EFICACIA DE LA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN LOS

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Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 415-419
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
EFICACIA DE LA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
EN LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES DE CABEZA
Y CUELLO: RESULTADOS DE UN ENSAYO PROSPECTIVO
ALEATORIZADO
J. P. RODRIGO, E. MASEDA, M. MALDONADO, P. ALDAMA, M. PUENTE, J. L. LLORENTE, C. SUÁREZ
SERVICIO
DE
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL
OVIEDO. INSTITUTO UNIVERSITARIO
DE
ONCOLOGÍA
DEL
PRINCIPADO
DE
DE
ASTURIAS. UNIVERSIDAD
ASTURIAS. OVIEDO. ASTURIAS.
RESUMEN
ntroducción: Diseñamos un estudio prospectivo aleatorizado con
el fin de determinar la utilidad de la radioterapia (RT) postoperatoria, en términos de control loco-regional y de supervivencia, en
el tratamiento de los pacientes con carcinoma epidermoide localmente avanzado (estadios III y IV) con bordes quirúrgicos libres y
sin extensión extracapsular en los ganglios cervicales positivos. Material y métodos: Entre 1994 y 1995, 51 pacientes fueron incluidos
en el estudio, de los cuales 42 fueron considerados evaluables (de
los cuales 21 recibieron RT postoperatoria). Se requirió un seguimiento mínimo de 3 años para ser incluidos en el estudio. Resulta-
I
dos: La tasas de recidiva loco-regional fueron idénticas en el grupo
de pacientes radiados y no radiados (15/21 casos -70%- en cada
grupo), al igual que la supervivencia específica para la enfermedad
a los 5 años (35% para ambos grupos). El único parámetro asociado significativamente con una menor supervivencia fue la presencia
de metástasis ganglionares. Conclusión: Nuestros resultados sugieren que la RT postoperatoria no aumenta el control loco-regional ni
la supervivencia en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en estadios avanzados cuando ha sido totalmente resecado.
PALABRAS CLAVE: Radioterapia postoperatoria. Carcinoma de cabeza y cuello. Pronóstico.
ABSTRACT
EFFICACY OF POSTOPERATIVE RADIATION THERAPY FOR SQUAMOUS CELL CARCINOMA
OF THE HEAD AND NECK: RESULTS OF A PROSPECTIVE RANDOMISED CLINICAL TRIAL
ntroduction: A prospective randomised clinical trial was designed to
assess the usefulness of postoperative radiotherapy (RT) in terms
of loco-regional control and survival in patients with surgically treated advanced (stages III to IV) head and neck squamous cell carcinoma with negative margins and without extracapsular extension in positive neck nodes. Materials and methods: Between 1994 and 1995, 51
patients were included in the study and 42 were considered evaluables
(from which 21 received postoperative RT). A minimum follow- up of 3
I
years was required. Results: The loco-regional recurrence rates were
identical in irradiated and non-irradiated patients (15/21 cases -70%in each group), as was the 5-year disease-specific survival (35% for
both groups). The only parameter that was associated with a reduced
disease-specific survival was the presence of regional lymph node metastases. Conclusion: Our results suggest that postoperative RT does
not increase loco-regional control or survival in patients with completely
resected advanced head and neck squamous cell carcinoma.
KEY WORDS: Postoperative radiotherapy. Head and neck cancer. Prognosis.
Correspondencia: Juan Pablo Rodrigo Tapia. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Central de Asturias. C/ Celestino Villamil, s/n.
33006 Oviedo. Asturias. E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 16-8-2004
Fecha de aceptación: 20-9-2004
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 415-419
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J. P. RODRIGO ET AL. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES
INTRODUCCIÓN
La combinación de cirugía y radioterapia (RT)
postoperatoria ha sido, y es, ampliamente usada
en el tratamiento de los carcinomas epidermoides
de cabeza y cuello, especialmente en estadios
avanzados (estadios III y IV). En estos casos la
RT postoperatoria se emplea con la esperanza de
eliminar los depósitos microscópicos de células
cancerosas, que hayan podido quedar tras la resección quirúrgica del tumor, y que podrían progresar y dar lugar a una recidiva loco-regional1. Sin
embargo, el beneficio en el control loco-regional
de la enfermedad cuando se administra la RT postoperatoria es controvertido. Así, algunos autores
recomiendan su uso por observar una reducción
en las recidivas loco-regionales2-6, mientras otros
no han apreciado beneficios a la administración de
este tratamiento adyuvante en cuanto al control loco-regional ni a la supervivencia 7-12. De acuerdo
con los últimos autores, nosotros tampoco hallamos que la RT postoperatoria influenciase las tasas de control loco-regional ni la supervivencia en
una serie de pacientes tratados quirúrgicamente
de carcinoma supraglótico13.
A pesar de esta controversia, no se han realizado estudios aleatorizados para establecer la eficacia de la RT postoperatoria en el tratamiento de
los carcinomas de cabeza y cuello. Por tanto, los
datos aportados por los estudios mencionados deben ser interpretados con cautela, pues en todos
ellos los pacientes fueron estudiados retrospectivamente y un posible sesgo de selección en el caso
de los pacientes que recibieron RT es incontrolable.
En un intento de determinar la eficacia de la
RT postoperatoria en el control loco-regional y en
la supervivencia de los pacientes con carcinoma
epidermoide de cabeza y cuello en estadios avanzados (estadios III y IV), diseñamos un estudio
preliminar, prospectivo y aleatorizado, comparando
la cirugía sola con la cirugía más RT en un grupo
de pacientes cuyos tumores fueron resecados
completamente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio prospectivo de pacientes
con carcinoma epidermoide primario de cabeza y
cuello que fue aprobado por el comité de ética de
nuestro hospital. Los pacientes elegibles para participar en el estudio fueron aquellos clasificados en
estadios III y IV, que presentaban bordes quirúrgicos libres de tumor y sin extensión extracapsular
416
en los ganglios linfáticos cervicales afectados (independientemente del número de ellos que estuviesen afectados). Se obtuvo consentimiento informado de los pacientes y todos ellos fueron
seguidos un mínimo de 3 años.
Antes de la aleatorización, los pacientes fueron
estratificados en dos grupos, según el estadio de
la enfermedad (un grupo para los pacientes en estadio III y otro para los pacientes en estadio IV),
para prevenir un sesgo en este aspecto en uno de
los dos brazos de tratamiento debido al azar. El
estadio de la enfermedad fue determinado tras la
resección quirúrgica del tumor siguiendo el sistema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (5ª Edición)14.
Los pacientes elegibles de cada grupo fueron
posteriormente aleatorizados para recibir o no RT
postoperatoria. La administración de la RT comenzó antes de 8 semanas desde el tratamiento quirúrgico, con cobalto y/o con un acelerador lineal.
Los pacientes fueron tratados con 1,8 a 2 Gy por
fracción, una fracción al día, y 5 días a la semana
en un curso continuo. La dosis total varió de 50 a
60 Gy, dependiendo de la probabilidad de enfermedad residual (tamaño del tumor primario y número de ganglios linfáticos afectados). Campos
coaxiales lineales fueron usados para irradiar el
campo quirúrgico y el cuello. Se empleo reducción
de campos y protección de la médula.
Entre septiembre de 1994 y diciembre de 1995
un total de 51 pacientes consecutivos fueron incluidos en el estudio. En estos pacientes se incluyen 9 que se consideraron no evaluables: dos que
presentaron complicaciones graves durante la administaración de la RT que requirieron la interrupción del tratamiento; dos en los que el inicio de la
RT se demoró más de 8 semanas; y 5 que murieron de enfermedades no relacionadas con el tumor
primario en los 3 primeros años desde el tratamiento. Por tanto, sólo se consideraron evaluables
42 pacientes. La edad media de estos pacientes
era de 59,5 años (con un rango entre 32 y 86
años), de los cuales 41 eran hombres y uno mujer.
Las características clinicopatológicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Ninguno de los
pacientes presentaban metástasis a distancia en el
momento del diagnóstico.
Los tratamientos quirúrgicos realizados fueron:
comando de orofaringe en 5 pacientes (12%), glosectomía parcial en 5 (5%), faringectomía parcial en
6 (14%), laringectomía supraglótica en 8 (19%), laringectomía total en 3 (7%), y laringectomía total extendida a la faringe en 15 pacientes (36%). Los
cuellos clínicamente negativos fueron tratados con
intención profiláctica, y los clínicamente positivos
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con intención curativa. Se realizó vaciamiento funcional unilateral en 13 pacientes (31%), vaciamiento
funcional bilateral en 25 (60%), y vaciamiento radical más funcional contralateral en 4 pacientes (9%).
El análisis estadístico de los datos se realizó
empleando el test de Chi-cuadrado y el test exacto
de Fisher con la ayuda del programa informático
SPSS/PC+. Las curvas de supervivencia fueron
obtenidas con el método de Kaplan-Meier. Las diferencias entre las curvas de supervivencia fueron
analizadas con el método de log-rank. Los valores
de P<0,05 fueron considerados estadísticamente
significativos.
RESULTADOS
El estudio incluye 42 pacientes evaluables con
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en estadios III y IV, de los cuales 21 fueron tratados sólo con cirugía y los otros 21 recibieron además RT
postoperatoria. Estos dos grupos de pacientes
eran comparables en cuanto a localización del tumor, metástasis cervicales, estadio y grado de diferenciación (Tabla 1). Las diferencias observadas
en la distribución según la clasificación T desaparecían tras agrupar los casos en T1-T2 vs. T3-T4
Tabla 1: Características clínico-patológicas de los
pacientes radiados y no radiados
Característica
Número de
No
Radioterapia P
pacientes radioterapia postoperatoria
Localización
Cavidad oral
Orofaringe
Supraglotis
Hipofaringe
Clasificación pT
T1
T2
T3
T4
Clasificación pN
N0
N1
N2
Estadio
III
IV
Grado de diferenciación
Bien diferenciadas
Moderadamente diferenciadas
Pobremente diferenciados
(P=0,18). Esto sugiere que las diferencias en la
evolución de los pacientes no pueden ser atribuidas a una diferente distribución de estas variables
entre los dos grupos de tratamiento.
En 30 (71%) pacientes ocurrió recidiva tumoral:
20 (48%) pacientes presentaron recidiva local, 6
(14%) recidiva cervical y 4 pacientes (95) recidiva
local y cervical simultáneamente. La tasa de recidiva global fue idéntica (15/21 casos) en los pacientes radiados y no radiados (P=1). Las recidivas según localización del tumor y estadio tumoral en los
pacientes radiados y no radiados se muestran en
la tabla 2. Como se puede observar, las recidivas
locales fueron más frecuentes en los pacientes no
radiados. Sin embargo, las recidivas cervicales
fueron más frecuentes en los pacientes radiados,
resultando, como ya mencionamos, en una tasa
global de recidivas idéntica para ambos grupos de
pacientes. De forma similar, en los pacientes en
estadio III, el control loco-regional de la enfermedad fue mejor en el grupo radiado, mientras que
en los pacientes en estadio IV, el control loco-regional fue mejor en el grupo de pacientes no radiados, compensando el control loco-regional global para los pacientes radiados y no radiados.
La supervivencia específica para la enfermedad
a los 5 años del global de la serie fue del 35%. No
se apreciaron diferencias significativas en la supervivencia específica para la enfermedad entre los
pacientes radiados y los no radiados: ambos grupos de pacientes presentaron una supervivencia
del 35% (P=0,39; Figura 1). De los parámetros
analizados (RT postoperatoria, clasificación T, clasificación N, diferenciación histológica y estadio de
0,54
1
18
11
12
0
9
7
5
1
9
4
7
3
10
19
10
3
6
4
8
0
4
15
2
Tabla 2: Recidivas locales y regionales en función
del estadio de la enfermedad y de la administración
de radioterapia postoperatoria
0,04
No
Radioterapia
radioterapia postoperatoria
Total de casos
0,94
4
13
25
2
6
13
2
7
12
13
29
5
16
8
13
0,5
0,47
19
19
4
11
9
1
8
10
3
Total
15/21 (71%)
15/21 (71%)
30/42 (71%)
Estadio III
Recidiva local
Recidiva cervical
Recidiva local y cervical
Total de recidivas
4/5 (80%)
0/5 (0%)
0/5 (0%)
4/5 (80%)
2/8 (25%)
0/8 (0%)
2/8 (25%)
4/8 (50%)
6/13 (46%)
0/13 (0%)
2/13 (15%)
8/13 (61%)
Estadio IV
Recidiva local
Recidiva cervical
Recidiva local y cervical
Total de recidivas
10/16 (62%)
0/16 (0%)
1/16 (6%)
11/16 (68%)
4/13 (31%)
6/13 (46%)
1/13 (8%)
11/13 (84%)
14/29 (48%)
6/29 (21%)
2/29 (7%)
22/29 (76%)
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Figura 1. Supervivencia de los pacientes radiados (línea
discontinua) y no radiados (línea continua) según el método de
Kaplan-Meier.
la enfermedad), el único que se asoció con una
disminución de la supervivencia fue la presencia
de metástasis ganglionares (supervivencia específica a los 5 años del 75% para los casos N0 frente
a una supervivencia del 31% para los N1-N2),
aunque las diferencias no fueron significativas,
probablemente por el escaso número de pacientes
N0 (P=0,23).
DISCUSIÓN
Nuestro objetivo era determinar si la administración de RT postoperatoria tras la resección quirúrgica completa de carcinomas epidermoides de
cabeza y cuello suponía un beneficio en términos
de control loco-regional de la enfermedad y de supervivencia. Para ello diseñamos este estudio
prospectivo y aleatorizado con carácter preliminar,
dado que no se había realizado previamente ningún estudio de estas características sobre esta
cuestión. En la literatura científica no existen estudios aleatorizados que avalen la eficacia de la RT
postoperatoria, sino sólo estudios retrospectivos
que sugieren que mejora el pronóstico de los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y
cuello2-6. Sin embargo, muchos especialistas recomiendan el uso de RT postoperatoria en los carcinomas en estadios avanzados (estadios III y IV).
El fundamento de su uso es que la RT postoperatoria podría eliminar eventuales residuos microscópicos del tumor que, si persistiesen tras la cirugía,
podrían progresar y dar lugar a una recidiva. Por
ello la RT postoperatoria ha sido especialmente recomendada en los pacientes con factores pronósti-
418
cos adversos tras la cirugía: bordes quirúrgicos
afectados o próximos, dos o más ganglios linfáticos positivos, extensión extracapsular, invasión de
los tejidos blandos, invasión vascular, e invasión
perineural1. El hecho de que, en algunos estudios,
la supervivencia de los pacientes con estos factores adversos que recibieron RT postoperatoria sea
similar a la de otros pacientes sin dichos factores
adversos y que fueron tratados sólo con cirugía,
sugiere que la RT podría controlar la enfermedad
mínima residual 2,4. Por tanto, parece que en los
pacientes que presentan factores de riesgo de recidiva loco-regional tras la cirugía, la RT postoperatoria mejoraría el control loco-regional y la supervivencia. Sin embargo, aquellos pacientes con
carcinomas en estadios avanzados, pero que tras
la cirugía no presentasen dichos factores pronósticos adversos, la RT postoperatoria sería innecesaria. De esta forma, se han publicado excelentes
resultados en este grupo de pacientes con cirugía
sola15.
En el caso de nuestros pacientes, no existían
factores pronósticos adversos (excepto el número
de ganglios afectados) tras la resección quirúrgica
de los tumores. En ellos no hemos podido apreciar
ningún beneficio en la administración de RT postoperatoria en cuanto al control loco-regional y la supervivencia. Nuestros resultados muestran que la
RT postoperatoria parece mejorar el control local,
pero este beneficio se ve contrarrestado con un
peor control cervical en los pacientes radiados. El
reducido número de pacientes en cada grupo podría explicar estas discrepancias. Además la supervivencia específica para la enfermedad fue
idéntica en los pacientes radiados y no radiados.
Por tanto, nuestros resultados parecen confirmar
que la administración de RT postoperatoria podría
suprimirse en los pacientes con carcinomas epidermoides de cabeza y cuello en estadios avanzados, cuando la resección quirúrgica ha sido completa y no aparecen factores pronósticos adversos
en el examen anatomopatológico.
Otro aspecto a tener en cuenta cuando se considera la administración de RT postoperatoria son
las complicaciones asociadas con este tratamiento. Las complicaciones más frecuentemente mencionadas incluyen: xerostomía, secreción mucosa
espesa y excesiva, induración de la piel, disfagia,
disfonía y edema mucoso 16. En particular, estas
complicaciones representan un riesgo significativo
en las técnicas quirúrgicas conservadoras de la laringe (laringectomías supraglóticas y supracricoideas, etc.), en las cuales las traqueostomías permanentes, las neumonías por aspiración, y las
laringectomías totales por aspiración son más fre-
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cuentes en los pacientes radiados que en los no
radiados16. Además estas complicaciones resultan
en una peor calidad de vida en los pacientes que
reciben RT postoperatoria 17. Por tanto, si la RT
postoperatoria no aporta beneficios en cuanto a la
supervivencia de los pacientes, debe ser evitada.
En conclusión, aunque nuestros resultados deben ser interpretados con cautela debido a la natu-
raleza preliminar de este trabajo, no hemos hallado beneficios a la administración de RT postoperatoria en cuanto al control loco-regional y a la supervivencia de los pacientes con carcinoma
epidermoide de cabeza y cuello en estadios avanzados cuando la resección quirúrgica ha sido completa. Estos resultados parecen justificar un estudio más amplio para confirmar estos hallazgos.
REFERENCIAS
1.- Mendenhall WM, Amdur RJ, Hinerman RW, Villaret DB, Siemann
DW. Postoperative radiation therapy for squamous cell carcinoma of
the head and neck. Am J Otolaryngol 2003; 24: 41-50.
2.- De Stefani A, Magnano M, Cavalot A, Usai A, Lerda W, Mola P, et
al. Adjuvant radiotherapy influences
the survival of patients with squamous carcinoma of the head and
neck who have poor prognoses.
Otolaryngol Head Neck Surg 2000;
123: 630-636.
3.- Huang DT, Johnson CR Schmidt-Ullrich R, Grimes M. Postoperative radiotherapy in head and
neck carcinoma with extracapsular
lymph node extension and/or positive resection margins: a comparative
study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1992; 23: 737-742.
4.- Leemans CR, Tiwari R, van der
Waal I, Karim ABMF, Nauta JJP,
Snow GB. The efficacy of comprehensive neck dissection with or wit-
hout postoperative radiotherapy in
nodal metastases of squamous cell
carcinoma of the upper respiratory
and digestive tracts. Laryngoscope
1990; 100: 1194-1198.
5.- Lundahl RE, Foote RL, Bonner
JA, Suman VJ, Lewis JE, Kasperbauer JL, et al. Combined neck dissection and postoperative radiation
therapy in the management of the
high-risk neck; a matched-pair
analysis. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1998; 40: 529-534.
6.- Sadeghi A, McLaren J, Grist WL,
Tran L, Kuisk H. Value of radiation
therapy in addition to surgery for
cancer of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94:
601-604.
7.- Bocca E, Pignataro O, Oldini C.
Supraglottic laryngectomy: 30 years
of experience. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1983; 92: 14-18.
8.- Chone CT, Silva AR, Crespo AN,
Schlupp WR. Regional tumour recu-
rrence after supraomohyoid neck
dissection. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2003; 129: 54-58.
postoperative radiotherapy in supraglottic carcinomas. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1995; 104: 358-363.
9.- Gavilán J, Prim MP, De Diego JI,
Hardisson D, Pozuelo A. Postoperative radiotherapy in patients with positive nodes after functional neck
dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol
2000; 109: 844-848.
14.- Hermaneck P, Sobin LH. TNM
classification of malignant tumours.
5th ed. Berlin. Springer-Verlag.
1997.
10.- Lutz CK, Johnson JT, Wagner
RL, Myers EN. Supraglottic carcinoma: patterns of recurrence. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1990; 99: 12-17.
11.- Magge KT, Myers EN, Johnson
JT. Radiation following surgery for
oral cancer: impact on local control.
Laryngoscope 2003; 113: 933-935.
12.- Schuller DE, McGuirt WF, Krause CJ, McCabe BF, Pflug BK. Increased survival with surgery alone vs.
combined therapy. Laryngoscope
1979; 89: 582-594.
13.- Suárez C, Rodrigo JP, Herranz
J, Llorente JL, Martínez JA. Supraglottic laryngectomy with or without
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 415-419
15.- Ang KK, Trotti A, Brown BW,
Garden AS, Foote RL, et al. Randomised trial addressing risk features
and time factors of surgery plus radiotherapy in advanced head and
neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2001; 51: 571-578.
16.- Steiniger JR, Parnes SM, Gardner GM. Morbidity of combined therapy for the treatment of supraglottic
carcinoma: supraglottic laryngectomy and radiotherapy. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1997; 106: 151-158.
17.- Tschudi D, Stoeckli S, Schmid
S. Quality of life after different treatment modalities for carcinoma of
the oropharynx. Laryngoscope
2003; 113: 1949-1954.
419