sindrome nefrótico

ALTERACIONES
MORFOLÓGICAS EN EL
SÍNDROME NEFRÓTICO
Luis F. Arias, M.D., Ph.D.
Departamento de Patología
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
http://histologylab.ccnmtl.columbia.edu/
Brenner BM, Rector FC Jr [eds]: The Kidney, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1991, p 14
http://histologylab.ccnmtl.columbia.edu/
SIGNOS DE DISFUNCION
GLOMERULAR
 Pérdida de filtración glomerular
(aumento creatinina)
 Proteinuria
 Hematuria
LOS SINDROMES CLINICOS EN LAS
ENFERMEDADES GLOMERULARES
1. Síndrome nefrótico
2. Síndrome nefrítico
3. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
4. Hematuria / proteinuria asintomáticas
5. Insuficiencia renal crónica
MECANISMOS Y CAUSAS DE DAÑO RENAL
 Mecanismos Inmunológicos
 Anomalías genéticas y congénitas
 Anomalías metabólicas
 Daño isquémico






Tóxicos
Trombosis
Radiación
Obstrucción del sistema excretor
Infecciones: bacterias, hongos, virus, parásitos
Adaptaciones funcionales y estructurales a la pérdida de
nefronas
PATRONES ESTRUCTURALES BASICOS DE
LAS GLOMERULOPATIAS
1.- Enfermedad de cambios mínimos
2.- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)
3.- Glomerulopatía membranosa
4.- Glomerulonefritis proliferativa difusa
5.- Glomerulonefritis membranoproliferativa
6.- Glomerulonefritis proliferativa Focal y
necrotizante
7.- Glomerulonefritis extracapilar
8.- Glomerulonefritis proliferativa mesangial
9.- Anormalidades de la membrana basal
10.- Enfermedades por depósitos
PROTEINURIA
INFLAMACIÓN y TROMBOSIS
Humphries S. http://www.vaccinationcouncil.org/2012/03/09/
•
Una enfermedad renal puede tener
diferentes patrones de lesión histológica y
afectar varios compartimentos histológicos
•
Pocas veces un patrón de lesión glomerular
es específico de una enfermedad
•
El diagnóstico en patología renal es un
proceso que requiere de la histología,
inmunopatología, ultraestructura y datos
clínicos y de laboratorio.
MM Schwartz
Síndrome nefrótico:
- Edemas
- Hipoalbuminemia
- Dislipidemia
- Proteinuria severa (>3,5 g/24h)
Síndrome nefrótico - Causas:
- GN membranosa
- Enfermedad de cambios mínimos
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)
------------------------------------------------------------------ Nefropatía IgA
- GN membranoproliferativa
- Nefropatía diabética – Amiloidosis – Nefritis lúpica
- Enfermedades hereditarias
- Asociadas con virus, enfermedades neoplásicas,
Medicamentos, tóxicos, otras enf. autoinmunes
SINDROME NEFRÓTICO
La anomalía estructural es la lesion
podocitaria con simplificación difusa de
podocitos
(pérdida de extenciones podocitarias)
Cambios Glomerulares Mínimos
• Microscopía óptica:
•
•
ninguna anormalidad o cambios leves:
incremento de la matriz o hipercelularidad
mesangial
Inmunofluorescencia: negativa (IgM)
Microscopía electrónica: Fusión de
procesos podocitarios (simplificación)
Cambios Mínimos: Causas o factores
asociados
 Idiopática
 Sindromes hereditarios y congénitos
 Formas secundarias:
- asociada a medicamentos (AINEs, antibioticos,
etc.), con o sin nefritis intersticial
- enfermedad de Hodgkin y otras enf. linfoproliferativas
- asociada a inmunizaciones y picadura de insectos
- estadío temprano de la GEFS
- Coexistencia de cambios mínimos con nefropatía
IgA, diabetes mellitus, LES, y otras
glomerulopatías primarias
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ECM
ECM + IRA
ECM
2,2-15,2
0,6 – 1,4
Edad (años)
59,6
40,3
Presión sistol. (mmHg)
158
138
Proteinuria (g/día)
13,5
7,9
Necrosis tubular aguda
71%
0%
Creatinina
(mg/dL)
JC Jennette, RJ Falk. Am J Kidney Dis 16:432-437, 1990.
Nefropatía IgM
Glomeruloesclerosis Focal y
Segmentaria
• Entidad clinicopatológica definida por
proteinuria (S.N.) y lesiones segmentarias
en algunos glomérulos
• I.F.: IgM y C3 F y S. Patogénicos?
• M.E.: fusión procesos podocitarios,
ensanchamiento hendiduras de filtración y
desprendimiento de podocitos.
IgM
C3
Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria
- La principal causa de síndrome nefrótico en Colombia
Mejía G, et al. Acta Médica Colombiana 1989; 14:369-74.
Parra-Herrán CE, et al. Rev Esp Patol 2006; 39; 4: 229-234 (Bogotá)
Arias LF, et al. Sao Paulo Medical Journal 2009; 127: 140-144.
Serna Florez J, et al. Med. UIS 2011; 24: 41-46 (Armenia)
- En Latinoamérica
Polito MG, et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:490-6.
Sibú O, et al. Arch Venez Pueric Pediatr 2009; 72: 123-128
- En Hispánicos
Dragovic D, et al. Clin Nephrol. 2005;63:1-7
Braden GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:878-83.
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
es un “patrón de lesión”
• No es una enfermedad específica
• Hay muchos factores asociados o
“causas” de GEFS
• Casos sin causa conocida: “Primaria”
• GEFS y síndrome nefrótico: NO es una
alteración focal o segmentaria (podocitos)
• Compromete todo el glomérulo: global
• Y todos los glomérulos: difusa
• Sólo vemos lesiones hialinas/esclerosas
que se distribuyen aleatoria e
irregularmente
Mecanismos de lesión
podocitaria
•
•
•
•
•
•
•
•
Alteraciones genéticas
Hiperfiltración
Respuesta inmunológica
Isquemia
Factores ambientales
Alteraciones endocrinas
Envejecimiento
Factores circulantes (?)
• Nuestra ignorancia nos ha llevado a intentar
dividir la GEFS de acuerdo al aspecto
histológico
• La clasificación de Columbia es la clasificación
morfológica más utilizada
• ¿Implicaciones etiológicas y/o en el pronóstico
de las variantes histológicas?
Variantes de la GEFS
(La clasificación de Columbia)
Cinco variantes:
•
•
•
•
•
Perihiliar
Celular
Variante “Tip”
Colapsante
Sin otra especificación (NOS)
D’Agati VD, et al. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis:
a working proposal. Am J Kidney Dis 2004; 43: 368–382
GEFS - Variante Perihiliar
• Algunas Bx renales de pacientes con proteinuria
asintomática, HTA y Cr alta muestran lesiones
segmentarias
• Al menos algunos de estos casos son debidos a
cambios por sobrecarga
Howie AJ. Problems with ‘focal segmental glomerulosclerosis’.
Pediatric Nephrol 2011;26:1197-205.
Variante celular
Paciente con S. nefrótico. IF: negativa
Apariencia similar a GN proliferativa endocapilar
Un diagnóstico difícil
Variante “tip”
GEFS – Variante “tip”
Nuestra serie:
• Falla renal crónica: 30,8%
• Enfermedad renal terminal: 19,2%
• Mediana de seguimiento 52 meses (24 - 87)
Arias LF et al. J Bras Nefrol 2013;35(2):112-119
Arias LF et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:2215
Glomerulopatía Colapsante
Glomerulopatía Colapsante
• Puede ser una enfermedad primaria (sin causa
o factores conocidos)
• O puede estar asociada a infecciones,
autoinmunidad, drogas, isquemia y otras
• Para algunos una glomerulopatía diferente a
GEFS (no una variante)
Prominente daño tubular en un caso de HIVAN
GEFS - Sin otra especificación
(Variante NOS)
La variante NOS es un “cajón de basura” de
múltiples alteraciones glomerulares con este
patrón morfológico y una mezcla de
mecanismos fisiopatológicos, muchos de los
cuales aún desconocemos
Arias LF et al. J Bras Nefrol 2013;35(2):112-119
Glomerulonefritis membranosa
•
Es un diagnóstico morfológico
•
Depósitos inmunes subepiteliales con
cambios en la MBG
•
Ocasionalmente: hipercelularidad, necrosis,
inflamación, depósitos mesangiales
•
Peor pronóstico:
fibrosis intersticial – esclerosis segmentaria
Glomerulonefritis membranosa
Primaria:
• - Acs. anti RPLA2 (~70%)
• - Acs. anti-aldosa reductasa (AR)
• - Acs. y anti-manganeso superoxido
dismutasa (SOD2)…
• Acs. anti-"thrombospondin type-1 domaincontaining 7A" (THSD7A)
• Acs. Anti-albumina sérica bovina catiónica
• Otros antígenos?
Glomerulonefritis membranosa
•
Secundaria: Neoplasias, enf. autoinmunes,
infecciones, medicamentos, tóxicos…
Dx. Primaria Vs. Secundaria: Sólo con
información clínica y paraclínicos completos
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
GNM post-trasplante,
de novo
C4d
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
•
Es una patrón histológico de GN
•
Hipercelularidad
•
Doble contorno de la pared capilar
•
Depósitos inmunes subendoteliales
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
•
Con depósitos de una o varias Igs:
- GNMP mediada por complejos inmunes
•
Depósitos sólo de C3:
- Glomerulonefritis C3
C3
www.uncnephropathology.org/jennette/ch8.htm
Glomerulonefritis C3
Enfermedad de Depósitos Densos
• Clínicamente similar a GNMP tipo I
• Depósitos intramembranosos PAS + y
fuschinofílicos
• Doble contornos +/- 50%
• Depósitos cápsula de Bowman y MBT
Enfermedad de Depósitos Densos
C3
Enfermedad de Depósitos Densos
•
•
•
•
Un tipo de glomerulopatía C3
C3 capilar y mesangial
Estudio para alteraciones en la vía alterna
del complemento
Hacer seguimiento clínico indefinidamente
Glomerulonefritis Proliferativa
Mesangial
• Hipercelularidad mesangial: el cambio más
común en lesión glomerular
• Es un cambio inespecífico
• Es un grupo heterogéneo
IgA
Nefropatía diabética
Glomerulopatías con Depósitos
organizados
•
•
•
•
•
•
Amiloidosis
Depósitos de cadenas ligeras
Glomerulopatía fibrilar
Glomerulopatía inmunotactoide
Crioglobulinemia
LES
Glomerulopatías fibrilares
Característica
Depósitos
Componente
Depósitos
extrarrenales
GN fibrilar
Inmunotactoide
Fibrilares
Disposic. aleatoria
15-30 nm
IgG, C3
10% monoclonales
Microtúbulos
Paralelos
>30 nm
IgG, C3
90% K
Pocas veces
Pocas veces
Modificado de Kern W.F. et al. Atlas of Renal Pathology
Alpers CE, Kowalewska J. J Am Soc Nephrol 19: 34 –37, 2008.
IgG
Enfermedad de Fabry
Blanco J, Arias LF et al. Pathology Research and Practice 2005; 200: 857-860.
Déficit de Lecitin Colesterol Acil Transferasa
Glomerulopatía colagenofibrótica
AJKD. Atlas of Renal Pathology
Glomerulopatía por lipoproteínas
www.kidneypathology.com