Presentación de caso clínico

Presentación de caso
clínico
CLARA NAVAS
Estudiante Primer Año
Master de Formación en Paidopsiquiatría
y Psicología de la Infancia y Adolescencia
UAB
Jornada de Clausura SCPIJ
Julio 2011
Caso Clínico
Paciente
conocida
por
el
servicio
de
Paidopsiquiatría, asiste a la consulta en compañía
de sus padres. Derivada del servicio de cardiología
infantil del Hospital.
Motivo de consulta: Realizar una evaluación
psicológica con el fin de esclarecer si presenta un
trastorno de la conducta alimentaría (TCA), debido
a que ha manifiestado pérdida progresiva de peso.
Anamnesis
Datos Personales
Sexo: Femenino
Fecha De Nacimiento: 28 de Marzo de 1993
Edad: 18 años 1 mes
Escolaridad: Primero de Bachillerato (Social)
Genograma
48
46
12
13
Anamnesis
ANTECEDENTES
Médicos:
Trasplante de corazón realizado hace dos años y medio
Ingresó al hospital (6 mayo) por no tomar la medicación según prescripción médica
Tto con corticoides
Académicos:
Desempeño por debajo de la media
Absentismo escolar
Perdida de año escolar
Bullying en el colegio anterior
Familiares:
La madre ha presentado cuadro depresivo
Suicidio en familia materna
Divorcio
Curso Clínico
Inicio entre noviembre-diciembre 2010.
Bullying (compañero del colegio)
Afecto depresivo
Trastornos del sueño
Disforia
Anhedonia
Conductas autolesivas (febrero)
Disminución del apetito (perdió 13 kg)
Septiembre (58 kg) - Enero (45 kg)
Enfermedad Actual
Actualmente peso 50 kg talla 1,53 cm
Imagen negativa de si misma
Absentismo escolar
Bajo rendimiento escolar
Anhedonia
Sentimientos de pesimismo y frustración
Afecto plano
Preocupación por su imagen corporal
Plan de Evaluación
Aplicación de Pruebas (TCA, T. del Humor, T.
Conducta)
Medición del peso antes de entrar a consulta
Entrega de cuestionarios a Padres
Programación de sesiones (6 en total)
Pruebas Aplicadas
Inventario de síntomas (SCL-90-R)
Escala de habilidades sociales (EHS)
Escala de evaluación de la imagen corporal (Gardner)
Inventario de trastornos de la conducta alimentaria (EDI-2)
Test de Actitudes hacia la alimentación (EAT)
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE)
Test de Autoconcepto AFA (Forma A)
Inventario clínico para adolescentes de Millon (MACI)
Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI)
Inventario de Depresión (CDS)
Cuestionario de comportamiento infantil para padres (CBC-pardres)
K-Sads PL (Trastornos del humor, Trastornos de Ansiedad)
Test proyectivos gráficos (casa/árbol/persona (HTP), familia,
autoimagen)
Resultados
La paciente se mostró colaboradora, con interés por
las actividades
Presentaba un ánimo plano
Alexitimia
En su proyección a futuro, refiere objetivos claros
acordes a sus preferencias, como el estudiar
lenguas.
Mediciones del Peso
Peso/ Kg
54
53,6
53
52,4
52
51
51,7
Peso/ Kg
51,3
50,9
50,8
50
49
24-mar
31-mar
07-abr
14-abr
21-abr
28-abr
Valoración de la sintomatología
K-SADS PL
Trastornos del Humor (Depresión/Manías)
Afecto depresivo (más tiempo en la cama, llantos
frecuentes, desanimo por las actividades)
Alteraciones cognitivas (olvida sus deberes
escolares, se distrae con facilidad)
Apetito disminuido (perdida de apetito con
pérdida progresiva de peso)
Culpa excesiva o inadecuada (con frecuencia siente
culpa que no puede explicar)
Alteraciones del sueño (se despierta en la noche,
problemas para quedarse dormida y levantarse)
Trastornos de Ansiedad
Reducción del contacto (tendencia a mostrar
inconformidad en situaciones sociales)
Quejas somáticas (síntomas/quejas frecuentes que
pueden deberse a la ansiedad)
Obsesiones ( peso corporal y delgadez)
SCL 90 R
Somatizaciones
Pc: 63
Obsesiones y Compulsiones
Pc: 63
Sensitividad Interpersonal
Pc: 70
Depresión
Pc: 70
Ansiedad
Pc: 70
Hostilidad
Pc: 63
Ansiedad Fóbica
Pc: 65
Ideación Paranoide
Pc: 60
Psicotisismo
Pc: 75
Índice de Severidad Global (IGS) Pc: 75
Total síntomas positivos (SP)
Dramatización de los síntomas
Pc: 87
Resultados Pruebas
MACI
AFA
EHS
• Autopunitivo
• Difusión de la identidad
• Desvalorización de sí mismo
• Desagrado por propio cuerpo
• Trastornos de la alimentación
• Sentimientos de ansiedad
• Transparencia
• Alteración
• Académico:
• Social:
• Emocional:
• Familiar:
•
•
•
•
Pc: 88
Pc: 90
Pc: 94
Pc: 93
Pc: 106
Pc: 99
Pc: 82
Pc: 84
Pc= 60
Pc= 90
Pc= 1 Significativo
Pc= 90
Autoexpresión en situaciones sociales:
Pc:4
Defensa de los propios derechos del consumidor: Pc:10
Expresión de enfado o disconformidad:
Pc:20
Decir "no" y cortar una interacción:
Pc:35
Habilidad Hacer peticiones:
Pc: 5
Resultados Pruebas T. Humor
CDS
• Respuesta Afectiva
Pc: 99
• Problemas Sociales
Pc: 97
• Autoestima
Pc: 75
• Preocupación por la muerte/salud Pc: 96
• Total Depresivo
Pc: 90
STAI
• Estado
• Rasgo
Pc: 98
Pc: 96
Resultados Pruebas TCA
EAT
EDI-2
BITE
GARDNER
• Patrón de comportamientos compatibles con un trastorno
de alimentación Pc: 90-95
•
•
•
•
•
Obsesión por la delgadez
Ineficacia
Perfeccionismo
Desconfianza interpersonal
Inseguridad social
• Escala de síntomas PD= 28
nerviosa
• Escala de Gravedad PD= 12
Pc: 79
Pc: 75
Pc: 92
Pc: 83
Pc: 95
Posible bulimia
Gran gravedad
• Índice de insatisfacción PD: 7 insatisfacción
significativa de su imagen corporal actual.
• Índice de distorsión
PD: 3 No se encuentran
alteración entre la imagen corporal percibida y la
imagen corporal real.
CUESTIONARIO DE COMPORTAMIENTO INFANTIL PARA PADRES
(CBC PADRES)
El padre puntúa significativamente para la escala de problemas
sociales:
Puntuación T: 68
La madre puntúa significativamente en las siguientes escalas:
Asilamiento
Ansiedad/Depresión
Problemas Sociales
Alteración del Pensamiento
Inatención
Puntuación T=70
Puntuación T=70
Puntuación T= 77
Puntuación T= 73
Puntuación T= 75
Pruebas Proyectivas Graficas
Casa Árbol Persona
(HTPP)
• Inhibición social
• Falta de seguridad
• Sensaciones de
inadaptación, depresión
• Introversión
• Sentimientos de rechazo
y desprecio
• Preocupación por lo que
otros piensen de ella
• Ansiedad, Dependencia
Test de la familia
Autoimagen
• Valoración de la figura
materna
• Poca valoración de la
figura del hermano
• Ambivalencia con la
figura paterna
• Sentimientos de culpa
• Ansiedad
• COMO ME VEO Y ME VEN
• Preocupación por sus
dificultades
• Autoconsciente y tímida
• Depresión, expresiones de
culpa
• Sentimientos
compensatorios de
debilidad
• Sensibilidad hacia las
criticas
• Sentimientos de indefensión
• COMO ME GUSTARÍA SER
• Expresión de confianza y
seguridad
• Animo alegre
Hipótesis Diagnostica
Cuadro compatible con:
T. Conducta Alimentaria
T. Adaptación
T. Ansiedad
T. Depresivo
Hipótesis Diagnostica
PSICOPATOLOGÍA
SÍNTOMAS
Aplica
No aplica
T. C. A.
Restricción comidas
Preocupación por el peso
Atracones (come dulces)
Puntuación de Pruebas
No amenorrea
IMC normal
Recupera peso
T. Adap.
Factor estresante (Bullying?)
Disminución del rendimiento escolar
Fallos en Habilidades Sociales
Animo triste
Curso no remite después de 6 meses
Los síntomas se pueden explicar por T.
afectivos
T. Ansi.
Preocupación por el futuro
Dificultad para concentrarse
Alteraciones del sueño
Bajo rendimiento escolar
Prevalece el animo triste
T. D.
Afecto depresivo
Alteraciones cognitivas
Apetito disminuido
Culpa excesiva o inadecuada
Alteraciones del sueño
Posible causa Tto con corticoides
Criterios para el Episodio Depresivo
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas
Estado de ánimo depresivo
Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades
Pérdida importante de peso sin hacer régimen o pérdida del apetito
Insomnio o hipersomnia
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una
enfermedad médica.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los síntomas persisten
durante más de 2 meses.
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
EJE I TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un
trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario,
debido a enfermedad médica o inducido por sustancia.
EJE II NINGUNO
EJE III TRASPLANTE DE CORAZÓN
EJE IV PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO
(FAMILIA DISFUNCIONAL)
EJE V EAG 51-60 (SÍNTOMAS MODERADOS)
TRATAMIENTO
Inicio de tratamiento psicoterapéutico
Pautas psicoeductivas a padres
Orientación profesional
Distocia familiar
Alteraciones del estado de animo
y enfermedad crónica
La enfermedad crónica en la
niñez puede ser un factor de
riesgo en la aparición de
diferentes problemas
emocionales/conductuales,
incluso reconociendo que
algunos niños y jovenes
presentan características de
resiliencia y de trastornos
psicológicos en situaciones de
salud adversas.
Efectos psicológicos en el trasplante
Investigaciones que han identificado problemas psicológicos en
una parte de los pacientes pediátricos trasplantados:
Fukunishi et al. (2002), Qvist et al. (2004), Spurkland et al.
(2001) y Törnquist et al. (1999) verificaron niveles altos
de ansiedad y depresión
Törnquist et al. (1999) identificaron también que los niños
trasplantados presentaron trastornos somáticos,
problemas de atención y conducta desafiante y agresiva,
así como déficits en competencia social.
Gritti et al. (2006) observaron problemas exteriorizados,
de pensamiento y de atención en niños trasplantados.
Referencias
Elisa Kern de Castro, Bernardo Moreno-Jiménez
Behavioral Psychology / Psicología Conductual, Vol.
16, Nº 2, 2008, pp. 307-320
DSM IV, Manual Diagnóstico y Estadístico De Los
Trastornos Mentales, American Psychiatric
Association
GRACIAS!