n en patología mam ria - Universidad de Navarra

.
r1 s
1
n
..
en patología mam ria
G. Zornoza· /F. Vicente·/ J. L. Hernández· /
M. Santamaríaº
Es un hecho constatado que el 90 % aproximadamente de los cánceres de mama acuden al médico con el
diagnóstico de bulto en la mama, observado en primera
instancia por la propia enferma. En estas condiciones,
la incidencia de estadios iniciales es mínima, de forma
que la gran mayoría de los casos, la exploración clínica
y/o anatomopatológica confirmará la existencia de adenopatías satélites metastásicas. Este hecho justifica el
porqué en los últimos 40-50 años no se haya apreciado
una disminución en la mortalidad por cáncer de mama.
En la práctica clínica se cuenta actualmente con un
número no despreciable de métodos exploratorios para
la patólogía mamaria que es preciso conocer para que,
valorados, puedan ser utilizados en su justa medida.
Partiendo de la premisa fundamental de que ninguno de
ellos ofrece por sí solo una seguridad diagnóstica suficiente que pueda hacer renunciar a los otros, se impone
una selección de los mismos, selección que deberá ser
hecha no sólo por el médico especialista que atienda
este tipo de patología, sino también por los distintos
centros de diagnóstico, a la hora de montar unas instalaciones adecuadas para el diagnóstico de este tipo de
patología.
En la tabla I se resumen los distintos métodos exploratorios, algunos de ellos actualmente en desuso y otros
que no han adquirido el desarrollo suficiente por su
complejidad o su dificultad de interpretación, lo que los
hacen poco apropiados para una utilización sistemática.
Mamo grafía
Consiste en la exploración radiológica de la mama
mediante una técnica adecuada a tejidos blandos realizada por primera vez por Salomon 11 y sistematizada por
Warren 14. Posteriormente fue difundida ampliamente y
con importantes aportaciones personales de otros autores4, 5, 6.
Se han perfeccionado técnicas radiológicas que permiten una diferenciación más clara entre estructuras
como la grasa, tejido conjuntivo, tejido glandular y los
posibles procesos patológicos que pueden asentar en la
glándula mamaria. La técnica está perfectamente sistematizada y con pequeñas variaciones se siguen las indi• Departamento de Cirugía General.
** Departamento de Anatomía Patológica. Clínica Universitaria.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
95
Tabla l.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN
PATOLOGIA MAMARIA
- ArMETODOS SIMPI;ES: ----- --
1.-T:ransíluminaci-ón
2.-Termografia: al en placa
bl teletermografía
3.-Mamografía
4.-Fluidografía
5.-Xeromamografía
6.-Ecografía
B) METODOS CON CONTRASTE:
1.-Galactografla
2.-Neumoquistografla
3.-Arteriografía axilar
4.-Flebografía de la mamaria interna
5.-Línfografla: al con contraste
bl con isótopos
C) OTROS METODOS:
1.-Citologia: al de secreción
bJ por punción-aspiración
2.-Biopsia quirúrgica: al preoperatoría
bl intraoperatorla
caciones que Egan 4 hace en su obra "Mammography"
de 1974 y que puede resumirse en: Kilovoltaje bajo, 2030 Kv, con miliamperaje de 300 mA y un tiempo de
exposiciones de 3-6 segundos. Con esta combinación de
factores técnicos es precisa una filtración mínima, la
propia del foco de tubo fino, sin filtros adicionales y utilizando un cono coiimador con una distancia foco-placa
de unos 50-60 cm, en razón del volumen o espesor de la
mama.
El éxito de la mamografía como técnica está en relación con la calidad de las imágenes obtenidas, y para
ello es preciso atenerse en la realización a unas normas
técnicas ya estandarizadas.
Las posiciones o proyecciones empleadas de una forma sistemática son tres:
1. Proyección cráneo-caudal: con la paciente sentada, la mama apoyada sobre la placa, evitando
arrugas en la piel y el pezón en proyección de
perfil. En esta proyección el haz de rayos atraviesa la mama de arriba-abajo.
2. Proyección medio lateral: la paciente en decúbito
lateral, la placa bajo la mama sostenida por un
REVISTA OE MEDICINA OE lA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
19
soporte que permita el contacto entre ambas y el
haz de rayos dirigido en sentido perpendicular.
3. Proyección axilar : con la paciente en decúbito
supino, brazo en áng ulo recto con res pecto al
cuerpo.
El estudio debe ser, siempre que sea posible, bilateral comparativo y preferentemente se realizará entre los
días 8. º-1O. 0 del ciclo por ser éste el momento en que los
cambios morfo-funcionales cíclicos lo hacen más propicio para que la radiología pueda evidenciar las áreas
patológicas.
Para poder interpretar posibles imágenes patológicas
en la mamo grafía, es preciso conocer lo que pueda ser el
patrón mamográfico normal, advirtiendo que éste puede ser muy variado. La mama consta fundamentalmente de tres tipos de tejidos: adiposo, fibroso y glandular;
estos dos últimos de una densidad radiológica muy
parecida, de ahí la precisión de los términos "fibroglandular" frente al "adiposo" como componentes fundamentales, a la vez que prototipos del "patrón mamario"
en la imagen mamográfica.
Considerada la mama patrón adulta y en reposo, la
mamografía ofrece un dibujo anatomo-radiológico, que
esquemáticamente (fig;I) muestra la piel, de aspecto
lineal (1-2 mm de espesor) que se engruesa en Ja zona
Dentro de la normalidad anatómica de la mama, es
preciso recordar la gran variabilidad, así como sus
modificaciones morfológicas y funcionales en relación
con la edad, momento del ciclo menstrual, etc. Si el tejido fibroso o de sostén está muy desarrollado no se diferenciará del propiamente glandular, evidenciándose su
conjunto como una masa densa, homogénea, separada
de la piel por el espacio claro de grasa subcutánea en
toda su periferia menos en la zona correspondiente al
pezón, en la que existen unos tractos gruesos, fibrosos,
densos, entre los que corren los conductos galactóforos
procedentes de la glándula. Si por el contrario el tejido
fibroso es escaso, predominio graso, aparecen zonas
densas de contornos dentados (tejido glandular) separadas por áreas claras; y si falta totalmente, los lobulillos
glandulares, muy pequeños (2 mm), dan a la imagen
radiológica un aspecto granular. Por último, la silueta
mamaria puede aparecer surcada por vasos, que en el
caso de las arterias se presenta con doble trazo, frecuentemente con calcificaciones que siguen su trayecto,
y si son venosos su trazo es único, más grueso y denso.
En la edad juvenil (fig. 2) la imagen mamo gráfica se
caracteriza por una gran densidad, propia del abundante tejido conjuntivo, con escasa representación grasa.
Es poco lo que la mamografía puede aportar en estas
circunstancias. Pero a partir de la 3. ª década de la vida
1::-; r n.:'.L\ ,'i.:, :,\Tü~ I J l :O
Li g: . s u s110ns nri o
Us . l'o c t.orn l o s
Fig. ! .-Representación esquemática de la glándula mamaria en el
estudio radiológico.
paraesternal. Sobre esta línea cutánea, destaca en su
zona media el engrosamiento correspondiente a la aréola y en su centro el pezón . Inmediatamente por debajo
de la piel aparece un espacio claro, transparente,
correspondiente al tejido celular subcutáneo, cruzado
por tabiques conjuntivos (más evidentes en la proyección lateral), que dan ét' la superficie de la glándula
subyacente un aspecto dentado.
El centro de la silueta mamográfica está ocupado por
el cuerpo mamario, la glándula mamaria propiamente
dicha. Tras ella vuelve a aparecer un espacio ocupado
por grasa que separa la glándula mamaria de los músculos subyacentes . Este "espacio retromamario" es
también traslúcido y muy evidente cuando la proyección lateral está bien lograda.
20
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Fig . 2.-Radiografía de mama juvenil.
96
y más si han existido embarazos , se desarrollan los
lobulillos glandulares y se hacen radiológicamente evidentes las características antes descritas. Posteriormente después de los 40 años se inici a la involu ción
mamaria, con regresión y atrofia progresiva de los lobulillos, siendo ese espacio reemplazado por tejidos adiposo y conjuntivo. Según predomine uno u otro, la imagen
en esta fase será muy distinta, pudiéndose en consecuencia hablar de un patrón de involución predominantemente graso (mamografías claras, transparentes, con
escasos restos fibroglandulares) (fig. 3) y de patrón de
involución fibrosa (mamográficamente denso, uniforme, que puede afectar a toda la glándula) (fig. 4) . Este
último es mucho menos frecuente.
Fig . 4.-Radiografía de mama con involución fibrosa.
Fig. 3.- Radiografía de mama con involución grasa.
La sistemática para la lectura e interpretación de las
imágenes mamográficas debe .incluir los siguientes
aspectos:
1. Búsqueda de nódulos o áreas intramamarias, que
por su densidad, generalmente mayor que la del
tejido vecino, destaque de éste, unas veces con límites o contornos nítidos (carácter benigno) y
otras por el contrario irregulares, espiculados, no
seguibles a punta de lapicero (todos ellos signos de
sospecha neoplásica maligna). La densidad horno97
génea e irregular y la presencia o no de halo claro
peritumoral son signos a valorar también (fig. 5).
2. De gran importancia es la búsqueda de posibles
calcificaciones, consecutivas al depósito de sales
cálcicas sobre las células necróticas. Estas calcificaciones pueden aparecer en procesos mamarios
de índole muy diversa: inflamaciones, displasias,
necrosis grasa, .tumores benignos, tumores malignos, arteriosclerosis, etc., lo que hacen que estén
presentes en más del 35 % de las mamografías. Las
características radiológicas de estas calcificaciones permiten definir con cierto margen de seguridad las peculiaridades de cada caso. Así, en los
procesos benignos su número es escaso, contable,
concentradas en el centro o en la periferia de un
nódulo y siempre por su tamaño milimétrico,
apreciable a simple vista. Por el contrario, en los
procesos malignos, las calificaciones presentes en
el 50 % de los casos son de densidad variable, for ma irregular, numerosas, incontables, diseminadas por la lesión principal e incluso por sus proximidades radiológicas y lo que es muy importante
y característico, por su tamaño de décimas de
milímetro, en ocasiones no son apreciables a simple vista, siendo necesario por ello la utilización
de una pequeña lupa siempre que se haya de
interpretar una m amografía.
REVI STADEMEDICIN ADE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
21
Fig. 5.-Mamografía con nódulo de límites precisos, densidad uniforme. Quiste mamario.
3. Examen del tejido mamario vecino al posible nódulo, para definir el patrón glandular en su conjunto, así como la posible existencia de anomalías
vasculares, anárquicas y asimétricas, en relación
o no con el nódulo o lesión principal.
4. Examen de la piel, aréola y pezón, grasa subcutánea y retromamaria, en busca de engrosamientos,
retracciones, etc. signos todos ellos de sospecha
(figs. 6, 7, 8, 9) .
5. Por último y en el caso de la existencia de una
masa mamaria, se hace más útil el estudio de la
proyección axilar, ya que en ella pueden evidenciarse formaciones nodulares correspondientes a
ganglios que frecuentemente pudieron pasar inadvertidos en la exploración clínica. En este sentido
los ganglios de más de 1 cm serán sospechosos,
sin que los de menor tamaño puedan ser excluidos. En ocasiones, estos ganglios aparecen con
una zona central clara, dando a la imagen una
forma de "anillo de sello" características de los
ganglios benignos con infiltración grasa.
El estudio de las placas mamográficas debe realizarse con exposiciones de éstas ante un foco de luz potente
y contando con una lupa (tabla II) .
22
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Fig. 6.-Xerografía de mama con fibroadenomas calcificados y múltiples en una enferma añosa.
Xerografía mamaria
Es un proceso de reproducción gráfica, idea del fisico
americano Carlson, que no emplea sustancias químicas,
es seco, en base a la capacidad de una placa de selenio
cargada electrostáticamente, de reaccionar a la luz,
dejando escapar las cargas eléctricas de las áreas
expuestas y conservándolas en las áreas oscuras. Posteriormente es vertido un polvo fino sobre la superficie de
dicha placa de selenio, quedando adherido a ésta en las
áreas cargadas y según el grado de estas cargas. Esta
impresión será transferida a un papel para su definitivo
estudio.
La puesta en marcha de este sistema con aplicaciones
médicas se debe a la colaboración entre la Xerox Corporation de América y Wolfe, obteniéndose en 1971 el primer sistema (Rank Xerox 12 5) con una alta calidad de
detalle y contrastes. Este sistema ofrece ventajas sobre
la mamografia en película convencional y de ellas cabe
señalar la facilidad de reproducir imágenes satisfactorias, su fácil interpretación, alto poder de resolución,
menor exposición a la radiación que la mamografia con
película convencional, ser un proceso seco, etc., pero
destaca un fenómeno fisico, exclusivo de la xerografía,
98
que es el llamado "realce de bordes", debido a que el
cambio de una densidad a otra acentua ligeramente el
contraste entre ambas .
Su fundamento radica en que la superficie de una
placa de selenio se sensibiliza al pasar por ella una línea
cargada eléctricamente; de esta forma la placa queda
cargada eléctricamente con signo positivo.
Interpuesto el objeto a radiografiar y por la acción de
los rayos X, las cargas eléctricas desaparecen más o
menos en las zonas expuestas según su densidad. El polvo, con carga negativa, se vierte sobre la placa quedando adherida a ésta.
Se coloca a continuación una hoja de papel plastificado sobre la placa y se carga positivamente, con lo que
este papel cargado positivamente atrae el polvo de la
placa que se transferirá al papel, originando una imagen positiva y directa, visible en pocos segundos; la
imagen es especular (en espejo) .
Técnica
Es importante la exposición y el "revelado" del xerograma, pero es especialmente importante la correcta
posición de la paciente, ya que es ia causa más frecuen te de errores e imprecisiones de la técnica.
Fig. 8.-Nódulo de bordes irregulares, densidad irregular, microcalcificaciones en su interior. Engrosamiento y retracción de la piel vecina. Carcinoma de mama.
Se emplean las dos posiciones clásicas de la mamografía: cráneo-caudal y medio-lateral, utilizando una
moderada compresión para reducir el espesor de la
mama, evitando cualquier pliegue o arruga en la piel.
Tabla II. RESUMEN DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
RADIOLOGICO DE LOS NODULOS MAMARIOS
Benigno
Fig. 7.-Nódulo pequeño, bordes precisos, densidad uniforme. Fibroa denoma.
99
Maligno
DENSIDAD:
homogénea
irregular
BORDES:
regulares
precisos
irregulares
espiculados
FORMA:
redondeada
lobulada
estrellada
desflecada
CLACIFICACIONES:
gruesas
contables
dispersas
microscópicas
incontables
centrales
TEJIDO VECINO:
desplazado
infiltrado
VASCULARIZACION:
normal
aumentada
irregular
REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
23
Interpretación
•
Como en la mamografía, es necesario valorar todos
los datos disponibles : historia, exploración física , biopsias anteriores, etc ., no considerándola como una explora ción aparte .
Las imágenes y su interpretación tienen su fundamento básico en lo qu e hemos descrito al hablar de la
mamografía. El examen de las placas se hará de forma
comparativa con la contralateral, primero a distancia,
p ara obtener una visión global, luego muy de cerca, y
en áreas concretas incluso con lup a .
Otras exploraciones radiológicas
En ocasiones, como complemento a las anteriores
exploraciones, se puede asociar la inyección local de un
contraste previo a la radiografía.
Galactografía-Neumoquistografía
Consiste en la inyecciónae un contraste radiópaco a
través de un conducto galactófaro que por presentar
secreción por el pezón se ha hecho permeable. Para ello
es suficiente una fina aguja sin bisel, que se introduce
MAMA OERE'CHA
Fig. 9.- Nódulo retroareolar, de bordes espiculados, densidad irregu lar. Retracción y engrosamiento de la piel y pezón. Carcinoma de
mama .
La proyección cráneo-caudal se realiza con la enferma sentada frente a la mesa. Sobre ésta se coloca el
chasis, y apoyado en éste, la mama, con el pezón d e perfil; el brazo opuesto, apoyado sobre la mesa, presiona la
placa contra la pared torácic a en un intento de incluir el
máximo posible de mama en la placa . El haz de rayos,
paralelo a la pared torácica, incide en la mama en su
parte media.
Para la proyección medio-caudal, la paciente se coloca en decúbito lateral con la cabeza en una almohada
pero en extensión y con el brazo en ángulo de 90° con
respecto al tronco. La placa en un cajón que lo proteja y
en el espacio entre éste y la mama, se coloca una cuña
de esponja, que logre un buen contacto de la mama, con
extensión de ésta, procurando que el pezón quede de
perfil. El haz de rayos penetra en dirección medio lateral, para lo cual se debe rechazar la mama opuesta.
Existe una tercer a posición opcional, la proyección
acilar, que difiere poco de la anterior, colocándose el
brazo a 120° con proyección del rayo central a nivel de
la porción superior de la mama.
En la xerografía d e mama se utiliza miliamperajes de
350-450 mA, con kilovoltaje de 35-40 Kv., pudiéndose
aumentar 1-2 Kv. para las mamas gruesas y disminuyéndolo para las grasas.
24
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Fig. 10.- Ga lactografla con dilataciones quísticas del sistema ductal .
100
en el pezón por el poro galactofórico secretante, previamente dilatado, con una simple sonda lacrimal. De esta
forma se rellena el sistema canalicular, pudiéndose
apreciar dilataciones de los conductos, comunicación
con formaciones quísticas, defectos de replección dentro de la luz por formaciones intraductales , etc. (fig. 10) .
En otras ocasiones, tras la punción-espiración de un
nódulo, confirmada su naturaleza quística, se extrae el
líquido (para citología) que se reemplaza por aire (menor cantidad que el líquido extraído). De esta forma se
obtiene el relleno de la cavidad, delimitándose su superficie interna, permitiendo de esta form a descartar proliferaciones intraquísticas, raras, pero siempre sospechosas (fig. 11 ).
Termo grafía
Se trata de analizar la imagen formada por las radiaciones emitidas espontáneamente por cualquier cuerpo,
y cuyo espectro luminoso se encuentra a nivel del infrarrojo . De esta forma es posible medir y registrar foto gráficamente los factores térmicos mamarios, y especialmente sus anormalidades.
~I
.'r-
~
1
j
Termografía en placas: mediante placas de cristales
especiales , al ser puestas en contacto con la piel de la
zon a a termografiar, se forma una imagen con diferentes tonalidades de color, según la temperatura recibida
y que pueden ser fotografiadas a su vez para estudio y
archivo posterior.
Tele-termografía: mediante una cámara de televisión
con detector de infrarrojos, cuyas imágenes pueden ser
transformadas en señal video, punto a punto sobre una
pantalla de osciloscopia, registrable a su vez fotográficamente .
Las distintas tonalidades de la imagen según una
escala inscrita, tanto en blanco y negro como en color,
permiten la valoración instantánea de las diferencias
térmicas entre dos puntos próximos a una mama o en
comparación con su simétrico contralateral. Asimismo
permite estudiar las características de la vasculatura
cutánea: aumentada, irregular o asimétrica (fig. 12,
13).
En este análisis se consideran como signos de sospecha la existencia de puntos calientes con disociación
térmica superior a 2,5° C o de hasta 2° C cuando se trata
de áreas más extensas, con hipervascularización asimé trica y anárquica, etc.
Son de gran importancia los estudios que sobre el
tema han realizado autores como Tricoire 13 en los que
respecta a la termografía en placas y Amalric 1 sobre la
teletermografia.
Con estas técnicas exploratorias la precisión diagnóstica en el caso concreto del cáncer de mama alcanza
cifras entre el 70 y 90 %, y en ello influye no sólo la
experiencia en la interpretación, sino también las
características morfológicas de la mama examinada
(volumen, estado funcional, etc .) y de la lesión analizada (tamaño, situación en el espesor de la glándula, etc.).
Esta seguridad diagnóstica que aporta, unida a la
carencia absoluta de riesgos para la paciente, hacen de
la termografía una técnica útil, que no desplaza a los
estudios radiológicos, mamografia y xerografía, sino
que las complementa por tener sus indicaciones fundamentales en el screening de amplias masas de población
Fig. 11 .-A) Glándula con patrón fibronodular , destacando dos gruesos nódulos posteriores bien delimitados. B) Neumoquistografía tras
la punción, aspiración e inyección de aire.
Aun cuando· la técnica de detección de emisiones de
infrarrojos fue desarrollada por los E. E. U. U. con fines
bélicos hace más de 30 años, su carácter secreto hizo
que pasara inadvertido mucho tiempo, debiéndose a
Cadwson, en 1956, la primera referencia de la utilidad
de este procedimiento como exploración en patología
mamaria y concretamente en la detección del cáncer.
El fundamento de esta técnica radica en la detección
de las diferencias térmicas existentes entre diferentes
puntos de una mama y su estudio comparativo con la
mama contralateral. Estas diferencias de temperatura
están en relación con la vascularización cutánea y subcutánea y con los cambios morfológicos que en la vascularización pueden determinar las variaciones fisiológicas (bases del ciclo menstrual) o patológicas (inflamaciones, displasi as , tumores, etc.) de la glándula subyacente.
El registro de estas variaciones térmicas puede realizarse de dos formas fundamentalmente :
101
Fig. 12.-Termografía mamaria normal.
REVISTA DE MED ICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
25
Fig. 13.-Termografía mamaria. Carcinoma de mama izquierda.
sin patología evidente, además del estudio de las
mamas patológicas y en los controles evolutivos posterapéuticos de los cánceres mamarios.
Citología mamaria
Para conseguir un diagnóstico de certeza, condición
necesaria antes de iniciar una terapéutica activa o
tomar una actitud expectante, en un gran número de
casos de patología mamaria se hace preciso el estudio
microscópico de la lesión, que puede hacerse por extensiones citológicas o por biopsia.
El Citodiagnóstico viene a llenar la laguna existente
entre los métodos exploratorios incruentos y la biopsia
quirúrgica. No es una técnica exploratoria reciente,
pues ya Martín informó en 1934 sobre su experiencia
en 1.500 casos de tumores puncionados.
La citología de la mama es una de las más difíciles de
interpretar, exigiendo en consecuencia una más alta
preparación. Son dos los métodos por los que en patología mamaria puede obtenerse una muestra para estudio
citológico: la obtenida de la secreción por el pezón de
forma espontánea o por expresión de la glándula, y la
que se puede obtener por punción aspiración de un nódulo, un área indurada o sospechosa por otros medios
diagnósticos.
En el caso de mamas secretantes, debe hacerse un
estudio citológico sistemático. Basta para ello colocar
en un portaobjetos la gota o gotas obtenidas por la
expresión de la glándula (expresión efectuada desde la
periferia hacia el pezón), procurando no frotar este último, con objeto de no añadir células escamosas que luego dificulten la interpretación. El material así obtenido
se extiende con otro portaobjetos y, según la técnica de
tinción que se vaya a utilizar, se puede dejar secar, o se
fija inmediatamente en medio líquido. La fijación puede
realizarse también mediante nebulizador, que facilita el
envío del material citológico y evita el peligro de contaminación que puede ocurrir en la inmersión dando falsos positivos, por adherirse células cancerosas a otro
cristal, en el interior del frasco 9 •
También se puede obtener el material por punción
26
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
aspiración. Durante largo tiempo, y aún en la actualidad, se ha discutido acerca de la validez e inocuidad de
esta técnica. En ocasiones es difícil localizar y puncionar un nódulo, en cuyo caso un hallazgo citológico
negativo no tiene valor. Por otra parte no todo el mundo
acepta la inocuidad de la técnica en el caso de carcinomas ante el peligro de favorecer su diseminación. Por
este motivo existen escuelas que no aceptan esta exploración 7 •
Esta punción puede realizarse con aguja fina, la forma más común y que no precisa anestesia local; o bien
con aguja gruesa incluso trocar. Esta última, si bien
permite obtener material abundante para estudio, es
una técnica traumática, que va seguida con frecuencia
de hematomas y en la que no puede excluirse una
acción diseminadora en el caso de ser una neoplasia.
La punción aspiración más extendida es la practicada con aguja fina, de 6/10 con bisel corto, conectada a
una jeringa normal o adaptada a un portajeringas, para
proceder a la aspiración una vez puncionada la zona
deseada.
Los resultados de la punción-aspiración dependen
fundamentalmente de cómo se realice. Es necesaria una
punción topográficamente correcta. Para ello, con las
medidas orevias de aseosia. se fiia la induración mamaria que se desea puncionar entre los dedos índice y
medio de la mano izquierda, mientras que con la mano
derecha se procede a la punción con movimientos rápidos y cortos, a la vez que se mantiene la aspiración.
Para obtener material suficiente, sin sacar del todo la
aguja se repite esta maniobra en 2-3 direcciones. Terminada la punción, al retirar la aguja no se mantendrá
la aspiración, pues ésta aspiraría aire y el material se
perdería extendido por la jeringa. Por último, el material obtenido se deposita en un portaobjetos, procediéndose a su extensión. Cuando el material obtenido es líquido (por ejemplo, punción de un quiste) es necesario
centrifugarlo, para extender posteriormente el sedimento obtenido.
La complicación más frecuente de la punción suele
ser la hemorragia, sobre todo en el tejido graso. Puede
prevenirse practicando durante unos minutos compresión de la zona puncionada. La inflamación-infección de
un quiste tras la punción-aspiración es rara y se previene cuidando las medidas de asepsia durante la preparación y práctica de la técnica. La posible diseminación de
una neoplasia por embolización linfática o venosa, ha
sido estudiada por Berg, quien comparó la supervivencia de 15 años de dos grupos de mujeres a las que se
practicó mastectomia radical precedida o no de
punción-aspiración previa, sin encontrar diferencias
entre ambos grupos.
Si el material, una vez extendido, va a ser teñido por
el método de May-Grunwald-Giemsa (Zajdela), el portaobjetos puede secarse al aire, pudiendo permanecer
varios días sin teñir, sin que por ello la calidad se afecte 12 • La técnica de Papanicolaou o sus variantes,
requiere la fijación inmediata del material en un medio
adecuado. La realización de ambas técnicas en cada
caso aumenta la fiabilidad de los resultados 12 • 17 •
Elementos constituyentes de un frotis mamario
Los elementos que pueden presentarse en una extensión de material procedente de la secreción por el pezón
o de una punción-aspiración, pueden resumirse en:
A) Sustancia fundamental de fondo.
B) Elementos celulares:
102
1. Células galactofóricas.
2. Variaciones morfológicas der iv ad as de células
galactofóricas.
a) Células hidroadenoideas.
b) Células de citoplasma espumoso.
c) Células de calostro.
3. Células conjuntivas
4 . Células mioepiteliales.
5 . Células de epitelio plano estratificado.
C) Otros elementos:
1. Células sanguíneas.
2. Células de la inflamación.
A) Sustancia fundamental de f ando
En el fondo de los frotis aparece una sustancia que
suele ser expresiva de las características generales del
frotis. Su aspecto puede ser:
- Serosa: finamente granular, caracterizada por una
débil coloración azulada o azul-verdosa.
- Serofibrinosa: de estructura predominantemente
fibrilar y de color pardo-rojizo.
- Albuminosa: de coloración violeta o azulada.
- Calostral: de coloración grisácea, de aspecto cre moso, rica en grasa.
- Hemorrágica: por contenido hemático fundamentalmente.
B) Elementos celulares
Fig. 15.-Células hidroadenoideas. Abundante citoplasma con pequeñas vacuolas y granulaciones . X 400.
ñas granulaciones rojizas. Relación núcleo/citoplasma
de 1/4, aproximadamente (fig. 15).
b) Células de citoplasma espumoso : de núcleo pequeño hipercromático y citoplasma vacuolado, de aspecto
espumoso (fig. 16).
c) Células de calostro: características de las mamas
en gestación o lactancia, semejante a las espumosas,
pero con citoplasma lleno de vacuolas de grasa.
1. Células galactofóricas
Se trata de células epiteliales procedentes de la
pared de los conductos galactóforos. Suelen aparecer en
grupos, con disposición en panal. El núcleo es grande con cromatina densa, uniformemente distribuida
(fig. 14).
2. Existen tres variaciones morfológicas derivadas de
las células galactofóricas:
a) Células hidroadenoideas: mayores que las galactofóricas, de núcleo grueso y citoplasma lleno de peque-
3. Células conjuntivas
Se trata de fibrocitos: Aparecen en general como
agrupaciones deshilachadas de células, con núcleos
centrales ovalados o fusiformes y frecuentemente como
núcleos desnudos hipercromáticos (fig. 17) .
4. Células mioepiteliales
Células de origen ectodérmico, que raramente aparecen en los frotis. Pequeñas, fusiformes, con núcleo ligeramente excéntrico .
·'{
•
•
Fig. 14.-Células galactofóricas. Núcleo grande con cromatina uniformemente distribuida. X 400.
103
.
•
•
Fig. 16.- Célula s de citoplasma espumoso. Núcleo pequeño y citoplasma vacuolado . X 400.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
27
2. Sin base orgánica
Habitualmente yatrogénicas. Como consecuencia de
alteraciones funcionales del sistema endocrino o por la
administración de cierto tipo de fármacos, como hipotensores o psicofármacos, se observan secreciones anómalas bilaterales por el pezón. Citológicamente se
observa una sustancia de fondo albuminosa, generalmente de aspecto limpio, con células de citoplasma
espumoso, en número relativamente abundante. A
veces presentan algunas placas de células galactofóricas.
Citología por punción-aspiración de tumoraciones quísticas y sólidas
Fibroadenoma
Fig. l 7.-Placa de células galactofóricas y aisladamente núcleos desnudos correspondientes a células conjuntivas. X 400.
5. Células de epitelio plano
Procedentes del arrastre de las células de la piel.
Es la tumoración benigna más frecuente. Histológicamente se describe como una hiperplasia glandular del
epitelio de los conductos y del estroma lobulillar que es
asiento de un proceso de esclerosis. Citológicamente,
presenta placas de células galactofóricas con buena
cohesión, de distinto tamaño y forma, con escasa cantidad de citoplasma, presencia de núcleos de células conjuntivas y una sustancia de fondo limpio de aspecto
albuminoso.
Secreciones por el pezón
Mastopatía ftbroquística
Dentro de las secreciones que se hacen por el pezón
pueden distinguirse las que tienen una base orgánica y
las que no la tienen, ·al menos conocida, y son por lo
general de origen yatrógeno.
1. Con base orgánica
Las lesiones mamarias benignas que originan secreción por el pezón son los papilomas y las ectasias ductales.
- El papiloma intracanalicular tiene como primera
manifestación clínica una secreción por el pezón, habitualmente hemorrágica y generalmente unilateral. En
el cuadro citológico se observa una sustancia de fondo
albuminosa, con hematíes bien conservados; células de
citoplasma espumoso, bien diferenciadas, que traduce
la dilatación de los conductos galactóforos; y, en ocasiones, células galactofóricas, no siempre con buena cohesión, que tienen núcleos hipercromáticos. A veces, las
células galactofóricas presentan anisonucleosis que junto a la hipercromasia hace dificil el diae:nóstico diferencial con el carcinoma intraductal.
~
- La ectasia ductal también ofrece como primera
manifestación clínica una secreción anómala por pezón,
si bien es más frecuente de carácter bilateral.
En los frotis se observa una sustancia de fondo albuminosa o lipídica o una mezcla de ambas, sobre la que
se encuentran elementos inflamatorios y rara vez
hematíes. Son abundantes las células de citoplasma
espumoso y sólo en algunos casos se observan pequeñas
placas de elementos celulares galactofóricos.
De este cuadro encierra el de mayor interés citológico la llamada "ectasia galactofórica secretante", que
presenta una clínica muy llamativa, y que, además de
cursar con secreción anómala por el pezón, puede manifestarse por una ulceración de la aréola mamaria de
base indurada.
28
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Es una lesión de la que puede obtenerse abundante
material para citología por punción-aspiración o bien
por secreción por el pezón, cuando un quiste se abre a
un conducto galactóforo que drena hacia el exterior. El
cuadro histológico está constituido por una hiperplasia
del epitelio glandular y del estroma y formación de
macro o microquistes. La citología muestra una sustancia de fondo limpia, de aspecto albuminoso; células
galactofóricas en placas, con buena cohesión; núcleos
conjuntivos hipercromáticos, desnudos, células de citoplasma espumoso debidas a la ectasia de los conductos;
y en ocasiones células hidroadenoideas por la existencia
frecuente de metaplasia apocrina de los conductos
galactóforos.
Quistes mamarios
Los quistes mamarios se presentan frecuentemente
en la displasia fibroquística. El diagnóstico citológico
Astá basado en la presencia de células de citoplasma
espumoso de todos los tamaños. Menos frecuentemente
aparecen pequeños grupos de células galactofóricas. En
los quistes de gran tamaño, el número de células espumosas es menor y, en general, se hallan mal conservadas.
Adenosis mamaria
Histológicamente corresponde a una hiperplasia
glandular de conductos galactóforos. El cuadro citológico traduce este crecimiento epitelial, existiendo placas
de células galactofóricas hiperplásicas, con buena cohesión, y escasa sustancia de fondo albuminosa. A veces
plantean problemas de diagnóstico diferencial con un
carcinoma bien diferenciado.
104
Tumor phyllodes o cistosarcoma phyllodes
Ofrece el mismo cuadro citológico que el fibroadenoma de mama, pero con mayor riqueza celular en el
extendido citológico. Además pueden observarse células mioepiteliales.
Citología de los tumores malignos de la mama
A la variedad de cuadros citológicos que se encuentrán en las lesiones benignas de la mama, se opone el
monomorfismo de la citología maligna· obtenida por
punción-aspiración.
En general puede decirse que desde el punto de vista
citológico sólo se puede hablar de malignidad del frotis,
ya que el diagnóstico preciso de la forma histológica es
prácticamente imposible por citología.
Para el diagnóstico de malignidad de una citología de
mama hay que tener en cuenta los caracteres generales
de la diátesis y las características de las células que se
encuentran.
Como caracteres generales hay que destacar en la
diátesis el fondo de aspecto sucio, generalmente fibrilar, en el que se observa una siembra de hematíes en
diferentes grados de conservación. Al mismo tiempo, se
encuentran detritus celulares y componente inflamatorio (fig. 18). Es más frecuente la suciedad de la diátesis
en las tomas que se obtienen por secreción que en las
obtenidas por punción-aspiración del tumor mamario.
Fig. 19.-Diátesis tumoral en carcinoma de mama con abundantes
detritus celulares. X 400.
- Frecuente vacuolización.
- Frecuente policromasia.
La forma de presentación de las células es en placas o
aisladas. Cuando se presentan en forma de placas existe
un cierto amontonamiento nuclear (fig. 20). Es frecuente la siembra de muchos núcleos desnudos en todo el
extendido (fig. 21 ). En general, la cohesión es tanto
menor cuanto mayor es la malignidad.
Fig. 18.-Células de inflamación en mastitis aguda. X 400.
En las células galactofóricas malignas, los criterios
de malignidad no se apartan de los válidos para otros
procesos malignos glandulares. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que su expresividad citológica es algo
más reducida.
Las características de las células galactofóricas
malignas podemos esquematizarlas en las siguientes
(fig. 19):
- Discreta pérdida de la relación núcleo/citoplasma.
- Discreto aumento del tamaño de los núcleos.
- Discreta anisonucleosis.
- Cromatina activa, frecuentemente en retículo con
condensación bajo la membrana nuclear.
- Nucléolo destacado, con frecuencia único.
105
Fig. 20.-Grupo de células tumorales en carcinoma de muma. Presencia de anisonucleosis y pérdida de la cohesión celular. Amontonamiento nuclear. X 400.
Cuando se estudia un adenocarcinoma por secreción
por el pezón pueden verse células agrupadas en forma
de papila, células con fagocitosis o en muy raras ocasiones células en forma de anillo de sello. En estos frotis la
policromasia aparece como un rasgo típico. En frotis
por secreción del pezón, el diagnóstico de carcinoma
puede ser más difícil que en las extensiones obtenidas
por punción-aspiración. Sin embargo, es relativamente
frecuente que se encuentren placas muy amontonadas
de elementos celulares pequeños, con membranas
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
29
sentar o creerlo así sintomatología, especialmente
masas palpables, secreción por el pezón, dolor.
La propedéutica en la Patología Mamaria la hemos
sistematizado en la tabla III.
En el caso de tratarse de mujeres asintomáticas, el
proceso de examen no es n·ecesario incluya todas las
exploraciones de que se dispone, aunque es evidente
que cuanto más completo sea ese examen mayor será el
número de casos precozmente diagnosticados. La
anamnesis dirigida y la exploración física permitirán
seleccionar aquellas enfermas de "alto riesgo" (tabla
IV) que deberán incluirse en un programa de control
periódico. El examen fisico se complementará con una
termografía o radiografia (mamo o xerografia). Si estas
exploraciones son normales; se recomendará el autoexamen y si se trata de una mujer con historia de alto
riesgo se le indicará la conveniencia de un control
periódico (una vez al año) además del autoexamen
intermedio. La termografía, en base a su total inocuidad, puede ser unida al examen fisico resultando una
exploración de utilidad para la primera selección de
entre las mujeres asintomáticas, ya que con ello se
obtienen en torno. a 75-95 % diagnósticos ciertos 1 , 5 ,s, 13
según distintas escuelas.
Si no se cuenta con la termol!rafía o se trata de una
mujer de alto riesgo, o la termografía era patológica, se
practicará una exploración radiológica (mamografía o
xerografía), preferentemente en el 8°-1 Oº día del ciclo.
Con ella y siempre unida a la exploración física se puede
obtener una reactitud diagnóstica del 90 % 3 , 15 , En este
punto, las exploraciones practicadas pueden confirmar
la normalidad de la mama, pasando la enfermedad a un
control periódico, cada seis meses para los de alto riesgo y cada año para el resto. En todo caso la termografía
puede ser practicada sin riesgo, cuantas veces se crea
necesario, mientras que la mamo o xerografía, se ha de
evitar si se trata de mujeres jóvenes, que al menos por
su edad puedan precisar controles posteriores repetidos.
Por el contrario, si alguna de las exploraciones anteriores evidencia patología, masa o secreción, pasará al
grupo de mamas patológicas, siendo preciso en este
caso proseguir las exploraciones utilizando la citología,
por punción-aspiración en el caso de la existencia de
una mama secretante. En este caso se puede asociar
Fig. 2 l .-Grupo de células tumorales en carcinoma de mama. Croma-
tina "activa". Nucléolo destacado. X 400.
nucleares muy reforzadas, con nucléolos muy promiY\l"'\...-.+n. ....
.lJ.L<..L..Ll<Vü
n'Y'I -.-..,.....n
VJ.J.
U.Ha
...-l!..!.+- ...... .-.!.., ,....,....,.....
Ll.LULGi).li)
.... l-.. .... ...-...J,....,....+,....,... ...l..-..f._..!+ .................... 1 .... 1..-.
L<U.l.l QJJU.l.lU011LtJL>
UVL.l.lLUi:)
vcau1a-
res. En conjunto pueden presentar un cuadro citológico
muy abigarrado.
Comentarios
La identificación precoz del cáncer de mama no es
sólo una consigna para el especialista, sino que debe
incluir cada día a más médicos, ya que a la luz de los
conocimientos actuales, es el diagnóstico precoz la única forma de mejorar los resultados de esta enfermedad.
Partiendo de esta premisa, se hace necesaria a la
hora de hacer una exploración general, en toda mujer
en edad de poder presentar un cáncer (y este período
cada vez es más amplio), incluir la exploración sistemática de ambas mamas. En otras ocasiones y es lo más
frecuente en nuestro medio, la enferma acude por pre-
Tabla III. ESOUEMATIZACION DE LA CONDUCTA DIAGNOSTICA EN PATOLOGIA MAMARIA
Asíntomática
/
MAMA-Tumor
\
Secreción
3Q
Examen fisico
__..-Normal_..AUT~EXAMEN
AUTOEXAMEN
!~rmografia yl?. E:::::;::::-- Normal+ Alto n:sgo~f:ONTRnJ PERlbDtrn
Mamo·xerograna
--.. Hallazgo patológico
..,
~·-'"'
-·_.,_
\
Desaparición masa__.,.. Control periódico
<
Sos echa
.
.
Ne a ti va____....- Contn~cl .
p
~Brnpsrn
g
penód1co
Examen 11sico
Ouiste
Persistencia
excisión
p .l' , __.,_Tratamiento
051 iva
Termograíla
- - Punción a s p i r a c i ó n <
Neumoqmstografla
masa
adecuado
y/o
lCITOLOGIAl
C't
.
r ----- Resto exploraciones negativas__.... Control periódico
Mamo xerogral1a
Masa sólida~ 1 0 1ogia nega tva - - - - Alguna exploración sospechosa_.... Biopsia excisión
..........._.Citología positiva~ Biopsia excisión
<
Citología
.
Examen tlsico
Termogratia
/Con masa palpable ----Citología desecreción><Negativa -Control
yo
,.?--Sin masa palpable ~ Galactografia
Sospechosa -Biopsia-excisión
Mamo-xerografia
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
106
periódicos siempre que el r esto de exploraciones : palp ación, termografía, radiología, sean normales, ya que si
alguna de ellas es sospechosa se hace necesaria la biopsia excisión. Semejante pauta diagnóstica seguirá en el
caso de las secreciones por el pezón.
Tabla IV. CARACTERES QUE PUEDEN DEFINIR A UNA MUJER
CON ALTO RIESGO PARA EL CARCINOMA DE MAMA
- Edad superior a cuarenta años.
- Antecedente familiar de cáncer d e m a ma .
- Nulípara o primer embarazo tardío !después de los treinta años).
Bibliografía
- Menarquía precoz !antes de los doce años).
1.
- Menopausia tardía (después de los cuarenta y cinco años).
rest of dynamic telethermography in detection of breast cancer.
- Enfermedad fibroquística previa (especialmente hiperplasia epi telial).
- Otro carcinoma previo (especialmente de ovario o endometrio). :
1
- Exposición a radiaciones.
¡
2.
Berg JW, Robbins GF. A late look at the safety of aspiration
biopsy. Cancer 15, 826, 1962.
3.
Egan RL. Experience with mammography in a tumor institute.
Evaluation of 1.000 studies. Radiology 75, 894, 1960.
4.
Egan RL. Mamografla . Ed. Taray S. A. Barcelona, 1974.
5.
Gerson-Cohen J, Cockner AE. Evaluation du diagnostic radiologique du carcinome du sein. J Med Assoc. 108, 914, 1937.
6.
Gros C, Gautherie M, Archer F, Haenel P, Colín C. Classification
thermographique des cancers mammaires. Bull Cancer, 58,
1
asimismo una galactografía. La exactitud de la citología
en la mano de autores de gran experiencia llega al 9096 % de los casos de cáncer de mama 16 , 17 . Si la
punción-aspiración confirma una masa líquida (quiste
mamario) y su estudio citológico es negativo y la masa
no vuelve a reaparecer, !a eP.J'erma pasará al grupo de
control periódico, pero si la masa persiste tras la punción, la citología es sospechosa, es necesaria la práctica
de una excisión biopsia de la zona y su estudio anatomopatológico señalará la pauta a seguir.
Si se trataba de una masa sólida y la citología por
punción-espiración es negativa, seguirá en controles
•
•
•
Amalric R, Giraud D, Altschuler C, Spitalier JM. Value and inte Acta Thermographica 2, 89, 1976.
•
351, 1971.
7.
Haagensen CD. Er>fermedades de la mama . Ed. Bete 15 1. Buenos Aires 1977.
8.
Isard HJ, Becker W, Shilo R, Ostrum BJ. Breast thermography
after four years and 10.000 studies. Amer J Roentgenol. 115, 8,
1972.
9.
Jiménez Ayala M, Vilaplana E. Diagnóstico citológico de los
tumores de mama. Clin Ginecol. 2/ 1, 53. Ed. Salvat. Barcelona
1977.
10.
Martín HE, Ellis EB . Aspiration biopsy. Surg Gynec Obst. 52,
578, 1974.
11.
Saloman A. Beitrage zur Pathologie und Klinik der Mammakarzinome. Arch Klin Chic. 103, 573, 1913.
12.
Schondorf H. Citología por aspiración de la mama . Ed. Salvat.
Barcelona. 1978.
13.
Tricoire J, Mariel L, Amiel JP, Poirot G, Lacour J, Fajbisowicz S.
Thermographie en plaque. Press Med. 78, 2483, 1970.
14.
Warren SL. A roentgenologic study of the breas t. Amer J Roentgenol. 24, 113, 1930.
15.
Wolfe JN. Xeroradiography of the breas t. Ch C. Thomas. Springfiels 1972.
16.
Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Annuyer A. The value of
aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer: experience
at the Foundation Curie . Cancer 35, 499, 1975.
1 7.
Zajicek J, Franzen S, Jakobson P, Rubioc C, Onsgaard R. Aspira-
Fig. 22. - Células tumorales de gran tamaño en carcinoma de mama,
tion biopsy of mammary tumors in diagnosis and research: a
critica/ review of 2.200 cases . Acta cytol (Philad). 11 , 169,
en una diátesis tumoral. X 400.
1967.
107
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
31