Mortalidad asociada al trauma encefalocraneano

Neuroeje, 1999, Vol. 13, No.l
Vol. 13, nO 1, 1999
10-13
ARTICULO DE REVISION
MORTALIDAD ASOCIADA AL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
Dr. Larmont A. Aljuri L., Dr. Roberto Chaverri Soto
Jefatura de Neurocirugía, Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia
RESUMEN
En este trabajo se analizaron en forma retrospectiva los
pacientes que ingresaron a la unidad de Neurocirugía de nuestro
Hospital Calderón Guardia durante el período comprendido
entre el primero de enero y el 31 de diciembre de 1997 con
diagnóstico de Trauma Cráneo Encefálico Severo (Glasgow 38). Reunieron estos requisitos 16 pacientes. La causa principal
de ingreso fue el accidente de tránsito. La relación hombremujer fue de 3:1. La edad estuvo en los rangos de 15 a 53 aftos,
siendo el grupo más afectado entre 12 a 20 años. Todos
presentaron lesión intracraneana demostrada por TC, dentro de
las cuales, las más frecuentes fueron Hemorragia
Subaracnoidea, las Confusiones.Múltiples y el Edema Cerebral.
Se presentaron lesiones asociadas siendo la más frecuente las
fracturas de miembros superiores.
De las complicaciones intrahospitalarias la más frecuente fue
la infección pulmonar.
La mortalidad fue del 18.75%, tomando en cuenta que se
tuvieron criterios de inclusión muy estrictos.
Un 62% de los pacientes tuvieon una recuperación muy
satisfactoria demostrada con una Escala de Glasgow al salir de
14-15 puntos.
Palabras Claves: Trauma cráneo encefálico, Epidemiología,
mortalidad, incidencia.
ABSTRACT
MORTALITY ASSOCIATED WITH SEVERE CRANIO
ENCEPHALIC TRAUMA
This projeet analizes retrospectively patients who consulted
in the neurosurgery department olthe hospital during one year,
with the diagnosis 01 severe eranioencephalie trauma, hence a
Glasgow Score below 8.
This criterion were met in 16 patients. The leading cause are
those related to ear aecidents. The man, woman ratio was 3: l.
The age ranged between 5-23 years, the age range most afected
was 11-20 years. Al! the patients presented intraeraneal injuries
demostrated in a et-sean. The most eommon were subaraehnoid
hemorrage, multiple eontusions and cerebral edema. Assoeiated
lesion were most eommon(v lound in the upper limbs. Lung
infeetions were the most eommon nosoeomial problem.
The mortality rate was 18.75% keeping in mind the very
striet eriterion for inclusion used The reeuperation of 62% al
subjeets is important.
INTRODUCCION
El traumatismo cráneo encefálico (TCE) es un importante
problema de Salud Pública en casi todos los países del mundo.
Las lesiones traumáticas y en particular los traumatismos cráneo
encefálicos son la mayor causa de mortalidad en personas
menores de 45 años en todos los países desarrollados (1). Ha
causado más muertos en los últimos doce años en Estados
Unidos que todas las guerras que este país ha tenido desde que
existe como nación. La frecuencia en Estados Unidos es
aproximadamente 200 casos por 100 mil habitantes al año, cifras
similares a las de todos los países industrializados.
Aproximadamente se presentan 120.000 TCE severos en este
país, de los cuales la mitad mueren antes de llegar al hospital (8).
Varios autores demuestran en su casuística grandes avances en el
pronóstico de los TCE al mejorar la atención extrahospitalaria
con personal entrenado en la reanimación inicial del paciente
grave y trasladándolo con rapidez y en las mejores condiciones
hasta el Centro Neuroquirúrgico. Otros estudios ponen de
relieve la mejoría del pronóstico del paciente al ser atendido y
controlado en unidades de patología crítica con amplia
experiencia en el tratamiento de los TCE graves. A medida que
se han perfeccionado los protocolos asistenciales, cierto
porcentaje de pacientes han tenido buenas recuperaciones y ha
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descendido la mortalidad sin que ello haya representado un
incremento significativo en el número de pacientes con grave
incapacidad o en estado vegetativo (4).
El examen neurológico es fundamental para evaluar la
gravedad de la lesión cráneo encefálica y su curso clínico. El
nivel de consciencia es el factor más importante en la evaluación
pronóstica de sujetos con lesiones cráneo encefálicas. Creada
por TEASDALE y JENNETT, la Escala de Coma de
GLASGOW es un examen que puede realizar todo tipo de
personal médico y es reproducible con facilidad (5). Las
calificaciones máxima y mínima en la escala de Glasgow son 15 .
Y3, las lesiones cráneo encefálicas severas se acompañan de una
calificación de 8 o menos que persiste durante 6 horas, las
moderadas de 9-12 y las leves de 13-15 (5).
El pronóstico a los 6 meses después de un TCE de acuerdo a
la escala de GLASGOW varía de: posibilidad de muerte o estado
vegetativo: 3-5 un 84%,6-7 un 56%, 8-10 un 25%, 11·15 un
16% y de déficit moderado o buena evolución: 3-5 un 11%,6-7
un 29%; 8-10 un 53%, II-l5 un 72% (6); lo que indica
claramente que a menor escala de Glasgow a su ingreso,
menores son las posibilidades de sobrevida. Por ello el TCe
severo se asocia a una elevada mortalidad, aún en los mejores
centros del mundo especializados en este tipo de atención, las
cuales varían del 33-51% (9). Según el profesor JENNETT, la
mayoría de las personas que ingresa a Jos hospitales nq tienen
una lesión sevea y más del 80% tienen en Glasgow mayor de 13
y solo menos del 10% tienen un Glasgow de 8 o menos (7).
El objetivo de este trabajo es analizar la mortalidad asociada
al Traumatismo Cráneo Encefálico Severo observado durante un
año en nuestro Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael
Angel Calderón Guardia de [a ciudad de San José, Costa Rica;
primero para tener una base estadistica y conocer la incidencia
en nuestro Servicio y tenerla como base de datos para estudios
comparativos futuros. Segundo, compararla con aquellas
mortalidades que se presentan en los grandes centros de atención
del trauma. También analizar variables importantes como edad,
sexo, tipo de lesiones que con más frecuencia se presentan
asociadas al TCE-severo.
MATERIALES Y METODOS
El presente estudio se realizó en forma retrospectiva en
pacientes que presentaron TCE y que estuvieron internados en el
Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr. Rafael Angel
Calderón Guardia, que ingresaron a través del Servicio de
Emergencias Quirúrgicas, ya sea traídos directamente desde el
sitio de los hechos o referido desde alguno de los hospitales del
área de atracción.
El período en estudio fue del 1 de enero al 3 t de diciembre
de 1997. La cifra total de pacientes atendidos por TCE fue
suministrada por el Departamento de Estadística y valorados los
expedientes a través del Departamento de Archivo.
Se incluyó en este trabajo a aquellos pacientes que
presentaron una historia definida de golpe en la cabeza y que
además cumplían con los siguientes requisitos:
11
Haber sufrido el TCE en las 24 horas anteriores a la
llegada al hospital.
Poseer uno de los siguientes hallazgos:
Pérdida de consciencia.
Fractura craneal.
Alteración neurológica atribuible al TCE.
Escala de Glasgow de 8 o menos por mas de 6 horas,
no atribuible a estado etílico, por drogas o sedación
previa en un hospital de referencia y que a las pocas
horas de suspendida la sedación y con un Te normal se
les demostró un Glasgow mayor de 8. Estos últimos
fueron excluidos.
La información epidem iológica se llevó a cabo a través de un
protocolo en el que se recogían los datos personales, datos
relativos al accidente, edad, sexo, tipo de lesión por TC, si hubo
o no cirugía, lesiones asociadas, complicaciones durante su
intemamiento o evaluación médica a través de la escala de
Glasgow que permitió incluir solo a aquellas con Glasgow 3-8.
Se excluyó a aquellos pacientes que a pesar de haber tenido
un traumatismo craneano, este se consideró fatal y que
fallecieron a los pocos minutos u horas en el Servicio de
Emergencias Quirúrgicas con un Glasgow de 4 o menos y que
por este motivo nunca ingresaron al Servicio de Neurocirugía y
en cuyo expediente se anotó claramente su mal pronóstico y
fallecimiento cercano (EXITUS LETALIS PROXIMUS).
RESULTADOS
Durante el período de estudio cumplieron con los requisitos
establecidos 16 pacientes, de estos, 8 fueron por accidente de
tránsito (carro o moto), 5 por atropello, 1 por caída, 1 por arma
de fuego y 1 caso desconocido de un paciente que egresó a un
hospital de referencia con un Glasgow de la, donde falleció a
los pocos días y la causa exacta no se pudo determinar.
Las edades oscilaron entre 15 a 53 años con un promedio de
edad de 29.1 años, presentándose la mayor cantidad entre el
grupo de 12 a 21 años y el de 31 a 40 como se observa en la
figura No. 1.
FIGURA #1
GRUPOS POR EDAD
7
6
'"
~
~
'¡:;
e:
~
5
4
3
21-30
31-40
Edad
41-50
51-60
12
Neuroeje
A. Aljuri
Clasificados por sexo: 12 hombres y 4 mujeres.
La estancia hospitalaria osciló entre los 2 y 28 días con un
promedio de 10.3 días, siendo la estancia más baja para aquellos
que fallecieron.
En cuanto a la morbilidad, a la totalidad de los pacientes se
le demostró patología intracraneana por TC o radiografías
simples, distribuyéndose en orden de frecuencia de
presentación: Fracturas Craneales 62.5%, Hemorraiga
Subaracnoidea Traumática 56%, Contusiones Cerebrales 56%,
Edema Cerebral 31.2%, Hematoma Epidural 12.5%, Hematoma
Subdural 12.5%, Neumoencéfalo, Sangrado lntraventricular
6.25%.
Dentro de las lesiones traumáticas asociadas se encontraron
en orden de frecuencia: Fracturas de miembros superiores 25%,
fracturas faciales 18.25%, trauma de tórax 12.5%, trauma
cervical, ocular y fracturas de miembros inferiores 6.25%. No se
documentó trauma abdominal asociado.
La incidencia de complicaciones fue del 43.75%. Dentro de
estas el 37.5% correspondió a bronconeumonía, 12.5% a
broncoaspiración. Trastornos electrolíticos, insuficiencia renal
aguda, fístula de LCR, trastornos del comportamiento y
fracturas de miembros inferiores con un 6.25%. No se
documentaron convulsiones durante la estancia hospitalaria ni
en los controles hasta la fecha.
La totalidad de los casos se clasificaron como TCE severo
con Glasgow de 3-8.
El Glasgow e ingreso se distribuye como lo indica la gráfica
No.2
FIGURA #3
!l -
GLASGOW DE EGRESO
7
7
6
'"
5 -
...
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4
~
3
~
::
.
2
-
1
O
10
15
14
13
Glasgnw
una discapacidad moderada con un Karnosfky de 50, tres con
discapacidad leve, Karnosfky entre 80 y 90. Siete llevan una
vida normal sin quejas y sin evidencia de enfermedad
(Kamosfky 90-100).
Sólo 6 pacientes por su tipo de lesión ameritaron cirugía. El
tipo de cirugía se observa en la figura No. 4.
FIGURA #4
CIRUGIA REALIZADA
FfGURA#2
Lobectomia
GLASGOW DE INGRESO
8 -
Esquirlectom ía
O
O
7
6
....'"
o;¡
=
o;¡
5
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4
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3
~
Drenaje Hematoma
Craniotomía
4
II1II-----1'8
MORTALIDAD:
2
1 -
O
7
5
4
Glasgow
6
8
En cuanto a su Glasgow de egreso ver figura No. 3.
Aquellos Glasgow menores de 1S que egresaron fueron
enviados al CENARE, Instituto Nacional de Seguros, Hospitales
de referencia. Aquellos en Glasgow de 15 y que su condición
física lo permitió fueron enviados a casa. La figura No. 3 nos
muestra que un 62.5% egresaron en G1asgow de 14 ó más, lo
cual resulta excelente para este tópico. Esto igualmente
demuestra que ninguno de estos pacientes evolucionó a un
estado vegetativo persistente. El paciente que egresó en
Glasgow de 10 fue trasladado a su hospital de referencia donde
falleció a los pocos días como consecuencia de una
complicación médica. De los demás solo dos evolucionaron a
De la totalidad de los 16 pacientes con TCE severos,
fallecieron tres (2 hombres y 1 mujer), lo que representa para
nosotros una mortalidad para el Trauma Cráneo Encefálico
Severo de 18.75% durante el año de 1997.
La mortalidad se relacionó con un Glasgow de ingreso bajo
entre 4 y 6.
La totalidad de ellos presentaron Hemorragia Subaracnoidea
Traumática, Contusiones Cerebrales Múltiples y Edema
Cerebral. A los tres se les diagnóstico por clínica contusión de
taIl acerebra 1.
Estas lesiones están clásicamente asociadas con una lesión
intracraneana muy severa. Los tres fallecimientos se
relacionaron con accidentes de tránsito. Uno falleció al segundo
día, otro al tercero y el último al 13avo. día.
Mortalidad asociada
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DISCUSION
Este trabajo permite en primer lugar determinar el objetivo
principal del mismo, la mortalidad asociada a TCE severo en
nuestro Servicio durante 1997.
Esta incidencia es relativamente menor a la encontrada en
otros estudios, donde esta varia entre el 33 y 51 % (1, 5, 6, 9).
Esta diferencia puede ser debido a que no se tomaron como parte
del universo de estudio aquellos pacientes con TCE fatal, que
permanecieron en el Servicio de Emergencias Quirúrgicas donde
fallecieron y nunca ingresaron a la Unidad de Neurocirugía. Este
número corresponde a 18 pacientes.
Llama la atención como la gran mayoría de las TCE
(81.25%) están relacionados con accidentes de tránsito, ya sea
por el accidente en sí o por atropello, lo que puede conducir a
aumentar campañas y hacer más rígidas las leyes de tránsito, en
un intento por disminuir esta elevada incidencia.
Las edades confirman lo escrito en la literatura mundial, es
una patología de las personas jóvenes; aquí el promeido general
es de 29 años con un predominio importante del hombre sobre la
mujer de 3: 1, que no está en desacuerdo para nada con la
literatura mundial (1).
Las lesiones difusas intracraneales como la Hemorragia
Subaracnoidea, Edema Cerebral y Contusiones Múltiples
mostraron ser un factor constante en el Traumatismo .Cráneo
Encefálico Severo por encima de los Hematomas Epidurales o
Subdurales. Las primeras son lesiones de cuidado intensivo pero
conservador, que ameritan un control estricto y constante del
paciente donde es esencial una Unida Neuroquirúrgica que
cuente con un personal exclusivo y bien entrenado. Muy
importante es el monitoreo de presión intracraneal para ofrecer
al paciente un manejo más completo. Es importante mencionar
que de los 16 Hematomas Subdurales Agudos diagnosticados y
operados en el período de estudio solo dos presentaron un
Glasgow de 8 o menos, cuando ésta es una lesión que se asocia
con mucha frecuencia al Traumatismo Cráneo Encefálico
Severo.
La buena recuperación de los pacientes es un buen incentivo
de que se está realizando el trabajo de una forma adecuada,
siendo esta de hasta un 62% con unos buenos puntajes de
Kamosfky.
A medida que se han perfeccionado los protocolos
asistenciales, cierto porcentaje de pacientes han obtenido buenas
recuperaciones y ha descendido en forma significativa los
indices de mortalidad, sin que con ello se haya presentado un
incremento significativo en el número de pacientes con grave
discapacidad o en estado vegetativo, lo que parece demostrarse
en este trabajo.
CONCLUSION
La mortalidad asociada al Traumatismo Cráneo Encefálico
Severo continua siendo un importante problema de salud
pública, más aún cuando los sobrevivientes pueden significar un
importante recargo institucional si las secuelas son importantes.
13
Aquí se demostró que a pesar de las restricciones aplicadas
en este estudio, que si bien la mortalidad es significativa,
también que la gran mayoría evolucionó de una manera
satisfactoria no siendo una carga más a la sociedad. La posible
utilidad de estudios como éstos es aportar cifras que sirvan como
base comparativa para apoyar campañas de prevención de
tránsito, para otros estudios. Posiblemente en unos años, un
estudio similar nos muestre una disminución de las cifras en
nuestro Servicio.
BIBLIOGRAFIA
Vásquez-Barquero y colaboradores. Aforhilidad y Mortalidad de
los Traumatismos Cráneo Encefálicos. Estudio Epidemiológico
en Cantabria. Neurología 1990, 5:7. 265-269.
2
Regio J. Pronóstico de los Traumatismos Cráneo Encefálicos.
Medicina Clínica /992, 99: 957-458.
3
Manni C, Delia corte F Focus on Neurotraumatolof:.Y:
introduction to the tODic. Recent advances in anaesthesia, pain,
intensive care and emergence. Trieste: Apice. 1992, 253-256.
4
Warne P. Bergtrom R, Person L. Neurosurgical intensive care
improves autcome after severe lfead /njury. Acta Neurochir.
/99/, IIO: 56-54.
5
Tiantanalli, Krome, Ruiz. Medicina de Urr:encias: Lesiones
Craneoencefálicas. Interamericana. 3ra. Edición 1993, pág.
1109-/125.
6
Bullock R, Teasdale G. ABC OjMajor Trauma. Head /njures. The
British A.fedical Journal. 1990: 25·32.
7
Jennett B. Dia¡wosis and Manar:ement ofHead Trauma. Journal
ofNeurotrauma. 1991.8: 81-82.
8
Olshaker J, Whye D. Head Trauma. Emerr:ency Medicine Clinjcs
QfNorthamerjca /992. 11: /65-/83.
9
Youmans J Neurolor:ical Surr:ery. ProW!osis q,Oer Head injury.
WB. Saunders. Philadelphia. 1990. Vol. 3. p: 2194-2227.
/O Becker D. Doug/as M, Ward J. [he outcome (rom Severe Head
injury with early diar:nosis and intensive management. J
Neurosurgery. 47: /997; 491-502.