Coagulación: sistema biológico complejo

Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia
Universidad El Bosque
[email protected]
ISSN (Versión impresa): 0124-4620
COLOMBIA
2007
Mónica Duarte
COAGULACIÓN: SISTEMA BIOLÓGICO COMPLEJO
Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, año/vol. VIII, número 16-17
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia
pp. 83-96
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia • Vol. VIII - Nos. 16 y 17 • 2007 • Págs. 83-95
Coagulación: sistema biológico complejo
Mónica Duarte*
Resumen
Este artículo se propone hacer un recorrido histórico y científico sobre la idea
de coagulación, utilizando conceptos disciplinares de la biología, la filosofía y la
historia. Se concibe la coagulación como un “sistema” que se ha construido
idealmente desde la antigüedad, con el aporte de W Harvey en el siglo XVIII, la
aparición de la biología y se concreta idealmente en el siglo XX, con
representaciones científicas como la “cascada”, el modelo de coagulación
basado en la célula y el “sistema complejo”.
Palabras clave: coagulación, circulación, sangre, sistema, biología, cascada.
Abstract
The goal of this article is to make an historical and scientific journey through
the idea of coagulation, using disciplinary concepts from Biology, Philosophy
and History. Coagulation is conceived as a “system” that has been ideally
constructed from antiquity, through W. Harvey's contribution in the XVIII
century and the emergence of Biology, to its concretion in the XX century,
thanks to scientific representations such as the “cascade”, the cell-based model
of coagulation, and the “complex system”.
Key Words: coagulation, circulation, blood, system, biology, cascade.
* Médica de la Universidad El Bosque (Bogotá), Especialista en Hematología de la Universidad Réné
Descartes (París) y Especialista en Filosofía de la Ciencia de la Universidad El Bosque (Bogotá).
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Coagulación: sistema biológico complejo
Introducción
El conocimiento del sistema de coagulación ha tenido un proceso de desarrollo
muy fragmentado en la historia de la Medicina; esto podría deberse a la gran
variabilidad de los conceptos fundamentales del pensamiento científico básico
en Medicina y específicamente en el área de hematología, a través de las
diferentes épocas. Por otra parte, se trata de un sistema complejo con múltiples
interacciones funcionales y anatómicas con grandes dificultades para la
comprensión precisa de sus conceptos fisiológicos.
Desde tiempos muy primitivos el hombre reconoce la importancia de la sangre
como elemento vital y esencia de la supervivencia, discriminando las
posibilidades de “control” del sangrado para cada individuo, según el sitio de la
herida y del área anatómicamente comprometida. La preocupación inicial del
ser humano se encontraba en la explicación del origen de la sangre como esencia
de la vida. Para Aristóteles e Hipócrates, el papel del corazón es esencial en el
movimiento y en las características de la sangre.
Posteriormente es el tipo de flujo y movimiento de la sangre, los que ocupan un
primer plano, surgiendo del concepto de circulación atribuido a William Harvey
pero ya descrito por Miguel Server previamente. Este concepto de circulación
permite el desarrollo de una explicación no solamente de tipo vitalista sino una
explicación “mecánica” del fenómeno en una época en la que todas las
explicaciones a los diferentes fenómenos naturales, físicos, biológicos o
químicos, tienen un soporte de tipo mecanicista, muy satisfactorio para el
momento.
Pero solo hasta el siglo XIX la coagulación pasa a ser un elemento importante en
el desarrollo de enfermedades como la enfermedad tromboembólica o los
fenómenos de trombosis observados en pacientes y autopsias. Ya se integra el
concepto de coagulación a diferentes trastornos fisiopatológicos que explican
enfermedades y complicaciones en ocasiones fatales. Se integran los diferentes
elementos: sangre, coagulación, trombosis.
Es así como Virchow en 1854 describe la triada que explica el balance entre los
diferentes aspectos de la coagulación para mantener un equilibrio entre el
sangrado y la formación de trombos. Aparecen tres elementos básicos en el
control de la coagulación: el flujo sanguíneo, la coagulación per se y el endotelio
vascular. El equilibrio dependerá de como participan cada uno de estos tres
elementos en ese balance y de cómo la alteración de uno ò mas de estos
componentes va a convertirse en un fenómeno fisiopatológico necesario para
mantener un estado “normal” como respuesta a un estímulo o llegar a constituir
una enfermedad.
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El mayor paso científico en el área de la coagulación se da en los años sesenta,
también conocida como la “etapa de oro”; por la descripción del modelo de la
coagulación basado en enzimas proteolíticas que actúan como un proceso
secuencial y en cierta forma amplificador, a partir de factores desencadenantes
iniciales, cuyo objetivo primordial es la formación de la fibrina como producto
final para generar la formación del coágulo. Este modelo clásico de la
coagulación conocido como la cascada de la coagulación ha permanecido
vigente por cuatro décadas y aunque explica globalmente la coagulación, no
satisface la comprensión de todos los fenómenos clínicos que constatamos; en
particular, en patologías congénitas de la coagulación, donde claramente hay
un trastorno reconocido a un nivel específico de la cascada y que no concuerda
con el comportamiento clínico esperado.
Esta disparidad entre los hallazgos biológicos de la coagulación y la realidad
clínica, obliga a buscar nuevos elementos que hasta el momento no se hayan
tenido en cuenta en la explicación del proceso y que puedan integrar
mecanismos que expliquen los sucesos reales. La participación de algunos de
los elementos del “ambiente sanguíneo” no habían sido incluidos como actores
del proceso, especialmente las células que participan in vivo, como las
plaquetas y las células mononucleares. Surge así el nuevo modelo de la
coagulación basado en la célula, que pretende lograr una mayor comprensión
del comportamiento real de la coagulación y aunque aún falta mucho trabajo en
esta área de la Medicina para poder manipular las condiciones de la coagulación
y controlar procesos fisiológicos y patológicos que dependen de este fenómeno
o se correlacionan con este (coagulación misma; anticoagulación; respuesta
inflamatoria, complemento, regulación endotelial), ya hay una mayor amplitud
de perspectiva en la identificación de los fenómenos clínicos.
Estos cambios de pensamiento se correlacionan muy estrechamente con los
conceptos flexibles y dinámicos que se vienen profundizando en la física: la
teoría de los sistemas dinámicos complejos, que se extiende a todas las ciencias.
Historia de la coagulación y pensamiento científico
El fantástico misterio de la coagulación ha generado mucho interés por parte de
filósofos y científicos a través de la historia. El sorprendente fenómeno de
transformación de la sangre de líquida a sólida en tan poco tiempo siempre ha
maravillado los observadores y es por esta razón que surgen diversas teorías
que pretenden explicarlo a través de la historia: la teoría del enfriamiento, la
teoría del contacto del aire, la teoría de la detención del movimiento de la sangre
y la teoría de la pérdida de la fuerza vital, la explicación bioquímica, la cascada
clásica de la coagulación y el modelo de la coagulación basado en la célula en
nuestros días.
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Coagulación: sistema biológico complejo
En épocas antiguas la preocupación del ser humano residía en la explicación del
origen de la sangre como esencia de la vida. Desde Aristóteles nace el concepto
del calor innato que emana del corazón. Galeno afirma que la sangre se modifica
al enfriarse y al alejarse del corazón pierde el calor innato se enfría y se coagula
como ocurre con el agua y el hielo. Al salir la sangre de una herida, se enfría por
el contacto con el aire, permitiendo detener la hemorragia por el “horror al
vacío”. Este concepto se mantuvo por 15 siglos. Posteriormente William Harvey
adiciona el concepto de circulación que es un término que abarca muchos de los
conceptos filosóficos del momento y muy apropiado para la denominación del
sistema que rige el flujo sanguíneo: sistema circulatorio. Harvey continua con la
misma explicación sobre el proceso de coagulación basado en que la sangre
lejos del corazón se enfría y coagula debido a una mucosidad fibrosa que se
encuentra en la sangre; ahora más respaldada en la observación de que la
circulación de la sangre por el corazón le permite mantener una temperatura
caliente y por lo tanto le permite mantener su estado líquido, además de recibir
el espíritu vital proveniente de la respiración. Esta teoría se mantiene por otros
científicos como Thomas Sydenham (1624 - 1689), Friedrich Hoffmann (1660 1742), quienes afirman además que los coágulos se forman a partir de la parte
fibrosa de la sangre o de una gelatina presente en la sangre y de sus corpúsculos
rojos.
Viene posteriormente la teoría de la detención del flujo sanguíneo, en la que el
movimiento y dinamismo de la sangre son las bases que permiten mantener el
estado líquido de la sangre, la detención de ese movimiento generará el coágulo.
Es así como Marcelo Malpighi (1628 - 1694) descubre la fibrina, mediante el
lavado de los coágulos del corazón de cadáveres y sostiene que la red de fibras
que forman el coágulo, proviene de pequeñas fibras que se mantienen
separadas por la fuerza del impulso cardíaco.
Esta teoría basada en la dinámica del flujo, es reemplazada por el auge vitalista,
basado en la fuerza vital. Harvey sostiene que la sangre contiene una fuerza
vital que mantiene la sangre líquida y al salir de los vasos sanguíneos esta fuerza
se evapora y la sangre se coagula. Lo secundan otros vitalistas como Thomas
Willis (1621 - 1675), Jan Baptista van Helmont (1579 - 1644) y Franz de le Boë
(1614 - 1672), que aportan variedad a la formación final del coágulo
considerándolo el resultado de la formación de una forma de cuajo láctico o de
la pérdida de ácido.
Lo interesante para destacar hasta este momento es que no se sabía si los
coágulos se formaban exclusivamente en el proceso de muerte o si también se
presentaban en los vasos sanguíneos in vivo. Sólo hasta 1731 Jean Louis Petit
(1674 - 1750) describe la formación de coágulos en vasos sanguíneos de
individuos vivos como parte del proceso de detener la hemorragia. La teoría
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vitalista se mantiene con John Hunter (1728 - 1793) quien sostiene que la sangre
está animada en vida y el morir pierde la animación y por lo tanto se coagula.
En la segunda mitad del siglo XVIII, la teoría del enfriamiento es discutida por el
científico inglés William Hewson (1739 - 1774), quien demuestra que la sangre
coagula rápidamente al ser extraída de los vasos sanguíneos y que se coagula
por el calor. Por el contrario el frío puede retrasar la coagulación. El estado
líquido puede conservarse adicionando sales como sulfato de sodio y
finalmente que la coagulación no depende de la presencia de los glóbulos rojos
sino del plasma. Hewson afirma que la coagulación se debe a la linfa que
contiene la sangre.
En 1832 Johannes Müller (1801 - 1858) se pronuncia en contra de la teoría de la
fuerza vital, considerando que los glóbulos rojos carecen de movimiento propio
y que estos no son la fuente de fibrina, sino que la fibrina se encuentra disuelta
en el plasma. Alexander Buchanan (1798 - 1882) introduce la participación de
varias sustancias en la formación del coágulo al afirmar que “el líquido
mucinoso de los hidroceles no se coagula espontáneamente sino en presencia
de otros tejidos y suero”. En 1856 Rudolph Virchow sostiene que el oxígeno
puede jugar un papel en el proceso de coagulación y propone el término de
fibrinógeno para el precursor de la fibrina, que se encuentra presente en los
líquidos. En 1861 Alexander Schmidt (1831 - 1894) propone dos sustancias:
una sustancia proplástica o antecesora de la fibrina y una sustancia
fibrinoplástica que promueva la conversión. Posteriormente y luego de
múltiples estudios Schmidt afirma que la reacción de formación del coágulo es
de tipo enzimático y propone otro término para la sustancia procoagulante:
trombina y que ésta procedía de los leucocitos.
Se reconoce el papel del calcio en el proceso de la coagulación, inicialmente por
Olav Hammerstein (1841 - 1932) quien lo clasifica como una sustancia
fibrinoplástica y posteriormente Maurice Arthus (1862 - 1945) quien sostiene
que el calcio sólo es necesario para la generación de trombina pero no de
fibrina.
Con estas bases teóricas comienza el siglo XX en el que se desarrollan los
conceptos mediante realidades biológicas y químicas, venciendo las diferentes
etapas del pensamiento, mágico, mecanicista, vitalista y pasando a un mayor
rigor de análisis, bajo un método científico cada vez mas estricto. Es así como
Paul Morawitz en 1905 propone una teoría unitaria que es la base de la cascada
clásica de la coagulación, a partir de los elementos identificados hasta ese
momento: fibrinógeno, protrombina, calcio y factor tisular. Esta propuesta se
compone de dos fases: la primera fase consta de la conversión de protrombina
(también llamada trombógeno) en trombina mediante el factor tisular (bajo el
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nombre de tromboquinasa) y en presencia de calcio y la segunda fase comporta
la conversión de fibrinógeno a fibrina, mediante la acción de la trombina.
Aunque claramente esta teoría es la precursora de la cascada clásica, esta no
fue aceptada en su momento. Intervienen nuevas posibilidades: Pierre Nolf
(1873 - 1953) atribuye la coagulación a 3 sustancias: fibrinógeno, trombógeno
que provienen del hígado y la trombozima que proviene del endotelio, los
ganglios linfáticos, las plaquetas y los leucocitos. Jules Bordet (1870 - 1961)
propone que el factor tisular proviene de las células: citozima.
La intervención de William Howell (1860 - 1945) define un largo período de
estancamiento en el avance del conocimiento en el proceso de coagulación.
Propone el término de tromboplastina para el factor tisular y su alumno Jan
MacLean descubre el anticoagulante que Howell denomina heparina. Una vez
se descubre este anticoagulante, cambia su teoría y sostiene que la heparina es
una anti-protrombina que se encuentra en el plasma, unida a la protrombina con
el fin de impedir la coagulación y que la tromboplastina los separa para que la
protrombina se convierta en trombina en presencia de calcio. La heparina
liberada se une a la tromboplastina para limitar la coagulación. Este concepto
se mantiene por la cantidad de escritos que se publican y por las influencias
científicas de Howell, quien se centra en evitar que se den a conocer estudios
que reporten posiciones científicas diferentes.
En los años treinta se identifica la vitamina k como la vitamina de la
coagulación, Armand Quick (1894 - 1978) desarrolla la prueba de laboratorio
que reproduce la teoría de la coagulación de Morawitz, conocida como el test de
Quick, que es la misma prueba del tiempo de protrombina. Este trabajo es
rechazado en 8 ocasiones por no coincidir con la teoría de Howell hasta 1936.
Vemos como sólo hasta 1949, Milstone esboza una explicación que fundamenta
el desarrollo de los conceptos subsiguientes: Una vez se presenta el daño
vascular, la exposición de los tejidos permite la formación del coágulo, luego se
da una reacción en cadena que permite mantener ese coágulo inicialmente
formado, generar fibrina y estabilizar el coágulo.
Posteriormente se inicia la etapa del descubrimiento de los factores: el factor V
o acelerina por Quick en 1948 y por Paul Owren (1905 - 1990); el factor VII o
proconvertina por André de Vries en 1949 y por Benjamín Alexander (1909 1978); el factor VIII o antihemofílico por Arthur Patek en 1936; el factor IX por
Rosemary Biggs (1912 - 2001) y Robert MacFarlane (1907 - 1987); el factor X o
factor de Stuart-Prower por Francois Duckert (1922 - 1998); el factor XI por
Robert Rosenthal; el factor XII o factor de Hageman por Oscar Ratnoff: el factor
XIII o factor estabilizador de la fibrina por Robbins y Laki. Este período se
caracteriza por una gran confusión debida a los múltiples nuevos
descubrimientos.
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En 1954 Irving Wright propone unificar la nomenclatura para los múltiples
factores de coagulación descritos hasta ese momento, con el fin de lograr una
mayor comprensión del proceso de coagulación y se crea el Comité
Internacional para la Nomenclatura de los Factores de Coagulación, que cuenta
con 23 miembros: Kenneth Brickhous, Robert MacFarlane, Paul Owren,
Alfredo Pavlovsky, Armand Quick, Oscar Ratnoff, Walter Seegers, Jean Pierre
Soulier, Marc Verstraete, entre otros. Así se unificaron los criterios para
denominar los factores de coagulación, el último incluido en 1963 el factor XIII.
Es sólo hasta 1964 que se desarrolla la teoría de la cascada de la coagulación,
basada en reacciones enzimáticas secuenciales en forma de cascada, término
propuesto por Ratnoff, Davie y MacFarlane. Se describe el proceso de
coagulación desencadenado a través de 2 vías: la vía intrínseca a partir del
factor XII y la vía extrínseca a partir del factor tisular y el factor VII, ambas vías
conllevan a una vía común por la que se activa el factor X hasta formar fibrina.
Cascada clásica de la coagulación.
Posteriormente se describen los sistemas de regulación de la coagulación, los
anticoagulantes naturales como la antitrombina III, proteína C y S; además la
trombomodulina y el sistema fibrinolítico.
A pesar de que estos conceptos se mantienen hasta los años ochenta, se
presentan varios inconvenientes en la comprensión del proceso de coagulación
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Coagulación: sistema biológico complejo
pues se observan fenómenos clínicos que no se correlacionan con este proceso
biológico. Una de estas dificultades es la comprensión del porqué el paciente
con deficiencia aislada del factor XII (factor de Hageman) mejor conocido como
uno de los factores de contacto que desencadenan la vía intrínseca de la
cascada de la coagulación, no tiene implicaciones clínicas de tipo hemorrágico
sino que por el contrario se ha reportado que la deficiencia del factor XII puede
asociarse con enfermedad tromboembólica en algunos grupos familiares.
Por otra parte, el gran desconocimiento de la participación de todos los
componentes del macro y microambientes sanguíneos genera grandes
interrogantes en la comprensión del proceso in vivo, en el que la interrelación de
los diferentes factores de la coagulación con las células, los receptores de
membrana, las citoquinas, el endotelio, los agentes de respuesta inflamatoria y
las múltiples interacciones entre todos ellos, no puede ser evaluados en forma
precisa en los estudios in vitro, y sus implicaciones clínicas reales no son
predecibles.
Es así como se llevan a cabo estudios que permitan soportar conceptos
fisiológicos basados en la realidad in vivo y surgen nuevas propuestas como el
modelo de coagulación basado en la célula, descrito por Maureen Hoffman en el
2001.
Modelo de la coagulación basado en la célula. Fuente: Hoffman, Monroe, 2001.
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El modelo de la coagulación basado en la célula consiste en tres etapas
simultáneas, pero su descripción por separado permite comprender el proceso:
iniciación, propagación y amplificación. La coagulación de inicia mediante la
participación del factor tisular, el factor VII y las células como los fibroblastos o
monocitos expuestas en el sitio del daño endotelial. Este complejo resultante:
factor tisular/ factor VII activado, cataliza dos reacciones: la activación del
factor X y la activación del factor IX. Por una parte el factor X activado
interactúa con el cofactor V activado para formar el complejo protrombinasa y
generar trombina en la superficie de las células que participan en el proceso. Por
otra parte el factor IX activado se difunde sobre la superficie de las plaquetas
activadas que se acercan al complejo formado y en el receptor de la superficie
plaquetaria, interactúa con el factor VIII activado y activa el factor X
directamente en la superficie de la plaqueta. Este proceso se propaga y se
amplifica formando complejos tenaza que consisten en la combinación de
factor IX y VIII activados que accionan el factor X del plasma en la superficie
plaquetaria, que en asociación con el factor V activado generan trombina
suficiente para formar el coágulo y estabilizar la red de fibrina.
Este modelo de coagulación basado en la célula se aproxima a la forma de
pensamiento actual, en la que se pretende integrar todo un universo de eventos
y actores dentro del evento que interactúan con un fin específico bajo las
condiciones de la naturaleza que determinan el proceso como un sistema
complejo, regulado por si mismo en beneficio de una u otra tendencia (sangrado
o trombosis) cuyos determinantes reguladores conocemos en forma muy
superficial pero el absoluto control de todos los mecanismos es aún
desconocido. En este proceso de múltiples interacciones entre inductores
naturales o adquiridos de la coagulación e inhibidores también ellos naturales o
adquiridos, el equilibrio y la entropía generada permite un resultado apropiado
para el bienestar del individuo o completamente catastrófico que genere un
estado patológico o sea parte de una gran respuesta asociada a otras
morbilidades concomitantes.
Una perspectiva biológica.
La obra de Michael Behe “La caja negra de Darwin” es un intento reciente por
proporcionar una nueva perspectiva de los sistemas biológicos complejos
celulares como sistemas irreductibles, más que en oposición, como
complemento de las teorías evolucionistas. Behe compara la célula con una
misteriosa caja negra, que se puede observar pero sus mecanismos y
funcionamiento son completamente desconocidos desde afuera. Nuevas
tecnologías de estudio como la biología molecular y celular permiten conocer
nuevos mecanismos moleculares complejos que permiten explicar fenómenos
vivos, que no se simplifican en una “selección natural”.
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Coagulación: sistema biológico complejo
Utiliza el sistema de la coagulación como sistema complejo irreductible,
refiriéndose bajo el término irreductible a todo sistema que no puede prescindir
de alguno de sus elementos para su funcionamiento y por lo tanto no puede
estar dominado bajo las leyes de la selección natural. Si así fuera cada
componente de la maquinaria del sistema, debería ser útil a la célula, para poder
perpetuarse a sí mismo y lograr una posición favorable dentro del proceso de
selección natural. Utiliza como ejemplo inanimado la trampa de ratones en la
que no pueden faltar ninguno de sus componentes para su correcto
funcionamiento y la garantía de la presencia de cada uno de ellos no podría
obedecer a una necesidad de cada una de las piezas en forma individual para
lograr mantener el sistema integral bajo las condiciones de la selección natural
que se basan en su valiosa participación individual para asegurar su
supervivencia.
Aplicando el concepto a los sistemas in vivo utiliza como ejemplo las máquinas
de Rube Goldberg, que consisten en procesos con múltiples dispositivos
totalmente fuera de lo común o de lo esperado, para lograr un fin determinado y
que parte de su esencia es ser irreductiblemente complejos. Es así como
describe la cascada de la coagulación, como un proceso en el que intervienen
múltiples proteínas para formar un coágulo en el sitio de una herida, controlar el
sangrado y finalizar el proceso.Como oposición a las teorías evolucionistas
concluye sobre la complejidad del proceso como sistema complejo irreductible
lo que se muestra completamente contrario a la realidad biológica pues vemos
como a pesar de la deficiencia o en algunos casos, completa ausencia de alguno
de los componentes del sistema, como factores de coagulación o inhibidores
naturales de la coagulación, el sistema puede funcionar perfectamente en
muchos individuos bajo condiciones normales, sin ser sometidos a factores de
riesgo bien sea trauma como es el caso de pacientes con hipofibrinogenemia o
afibrinogenemia, o factores de riesgo para enfermedad tromboembólica como
cirugía o embarazo entre otros, en individuos con deficiencia de proteína S o
antitrombina III. Behe concluye con el concepto de sistema de diseño inteligente
que tampoco aporta ningún fundamento científico para la comprensión
biológica de este bien complejo e interesante proceso.
Aunque la explicación científica para el origen de los sistemas moleculares
complejos, su evolución y sus grandes misterios funcionales, no este dilucidada,
no podemos culminar el concepto con la idea de considerarlo simplemente un
evento sobrenatural sin posibilidades de perspectiva científica como bien lo
expone Dawkins en su obra “El espejismo de Dios” y que Behe pretende casi
imponer con su análisis. El cuestionamiento científico permanente permitirá
comprender las innumerables preguntas que se plantean alrededor de este
fascinante tema.
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La coagulación como sistema complejo
Una vez recorridas las diferentes épocas del pensamiento científico que rodea
el concepto de la coagulación su fisiología, su balance y todo su proceso, nos
vemos enfrentados al concepto actual, a sus complejos mecanismos y lo más
difícil: la explicación de todos y cada uno de los elementos que mantienen los
fenómenos biológicos en equilibrio para un fin específico, ya sea sangrado o
trombosis. En condiciones fisiológicas estrictas hacemos referencia a un estado
normal de homeostasis biológica con participación regulada de los actores del
proceso. Esta regulación puede alterarse en condiciones de estrés que podemos
llamar trauma, respuesta inflamatoria, lesiones con daño endotelial y
exposición de la sangre. La pauta de activación del proceso podría ser
desencadenada por mecanismos que pueden compararse a la creación de un
vórtice como lo describen Briggs y Peat en diferentes fenómenos físicos de la
naturaleza, a partir del cual se desarrolla toda una organización del flujo y de la
dinámica del proceso.
En el caso de la coagulación, cada uno de los eventos desencadenantes del
trastorno físico que rodea el ambiente de cambios alrededor de una lesión
tisular, puede comportarse como un fenómeno de tipo vórtice con generación
de turbulencia a su alrededor, cambios físicos y biológicos que inducen la
activación del factor tisular y el factor VII, además de atraer así la participación
de las células involucradas tanto plaquetas como fibroblastos o monocitos. Este
mismo fenómeno se genera en situaciones aparentemente fisiológicas, en las
que tenemos una coagulación normal y que súbitamente cambia en algún lugar
de todo el sistema circulatorio, como es el caso de los eventos isquémicos
cerebrales o isquemia coronaria en los que probablemente hay un “atractor
extraño” que puede ser una placa ateromatosa, un daño endotelial, un cambio
transitorio en la tensión vascular como un espasmo vascular, que permitan la
activación de todo el proceso.
El atractor es la región del espacio hacia la que convergen las trayectorias
posibles de un sistema. Así que este atractor extraño puede tratarse de una muy
pequeña fluctuación en el microambiente que desencadene grandes
manifestaciones biológicas o también claramente sintomáticas y clínicas. La
identificación de este “atractor extraño” es uno de los principales objetivos en
la clínica para poder ofrecer soluciones profilácticas o terapéuticas
permanentes, transitorias de tipo medicamentoso o mecánico.
El orden se genera a partir del caos a través de condiciones de no equilibrio
aportadas por el medio, y es así como el proceso de la coagulación y el coágulo
mismo cumplen en esencia con las características que identifican un proceso y
una estructura disipativas; no pueden aislarse del medio externo, en el que su
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funcionamiento y espacio se organizan en función del mismo régimen
disipativo, que pueden pasar de un estado de equilibrio, en condiciones
homogéneas, isotrópicas a un estado de polaridad con actividad generadora de
entropía y de respuesta dinámica. Estas propiedades de proceso natural, lo
definen como un proceso irreversible. Es aquí donde la más mínima fluctuación
del microambiente sanguíneo y vascular puede poner en evidencia todo este
potencial disipativo, o por el contrario, no se generan grandes cambios y se
logra autorregular el proceso, sin modificar el estado de estabilidad biológica o
de circulación y flujo normales. Como lo afirma Prigogine, ningún sistema
complejo es jamás estructuralmente estable y el intercambio permanente de
energía y materia con el medio, produce permanentemente entropía.
Desde un punto de vista global, la coagulación puede vislumbrarse como un
proceso de pasos ordenados, autorregulados. El aparente caos en el que se
mezclan todas las moléculas protrombóticas y antitrombóticas genera un
orden o un proceso auto-organizado, que mantiene la homeostasis necesaria
según las circunstancias dadas fisiológicas o patológicas. Es así como la
participación de cada uno de los factores “procoagulantes”, los elementos
anticoagulantes, los mecanismos de control y regulación determinan se
caracterizan dentro de un sistema complejo, del que desconocemos esos
“chips” reguladores del proceso, marcadores de estructura disipativa y
autorregulación que nos permitan avanzar no solamente en la comprensión del
fantástico proceso de la coagulación sino ofrecer terapias dirigidas y
específicas, con resultados más controlables y adecuados en el equilibrio
funcional del sistema vascular y hematológico, que es finalmente el objetivo
primordial del ejercicio de la medicina.
Siendo el caos una interconexión subyacente que se manifiesta en
acontecimientos aparentemente aleatorios, el límite entre enfermedad y salud
no esta determinado por intervenciones específicas como pretendemos
reconocer, como en el famoso concepto teórico del demonio de Maxwell, cuya
base fundamental se encuentra en la modificación intencional de un evento
para controlar el resultado final.
Aún si el dominio de todos los eventos del proceso y de la participación de los
personajes del sistema de la coagulación fuera posible in vitro, esto nos
permitiría determinar las reales circunstancias in vivo que sustentan el control
del microambiente, como puede verse en las diferentes presentaciones clínicas
de la generación de trombos o sangrado, según la localización del endotelio, ya
sea si es endotelio cerebral, endotelio intestinal, endotelio cardíaco; cuyos
comportamientos in vivo son definitivamente muy propios y para nada
predeterminados.
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