DESAYUNO CON LÍDERES DE OPINIÓN El impuesto a refrescos desde la óptica de la evidencia científica: ¿Una política fiscal saludable? Dra. Maureen Birmingham Agosto 9, 2013 Buenos días a tod@s. Estoy muy agradecida por la oportunidad de participar en este importante evento. Felicidades a la Senadora Torres y a todos los socios por esta iniciativa. Quisiera comenzar resaltando que la OMS/OPS ha sido clara en catalogar a la obesidad como un problema de salud pública y de desarrollo sostenible de importancia internacional. El incremento del sobrepeso durante los últimos 30 años es alarmante. Una dieta no saludable y la falta de actividad física adecuada, son 2 de los 4 factores de riesgo más importantes que contribuyen a la cuantiosa carga de enfermedades no transmisibles (ENTs) en el mundo, estimada en cerca de 36 millones de muertes ó 63% de todas las muertes anuales en el mundo. La exposición a los principales factores de riesgo comienza por lo general durante la niñez. El 80% de las muertes asociadas a las ENTs ocurren en los países de ingresos bajos o medianos. Sin embargo, hay medidas costo-efectivas para revertir esta epidemia. En las últimas décadas el incremento en el sobrepeso responde principalmente a los cambios en nuestro entorno – relacionado con los avances tecnológicos que hacen más sedentarias nuestras vidas, 1 aunado al acceso a la comida procesada con altas cantidades de grasa, sal y azúcar y el alto consumo de bebidas azucaradas. Para enfrentar esta epidemia de sobrepeso, la evidencia muestra la importancia de un abordaje integral. Es decir, no hay una sola intervención que pueda resolver por sí sola el problema del sobrepeso. Se requiere implementar varias medidas integrales. Y es muy claro que el sector salud no puede resolver este problema solo. El sector salud, está afrontando las costosas consecuencias económicas del sobrepeso y la obesidad, a partir de la atención de enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, discapacidad, enfermedad renal crónica, problemas musculo-esqueléticos, y problemas psicosociales entre otras. El sobrepeso incrementa la probabilidad de una vida más pobre y corta, más gastos en salud, y menos productividad de una nación. Los costos de salud aumentando cada día terminarán por quebrar los presupuestos de los sistemas nacionales de salud si no empezamos a revertir esta epidemia ahora. Durante los últimos 15 años, la pandemia de las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo fueron un tema importante de los Cuerpos Directivos de la OMS y OPS. En 2004, la Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud aprobado por los 193 Estados Miembros de la OMS estimuló mucho más la atención hacia el uso de políticas fiscales para la salud. En 2011, el tema de las enfermedades no transmisibles y sus principales factores de riesgo como una dieta no saludable elevó el 2 debate hasta la Asamblea General de las Naciones Unidas para alertar y responsabilizar al más alto nivel sobre la solución de este problema. La declaración política emitida por la Asamblea General de las NNUU incluyó recomendaciones para políticas fiscales con relación a dietas no saludables. En 2013 (este año), durante la Asamblea Mundial de la Salud, los Estados Miembros aprobaron El Plan de Acción para la Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles. Este Plan de Acción propuso un menú de opciones políticas incluyendo políticas fiscales. El plan indica que las políticas fiscales pueden incluir impuestos y/o subsidios adaptados al contexto nacional que crean incentivos para comportamientos asociados con una mejor salud. La evidencia científica muestra una clara asociación entre el consumo de bebidas azucaradas y el sobrepeso y la diabetes. La evidencia muestra que un niño o adolescente con sobrepeso tiene una alta probabilidad de padecer esta condición durante toda su vida. La evidencia muestra que los niños y adolescentes tienen menos capacidad de ajustar sus hábitos pensando en las consecuencias de más largo plazo cuando hay una posibilidad de satisfacer un gusto o un placer de corto plazo. La industria es consciente de esta tendencia por lo cual utiliza la publicidad y el mercadeo de manera 3 indiscriminada hacia los niños y adolescentes, cuando no hay una regulación eficaz para protegerlos. La evidencia muestra la importancia del entorno como un determinante importante de una vida saludable. El conocimiento y esfuerzos de un individuo son importantes pero no son suficientes: especialmente, si el entorno incluye menos oportunidad de hacer ejercicio y más oportunidad de acceder a alimentos y bebidas no saludables y a precios muy bajos. Los entornos deben facilitar el comportamiento individual y la mejor elección. El entorno es físico, es de mercadeo, es político y es económico. Por décadas, en varios países, los impuestos aplicados a alimentos y bebidas fueron establecidos con el fin primordial de generar recursos para el Estado. Pero durante los últimos años, el interés en utilizar impuestos para alimentos y bebidas como una medida de salud pública ha incrementado significativamente. Por ejemplo, hay impuestos para bebidas azucaradas en: EEUU (varios años) en 35 Estados. Noruega desde 1981 Samoa desde 1984 Australia desde 2000 Polinesia desde 2002 Fiji desde 2006 Nauru desde 2007 Finlandia desde 2011 4 Hungría desde 2011 Francia desde 2012 El tipo y el nivel de los impuestos entre países son muy variados y para la mayoría es una medida reciente. Entonces, la evidencia de los efectos de impuestos a la salud es reciente también y proviene de tres fuentes principales: 1. experimentos naturales, 2. investigaciones controladas en entornos cerrados y 3. Modelos matemáticos. la evidencia publicada, Según yo quisiera destacar 7 conclusiones: 1. Cuánto debe ser el impuesto: El impuesto debe ser de al menos 20% para tener un impacto en la obesidad y en las enfermedades cardiovasculares. La evidencia de impacto es más fuerte por impuestos a refrescos y bebidas azucaradas. 2. Qué hacer con los recursos generados: Varios investigadores concluyen que los impuestos deben estar combinados con subsidios enfocados a familias pobres. Por ejemplo, para: a. aumentar la accesibilidad y disponibilidad de agua potable b. promover un cambio hacia el consumo de bebidas y comida saludables c. promover la salud d. mejorar la atención a la salud e. promover cambios en la agricultura e industria hacia comidas y bebidas saludables 5 3. Impuestos a qué bebidas: Varias investigaciones mencionan la importancia de considerar los cambios en consumo hacia sustitutos no deseados que puede disminuir el impacto buscado. Entonces, se tiene que considerar la integralidad de los impuestos a todas las bebidas azucaradas para evitar sustituciones. 4. Regresividad y progresividad: Hay mucha discusión sobre el tema de la regresividad de impuestos a las bebidas azucaradas y a la comida no saludable. Estos impuestos son regresivos para esos consumos no saludables, pero no para sus alternativas más saludables; de hecho, viéndolo en forma integral, habría que ver que el resultado final es progresivo porque los impuestos protegen contra enfermedades crónicas que son empobrecedoras. Es decir, los grupos de bajo ingreso consumen más comida no saludable y tienen más alto niveles de enfermedades relacionadas con dietas no saludables que pueden aumentar sus gastos en salud y bajar sus ingresos debido a su ausencia del trabajo por su mala salud. Entonces, el impacto positivo de salud sería más en grupos de bajos ingresos. Además, la evidencia muestra que estos grupos son más sensibles a cambios en los precios por lo que los impuestos tendrán mayor impacto sobre sus hábitos. Además, los fondos recaudados pueden ser dirigidos hacia familias pobres para mejorar su bienestar y salud. Entonces es importante estudiar el impacto de forma integral para ver si el resultado final es progresivo. 6 5. Tipo de impuesto: Hay elementos sobre la experiencia en impuestos al tabaco que apuntan a que es mayormente recomendado establecer un impuesto específico, en vez de un impuesto ad valorem que está calculado como un porcentaje del precio. En el caso de las bebidas azucaradas, un impuesto calculado por gramos o mililitros del producto es un mecanismo más apropiado. 6. Además, para potenciar el impacto, es mejor que el consumidor considere el precio del producto con el impuesto incluido en lugar de añadir el impuesto al momento de pagar. Asimismo, es deseable que el impuesto se ajuste sistemáticamente al nivel de inflación esperado. 7. La aceptabilidad de impuestos por el público es más fuerte cuando el público entiende que los impuestos son para mejorar la salud y el bienestar de la población. En resumen, el incremento del sobrepeso en las últimas décadas en el mundo (incluyendo México) no es por causas genéticas, sino derivado de nuestros entornos obesogénicos. Entonces la prioridad debe ser el desarrollo y fortalecimiento de las políticas públicas para revertir las características de los entornos obesogénicos - como una parte de un abordaje integral y multisectorial. Las políticas fiscales deben estar acompañadas de otras políticas como la mejora en el etiquetado, control de la publicidad, mejor acceso a alimentos y bebidas saludables, y políticas que faciliten y promuevan la lactancia materna y más ejercicio físico. 7 En muchas partes del mundo, los gobiernos han abdicado su responsabilidad para enfrentar este enorme problema de sobrepeso. Algunos gobiernos están dejando depender un cambio de hábitos en los individuos a pesar de su entorno no saludable; sin embargo, la pandemia de obesidad no será revertida sin el liderazgo del gobierno; sin un abordaje multisectorial liderado al más alto nivel; sin la regulación; sin la inversión en programas de prevención; sin políticas que favorezcan entornos saludables; sin sensibilización del público, sin el monitoreo; sin la investigación para entender qué funciona mejor en cada contexto; sin el apoyo de la sociedad civil y los medios de comunicación. En conclusión, México tiene un papel importante liderando como ejemplo esta lucha contra el sobrepeso y la obesidad, lo cual sin duda representará un importante reto que requerirá de voluntad política y de la acción coordinada de los tres Poderes del Estado. Las políticas fiscales son una opción en el menú de opciones políticas recomendadas por la OPS/OMS para corregir fallas en el mercado, pero es importante generar evidencia y evaluar su aplicación cuidadosamente en cada contexto. Felicito a todos los participantes de este diálogo por su interés, su compromiso y su esfuerzo en esta lucha contra el sobrepeso. Aprovecho la oportunidad para expresarles el compromiso de nuestra Organización para continuar apoyando decididamente esta lucha. 8 Muchas gracias y les deseo los mejores éxitos. 9