirujano con la técnica anestésica empleada.
Otra circunstancia se plantea cuando una cirugía inicialmente prevista para anestesia tópica deba reconvertirse por
complicaciones surgidas en el transcurso de la misma. Será
criterio del cirujano valorar el estado del paciente, su nivel de
analgesia, su tolerancia al dolor y la previsión de tiempo y maniobras requeridos para finalizar la cirugía. En base a ello,
será decisión personal decidir reconversión a técnicas anestésicas de rescate o aplazar la cirugía para poder programarla con otro tipo de anestesia. En la toma de tales decisiones
entran muchos factores.
Riesgos
Destacaremos los más relevantes.
1. Toxicidad corneal (de la anestesia tópica e
intracamerular)
Son conocidos los efectos de la anestesia tópica sobre
el epitelio corneal51. Por el contrario, y a pesar de que estudios experimentales en un modelo animal en ojo de conejo hayan sugerido una significativa pérdida de celularidad
endotelial tras el uso de anestesia intracamerular, varios
estudios han comparado el riesgo de toxicidad endotelial
tras el uso de anestesia combinada (tópica-intracamerular)
comparándolo con casos intervenidos bajo anestesia tópica exclusivamente, demostrando que no se incrementa la
pérdida de celularidad endotelial52-54. Tampoco parece ha458
ANESTESIA TÓPICA: REQUISITOS
Y CONTRAINDICACIONES
Existen una serie de requisitos que son fundamentales
para poder realizar una cirugía bajo anestesia tópica. También
unas contraindicaciones formales. La interpretación de riesgos y contraindicaciones corresponde al cirujano en estrecha
relación con el paciente.
Requisitos
Existen unos requisitos, de sentido común, que pueden
orientar a la práctica de una u otra modalidad de anestesia.
35. ANESTESIA TÓPICA EN FACOEMULSIFICACIÓN
1. El paciente debe hablar el idioma
La comunicación con el paciente durante la cirugía puede
ser deseable pero no imprescindible en una cirugía que puede llevar 5-10 minutos. Si no hablara el mismo idioma será
necesario transmitirle previamente la necesidad de permanecer inmóvil y, en algunos casos, se puede permitir la entrada
al quirófano de un traductor.
2. Ausencia de patología psiquiátrica
No es lo mismo un cuadro depresivo que un comportamiento psicótico. La anamnesis es fundamental para no encontrarnos con sorpresas durante la cirugía. En cualquier
caso, cualquier enfermedad psiquiátrica debería estar previamente bajo control antes de abordar una cirugía bajo anestesia tópica.
3. Demencias
Pudiendo ser un motivo de contraindicación para anestesia tópica, probablemente la anestesia general en estos casos altere más las rutinas de nuestros pacientes. Por otro
lado, la rehabilitación visual puede mejorar transitoriamente
tales cuadros cuando la catarata es un motivo de aislamiento. Dependiendo del estadío evolutivo, y de la colaboración
esperada, tal vez pueda ser asumible practicar cirugía de catarata con anestesia tópica en un paciente con un nivel moderado de demencia.
4. El paciente debe poder permanecer tumbado
El paciente debe poder tumbarse y permanecer tumbado
durante unos 30 minutos; en caso contrario puede ser más
recordable considerar otras opciones.
5. Ausencia de temblor
Dependiendo del grado y de la experiencia del cirujano
podrá o no practicarse anestesia tópica. En general, puede
ser una contraindicación relativa.
1. Negativa por parte del paciente
Es evidente que tal tipo de anestesia no puede ser abordada si el paciente, por cualquier motivo, no la aceptara, tal
y como queda recogido en diferentes guías59.
2. Pacientes incapaces de comunicarse
Si el motivo es el idioma, la dificultad puede soslayarse
como hemos comentado. Si el motivo es cognitivo o psiquiátrico, habrá que valorar otras alternativas.
3. Temblor
Dependerá del grado y de la experiencia del cirujano59 el
estimar si determinado grado de temblor puede contraindicar
una anestesia tópica pero pensamos que, de hacerle, igualmente puede contraindicar una anestesia loco-regional
4. Cifoescoliosis
Las deformidades como las cifoescoliosis pueden suponer una contraindicación relativa aunque habitualmente suele ser posible adaptar la posición a la posición requerida para
una cirugía de catarata. Es por ello considerada como una
contraindicación relativa60.
5. Pacientes poco colaboradores
Supone una contraindicación relativa61.
6. Pacientes jóvenes
Los pacientes jóvenes parecen presentar una mayor riesgo de dolor intraoperatorio; tal hecho puede ser debido a los
niveles preoperatorios elevados de cortisol y noradrenalina
que presentan en relación con pacientes de mayor edad39. En
cualquier caso, la juventud es una contraindicación relativa
para la práctica de cirugía de catarata o cristalino con anestesia tópica.
MODALIDADES DE ANESTESIA TÓPICA
6. Ausencia de tos crónica
Al igual que en el apartado anterior, depende de su grado
y experiencia del cirujano que se pueda tomar una u otra decisión.
7. Buena colaboración y entendimiento por parte
del paciente
Se presuponen tales capacidades en la mayor parte de
los pacientes; tal decisión debe ser tomada en consulta y no
es posible valorar la capacidad de respuesta de un paciente
sometido a estrés como la que se puede plantear durante la
cirugía.
Contraindicaciones
Son también relativas y algunas deben ser acordadas con
el paciente.
Bajo el epígrafe de «anestesia tópica» se sobreentienden
diferentes pautas de anestesia, más o menos extendidas durante los últimos años. Puramente tópica solamente lo sería
la que utilizara, exclusivamente, la instilación de gotas de un
anestésico sobre la superficie ocular. La característica en común de todas ellas puede ser el no precisar recurrir a inyecciones para lograr su efecto. Todas presentan también sus
particularidades y sus recomendaciones de uso (Tabla III)
Intracamerular
Sabemos que la anestesia tópica consigue una anestesia
corneal adecuada pero no de las estructuras intraoculares, por lo
que los pacientes intervenidos de catarata bajo anestesia tópica
pueden presentar algún grado de malestar durante alguna de las
maniobras de la facoemulsificación. Debido a esto, hay quienes
459
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
Tabla III. Pautas de anestesia tópica: indicaciones y recomendaciones
Técnica
Indicaciones
Recomendaciones
Tópica pura
• Primera opción
• No usarla en casos complejos
Intracamerular
• Como coadyuvante
• Indicaciones:
– Si se manipula el iris
– Riesgo de retropulsión
– De rescate
• De inicio, ante previsión de manipulación de iris o retropulsión
Sedación
• Como coadyuvante
• Pacientes con ansiedad
abogan por el uso simultáneo de anestesia intracamerular en un
porcentaje variable de pacientes ya que permitiría un mejor control del dolor intraoperatorio47,52. Otros autores, por el contrario,
no han podido demostrar esta reducción del dolor intraoperatorio
como consecuencia de la adición de anestesia intracamerular,
aunque si una mejor cooperación y menor sensación de manipulación de los tejidos por parte de los pacientes53.
Algunos autores estiman que cuando la anestesia intracamerular se administra tras aparición del dolor, el sistema adrenocortical puede activarse antes de que aparezca el efecto
anestésico, impidiendo la acción de la anestesia intracamerular62 por lo que debería instilarse al inicio de la cirugía en los
casos en los que se prevea que la cirugía puede ser dolorosa.
De cualquier modo, se ha visto que la anestesia intracamerular precisa de un tiempo, aún no definidio, para ejercer
su efecto y alcanzar los receptores de dolor a nivel del iris y
del cuerpo ciliar63.
1. Indicaciones
Las principales indicaciones de la anestesia intracamerular
como coadyuvante de la anestesia tópica son las siguientes:
• Cuando se planea manipular iris, bien voluntaria (stretching) o involuntariamente (IFIS), ya que la anestesia
en superficie no consigue aliviar el dolor generado por
su manipulación.
• Cuando se esperan cambios bruscos en la profundidad de cámara anterior, tal y como puede suceder en
miopes magnos y en ojos vitrectomizados en la forma
de síndrome de retropulsión.
• Como anestesia de rescate cuando el dolor no puede
controlarse con repetidas instilaciones de anestésico
tópico.
2. Recomendaciones
Ezra64 en un meta-análisis que compara el uso exclusivo
de anestesia tópica con la combinación de anestesia tópica
e intracamerular, concluye que a pesar de una reducción estadísticamente significativa del dolor respecto de los casos
460
intervenidos con anestesia tópica exclusivamente, no es posible recomendar el uso combinado de anestesia intracamerular sin algunas reservas, ya que no puede descartarse el
potencial riesgo de efectos adversos derivados de su uso, debido a la heterogeneidad de las metodologías usadas en los
diferentes ensayos clínicos.
Así, ante la falta de evidencia que confirme que no hay un
incremento de la toxicidad corneal, deberemos limitar el uso
combinado de anestesia intracamerular a aquellos casos en
los que la anestesia tópica se estime insuficiente de partida
o para su uso como anestesia de rescate si hay dolor intraoperatorio, y asumiendo la potencial toxicidad corneal.
Tópica con/sin sedación
La anestesia ideal debería permitir a los pacientes estar
relajados en manos de un cirujano experto, permitiéndole a
éste concentrarse en aquellos aspectos más relevantes de la
cirugía para alcanzar un resultado satisfactorio, eliminando
tanto el dolor, la presión como el disconfort65. Sin embargo,
Nielsen66 encontraron que, siguiendo estos criterios, la anestesia tópica sin sedación conseguía un efecto incompleto. Sabemos también que los pacientes que van a ser intervenidos
quirúrgicamente presentan grados variables de ansiedad67
que hace que las molestias percibidas por los pacientes sean
mayores en cantidad e intensidad. Así, el uso complementario de sedación intravenosa parece incrementar tanto el confort como la satisfacción de los pacientes con la cirugía de
catarata68.
1. Fármacos
Diferentes fármacos han sido probados para su uso
como sedante durante la cirugía de catarata con anestesia tópica: propofol, benzodiacepinas y opioides (principalmente el
fentanilo)69-71. Sin embargo, todos ellos presentan algún problema: el propofol puede dar lugar a desorientación y a sedación excesiva69, las benzodiacepinas pueden causar confusión, especialmente en ancianos72, y los opioides se asocian
a depresión respiratoria71.
35. ANESTESIA TÓPICA EN FACOEMULSIFICACIÓN
2. Recomendaciones
En general, y debido a que los pacientes que van a ser intervenidos de catarata no presentan altos niveles de ansiedad, la sedación no ha de ser administrada de forma sistemática. No obstante, debería plantearse su uso en aquellos
pacientes que muestran niveles elevados de ansiedad preoperatoria65.
sibilidad diurna puede explicarse por una menor presión del oxígeno epitelial cuando el ojo está cerrado.
De cualquier modo, la facoemulsificación «sin anestesia»
solo puede realizarse en pacientes adecuadamente seleccionados y por un cirujano experto cirujano ya que requiere cirugías cortas y mínima manipulación de las estructuras intraoculares2. De hecho, a día de hoy, esta modalidad anestésica
no es aplicable a la práctica rutinaria de cirugía de catarata y
serán necesarios nuevos ensayos clínicos que corroboren los
resultados obtenidos por estos autores.
Sin anestesia
El primer caso de facoemulsificación a través de córnea
clara sin anestesia tópica se realizó en India en 199873. Pandey2, en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego que comparaba pacientes intervenidos de catarata con tres modalidades de anestesia (tópica, tópica más intracmerular y «no
anestesia»), concluyó que en ningún caso fue necesario el
uso de anestesia de rescate por dolor incontrolable. Por el
contrario, los pacientes del grupo: «no anestesia» referían un
mayor disconfort con la cirugía y el estrés quirúrgico para el
cirujano, como consecuencia de una menor colaboración por
parte del paciente, fue también mayor. Así se demostró que,
por increíble que parezca, un paciente puede ser intervenido
de catarata a través de una de las estructuras más ricamente inervadas de toda la economía. Este hecho puede explicarse por algunas consideraciones anatómicas y quirúrgicas:
1. Existen variaciones topográficas en la sensibilidad
corneal. La densidad de fibras sensitivas es superior
en el centro de la córnea y decrece en dirección hacia
el limbo. Igualmente, las terminaciones nerviosas libres son más abundantes en el meridiano horizontal
que en el vertical, siendo el cuadrante superior el área
con menor sensibilidad de toda la córnea74.
2. La sensibilidad corneal varía con la edad, el sexo y la
raza74-75. La sensibilidad corneal permanece prácticamente invariable de los 10 a los 50 años, y se reduce, a aproximadamente la mitad, para la edad de 65.
Aunque el mecanismo exacto por el que esto ocurre
no está del todo claro, parece que la reducción de la
sensibilidad corneal que ocurre con la edad puede explicarse por una disminución de la concentración de
acetilcolina. En las mujeres la sensibilidad corneal
disminuye durante los periodos premenstrual y menstrual. Y en relación con la diferente sensibilidad corneal en función de la raza, se ha visto que los pacientes
de raza no blanca con ojos oscuros presentan una
sensibilidad corneal hasta cuatro veces menor que
los blancos de ojos claros. Este fenómeno, con relevancia en adaptación de lentes de contacto, puede
hacer que ojos de diferente color precisen de cantidades de anestésico variables.
3. Existen fluctuaciones diurnas de la sensibilidad corneal74,75. Se ha descrito que la sensibilidad corneal es
menor durante el día que por la noche. Esta menor sen-
RECOMENDACIONES GENERALES
Con el avance de las técnicas quirúrgicas en cirugía de catarata las técnicas anestésicas también han ido evolucionando. Así, y en teoría, la anestesia tópica sería suficiente si se
realiza una facoemulsificación de la catarata. De hecho, ésta
se ha convertido en la técnica de elección desde que se publicaran las primeras experiencias de facoemulsificación bajo
anestesia tópica76. Sin embargo, algunos meta-análisis recientes muestran que otras modalidades anestésicas permiten cirugías menos dolorosas para los pacientes, aunque la relevancia clínica de esta diferencia pueda no ser significativa.
Un reciente meta-análisis comparando anestesia tópica y
sub-tenoniana para cirugía de catarata32 concluye que la
anestesia subtenoniana proporciona mayor alivio del dolor intraoperatorio, mayor satisfacción para el paciente y mejores
condiciones quirúrgicas para el cirujano que la anestesia tópica. Por el contrario, la anestesia subtenoniana es más dolorosa de administrar y, por lo tanto, es el paciente quien
debe decidir si prefiere uno u otro procedimiento teniendo en
cuenta, además, que el dolor referido como consecuencia de
la anestesia tópica se incrementa solo de forma marginal y
que la anestesia tópica no duele al ser administrada.
En relación al uso conjunto de anestesia tópica e intracamerular, Ezra64, en un meta-análisis que compara el uso exclusivo de anestesia tópica con la combinación de anestesia tópica e intracamerular hace las siguientes recomendaciones:
1. El uso de lidocaina 1% intracamerular es un suplemento EFECTIVO para pacientes intervenidos de facoemulsificación a través de pequeña incisión mediante anestesia tópica. El uso conjunto de anestesia intracamerular
reduce significativamente el dolor intraoperatorio aunque el efecto sea pequeño. Recomendación tipo AII .
2. El uso de lidocaina intracamerular al 1% es un suplemento SEGURO para pacientes intervenidos de facoemulsificación a través de pequeña incisión mediante
anestesia tópica. La seguridad se refiere a la ausencia de evidencia que indique que haya un riesgo incrementado de complicaciones intraoperatorias o de toxicidad corneal. Recomendación tipo AII .
Las recomendaciones están basadas en el sistema de graduación aceptado por Ophthalmology donde A significa que la recomendación es muy importante o crucial para un buen resulta461
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
do clínico y II indica que hay evidencia suficiente para apoyar la
afirmación aunque esta carece de algunas cualidades (Elsevier;
Ophthalmology: guide for authors. Adicional guidelines for evidence-based manuscripts. Avaliable at: http://ophsource.org/periodicals/ophtha/authorinfo#evid).
No existen, a día de hoy, ensayos clínicos aleatorizados ni
meta-análisis que comparen anestesia subtenoniana con la
combinación de anestesia tópica-intracamerular, con la que
mantenemos las ventajas que nos proporciona la anestesia
tópica y a lo que sumamos un mayor efecto anestésico de las
estructuras intraoculares.
En nuestra práctica diaria, la generalización de la anestesia tópica como método anestésico de elección nos permite,
siguiendo las guías de práctica clínica y los protocolos establecidos, intervenir un gran número de pacientes sin la necesidad
de consultas y pruebas adicionales ni la necesidad de suspender medicaciones por parte del paciente. Esto, nos permite intervenir, de un modo seguro y satisfactorio, a la gran mayoría
de nuestros pacientes con altos niveles de eficiencia.
CONCLUSIONES
La anestesia tópica es la modalidad de anestesia preferida para la práctica de facoemulsificación. Entendemos, de
igual modo, que el dolor intraoperatorio referido por los pacientes, que según los diferentes meta-análisis representa la
principal ventaja de otras modalidades anestésicas en comparación con la anestesia tópica, no representa un problema
clínicamente relevante. Por lo tanto, creemos que la anestesia tópica es una modalidad segura y cómoda para un elevado porcentaje de nuestros pacientes.
Debemos recordar, sin embargo, que la seguridad del paciente ha de ser lo primordial y, por lo tanto, deberemos individualizar cada cirugía, adecuando a cada caso la técnica
anestésica más apropiada.
Como recomendación general, la anestesia tópica puede
ser la primera opción en cirugía rutinaria. Cuando de la complejidad de la catarata y de la experiencia del cirujano pueda intuirse la posibilidad de complicaciones pueden valorarse otras técnicas de anestesia loco-regional o tópica más intracamerular.
Si existiera la posibilidad de tener que manipular el iris o de
que suceda un síndrome de retropulsión, en base a los factores de riesgo, se recomienda utilizar anestesia intracamerular
al inicio de la cirugía dado que resulta más eficaz que utilizarla, de necesitarla, como técnica anestésica de rescate.
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