pre-screening questionnaire

P HYSICIANS REACH OUT P RESCREENING QUESTIONNAIRE
PART A
You may be eligible for Physicians Reach Out if you meet all of the following conditions:
1. Resident of Mecklenburg County for at least 3 months
Yes
No
2. Provide proof of Family Income, to meet requirements below.
3. Have Low Income (please circle):
Family of 1 Income Limit: $23,540 ($1,961/month)
Family of 2 Income Limit: $31,860 ($2,655/month)
Family of 3 Income Limit: $40,180 ($3,348/month)
Family of 4 Income Limit: $48,500 ($4,041/month)
PART B
To help us to determine if you qualify for Physicians Reach Out, please answer the following questions:
1. Are you Pregnant?
Yes
No
2. Are you Eligible for Veterans’ Health Benefits?
Yes
No
3. Are you being treated by a doctor under Worker’s Compensation?
Yes
No
4. Have you recently applied for/are receiving Medicaid or Medicare?
Yes
No
5. Are you enrolled in Health Insurance through your or your spouse's job?
Yes
No
6. Are you enrolled in Health Insurance through the Health Insurance
Marketplace (“Obamacare”)?
Yes
No
If you answer YES to any of these questions, you DO NOT QUALIFY for Physicians Reach Out
Revised 2015-05-26
P HYSICIANS REACH OUT CUESTIONARIO P RE-CALIFICATORIO
PARTE A
Usted puede ser elegible para los servicios de Physicians Reach Out si reúne las siguientes condiciones:
1. Ser residente del Condado de Mecklenburg por lo menos 3 meses
Si
No
2. Presentar prueba de Ingresos Familiar, para llenar las condiciones como se detalla a continuación.
3. Tiene Bajos Ingresos (por favor circule):
Ingreso Límite para Familia de 1: $23,540 ($1,961/mes)
Ingreso Límite para Familia de 2: $31,860 ($2,655/mes)
Ingreso Limite para Familia de 3: $40,180 ($3,348/mes)
Ingreso Límite para Familia de 4: $48,500 ($4,041/mes)
PARTE B
Para ayudarnos a determinar si usted califica para Physicians Reach Out, por favor conteste las siguientes preguntas:
1. ¿Está Embarazada?
Sí
No
2. ¿Es usted elegible para Beneficios de Veteranos?
Sí
No
3. ¿Ha sido usted tratado por un doctor bajo Compensación de Trabajo?
Sí
No
4. ¿Esta aplicando o recibiendo Medicaid o Medicare?
Sí
No
5. ¿ Está inscrito en Seguro Médico a través de su trabajo o de su esposo(a)?
Sí
No
6. ¿ Está inscrito en Seguro Médico a través del Mercado de Salud (“Obamacare”)?
Sí
No
Si usted ha contestado SI a alguna de estas preguntas usted NO CALIFICA para Physicians Reach Out
P HYSICIANS REACH OUT CUESTIONARIO P RE-CALIFICATORIO
PARTE A
Revised 2015-05-26
Usted puede ser elegible para los servicios de Physicians Reach Out si reúne las siguientes condiciones:
1. Ser residente del Condado de Mecklenburg por lo menos 3 meses
Si
No
2. Presentar prueba de Ingresos Familiar, para llenar las condiciones como se detalla a continuación.
3. Tiene Bajos Ingresos (por favor circule):
Ingreso Límite para Familia de 1: $23,540 ($1,961/mes)
Ingreso Límite para Familia de 2: $31,860 ($2,655/mes)
Ingreso Limite para Familia de 3: $40,180 ($3,348/mes)
Ingreso Límite para Familia de 4: $48,500 ($4,041/mes)
PARTE B
Para ayudarnos a determinar si usted califica para Physicians Reach Out, por favor conteste las siguientes preguntas:
1. ¿Está Embarazada?
Sí
No
2. ¿Es usted elegible para Beneficios de Veteranos?
Sí
No
3. ¿Ha sido usted tratado por un doctor bajo Compensación de Trabajo?
Sí
No
4. ¿Esta aplicando o recibiendo Medicaid o Medicare?
Sí
No
5. ¿ Está inscrito en Seguro Médico a través de su trabajo o de su esposo(a)?
Sí
No
6. ¿ Está inscrito en Seguro Médico a través del Mercado de Salud (“Obamacare”)?
Sí
No
Si usted ha contestado SI a alguna de estas preguntas usted NO CALIFICA para Physicians Reach Out
Revised 2015-05-26
P HYSICIANS REACH OUT P RESCREENING QUESTIONNAIRE
P ART A
You may be eligible for Physicians Reach Out if you meet all of the following conditions:
1. Resident of Mecklenburg County for at least 3 months
Yes
No
2. Provide proof of Family Income, to meet requirements below.
3. Have Low Income (please circle):
Family of 1 Income Limit: $23,540 ($1,961/month) Family of 2 Income Limit: $31,860 ($2,655/month)
Family of 3 Income Limit: $40,180 ($3,348/month) Family of 4 Income Limit: $48,500 ($4,041/month)
P ART B
To help us to determine if you qualify for Physicians Reach Out, please answer the following questions:
1. Are you Pregnant?
Yes
No
2. Are you Eligible for Veterans’ Health Benefits?
Yes
No
3. Are you being treated by a doctor under Worker’s Compensation?
Yes
No
4. Have you recently applied for/are receiving Medicaid or Medicare?
5. Are you enrolled in Health Insurance through your or your spouse's job?
6. Are you enrolled in Health Insurance through the Health Insurance
Marketplace (“Obamacare”)?
Yes
Yes
No
No
Yes
No
If you answer YES to any of these questions, you DO NOT QUALIFY for Physicians Reach Out
Revised 2015-05-26