Gabapentina en el tratamiento de otros tipos de dolor neuropático

REVISIÓN
37
R e v. Soc. Esp. Dolor
9: Supl. I, 37-42, 2002
Gabapentina en el tratamiento de otros tipos
de dolor neuropático
J. Herre r a - S i l v a *
H e r rera Silva J. Gabapentine for the manage ment of other types of neuropathic pain. Rev Soc
Esp Dolor 2002; 9: 37-42.
síntomas sensoriales con mecanismos fisiopatológicos diferentes y por lo tanto susceptibles de tratamiento diversos.
© 2002 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán
Ediciones, S.L.
Palabras clave: Dolor neuropático. Síndromes doloro s o s
n e u ropáticos. Gabapentina.
SUMMARY
Gabapentine is a new anticonvulsant approved by the
Ministry of Health and Consumption for the management
of neuropathic pain, that has shown its effectiveness for
post-herpetic neuralgia and diabetic neuropathy in comparative and randomized clinical trials.
It has also been used for a great variety of neuro p a t h i c
painful syndromes of diff e rent etiology, taking into account
that neuropathic pain does not exist as a unique entity, but
is made up by a great variety of sensorial symptoms with
d i ff e rent physiopathological mechanisms and, hence, it is
susceptible to diff e rent treatments. © 2002 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.
Key words: N e u ropathic pain. Neuropathic painful synd romes. Gabapentine.
RESUMEN
La gabapentina es un nuevo anticonvulsivante apro b ado por el Ministerio de Sanidad y Consumo para el tratamiento del dolor neuropático, que ha demostrado su eficacia en la neuralgia postherpética y neuropatía diabética,
tras los estudios clínicos comparativos y aleatorizados.
También se ha usado en una gran variedad de síndromes dolorosos neuropáticos de diferente etiología, teniendo en cuenta que el dolor neuropático no existe, como entidad única, si no que lo constituyen una gran variedad de
*Unidad del Dolor-Cuidados Paliativos. Servicio de Anestesia.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla
47
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. INDICACIONES DE LA G A B A P E N T I N A E N
DOLOR NEUROPÁTICO
2.1 Dolor neuropático oncológico
2.2 Esclerosis múltiple
2.3 Distrofia simpático-refleja (DSR)
2.4 Neuralgia del trigémino
2.5 Neuralgia del glosofaríngeo
2.6 Cefaleas
2.7 Dolor asociado a traumatismos espinales
2.8 Infección por VIH asociada con neuropatía
2.9 Eritromelalgia
2.10 Dolor en aracnoiditis
2 . 11 Gabapentina en otros tipos de dolor
3. ¿ C U Á L ES EL PA P E L DE LA G A B A P E N T I N A E N
E L MANEJO DEL D O L O R ?
1. INTRODUCCIÓN
La gabapentina es un anticonvulsivante aprobado
por la FDA en el año 1994, que se empezó a utilizar
en el año 1995 para el tratamiento del dolor neuropático con resultados favorables. La IASP define el dolor neuropático como dolor iniciado o causado por
38
J. HERRERA-SILVA
una lesión o disfunción del sistema nervioso central
o periférico (1).
Es importante saber que el dolor neuropático es un
síndrome doloroso complejo que agrupa a numerosas
enfermedades, mecanismos fisiopatológicos, topografías y manifestaciones clínicas (2) siendo muy frecuente en la práctica clínica (2-40% de la población) (3). El
dolor neuropático no existe como entidad única, no se
trata de un solo síntoma, ya que lo forman una variedad
de síntomas sensoriales positivos con mecanismos fisiopatológicos diferentes que los pacientes manifiestan
como dolor ya que evocan una emoción negativa. En un
mismo paciente puede coexistir más de un síntoma que
será debido a más de un mecanismo diferente (4), de la
misma forma pacientes que presentan los mismos síntomas responden de un modo diferente al mismo tratamiento, sin que sepamos predecir que pacientes van a
responder a un determinado tratamiento. Por ello en la
actualidad se aconseja cambiar la estrategia en lo referente al tratamiento, intentando identificar de forma
previa los mecanismos involucrados que expliquen los
síntomas y signos de cada uno de ellos (5).
La gabapentina se ha utilizado con éxito en el tratamiento del dolor neuropático. De los ensayos clínicos comparativos y aleatorizados destacan los realizados en neuropatías diabéticas y neuralgias
postherpéticas. Pero también se ha comprobado su
eficacia y seguridad en otros síndromes dolorosos
neuropáticos de diferentes etiologías, las cuales exponemos en el presente trabajo, tras una revisión de las
publicaciones mediante la base de datos (MEDLINE).
2. INDICACIONES DE LA G A B A P E N T I N A E N
DOLOR NEUROPÁTICO
2.1. Dolor n e u ropático oncológico
Los pacientes afectos de cáncer suelen presentar dolor de características neuropáticas que en algunos casos
tienen una respuesta parcial a la utilización de opioides.
La adicción de gabapentina a los opioides y AINEs en
dosis variables de 900-2.400 mg.día -1 permitió disminuir el dolor de 6,4 a 3,2 en escala VAS al cabo de 2 semanas (6). Asimismo decreció de 5,1 a 2,0 en VAS el
dolor de tipo quemante. Se apreció una reducción del
72,2% de los episodios de dolor lancinante así como de
la alodinia en 9 pacientes del total de 22 pacientes.
2.2. Esclerosis múltiple (EM)
La gabapentina se ha utilizado en otros ensayos
clínicos para el tratamiento del dolor asociado a la
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, Supl. I, Septiembre 2002
espasticidad de la esclerosis múltiple. El 55% de los
pacientes con EM presentan dolores agudos y crónicos (neuralgia facial, dolor retroorbitario por neuritis
óptica, espasmos musculares, dolor de tipo disestésico en miembros inferiores, así como dolor lumbo-sacro, asociado con espasmos tónicos de las extremidades, que suele ser más intenso por la noche
provocando gran disconfort y trastornos del sueño).
Houtchens (7) realizó un estudio en 25 pacientes
afectos de EM que presentaban diversos tipos de dol o r, a los cuales administró gabapentina (rango 3002.400 mg.día -1 siendo la dosis media 600 mg.día -1). El
estudio fue completado por 22 pacientes de los cuales el 31,8% presentaron un alivio del dolor excelente. El 36,8% de los pacientes tuvieron un alivio moderado y 7 pacientes no sufrieron modificación del
d o l o r. De los 22 pacientes, 9 continuaron tratamiento
durante 1 año existiendo 5 pacientes que describieron el tratamiento como excelente.
En otro estudio abierto (8) se incluyeron 21 pacientes que usaron gabapentina a dosis bajas de 300600 mg.día -1 para el tratamiento de los espasmos tónicos, siendo evaluados al mes de iniciado el
tratamiento. De ellos, 14 pacientes completaron el
tratamiento y 6 de los pacientes presentaban además
una neuralgia del trigémino de los cuales 5 tuvieron
una remisión total y 1 paciente una remisión parcial
administrándose como dosis máxima 1.200 mg.día -1.
El alivio de los espasmos comenzó a los 3-5 días y se
mantuvo durante los 3 meses de duración del estudio.
La gabapentina se ha usado para los espasmos dolorosos nocturnos de los pacientes afectos de EM (9) en
24 pacientes, de los cuales 22 habían sido tratados con
otras drogas sin éxito alguno. Se comenzó el tratamiento con 300 mg.día -1 y si no había una respuesta
positiva se subía a 600 mg.día -1. Un total de 20 pacientes mostraron una resolución total de su problema, empezando la mejoría entre el 1º y 5º día de tratamiento.
Cutter (10) en un estudio a doble ciego, cruzado y
controlado con placebo examina la efectividad de la
gabapentina en 21 pacientes con espasticidad producida por la EM. La dosis empleada de gabapentina
fue de 900 mg.día -1 encontrándose una reducción del
dolor en el 17,2% de los pacientes que tomaron gabapentina frente al 12,3% del grupo placebo.
2.3. Distrofia simpático-refleja (DSR)
La DSR se manifiesta por dolor urente, alodinia,
hiperalgesia, trastornos tróficos y sudomotores, edema y cambios en los huesos (osteoporosis), tejidos
blandos y en la piel. Mellick (11) utilizó por primera
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G A B A P E N T I N A EN EL T R ATA M I E N TO DE OTROS TIPOS DE DOLOR NEUROPÁTICO
vez la gabapentina en 9 pacientes afectos de D.S.R.
La dosis oscilo entre 900-2.400 mg/día durante un
período comprendido entre 60 y 180 días. En 8 pacientes el dolor remitió de una manera satisfactoria y
además del control del dolor hubo alivio de los otros
síntomas de la enfermedad. Estos cambios comprendían; modificaciones en la temperatura, en el color
de la piel, mejoría de la alodinia y de la hiperalgesia,
así como de los trastornos tróficos tanto de los tejidos blandos como de la piel.
2.4. Neuralgia del trigémino
El tratamiento de la neuralgia del trigémino incluye como primera línea el uso de los fármacos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, etc.),
aunque algunos de estos fármacos es necesario suspenderlos por la aparición de efectos secundarios.
Tanto en un estudio abierto (12) como en algunos
casos publicados (13) se administró gabapentina en
pacientes afectos de neuralgia del trigémino. El estudio abierto se hizo con un total de 7 pacientes a los
cuales, y de forma previa, se les había administrado
tratamiento con carbamazepina y 6 pacientes que
fueron tratados desde el inicio con gabapentina durante un total de 6 meses. La dosis media administrada fue de 1.107 mg.día -1 de gabapentina. De los 7 pacientes que habían recibido tratamiento inicial con
carbamazepina, cuatro (83,3%) obtuvieron un alivio
importante del dolor aunque las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas.
2.5. Neuralgia de glosofaríngeo
La neuralgia del glosofaríngeo es una entidad rara
caracterizada por crisis paroxísticas de dolor lancinante en la faringe, tercio posterior de la lengua,
trompas de Eustaquio y oído interno, que se producen generalmente al masticar, toser o tragar.
La gabapentina ha sido usada (14-16) en esta patología con diferentes resultados. La dosis promedio se
ha situado entre 900-2.400 mg.día -1, iniciándose la
mejoría del dolor al cabo de 3 semanas. Se describen
como efectos adversos leves: mareos, fatiga, y somnolencia. El tratamiento produjo una recuperación
total en 4 pacientes (52%).
2.6. Cefaleas
En la profilaxis de la migraña suelen utilizarse algunos anticonvulsivantes como el ácido valproico.
Mathew (17) utilizó en un ensayo clínico abierto du49
39
rante 3 meses la gabapentina a dosis de 900-1.800
mg.día-1, evaluándose la frecuencia, intensidad y duración de los ataques con o sin aura y comprobando una
reducción en la intensidad de los ataques de migraña.
Di Trapani (18), en un ensayo clínico randomizado, doble ciego y controlado con placebo en un total
de 53 pacientes, de los cuales 35 utilizaron gabapentina y 28 fueron tratados con placebo. Se encontraron
diferencias significativas tanto en los ataques de migraña sin aura como en los ataques de migraña con
aura, así como en la intensidad de la migraña.
Asimismo la gabapentina fue considerada muy
eficaz en el tratamiento de la cefalea crónica (19).
2.7. Dolor asociado a traumatismos espinales
El dolor secundario a una lesión traumática o a cirugía fallida de espalda respondió a la utilización de
gabapentina a la dosis de 1.600 mg.día -1 asociada con
tramadol a dosis de 400 mg.día -1, presentando los pacientes un alivio aceptable del dolor (20).
La gabapentina también se ha mostrado eficaz en
la reducción del dolor central y en la disminución de
los espasmos dolorosos tras paraplejía (21,22).
2.8. Infección por VIH asociada con neuro p a t í a
Los pacientes con infección por VIH pueden presentar axonopatía distal simétrica caracterizada por
dolor de tipo quemante de intensidad severa.
La respuesta en 8 pacientes tratados con gabapentina a dosis de 2.000-2.400 mg.día -1 fue buena (23).
También fue muy eficaz en 3 pacientes con dolor secundario a una polineuropatía sensorial (24).
2.9. Eritro m e l a l g i a
Se caracteriza por dolor quemante, eritema y aum e nto de la temperatura en los pies y manos. La utilización de gabapentina a dosis comprendidas entre los
900-1.200 mg.día -1 fue eficaz en 2 casos (25,26).
2.10. Dolor en aracnoiditis
Aldrete (27) compara la gabapentina con fenitoína en un estudio abierto en 67 pacientes afectos de
aracnoiditis que presentaban dolor. El estudio tuvo
una duración de 8 meses y encontró una reducción
del dolor quemante (27).
40
J. HERRERA-SILVA
2 . 11. Gabapentina en otros tipos de dolor
Existen publicaciones de tratamiento de dolor crónico de diferentes etiologías tratados con gabapentina. Dentro de este grupo destacamos el tratamiento
del dolor en pacientes con cistitis insterticial (28)
que respondieron a la gabapentina con dosis de 1.600
m g . d í a-1 y de otros pacientes con vulvodinia (29). En
7 pacientes (41,2%) el alivio del dolor fue completo
a la semana 12. Es de destacar que también fue muy
útil en el tratamiento de otros dolores genito-urinarios de difícil tratamiento (30).
La gabapentina se ha utilizado con éxito en los espasmos musculares de diferente etiología (31,32),
produciéndose una disminución en la intensidad de
las crisis de espasmos, así como en la intensidad del
d o l o r.
Fachetti (33) realizó un estudio doble ciego, comparativo entre gabapentina y carbamazepina para el
tratamiento del dolor de pacientes con síndrome del
túnel carpiano. Tanto la carbamazepina, a dosis de
300 mg.día -1, como la gabapentina, a dosis de 1.150
m g . d í a-1 son iguales respecto al grado de efectividad
(33).
También la gabapentina se ha usado en el tratamiento del dolor quemante o disestésico post-cirugía
(34-36) con buenos resultados, así como en dolores
crónicos de diversa etiología. En un estudio realizado por Rosenberg (37) se incluyeron 122 pacientes
que presentaban dolor lumbar, con componente neuropático y además con espasmos miofasciales, a los
cuales se les administró gabapentina en dosis comprendidas entre los 600-2.400 mg.día -1 durante 1
mes, se encontró una disminución del dolor tanto en
el dolor miofascial como en el neuropático. Dentro
de los pacientes que presentaban dolor neuropático,
los que más mejoraron fueron aquéllos que presentaban neuralgia postherpética y no habían recibido tratamiento previo con opioides (38).
Es necesario destacar un estudio abierto, no controlado para comprobar la efectividad de la gabapentina sobre el dolor evocado y sobre el dolor espontáneo, en 18 pacientes con dolor neuropático de origen
central o periférico. La respuesta del tratamiento fue
considerada positiva tanto en la disminución del dolor evocado como en el dolor espontáneo, así como
con la sensibilidad táctil y con la alodinia pero no se
encontró ninguna reducción del dolor mecánico, ni
en la estimulación térmica, ni en la hiperalgesia mecánica (39). También se ha utilizado en el preoperatorio para la prevención del miembro fantasma y en
la avulsión del plexo braquial con buenos resultados
(40).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, Supl. I, Septiembre 2002
Finalmente se ha evaluado la gabapentina en el
dolor agudo para verificar su eficacia asociada a la
morfina. El estudio comprendió 12 voluntarios sanos, a los que se le administro 60 mg de morfina de
liberación retardada, gabapentina 600 mg y placebo.
El estudio revelo que la gabapentina aumentaba significativamente el efecto analgésico de la morfina,
pero que no tiene efecto analgésico alguno sobre el
dolor agudo (41).
3. ¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA GABAPENTINA
EN EL MANEJO DEL DOLOR?
Los datos de laboratorio así como los estudios clínicos han demostrado claramente que la gabapentina
no cambia el umbral del dolor nociceptivo ni lo reduce (42).
En estudios clínicos controlados (43,44) la gabapentina produce una reducción global del dolor en
los pacientes diagnosticados de neuralgia posherpética y de neuropatía diabética, pero no examinan los
efectos de la gabapentina sobre la alodinia y la hiperalgesia. Sin embargo en estudios no controlados la
gabapentina reduce la alodinia y la hiperalgesia,
siendo muy eficaz para el dolor disestésico y lancinante, pero estas conclusiones son necesarias validarlas mediante la realización de estudios controlados (42).
La evidencia de la eficacia de la gabapentina en
una gran variedad de síndromes de dolor neuropático
y a diferencia de lo que ocurre con otros anticonvulsivantes, presenta escasa interacción medicamentosa,
bajo potencial de dependencia y menores efectos secundarios que los anticonvulsivantes clásicos (fenitoína, ácido valproico y carbamazepina) (45).
Los efectos secundarios más frecuentes observados
con la gabapentina incluyen: mareos (24%), somnolencia (23%), confusión (8%) y ataxia (7%) (43,44).
En un estudio reciente Collins sugiere que la gabapentina es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, no existiendo diferencias en la aparición de
efectos adversos leves comparados con los que aparecen con otros anticonvulsivantes y antidepresivos y
si existe diferencia en la baja propensión a efectos
adversos graves si los comparamos con otros antidepresivos y anticonvulsivantes (46).
Por lo tanto la gabapentina es un medicamento útil
en el manejo del dolor neuropático como lo demuestran los ensayos controlados que se han realizado
(43,44), presentando además la ventaja de una mejor
tolerancia, un margen terapéutico amplio y una muy
escasa interacción medicamentosa.
50
G A B A P E N T I N A EN EL T R ATA M I E N TO DE OTROS TIPOS DE DOLOR NEUROPÁTICO
15.
CORRESPONDENCIA:
Jerónimo Herrera Silva
Unidad de Dolor-Servicio de A n e s t e s i a
Hospital Universitario de Va l m e
Ctra. de Cádiz, s/n
41014 Sevilla
e-mail: [email protected]
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