Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales (Revisión) Martin Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida. http://www.thecochranelibrary.com Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 1 TA B L A D E C O N T E N I D O S RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 NOTAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Comparison 01 Presencia de células endocervicales. . . . . . Comparison 02 Frotis adecuados. . . . . . . . . . . . . Comparison 03 Detección de todos los grados de discariosis. . . Comparison 04 Detección de discariosis grave. . . . . . . . Comparison 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 28 28 28 28 INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Análisis 01.01 Comparación 01 Presencia de células endocervicales; Resultado 01 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica. . . . . . . Análisis 01.02 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 02 Multispatula versus espátula de punta extendida. . . . . . . Análisis 01.03 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 03 Espátula + citocepillo versus espátula. . . . . . . . . . . Análisis 01.04 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 04 Espátula + citocepillo versus Cytopick. . . . . . . . . . Análisis 01.05 Comparación 01 Presencia de células endocervicales; Resultado 05 Cervexbrush versus espátula. . . . . . . . . . . . . . Análisis 01.06 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 06 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda. . . . . . . Análisis 01.07 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 07 Espátula + citocepillo versus Cervexbrush. . . . . . . . . Análisis 01.08 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 08 Espátula + citocepillo versus Baynebrush. . . . . . . . . Análisis 01.09 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 09 Espátula + citocepillo versus Profilebrush. . . . . . . . . Análisis 01.10 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 10 Baynebrush versus espátula + torunda. . . . . . . . . . Análisis 01.11 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 11 Espátula + torunda versus espátula. . . . . . . . . . . . Análisis 01.12 Comparación 01 Presencia de células endocervicales, Resultado 12 Espátula + citocepillo versus perita aspiradora. . . . . . . Análisis 02.01 Comparación 02 Frotis adecuados, Resultado 01 Espátula de punta extendida + citocepillo versus espátula de punta extendida. . . Análisis 02.02 Comparación 02 Frotis adecuados, Resultado 02 Cervexbrush versus espátula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis 02.03 Comparación 02 Frotis adecuados, Resultado 03 Espátula + citocepillo versus Cervexbrush. . . . . . . . . . . . . . . . Análisis 02.04 Comparación 02 Frotis adecuados, Resultado 04 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda. . . . . . . . . . . . . . Análisis 03.01 Comparación 03 Detección de todos los grados de discariosis, Resultado 01 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica. . . . Análisis 03.02 Comparación 03 Detección de todos los grados de discariosis, Resultado 02 Espátula + citocepillo versus espátula. . . . . . . Análisis 03.03 Comparación 03 Detección de todos los grados de discariosis, Resultado 03 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda. . . . Análisis 03.04 Comparación 03 Detección de todos los grados de discariosis, Resultado 04 Cervexbrush versus espátula. . . . . . . . . . . Análisis 03.05 Comparación 03 Detección de todos los grados de discariosis, Resultado 05 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células endocervicales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis 04.01 Comparación 04 Detección de discariosis grave, Resultado 01 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células endocervicales. Análisis 05.01 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 01 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica: leve/moderada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 31 31 31 32 32 32 33 33 33 34 34 34 35 35 35 36 36 36 37 37 37 38 38 2 Análisis 05.02 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 02 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica: discariosis severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Análisis 05.03 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis; Resultado 03 Espátula + citocepillo versus espátula: todos los grados de discariosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Análisis 05.04 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 04 Espátula + citocepillo versus espátula: discariosis leve/moderada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Análisis 05.05 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 05 Espátula + citocepillo versus espátula: discariosis severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Análisis 05.06 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 06 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda: discariosis leve/moderada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Análisis 05.07 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 07 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda: discariosis severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Análisis 05.08 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 08 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células endocervicales: atipia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Análisis 05.09 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 09 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células endocervicales: discariosis leve/moderada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Análisis 05.10 Comparación 05 Detección de diferentes grados de atipia/discariosis, Resultado 10 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células endocervicales: discariosis severa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 3 Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales (revisión) Martin Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R Esta revisión debería citarse como: Martin Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2000, Issue 3. No.: CD001036. DOI: 10.1002/14651858.CD001036. Esta versión publicada por primera vez en línea : 24 Julio 2000 in Issue 3, 2000 Fecha de la enmienda significativa más reciente : 21 Mayo 2000 ABSTRACT Antecedentes La gran variación en la detección de enfermedades clasificadas según frotis cervicales puede deberse en parte a las diferencias en los dispositivos para tomar las muestras y en las técnicas de muestreo. Objetivos Evaluar si el diseño del dispositivo de recolección de frotis afecta las tasas de casos de frotis inadecuados y la detección de enfermedades, y si la presencia de células endocervicales en la muestra afecta la detección de enfermedades. Estrategia De Búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group Trials Register) y en MEDLINE hasta julio de 1997; además, se realizó una búsqueda manual en 16 revistas. Criterios De Selección Estudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizados y estudios comparativos no aleatorizados que comparaban los dispositivos de recolección de frotis en mujeres que asistieran a un tamizaje primario, a una colposcopía posterior a un frotis anormal o a una colposcopía después de tratamiento. Recopilación Y Análisis De Datos Dos revisores extrajeron los datos de manera independiente. Se evaluó la calidad de los estudios. Resultados Principales Se incluyeron 36 estudios clínicos y seis estudios comparativos observacionales. La espátula de Ayre demostró ser menos efectiva para la recolección de muestras endocervicales en ocho estudios clínicos, comparada con la espátula de punta extendida (odds ratio: 2.25, intervalo de confianza del 95%: 2.06 a 2.44). El uso de una espátula con citocepillo fue más efectivo que la espátula sola en la recolección de células endocervicales (odds ratio: 3.33, intervalo de confianza del 95%: 3.05 a 3.63) y se observó el mismo efecto en relación con índices de frotis adecuados (odds ratio: 1.51, intervalo de confianza del 95%: 1.19 a 1.92). En siete estudios clínicos las espátulas de punta extendida también fueron superiores para la detección de discariosis (odds ratio: 1.21, IC 95%: 1.10 a 1.33). En función de los datos de dos estudios clínicos y tres estudios observacionales, es más probable detectar discariosis en frotis que contienen células endocervicales, en particular cuando dicha enfermedad es grave. Además, la proporción de frotis con presencia de células endocervicales aumentó con la severidad de la enfermedad. Conclusiones De Los Autores Las espátulas de punta extendida de diferentes diseños parecen ser mejores para la recolección de células endocervicales que las espátulas de Ayre que se usan habitualmente. La combinación más efectiva parece ser el uso de citocepillo con una espátula de punta extendida. La tasa de detección de células endocervicales parece ser una alternativa conveniente y válida para detectar la discariosis y obtener tasas de frotis adecuados. Es necesario evaluar en un estudio clínico la capacidad de la espátula de punta extendida con el citocepillo comparada con la espátula de punta extendida sola para detectar enfermedades. Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 4 RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO Esta revisión ya no es apta para su actualización, dado que la citología líquida ha reemplazado a la tecnología de frotis. La espátula que se usa habitualmente no es la herramienta más efectiva para recolectar células para el tamizaje cervical. El control cervical (papanicolau) es una manera efectiva de detectar anomalías precancerosas del cuello uterino (neoplasia intraepitelial cervical). Las pruebas pueden verse afectadas por la destreza de la persona que las realiza y por el diseño del dispositivo empleado. Los frotis inadecuados pueden producir resultados incorrectos, y causar estrés e incomodidad a las mujeres que deben repetir la prueba. La presente revisión de estudios clínicos encontró que la espátula Ayre, que se utiliza habitualmente, no resulta tan efectiva para la recolección de células como la espátula de punta extendida. La combinación más efectiva parece ser el uso de citocepillo con una espátula de punta extendida. Existen muchos diseños diferentes de dispositivos para recolección de frotis. Las características de los que se examinan en esta revisión se resumen a continuación: ANTECEDENTES Se ha comprobado la eficacia de las pruebas de control cervical para disminuir la incidencia de enfermedades invasivas en lugares donde existen programas integrales (Parkin 1985; Duguid 1985). La efectividad de los programas de detección de cáncer cervical está parcialmente limitada por factores biológicos, como la tasa de progresión de la enfermedad; sin embargo, también queda parcialmente bajo control humano. Para una enfermedad con una fase latente prolongada, la tasa de falsos negativos es una variable de tamizaje importante. La tasa de falsos negativos asociada a frotis cervicales varía desde el 55% (Mitchell 1988) al 1.5% (Van der Graaf 1987). Esto sugiere que la tasa de falsos negativos puede deberse en gran parte a la interpretación y a la obtención de los frotis. La segunda depende de la capacitación y del dispositivo utilizado para tomar las muestras. Esta revisión se centra en la efectividad de los dispositivos utilizados. En los últimos años hubo una tendencia a juzgar la calidad de un frotis por la presencia de células endocervicales, que se considera un punto final frecuente (y por ende, fácil de medir) y si se juzga válido, sería muy útil para auditar e investigar los servicios de salud. Que la presencia de estas células refleje la calidad del frotis es anatómicamente razonable, ya que la presencia de dichas células sugiere que la muestra se ha tomado de la zona de transformación en donde surgen las células premalignas. El informe del Grupo de Trabajo del Colegio Real de Patólogos (Royal College of Pathologists), la Sociedad Británica de Citología Clínica (British Society for Clinical Cytology), y el Programa de Control Cervical de NHS (NHS Cervical Screening Programme) (WPRCP 1995) recomienda que debería documentarse la información con respecto a la presencia de células metaplásicas o endocervicales ya que proporcionan evidencia para la toma de muestras de la probable zona de transformación. Más aún, las Pautas de Aseguramiento de la Calidad para el Programa de Control Cervical para el Reino Unido (Quality Assurance Guidelines For the Cervical Screening Programme for the UK) (WPRCP 1995) recomiendan que más del 80% de los frotis debería contener dichas células representativas. Sin embargo, la confirmación directa de que el número de células endocervicales se correlaciona con la detección de discariosis sólo se ha obtenido de estudios simples y a menudo con una potencia estadística insuficiente. Por ello, hemos utilizado revisiones estructuradas y metanálisis de estudios clínicos controlados aleatorizados, así como grandes estudios observacionales, para analizar si la presencia de células endocervicales puede ser un sustituto para evaluar la calidad de las tomas de muestras cervicales para la detección de enfermedad y la obtención de frotis adecuados. El diseño de los dispositivos para la recolección de frotis podría influir en la frecuencia de recolección de muestras inadecuadas. En general se define a los frotis inadecuados por su escasa celularidad, fijación deficiente, contaminación con sangre y restos menstruales, presencia de células inflamatorias o de espesor excesivo. Es necesario repetir los frotis cervicales inadecuados ya que podría detectarse presencia de enfermedad. Paterson (Paterson 1984) demostró que un número significativo de mujeres, que habían desarrollado cáncer cervical y que ya se habían sometido a un examen de detección, de hecho había presentado citología inadecuada en los frotis de tamizaje. Si el diseño de los métodos de recolección de frotis influye en las tasas de frotis inadecuados, sería posible reducir el costo de los servicios de salud, y el estrés y la incomodidad que produce en las mujeres la repetición de la toma. Características de las espátulas: AYRE: de madera. Ventajas: económica, fácil de usar, atraumática, baja incidencia de contaminación sanguínea. Desventajas: la cabeza ancha es un impedimento para la toma de muestra en el canal y las células podrían quedar atrapadas en la madera. AYLESBURY: de madera. Ventajas: la cabeza estrecha facilita el acceso al canal cervical, es económica, fácil de usar, y toma muestras del endocérvix y del exocérvix. Desventajas: las células podrían quedar atrapadas en la madera. MILEX, ACCU-PAP, ROCKET, PAPLAST, ROLON: de plástico. Ventajas: al contrario de la Aylesbury, el plástico evita que las células se queden pegadas en la espátula. Desventajas: costo moderado. MULTISPATULA: de plástico, ancha, de cabeza plana con una punta central deslizante. Ventajas: la punta deslizante permite tomar muestras de todas las grietas del cuello uterino. Desventajas: costo moderado. ARMOCERVICAL: de plástico, ancha, de cabeza plana, con una punta central fija. Ventajas: las mismas que la Multispatula. Desventajas: costo moderado. CYTOPICK: de plástico. Ventajas: el diseño a modo de tapón a rosca arrastra las células endocervicales. Desventajas: Costo moderado Características de los dispositivos específicos para tomar muestras: Dispositivos para tomar muestras endocervicales: TORUNDA (Q-TIP) Ventajas: bajo costo, no traumática, causa molestias mínimas Desventajas: las células pueden quedar atrapadas en las fibras; sólo para el endocérvix CITOCEPILLO fibras de nailon en la punta del mango, perpendiculares al mismo Ventajas: las fibras maleables permiten la inserción en el canal, el nailon impide que las células se peguen; las fibras rígidas pueden penetrar en la glándula Desventajas: las fibras rígidas pueden ser traumáticas y causar dolor; el alambre metálico, en teoría, puede perforar el saco embrionario Dispositivos para tomar muestras endocervicales y exocervicales CERVEXBRUSH Fibras de plástico paralelas al mango y situadas en su punta. Las fibras centrales son más largas para facilitar el muestreo endocervical Ventajas: toma muestras simultáneas del endocérvix y el exocérvix Desventajas: Costo elevado BAYNEBRUSH Dos cepillos citológicos dispuestos en ángulo recto Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 5 Ventajas: toma muestras simultáneas del endocérvix y el exocérvix; el diseño maleable lo hace adaptable a cualquier tipo de cuello uterino Desventajas: costo elevado, las fibras rígidas pueden ser traumáticas y el alambre metálico, en teoría, puede perforar el saco embrionario PROFILEBRUSH es un citocepillo modificado; las fibras en la periferia son más cortas, para tomar muestras del exocérvix Ventajas: toma muestras simultáneas del endocérvix y el exocérvix, Desventajas: costo elevado, las fibras rígidas pueden ser traumáticas y el alambre metálico, en teoría, puede perforar el saco embrionario OBJETIVOS 1) Determinar si la presencia de células endocervicales es un criterio de calidad en la citología cervical. 2) Comparar la capacidad de los diferentes dispositivos de toma de muestras para detectar la discariosis y mejorar la tasa de frotis adecuados. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N Tipos De Estudios Se identificaron estudios clínicos controlados aleatorizados en los que se utilizaban distintos dispositivos para la toma de frotis a través de: a) búsqueda computarizada bibliográfica, para el rastreo de las referencias enumeradas en artículos relevantes y b) búsqueda manual de las revistas científicas apropiadas. Para que un estudio clínico se considerara elegible para su inclusión debía examinar la capacidad de un dispositivo para recolectar células endocervicales o discariosis, y tener un grupo control creado, según los autores, a través de un procedimiento aleatorio. Se llevó a cabo una búsqueda computarizada en MEDLINE para identificar todos los estudios clínicos aleatorizados que comparaban dispositivos de recolección de frotis anteriores a julio de 1997. Tipos De Participantes Mujeres que se sometían a un tamizaje primario, a una colposcopía posterior a un frotis anormal o a una colposcopía después de un tratamiento. Tipos De Intervención Se consideró que un estudio clínico era elegible cuando examinaba la capacidad del dispositivo de recolección de la muestra para obtener células endocervicales o detectar atipia o discariosis. Tipos De Medidas Del Resultado Se consideró que un estudio clínico era elegible cuando valoraba la capacidad del dispositivo de recolección de frotis para obtener células endocervicales, para obtener frotis adecuados y para detectar atipia o discariosis en frotis. M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Ver: métodos utilizados en las revisiones: Se realizó una búsqueda computarizada en MEDLINE para identificar todos los estudios clínicos aleatorizados que comparan los dispositivos de recolección de frotis antes de julio de 1997 El método para identificar los estudios clínicos fue el siguiente: 1 RANDOMIZED-CONTROLLED TRIAL in PT 2 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS 3 RANDOM-ALLOCATION 4 DOUBLE-BLIND-METHOD 5 SINGLE-BLIND-METHOD 6 CLINICAL-TRIAL in PT 7 explode CLINICAL-TRIALS 8 (clin* near trial*) in TI 9 (clin* near trial*) in AB 10 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*) 11 (#10 in TI) or (#10 in AB) 12 PLACEBOS 13 placebo* in TI 14 placebo* in AB 15 random* in TI 16 random* in AB 17 RESEARCH-DESIGN 18 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 19 explode GENITAL NEOPLASMS, FEMALE 20 #18 and #19 21 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) 22 #20 not #21 23 PT=CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL 24 #18 or #23 25 #24 and #22 26 #25 not #21 Se utilizó una estrategia de búsqueda similar a la propugnada por la Colaboración Cochrane (Dickersin 1994) También se identificaron estudios observacionales que examinaban la incidencia y la severidad de la anomalía citológica en frotis cervicales según el estado de las células endocervicales. Se realizó una búsqueda manual en las dieciséis revistas científicas con más posibilidades de contener publicaciones relevantes (Acta Cytologica, Acta Obstetrica Gynecologica Scandanavia, Acta Oncologica, American Journal of Obstetrics and Gynaecology, British Journal of Cancer, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, British Medical Journal, Cancer, Cytopathology, Diagnostic Cytopathology, Gynecologic Oncology, International Journal of Cancer, International Journal of Gynaecological Cancer, Journal of Family Practice, Lancet, Obstetrics and Gynaecology). MÉTODOS DE LA REVISIÓN Los estudios clínicos controlados aleatorizados se analizaron para determinar el método de aleatorización utilizado, las características de las pacientes incluidas y la fuente de reclutamiento, la presencia o ausencia de células endocervicales obtenidas por dispositivos de recolección, la contaminación con sangre, los frotis inadecuados y la presencia o ausencia de discariosis o atipia. Se analizaron los estudios observacionales que examinaron la incidencia y la severidad de las anomalías citológicas en los frotis cervicales, en relación con el estado de las células endocervicales DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Características de los estudios clínicos identificados Se identificaron treinta y seis estudios clínicos aleatorizados. En todos excepto en dos estudios clínicos, las células endocervicales se utilizaron como resultado, mientras que la tasa de detección de discariosis sólo se incluyó en 19 estudios clínicos. Las características de los estudios clínicos incluían año de publicación, origen, número de pacientes incluidas, número y tipo de dispositivos de recolección, método de aleatorización, fuente de reclutamiento de pacientes, y si se usaron como medidas de resultado las células endocervicales, la contaminación con sangre, los frotis inadecuados o la discariosis. También se identificaron seis estudios clínicos no aleatorizados sobre dispositivos de recolección de frotis, en los que se analizaba la detección de células endocervicales y discariosis (Elias 1983; Mauney 1990; Mitchell 1988 (b); Vooijs 1986; Vooijs 1985). Doce ensayos aleatorizados (35%) se identificaron mediante una búsqueda manual exclusivamente. Las pacientes se reclutaron a partir de cuatro fuentes: 1. En centros donde se hacía un examen primario de detección, por ejemplo centros de práctica general, centros de salud para estudiantes, clínicas genitourinarias y clínicas ginecológicas generales. 2. Clínicas de colposcopia, pacientes con una historia reciente de citología cervical anormal. 3. Clínicas de colposcopia y ginecológicas, después del tratamiento de una displasia cervical confirmada. 4. Clínicas prenatales. Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 6 De los estudios clínicos controlados aleatorizados identificados, 19 comparaban la capacidad de los dispositivos de recolección de frotis para detectar una citología cervical anormal. Lamentablemente, la presentación de los resultados de las publicaciones individuales no se realizó de un modo uniforme. En algunos estudios, la anomalía citológica se informaba con todos los grados de discariosis agrupados; en otros, se distinguían grados altos o bajos y en otros más, grados de severidad como atipia citológica y carcinoma invasor leve, moderado o grave. Esta clasificación heterogénea de los diferentes grados de discariosis restringe las comparaciones de las capacidades de los dispositivos para detectar diferentes grados de anomalía. Sin embargo, los resultados de los estudios clínicos permitieron comparar las tasas de detección de discariosis per se. Ninguno de los estudios clínicos diferenció entre atipia citológica escamosa o glandular. Los estudios que investigaron la incidencia de discariosis en frotis con o sin células endocervicales se incluyen en la última parte del análisis. Sólo tres de ellos eran estudios clínicos controlados aleatorizados: Kristensen 1989, Szarewski 1990 y Szarewski 1993 (b). Por lo tanto, buscamos aumentar estos datos con evidencia obtenida de cinco estudios observacionales. Tres de estos estudios (Elias 1983; Vooijs 1985; Vooijs 1986) al parecer utilizaron datos derivados de la misma población de estudio. Por este motivo se optó por seleccionar los datos del estudio de Vooijs (Vooijs 1985), dado que era el más numeroso. Mitchell y col. 1993 examinaron los resultados de todas las muestras informadas en el Victorian Citology Service, Australia, durante los años 1987 a 1991. Durante 1987 y 1988, los frotis se clasificaban como endocervicales positivos si contenían células metaplásicas columnares o escamosas. Sin embargo, en 1989 se introdujeron criterios más estrictos, según los cuales para clasificar los frotis como positivos para células endocervicales se requería la presencia de 10 o más de estas células. Durante 1990 y 1991 se entrenó al personal en el uso del citocepillo en combinación con espátulas y otros dispositivos para toma de muestras cervicales (diseñados para tomas del ectocérvix y el exocérvix en forma simultánea) en todas las mujeres no embarazadas. CALIDAD METODOLÓGICA El método de aleatorización (una fuente importante de sesgo) no se describió en nueve de los estudios (Buxton 1987, Hamblin 1985; Hjersing 1991; Kavak 1995, Kristensen 1989; Metcalf 1994 (a); Schettino 1993; Selvaggi 1991; Waddell 1990). Dieciséis estudios fueron cuasi aleatorizados, el dispositivo de recolección de frotis se asignó tanto por períodos fijos como por grupos, número de archivo o por asignación alternada. En 11 estudios clínicos la asignación del dispositivo fue verdaderamente aleatorizada y se aseguró mediante sobres cerrados o por asignación computarizada. La aleatorización se utilizó para asignar un dispositivo específico de recolección a una paciente individual o para determinar el orden de uso de más de un dispositivo en una misma paciente. La ventaja del primer diseño de estudio clínico es que sólo se usa un dispositivo de recolección en una paciente específica, mientras que en el segundo permite la interacción de distintas espátulas dependiendo del orden en que se utilicen. Giles, Johnson, Pistofides y Schettino (Giles 1991, Johnson 1991, Pistofides 1988 y Schettino 1993) asignaron aleatoriamente el orden de los dispositivos de recolección a utilizar en cada paciente, pero no aclararon si el orden influyó en los resultados. Hjershing (Hjershing 1991) demostró que si se usaba un citocepillo antes que una espátula, la proporción total de frotis que contenían células endocervicales era mayor que si el orden se invertía. Waddell (Waddell 1990) comparó la espátula de Ayre con el Cervexbrush; también demostró que si el Cervexbrush se utiliza primero, aumenta la capacidad de la espátula de Ayre para recoger células de la zona de transformación. La capacidad del Cervexbrush para recoger células endocervicales no varió con el uso previo de la espátula de Ayre para tomar muestras. En un estudio clínico controlado aleatorizado, diseñado específicamente para investigar si el orden de los dispositivos de recolección afectaba la calidad de los frotis, Noel (Noel 1993) comparó la espátula de Ayre y el cepillado exocervical antes y después de la toma endocervical. La toma de muestras del endocérvix antes que en el exocérvix produce un mayor número de frotis exocervicales con células endocervicales. Vierhout (Vierhout 1987) utilizó la Multispatula y la espátula de Ayre en una misma paciente en orden aleatorio; la eficacia de los dos métodos mejoraba cuando éstos se utilizaban como segundo método de toma de muestras. Tres autores plantearon el problema de la potencia estadística (Koonings 1992; Paraiso 1994; Pretorius 1991) y consiguieron el número de pacientes necesario para mostrar una diferencia preespecificada en cuanto a la capacidad de los diferentes dispositivos para recoger células endocervicales. Johnson (Johnson 1991) combinó los resultados del citocepillo y del Cervexbrush porque eran similares, pero esto impidió que estos datos se utilizaran esta revisión, ya que no podíamos evaluar el desempeño de cada dispositivo por separado. En los estudios identificados, la clasificación y la terminología de las anomalías citológicas variaron. En algunos estudios, las anomalías citológicas se informaron con todos los grados de atipia/discariosis agrupados; en otros se distinguían grados altos y bajos y, en otros más, se informaban todos los grados de severidad, como por ejemplo atipia citológica o carcinoma leve, moderado, severo o invasivo. La clasificación heterogénea de los diferentes grados de discariosis limitaba la comparación entre las capacidades de los dispositivos para detectar diferentes grados de anomalía. Sin embargo, los resultados de los estudios clínicos permitieron hacer algunas comparaciones de tasas de detección de discariosis. R E S U LTA D O S 1. ¿Cuáles son los mejores dispositivos para recoger muestras de células endocervicales? 1.1. Espátula de Ayre clásica comparada con espátulas de punta extendida. Se identificaron ocho estudios clínicos controlados aleatorizados en los que la clásica espátula de Ayre se comparó con las espátulas de punta extendida. Hughes comparó tres espátulas de punta extendida con el diseño de la de Ayre. El estudio de Stock (Stock 1988) comparó una espátula Accu-Pap de plástico con diseño Ayre con una Accu-Pap de punta extendida. Wolfendale (Wolfendale 1987) comparó la espátula de Ayre con la de punta extendida y, para evaluar la utilidad del dispositivo, diseñó un puntaje basado en la presencia de células endocervicales, moco cervical y células metaplásicas de la zona de transformación; la espátula de punta extendida fue la que obtuvo los mejores puntajes celulares. Todos los estudios clínicos demostraron que la espátula de punta extendida es mejor que la clásica Ayre para recoger células endocervicales (odds ratio: 2.15; IC 95%: 1.98 a 2.34). Cuando se incluyeron solamente los estudios clínicos de detección primaria se encontró el mismo efecto significativo (Bounds 1976; Goorney 1989; Szarewski 1990; Vierhout 1987; Woodman 1991), odds ratio: 2.13; intervalo de confianza del 95%: 1.94 a 2.32. 1.2. Espátulas de todos los diseños comparadas con espátulas con dispositivos para la recolección de células endocervicales o una combinación de dispositivos. Al comparar espátulas simples con espátulas con dispositivos para la recolección de células endocervicales o una combinación de dispositivos, en todos los estudios clínicos excepto Hamblin (Hamblin 1985), se demostró que con los dos últimos instrumentos la recolección de células endocervicales era mayor. Espátula y citocepillo, y Cervexbrush comparados con espátula: odds ratio: 3.48; IC 95%: 3.20 a 3.78 y 1.57 (1.42 a 1.73), respectivamente. Hamblin (Hamblin 1985) sugirió que la espátula de plástico de punta extendida Milex era mejor que una de madera o una torunda. Sin embargo, en este estudio a las pacientes asignadas al azar se les hizo un lavado de cérvix para eliminar el moco cervical antes de tomar las muestras, lo que pudo haber afectado el resultado. Se debe destacar que Garite (Garite 1978) demostró que usar espátula y torunda era mejor que usar espátula solamente. Sin embargo, en la publicación los datos no fueron suficientes como para incluir dichos resultados en nuestras comparaciones. 1.3. Se efectuó una comparación entre espátula y torunda versus espátula y citocepillo. La comparación de estas dos técnicas de recolección de frotis es la que más se investiga en las publicaciones médicas en los estudios clínicos aleatorizados (101 estudios clínicos controlados aleatorizados). Quedó claro que el uso de la combinación espátula y citocepillo es significativamente superior al de espátula y torunda: odds ratio [OR]: 3.58, IC 95%: 3.26 a 3.93. La significancia estaba levemente aumentada cuando sólo se incluyeron los estudios clínicos de detección primaria (Boon 1989; Deckert 1988; Kristensen 1989; McCord 1992; Neinstein 1989; Paraiso 1994; Pretorius 1991; Schettino 1993), OR: 3.62, IC 95%: 2.99 a 4.36). Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 7 1.4. Espátula y citocepillo comparados con combinaciones de dispositivos. Se compararon cuatro combinaciones: Bayne Brush, Cervex Brush, Profile Brush y Cytopick (especialmente diseñado para tomar muestras de endocérvix y exocérvix) con la combinación de una espátula y citocepillo. En todos los casos, la combinación de espátula y citocepillo fue superior al Cervex Brush, el Bayne Brush y el Cytopick. El Profile Brush demostró ser ligeramente superior en el único estudio clínico que hizo esta comparación (los datos se presentan en la sección correspondiente al análisis). 1.5. Espátula y torunda comparados con el Bayne Brush. El Bayne Brush resultó ser uniformemente mejor que la espátula y la torunda en tres estudios (los datos se presentan en la sección correspondiente al análisis). 1.6. Ayre y perita aspiradora comparados con Ayre y citocepillo. En un estudio clínico la espátula de Ayre se usó conjuntamente con la poco utilizada perita aspiradora y se comparó con Ayre y el citocepillo. Como era de esperar, esta última técnica fue superior (los datos se presentan en la sección correspondiente al análisis). 2.1 ¿Cuáles son los mejores dispositivos para evitar la contaminación por sangre? Los dispositivos específicamente diseñados para mejorar la toma de muestras del canal endocervical tienen más probabilidades de causar traumatismo que puede originar sangrado, el que, si es profuso, puede llegar a interferir en el diagnóstico. Dos estudios clínicos que compararon la espátula de Ayre con la espátula de punta extendida proporcionaron información suficiente para estudiar el efecto del "traumatismo" cervical provocado por estos dispositivos en los frotis resultantes. Bounds (Bounds 1976) informó la incidencia de eritrocitos en los frotis cervicales obtenidos con las espátulas Armocervical y Ayre. La espátula de punta extendida produjo mayor contaminación por sangre (OR: 1.99, IC 95%: 1.47 a 2.7). Goorney (Goorney 1989) informó el número de frotis inadecuados, por contaminación por sangre o pus, al utilizar la espátula de Ayre o la de Aylesbury. La espátula de Aylesbury produjo mayor número de frotis inadecuados, OR: 3.16, IC 95%: 1.8 a 5.6. Al utilizar el citocepillo, Paraiso, McCord y Koonings (Paraiso 1994; McCord 1992; Koonings 1992) demostraron mayor contaminación por sangre que con la torunda. En el estudio clínico de Paraiso (Paraiso 1994) ninguno de los frotis contaminados impidió una evaluación citológica. En este estudio la población consistía exclusivamente de embarazadas, mientras que en el de McCord (McCord 1992) se incluyó un 33% de mujeres no embarazadas. Se puede esperar una mayor incidencia de contaminación cuando se toma la muestra del cuello uterino más vascularizado de la embarazada. Con el uso del citocepillo, Dotters (Dotters 1988) observó un sangrado ligero en un 20% de embarazadas, contra sólo un 2.5% en mujeres no embarazadas. Sin embargo, Koonings (Koonings 1992) encontró poca diferencia en la incidencia del sangrado en su grupo de mujeres no embarazadas. 2.2 ¿Cuáles son los mejores dispositivos para obtener frotis adecuados? Diez estudios clínicos informaron la tasa de frotis inadecuados para cada dispositivo evaluado. (Para una mejor interpretación los resultados se han presentado como tasas de frotis adecuados). Se demostró que los mejores métodos para obtener células endocervicales también tenían mejores tasas de frotis adecuados. Cervexbrush versus espátula (OR: 1.08, IC 95%: 0.97 a 1.21), espátula y citocepillo versus Cervexbrush (OR: 1.58, IC 95%: 1.28 a 1.95), y espátula y citocepillo versus espátula y torunda (OR: 1.68, IC 95%: 1.17 a 2.41). 3. ¿Los dispositivos que detectan una mayor proporción de células endocervicales pueden también detectar una mayor incidencia de discariosis? Se ha demostrado que las espátulas de punta extendida son mejores que las espátulas Ayre para obtener células endocervicales y también para detectar discariosis (odds ratio: 1.21; IC 95%: 1.1 a 1.33). La dirección del efecto se demostró si sólo incluíamos los estudios clínicos de detección primaria (Bounds 1976; Goorney 1989; Wolfendale 1987) (OR: 1.19, IC 95%: 1.02 a 1.39). El Cervexbrush fue mucho mejor que la espátula para la detección de la discariosis (OR: 1.13, IC 95%: 1.05 a 1.20); la exclusión del único estudio clínico de Waddell (Waddell 1990), que incluía pacientes con indicación de colposcopia, también demostró un efecto significativo en el examen primario de detección (OR: 1.13, IC 95%: 1.05 a 1.22). Se ha demostrado que la combinación de espátula y citocepillo es el mejor método para la obtención de células endocervicales. Lamentablemente, no hay suficientes estudios clínicos que registren la discariosis, como para obtener mejoras significativas. La comparación de espátula y citocepillo con espátula sola demostró un efecto similar (OR: 1.07, IC 95%: 0.97 a 1.16). Para los estudios clínicos de tamizaje primario (Boon 1989; Hjersing 1991; Szarewski 1993(b)) (OR: 1.09, IC 95%: 0.94 a 1.28), la dirección de la estimación puntual es la esperada. Los resultados agrupados sugieren una vez más que el dispositivo más efectivo para obtener muestras endocervicales lo es también para detectar discariosis. De un modo similar, la comparación de espátula y citocepillo versus espátula y torunda no tuvo la potencia estadística suficiente para demostrar mejoras moderadas en las tasas de detección; pero, una vez más, la dirección del efecto, como se esperaba, la determina la capacidad del dispositivo para recoger células endocervicales (OR: 1.17, IC 95%: 0.92 a 1.45). Para tamizaje primario (Boon 1989; Pretorius 1991; Schettino 1993) el OR: 1.3, IC 95%: 0.97 a 1.74. 4. ¿Es más probable que en los frotis que contienen células endocervicales se detecte discariosis? Se analizaron los estudios que daban la incidencia de la discariosis en frotis que contenían células endocervicales y en los que no las contenían. En todos estos casos el frotis era satisfactorio, independientemente de la ausencia de células endocervicales. Los estudios clínicos controlados aleatorizados de Kristensen y Szareweski (Kristensen 1989; Szarewski 1990; Szareweski 1993), y los estudios observacionales de Mauney, Mitchell y Vooijs (Mauney 1990; Mitchell 1988 (b); Vooijs 1985) expusieron los datos de este modo. Mauney, Mitchell y Vooijs informaron la incidencia de discariosis severa en muestras positivas y negativas de células endocervicales. Mauney y Vooijs informaron la incidencia de todos los grados de discariosis, mientras que Kristensen proporciona la incidencia global. Hemos seleccionado la información de los años 1988 y 1989 del estudio de cinco años de duración (1987-1991) llevado a cabo por Mitchell por dos razones. Primero, porque los datos del año 1987 estaban incompletos, y segundo, porque los estudios de Mauney y Voojis (Mauney 1990; Vooijs 1985) evaluaron los frotis cervicales tomados exclusivamente mediante espátulas. La probabilidad de detectar discariosis fue mayor en los frotis que contenían células endocervicales. La detección de anomalías citológicas en general y de la discariosis severa en particular aumenta si hay células endocervicales. Estos resultados podrían significar: 1) Que la discariosis es más frecuente en cuellos uterinos de los que se desprenden células endocervicales; 2) que es más probable su detección si el frotis es positivo para células endocervicales, dado que su presencia incrementa la probabilidad de haber incluido la zona de transformación en la muestra, y 3) las dos anteriores a la vez. Examinaremos estos puntos con mayor detalle en la sección de Discusión. 5. ¿Es posible que el grado de anomalía citológica haga variar la asociación entre células endocervicales y discariosis? Nos interesaba ver si la asociación entre la tasa de detección de células endocervicales y discariosis variaba según el grado de anomalía. Para ello tomamos las tasas de detección de diferentes grados de discariosis obtenidas con el uso de espátulas de punta extendida y las comparamos con las de los frotis obtenidos con las clásicas espátulas de Ayre; la misma comparación se efectuó entre espátulas y citocepillo versus espátula sola, y espátula y citocepillo, versus espátula y torunda. En todos los casos, con el mejor método para obtener células endocervicales no sólo era más probable detectar discariosis sino también grados superiores de anomalía citológica, aunque las diferencias eran pequeñas y estadísticamente no significativas. No todos los estudios clínicos controlados aleatorizados proporcionaron información del grado de discariosis, por lo cual la potencia estadística de estas comparaciones es baja. En consecuencia, para poder demostrar cualquier asociación entre el grado de discariosis y la presencia de células endocervicales en frotis individuales, llevamos a cabo otros análisis de los datos de estudios observacionales. Vooijs y Mauney (Vooijs 1985; Mauney 1990) proporcionaron datos de la incidencia de atipia citológica y de los diferentes grados de discariosis en frotis adecuados, con células endocervicales y sin ellas. La probabilidad de detectar anomalías citológicas de acuerdo con el estado celular endocervical aumentó progresivamente con la severidad de la enfermedad. Además la proporción de frotis con presencia Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 8 de células endocervicales aumentó con la severidad de la enfermedad. En todos los estudios las proporciones significativamente mayores de frotis positivos se asociaron con grados cada vez más elevados de la enfermedad. DISCUSIÓN Esta revisión sistemática identificó varios estudios clínicos controlados aleatorizados en los que se investigó la utilización de 16 dispositivos de recolección de frotis. Se ha demostrado que las espátulas de punta extendida, de diferentes diseños, son mejores para obtener células endocervicales que la espátula clásica de Ayre, aunque ésta es la que se utiliza habitualmente. La combinación del citocepillo con una espátula de punta extendida es la mejor. La utilización de dos dispositivos parece ser incómoda para la práctica de rutina en los consultorios con gran volumen de trabajo, pero al menos la espátula de Ayre debería reemplazarse por una de punta extendida. Durante el embarazo, el estado fisiológico del cérvix reduce la capacidad de los dispositivos para obtener células endocervicales (Hamblin 1985). McCord y Paraiso (McCord 1992; Paraiso 1994) demostraron que en las embarazadas la espátula y el citocepillo, el Cervex Brush y el Bayne Brush eran mejores que las espátulas de punta extendida o que las espátulas en combinación con la torunda. Paraiso (Paraiso 1994) demostró que el citocepillo y el Cervexbrush causaban más sangrado que la espátula o la torunda, pero ello no afectó significativamente la capacidad de los citólogos para evaluar la muestra. En las mujeres postmenopáusicas el cuello uterino se vuelve estenótico y el límite superior de la zona de transformación migra hacia el interior del canal cervical. Por ello resulta más difícil obtener células representativas de la zona de transformación y del epitelio columnar. En los estudios clínicos de Hjersing, Kristensen y Longfield (Hjersing 1991; Kristensen 1989; Longfield 1993), los mejores dispositivos para recoger células endocervicales en mujeres jóvenes lo eran también para las mayores de 50 años. Con los dispositivos que mejor recogían células endocervicales era menos probable la obtención de frotis inadecuados (contaminados con sangre o células inflamatorias, o por material insuficiente). La repetición de frotis cervicales obviamente aumenta el costo del tamizaje y puede provocar situaciones de estrés en las mujeres a quienes hay que repetir el frotis. Después de identificar los dispositivos más efectivos para la obtención de células endocervicales, analizamos si estos dispositivos que eran mejores para la recolección de estas células también resultaban ser superiores para la detección de anomalías citológicas La comparación entre las espátulas con punta extendida y tipo Ayre reveló un aumento significativo de la frecuencia de detección de anomalías citológicas con las primeras. Los estudios clínicos en los que se comparó la espátula sola con espátula y citocepillo, y esta última combinación con la de espátula y torunda, no alcanzaron significación estadística después del metanálisis, pero el sentido del efecto sugería que los mejores métodos para recoger células endocervicales también lo eran para detectar anomalías citológicas. La comparación entre el Cervexbrush y la espátula reveló un aumento significativo de la detección. Se demostró el mismo efecto cuando analizamos los estudios clínicos que evaluaban los dispositivos que se usaron en el tamizaje primario. Además, este efecto fue más marcado al comparar la capacidad de los diferentes dispositivos para detectar grados superiores de anomalía, aunque no de manera significativa. El informe del Grupo de Trabajo del Colegio Real de Patólogos (Royal College of Pathologists), la Sociedad Británica de Citología Clínica (British Society for Clinical Cytology), y el Programa de Control Cervical de NHS (NHS Cervical Screening Programme) (WPRCP 1995) recomienda que a las mujeres que recibieron tratamiento debido a una neoplasia intraepitelial cervical se les debería tomar muestras cervicales con un cepillo endocervical así como muestra exocervical si la zona de transformación no es visible como consecuencia del tratamiento. Los hallazgos de esta revisión sugieren que éste es el mejor método para asegurar la obtención de una muestra de la zona de transformación. Aunque sólo tres estudios clínicos controlados aleatorizados compararon la detección de discariosis en muestras cervicales, con células endocervicales o sin ellas (en los tres se sugería una mayor detección de la enfermedad en las muestras positivas para células endocervicales), la combinación de estos resultados con los derivados de estudios observacionales demuestra que la detección de discariosis es más probable en frotis positivos para células endocervicales. Esta podría ser una comparación sesgada si se da una interacción entre estos dos eventos (por ejemplo, un factor que se asocia con la discariosis también se asocia, en forma independiente, con una alta prevalencia de células endocervicales). La edad podría ser ese factor; en las mujeres postmenopáusicas, por ejemplo, es más difícil obtener células endocervicales. Sin embargo, también tienen un riesgo relativamente bajo de padecer neoplasia intraepitelial cervical; por ello deberían sopesarse los dos factores. En caso contrario, el sesgo no sería suficiente para justificar la fuerza de la asociación entre la presencia de células endocervicales en un portaobjetos y la detección de la discariosis. La asociación entre el número de células endocervicales obtenidas y la detección de discariosis en los estudios clínicos controlados aleatorizados llevaría a confirmar que esta asociación en los estudios observacionales no es incidental. Por lo tanto, existen varias razones para creer que la presencia de células endocervicales debería aumentar la probabilidad de detectar discariosis cervical sobre la base de 1) la toma adecuada de muestras de la zona de transformación 2) la concordancia de los resultados de los estudios clínicos controlados aleatorizados cuando el resultado es la presencia de células endocervicales o discariosis 3) los estudios observacionales que mostraron la probabilidad de detectar discariosis entre los frotis endocervicales positivos, cuando la discariosis es de un grado más severo. Sólo el estudio realizado por Kivlahan e Ingram (Kivlahan 1986) ha realizado el seguimiento de mujeres con frotis endocervicales positivos y negativos, para ver si el grupo negativo presentaba una tasa más elevada de discariosis en los frotis de seguimiento. El estudio sugirió que no había diferencia en la detección de atipia citológica entre los dos grupos, por lo tanto no existió aumento alguno en la detección de enfermedad en los frotis endocervicales positivos. La incidencia de discariosis después de dos frotis positivos para células endocervicales era del 2.7% (14 de 311) versus 3.2% (14 de 429) entre aquellos con frotis endocervicales negativos. Para demostrar una diferencia del 25% en la tasa de discariosis entre mujeres con células endocervicales positivas y negativas (de un 4% a un 5%), sería necesario realizar el seguimiento de más de 17,000 mujeres. Finalmente, la capacitación del personal para la toma de muestras ha mejorado el rendimiento en la obtención de células endocervicales (Buntinx 1993). Esto apoya el Informe de la Reunión de Colegio Real de Patólogos (Royal College of Pathologists), la Sociedad Británica de Citología Clínica (British Society for Clinical Cytology), y el Programa de Detección Cervical de NHS (NHS Cervical Screening Programme) (NHSCSP 1995), y el informe Bethesda (E.E. U.U.) de que "el clínico es quien finalmente determina cuál es la toma adecuada de muestras para una paciente individual". Es responsabilidad del médico asegurarse de que el frotis incluya la toma adecuada de muestras de la zona de transformación. Es muy probable que nuestros hallazgos sean, al menos en parte, el resultado de una verdadera asociación entre la presencia de células endocervicales y la posibilidad de detectar cualquier posible lesión. La creciente toma de conciencia de que el adenocarcinoma cervical está precedido por una enfermedad preinvasiva ha llevado a diagnosticar con mayor frecuencia la atipia glandular (Laverty 1988; Howe 1991; Vincenti 1991). Los frotis que no tienen células endocervicales no serán útiles para tamizar oportunamente una atipia glandular. Los hallazgos indican que la espátula de Ayre no es efectiva para la detección de la neoplasia glandular epitelial (Boon 1981), mientras que con la serie de dispositivos diseñados para mejorar la recolección de células endocervicales hay mayor probabilidad de detectar anomalías glandulares (Boon 1987). Este es otro argumento a favor de las espátulas de punta extendida y de la validez de la presencia de células endocervicales como un marcador de la capacidad de un dispositivo para detectar tanto las discariosis escamosas como las glandulares. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Esta revisión ya no es apta para su actualización, dado que la citología líquida ha reemplazado a la tecnología de frotis. Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 9 El factor más importante para la obtención de frotis satisfactorios es la habilidad del profesional para efectuar la prueba con precisión (Cecchini 1989; Buntinx 1993). Como se muestra en esta revisión, el diseño del dispositivo para recolección de frotis puede influir significativamente sobre la recolección de células representativas y en la detección de atipia citológica. El reemplazo de la espátula de Ayre por las de punta extendida debería ser obligatorio para el tamizaje masivo, dado que es un método económico para mejorar la calidad de las muestras. En el Reino Unido, la presencia de células endocervicales no es un criterio para evaluar cuán adecuada es una muestra cervical. La evidencia en los estudios observacionales sugiere que los frotis negativos para células endocervicales son menos adecuados para detectar cualquier anomalía citológica, sobre todo si es severa. En función de los recursos actuales, quizás no se justifique la introducción de evaluaciones más rigurosas de los frotis cervicales que se basan en el estado de las células endocervicales y la repetición de frotis endocervicales negativos. No obstante, la evaluación de células endocervicales parece ser un método válido para auditar un aspecto de la calidad global del programa de detección con frotis cervicales y comparar los diferentes dispositivos para recolección de muestras. Implicaciones para la investigación La combinación de la espátula y el citocepillo ha mostrado ser la más efectiva para obtener células endocervicales. Sin embargo, hay pocos estudios clínicos de calidad que evalúen la detección de la patología. Somos partidarios de realizar un estudio clínico de tamizaje primario que evalúe la capacidad de una espátula de punta extendida y citocepillo para detectar enfermedad (y las implicaciones económicas) en comparación con una espátula de punta extendida sola. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES Ninguno del que se tenga conocimiento. AGRADECIMIENTOS Ninguno N O TA S En la actualidad esta revisión tiene más de cuatro años y actualmente se está modificando de acuerdo con los criterios actuales de calidad y para mejorar la claridad de la presentación. FUENTES DE FINANCIACIÓN Fuentes Externas De Financiación • Well-Being Charity, Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), REINO UNIDO Fuentes Internas De Financiación • Universidad de Manchester (University of Manchester), REINO UNIDO REFERENCIAS Referencias a estudios incluidos en esta revisión Boon 1989 {sólo datos publicados} * Boon M, de Graff JC, Rietveld WJ. Análisis of five sampling methods for the preparation of cervical smears. Acta cytologica 1989;33:843 848. Bounds 1976 {sólo datos publicados} Bounds W, Grubb C, Metaxas N, Vessey M. A randomised comparative trial of the performance of the Ayre and Armocervical spatulae. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1976;83:981 987. Buxton 1987 {sólo datos publicados} Buxton J, Luesley D, Woodman C, Redman C, Williams D. Endocervical sampling with a cytobrush does not improve cervical cytology. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1987;Suppl:FC / 78. Deckert 1988 {sólo datos publicados} Deckert JJ, Staten S, Palermo V. Improved endocervical cell yield with cytobrush. The Journal of family practice 1988;26:639 41. Dey 1996 {sólo datos publicados} Dey P, Collins M, Woodman C. Adequacy of cervical cytology sampling with the Cervexbrush and Aylesbury Spatula: a population based randomised controlled study. BMJ 1996;313:721 3. Dotters 1988 {sólo datos publicados} Dotters J, Carney C, Drogemueller W. Nylon brush improves collection of cercical cytological specimens. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1988;159:814 9. Elias 1983 {sólo datos publicados} Elias A, Linhorst G, Bekker B, Voojis PG. The significance of endocervical cells in the diagnosis of cervical epithelial changes. Acta cytologica 1983;27:225 9. Fokke 1993 {sólo datos publicados} Fokke HE, Salvatore CM, Schipper MEI, Bleker OP. A randomised trial of three methods of obtaining Papanicolaou smears. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 1993;48:103 6. Garite 1978 {sólo datos publicados} Garite T, Feldman M. An evaluation of cytological sampling techniques; a comparative study. Acta cytologica 1978;22:83 5. Giles 1991 {sólo datos publicados} Giles R, Grainger M, Harris VG, Chapman G, Wycherley J, Pistofides GA. A comparative trial of the Multi spatula and the Aylesbury Spatula for cervical screening. Obstetrics and gynecology 1991;11:72 4. Goorney 1989 {sólo datos publicados} Goorney BP, Lacey CJN, Sutton JA. Ayre v Aylesbury cervical spatulas. Genitourinary medicine 1989;65:161 2. Hamblin 1985 {sólo datos publicados} Hamblin JE, Brock CD, Litchfield L, Dias J. Papanicolaou smear adequacy: effect of different techniques in specific fertility states. The Journal of family practice 1985;3:257 60. Hjersing 1991 {sólo datos publicados} Hjersing M, Hom E, Larson G. Comparison between Cytobrush and Papaplast in sampling vaginal smears. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1991;70:595 9. Hughes 1992 {sólo datos publicados} Hughes RG, Haddad NG, Smart GE, Colquhoun M, McGoogan E, Macintyre C, Prescott RJ. The cytological detection of persistent intra epithelial neoplasia after local ablative therapy: a comparison of sampling devices. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:498 502. Hughes 1992 (a) {sólo datos publicados} Hughes RG, Haddad NG, Smart GE, Colquhoun M, McGoogan E, Macintyre C, Prescott RJ. The cytological detection of persistent intra epithelial neoplasia after local ablative therapy: a comparison of sampling devices. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:498 502. Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 10 Hughes 1992 (b) {sólo datos publicados} Hughes RG, Haddad NG, Smart GE, Colquhoun M, McGoogan E, Macintyre C, Prescott RJ. The cytological detection of persistent intra epithelial neoplasia after local ablative therapy: a comparison of sampling devices. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:498 502. Kavak 1995 {sólo datos publicados} Kavak ZN, Eren F, Pekin S, Kullu S. A randomized comparison of the 3 Papanicolaou smear collection methods. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 1995;35:446 9. Koonings 1992 {sólo datos publicados} Koonings PP, Dickenson K, d'Ablaing G, Schlaerth JB. A randomised clinical trial comparing the Cytobrush and Cotton swab for Papanicolaou smears. Obstetrics and gynecology 1992;80:241 5. Pistofides 1988 {sólo datos publicados} Pistofides GA, Brown ER, Harris VG, Grainfer JM, Spring JE, Carr JV, Chapman MG. Detection of abnormal cervical smears; A comparative study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1988;67:153 4. Pretorius 1991 {sólo datos publicados} Pretorius RG, Sadeghi M, Fotheringham N, Semrad N, Watring WG. A randomised trial of three methods of obtaining Papanicolaou smears. Obstetrics and gynecology 1991;78:831 6. Schettino 1993 {sólo datos publicados} Schettino F, Sideri M, Cangini L, Candiani M, Zannoni E, Maggi R, Ferrari A. Endocervical detection of CIN Cytobrush versus Cotton. European journal of gynaecological oncology 1993;14:234 6. Kristensen 1989 {sólo datos publicados} Kristensen GB, Holund B, Grinsted P. Efficacy of the Cytobrush versus the Cotton Swab in the collection of endocervical Cells. Acta cytologica 1989;33:849 51. Selvaggi 1991 {sólo datos publicados} Selvaggi M, Malviya V. Sampling accuracy of the modified Ayre spatula/Zelsmyr Cytobrush versus the modified Ayre/Bulb Aspirator in the collection of cells from the uterine cervix. Diagnostic cytopathology 1991;7:318 22. Longfield 1993 {sólo datos publicados} Longfield JC, Grimshaw RN, Monaghan JM. Simultaneous sampling of the endocervix and ectocervix using the Profile brush. Acta cytologica 1993;37:472 476. Stock 1988 {sólo datos publicados} Stock RJ, Thrumond AI, Passmore A. A comparison between the Accu Pap Device and the extended Tip wooden Ayre spatula for cervical cytology sampling. Acta cytologica 1988;32:307 10. Mauney 1990 {sólo datos publicados} Mauney M, Eide D, Sotham J. Rates of condyloma and dysplasia in Papanicoloaou smears with and without endocervical cells. Diagnostic cytopathology 1990;6:18 21. Szarewski 1990 {sólo datos publicados} Szarewski A, Cuzick J, Nayagam M, Thin R. A comparison of four cytological sampling techniques in a genitourinary medicine clinic. Genitourinary medicine 1990;66:439 43. McCord 1992 {sólo datos publicados} McCord ML, Stovall TG, Meric JL, Summitt RL, Coleman SA. Cervical cytology: a randomised comparison of four sampling methods. American journal of obstetrics and gynecology 1992;166:1772 7. Szarewski 1991 {sólo datos publicados} Szarewski A, Cuzick J, Singer A. Cervical smears following laser treatment. Acta cytologica 1991;35:76 8. Metcalf 1994 (a) {sólo datos publicados} Metcalf K, Sutton J, Moloney M, Browne L, Peel K, Baines A. Which cervical sampler? A comparison of four methods. Cytopathology 1994;5:219 25. Metcalf 1994 (b) {sólo datos publicados} Metcalf K, Sutton J, Moloney M, Browne L, Peel K, Baines A. Which cervical sampler? A comparison of four methods. Cytopathology 1994;5:219 25. Mitchell 1988 (a) {sólo datos publicados} Mitchell H, Medley G, Drake M. Quality control measures for cervical cytology laboratories. Acta cytologica 1988;32:288 292. Mitchell 1988 (b) {sólo datos publicados} Mitchell H, Medley G, Drake M. Quality control measures for cervical cytology laboratories. Acta cytologica 1988;32:288 292. Neinstein 1989 {sólo datos publicados} Neinstein LS, Rabinovitz S, Recalde AJ. Comparison of Cytobrush with cotton swab for endocervical cytological sampling. Journal of adolescent health care : official publication of the Society for Adolescent Medicine 1989;10:305 7. Noel 1993 {sólo datos publicados} Noel M, Kazal LA, Glenday MC. Papanicolaou smear adequacy: the effect of the samling sequence. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice 1993;6:103 7. Paraiso 1994 {sólo datos publicados} Paraiso MF, Brady K, Helmchen R, Roat T. Evaluation of the endocervical Cytobrush and Cervexbrush in pregnant women. Obstetrics and gynecology 1994;84:539 43. Partoll 1993 {sólo datos publicados} Partoll LM, Javaheri G. Cervical cytology after cryosurgery, laser ablation and conization. A comparison of the cotton swab and endocervical brush. Acta cytologica 1993;37:876 8. Szarewski 1993 (a) {sólo datos publicados} Szarewski A, Curran G, Edwards R, Cuzick J, Kocjan G, Bounds W, Gulliband J. Comparison of four sampling techniques in a large family planning center. Acta cytologica 1993;37:457 60. Szarewski 1993 (b) {sólo datos publicados} Szarewski A, Curran G, Edwards R, Cuzick J, Kocjan G, Bounds W, Gulliband J. Comparison of four sampling techniques in a large family planning center. Acta cytologica 1993;37:457 60. Vierhout 1987 {sólo datos publicados} Vierhout ME. The Multispatula; a spatula adjustable to the shape of the Individual cervix. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 1987;26:343 7. Vooijs 1985 {sólo datos publicados} Vooijs PG, Elias A, van der Graff Y, Veling S. Relationship between the diagnosis of epithelial abnormalities and the composition of cervical smears. Acta cytologica 1985;29:323 8. Vooijs 1986 {sólo datos publicados} Vooijs PG, Elias A, van der Graaf Y. The influence of sample takers on the cellular composition of cervical smears. Acta cytologica 1986;30:251 7. Waddell 1990 {sólo datos publicados} Waddell CA, Rollason TP, Amarilli JM, Cullimore J, McConkey CC. The Cervex: an ectocervical sampler. Cytopathology 1990;1:171 81. Wolfendale 1987 {sólo datos publicados} Wolfendale MR, Howe Guest R, Usherwood M, Draper GJ. Controlled trial of a new cervical sampler. British medical journal (Clinical research ed.) 1987;294:33 5. Woodman 1991 {sólo datos publicados} Woodman CJB, Yates M, Williams DR, Ward K, Jordan J, Luesley D. A randomised controlled trial of two cervical spatulas. British journal of obstetrics and gynaecology 1991;98:21 4. Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 11 Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Johnson 1991 Johnson N, Bromham D, Welsh R. Should cotton wool buds be used to take endocervical smears. Journal of obstetrics and gynaecology 1991;11:215 7. Referencias adicionales Boon 1981 Boon ME, Baak J, Ovierdiep S, Verdonk G. Adenocarcinoma in situ of the cervix: an underdiagnosed lesion. Cancer 1981;48:768. Boon 1987 Boon ME, de Graaf Goilloud J, Kok L, Olthof P, van Erp E. Efficacy of screening of cervical squamous and adenocarcinoma. The Dutch Experience. Cancer 1987;59(a):862 6. Buntinx 1993 Buntinx, Knottnerus J, Crebolder H, Seegers T, Essed G, Schouten H. Does feed back improve the quality of cervical smears? a randomised controlled trial. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners 1993;43:194 8. Cecchini 1989 Cecchini S, Ciatto S, Lossa A, Grazzini G, Bartoli D. Effective cytological sampling [letter]. The Lancet 1989;ii:393. Dickersin 1994 Dickersin k, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286 91. Doorneward 1990 Doorneward H, Van Der Graaf Y. Contribution of the cytobrush to determining cellular composition of cervical smears. Journal of clinical pathology 1990;43:393 6. Duguid 1985 Duguid H, Duncan I, Currie J. Screening for intraepithelial neoplasia in Dundee and Angus 1962 81 and its relation to invasive cervical cancer. The Lancet 1985;ii:1053 6. Howe 1991 Howe DT, Vincenti AC. Is large loop excision of the transformation zone more accurate than colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of CIN?. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991;98:588 91. Kivlahan 1986 Kivlahan C, Ingram E. Papanicolaou Smears Without endocervical Cells. Acta cytologica 1986;30:258 60. Laverty 1988 Laverty C, Farnsworth A, Thurloe J, Bowditch R. The reliabilty of a cytological prediction of cervical adenocarcinoma in situ. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 1988;28:307 12. Mitchell 1988 Mitchell H, Medley G, Drake M. Quality control measures for cervical cytology laborataries. Acta cytologica 1988;32:288 92. Mitchell 1993 Mitchell H, Medley G. Cytological reporting of cervical abnormalities according to endocervical cell status. British journal of cancer 1993;67:585 88. NHSCSP 1996 Quality assurance guidelines for the cervical screening programme. NHSCSP 1996. Parkin 1985 Parkin D, Nguyen Dinh Z, Day N. The impact of cervical screening on the incidence of cervical cancer in England and Wales. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1985;92:150 7. Paterson 1984 Paterson M, Peel K, Joslin C. Cervical smear histories of 500 women with invasive cancer in Yorkshire. British medical journal (Clinical research ed.) 1984;289:896 8. Rammou Kinia 1989 Rammou Kinia R, Anagnosttopou I, Gomousa M. Comparison of spatula and non spatula methods for cervical sampling. Acta cytologica 1989;35:69 75. Rubio 1977 Rubio C. The false negative smear: the trapping effect of collecting instruments. Obstetrics and gynecology 1977;49(5):576 80. Van der Graaf 1987 Van der Graaf Y, Voojis PG. False negative rate in cervical pathology. Journal of clinical pathology 1987;40:438 42. Walton 1988 Walton R. Cervical screening programmes. Canadian Medical Association journal 1988;127:581 9. WPRCP 1995 Working Party of the Royal College of Pathologists. Achievable standards , benchmarks for reporting , criteria for evaluating cervical pathology. Cytopathology 1995;6:301 3. Referencias a estudios incluidos en esta revisión Boon 1989 {sólo datos publicados} * Boon M, de Graff JC, Rietveld WJ. Análisis of five sampling methods for the preparation of cervical smears. Acta cytologica 1989;33:843 848. Bounds 1976 {sólo datos publicados} Bounds W, Grubb C, Metaxas N, Vessey M. A randomised comparative trial of the performance of the Ayre and Armocervical spatulae. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1976;83:981 987. Buxton 1987 {sólo datos publicados} Buxton J, Luesley D, Woodman C, Redman C, Williams D. Endocervical sampling with a cytobrush does not improve cervical cytology. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1987;Suppl:FC / 78. Deckert 1988 {sólo datos publicados} Deckert JJ, Staten S, Palermo V. Improved endocervical cell yield with cytobrush. The Journal of family practice 1988;26:639 41. Dey 1996 {sólo datos publicados} Dey P, Collins M, Woodman C. Adequacy of cervical cytology sampling with the Cervexbrush and Aylesbury Spatula: a population based randomised controlled study. BMJ 1996;313:721 3. Dotters 1988 {sólo datos publicados} Dotters J, Carney C, Drogemueller W. Nylon brush improves collection of cercical cytological specimens. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1988;159:814 9. Elias 1983 {sólo datos publicados} Elias A, Linhorst G, Bekker B, Voojis PG. The significance of endocervical cells in the diagnosis of cervical epithelial changes. Acta cytologica 1983;27:225 9. Fokke 1993 {sólo datos publicados} Fokke HE, Salvatore CM, Schipper MEI, Bleker OP. A randomised trial of three methods of obtaining Papanicolaou smears. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 1993;48:103 6. Garite 1978 {sólo datos publicados} Garite T, Feldman M. An evaluation of cytological sampling techniques; a comparative study. Acta cytologica 1978;22:83 5. Giles 1991 {sólo datos publicados} Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 12 Giles R, Grainger M, Harris VG, Chapman G, Wycherley J, Pistofides GA. A comparative trial of the Multi spatula and the Aylesbury Spatula for cervical screening. Obstetrics and gynecology 1991;11:72 4. Goorney 1989 {sólo datos publicados} Goorney BP, Lacey CJN, Sutton JA. Ayre v Aylesbury cervical spatulas. Genitourinary medicine 1989;65:161 2. Hamblin 1985 {sólo datos publicados} Hamblin JE, Brock CD, Litchfield L, Dias J. Papanicolaou smear adequacy: effect of different techniques in specific fertility states. The Journal of family practice 1985;3:257 60. Hjersing 1991 {sólo datos publicados} Hjersing M, Hom E, Larson G. Comparison between Cytobrush and Papaplast in sampling vaginal smears. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1991;70:595 9. Hughes 1992 {sólo datos publicados} Hughes RG, Haddad NG, Smart GE, Colquhoun M, McGoogan E, Macintyre C, Prescott RJ. The cytological detection of persistent intra epithelial neoplasia after local ablative therapy: a comparison of sampling devices. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:498 502. Hughes 1992 (a) {sólo datos publicados} Hughes RG, Haddad NG, Smart GE, Colquhoun M, McGoogan E, Macintyre C, Prescott RJ. The cytological detection of persistent intra epithelial neoplasia after local ablative therapy: a comparison of sampling devices. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:498 502. Metcalf K, Sutton J, Moloney M, Browne L, Peel K, Baines A. Which cervical sampler? A comparison of four methods. Cytopathology 1994;5:219 25. Mitchell 1988 (a) {sólo datos publicados} Mitchell H, Medley G, Drake M. Quality control measures for cervical cytology laboratories. Acta cytologica 1988;32:288 292. Mitchell 1988 (b) {sólo datos publicados} Mitchell H, Medley G, Drake M. Quality control measures for cervical cytology laboratories. Acta cytologica 1988;32:288 292. Neinstein 1989 {sólo datos publicados} Neinstein LS, Rabinovitz S, Recalde AJ. Comparison of Cytobrush with cotton swab for endocervical cytological sampling. Journal of adolescent health care : official publication of the Society for Adolescent Medicine 1989;10:305 7. Noel 1993 {sólo datos publicados} Noel M, Kazal LA, Glenday MC. Papanicolaou smear adequacy: the effect of the samling sequence. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice 1993;6:103 7. Paraiso 1994 {sólo datos publicados} Paraiso MF, Brady K, Helmchen R, Roat T. Evaluation of the endocervical Cytobrush and Cervexbrush in pregnant women. Obstetrics and gynecology 1994;84:539 43. Partoll 1993 {sólo datos publicados} Partoll LM, Javaheri G. Cervical cytology after cryosurgery, laser ablation and conization. A comparison of the cotton swab and endocervical brush. Acta cytologica 1993;37:876 8. Hughes 1992 (b) {sólo datos publicados} Hughes RG, Haddad NG, Smart GE, Colquhoun M, McGoogan E, Macintyre C, Prescott RJ. The cytological detection of persistent intra epithelial neoplasia after local ablative therapy: a comparison of sampling devices. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:498 502. Pistofides 1988 {sólo datos publicados} Pistofides GA, Brown ER, Harris VG, Grainfer JM, Spring JE, Carr JV, Chapman MG. Detection of abnormal cervical smears; A comparative study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1988;67:153 4. Kavak 1995 {sólo datos publicados} Kavak ZN, Eren F, Pekin S, Kullu S. A randomized comparison of the 3 Papanicolaou smear collection methods. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 1995;35:446 9. Pretorius 1991 {sólo datos publicados} Pretorius RG, Sadeghi M, Fotheringham N, Semrad N, Watring WG. A randomised trial of three methods of obtaining Papanicolaou smears. Obstetrics and gynecology 1991;78:831 6. Koonings 1992 {sólo datos publicados} Koonings PP, Dickenson K, d'Ablaing G, Schlaerth JB. A randomised clinical trial comparing the Cytobrush and Cotton swab for Papanicolaou smears. Obstetrics and gynecology 1992;80:241 5. Schettino 1993 {sólo datos publicados} Schettino F, Sideri M, Cangini L, Candiani M, Zannoni E, Maggi R, Ferrari A. Endocervical detection of CIN Cytobrush versus Cotton. European journal of gynaecological oncology 1993;14:234 6. Kristensen 1989 {sólo datos publicados} Kristensen GB, Holund B, Grinsted P. Efficacy of the Cytobrush versus the Cotton Swab in the collection of endocervical Cells. Acta cytologica 1989;33:849 51. Selvaggi 1991 {sólo datos publicados} Selvaggi M, Malviya V. Sampling accuracy of the modified Ayre spatula/Zelsmyr Cytobrush versus the modified Ayre/Bulb Aspirator in the collection of cells from the uterine cervix. Diagnostic cytopathology 1991;7:318 22. Longfield 1993 {sólo datos publicados} Longfield JC, Grimshaw RN, Monaghan JM. Simultaneous sampling of the endocervix and ectocervix using the Profile brush. Acta cytologica 1993;37:472 476. Mauney 1990 {sólo datos publicados} Mauney M, Eide D, Sotham J. Rates of condyloma and dysplasia in Papanicoloaou smears with and without endocervical cells. Diagnostic cytopathology 1990;6:18 21. McCord 1992 {sólo datos publicados} McCord ML, Stovall TG, Meric JL, Summitt RL, Coleman SA. Cervical cytology: a randomised comparison of four sampling methods. American journal of obstetrics and gynecology 1992;166:1772 7. Metcalf 1994 (a) {sólo datos publicados} Metcalf K, Sutton J, Moloney M, Browne L, Peel K, Baines A. Which cervical sampler? A comparison of four methods. Cytopathology 1994;5:219 25. Stock 1988 {sólo datos publicados} Stock RJ, Thrumond AI, Passmore A. A comparison between the Accu Pap Device and the extended Tip wooden Ayre spatula for cervical cytology sampling. Acta cytologica 1988;32:307 10. Szarewski 1990 {sólo datos publicados} Szarewski A, Cuzick J, Nayagam M, Thin R. A comparison of four cytological sampling techniques in a genitourinary medicine clinic. Genitourinary medicine 1990;66:439 43. Szarewski 1991 {sólo datos publicados} Szarewski A, Cuzick J, Singer A. Cervical smears following laser treatment. Acta cytologica 1991;35:76 8. Szarewski 1993 (a) {sólo datos publicados} Szarewski A, Curran G, Edwards R, Cuzick J, Kocjan G, Bounds W, Gulliband J. Comparison of four sampling techniques in a large family planning center. Acta cytologica 1993;37:457 60. Metcalf 1994 (b) {sólo datos publicados} Szarewski 1993 (b) {sólo datos publicados} Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 13 Szarewski A, Curran G, Edwards R, Cuzick J, Kocjan G, Bounds W, Gulliband J. Comparison of four sampling techniques in a large family planning center. Acta cytologica 1993;37:457 60. Doorneward H, Van Der Graaf Y. Contribution of the cytobrush to determining cellular composition of cervical smears. Journal of clinical pathology 1990;43:393 6. Vierhout 1987 {sólo datos publicados} Vierhout ME. The Multispatula; a spatula adjustable to the shape of the Individual cervix. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 1987;26:343 7. Duguid 1985 Duguid H, Duncan I, Currie J. Screening for intraepithelial neoplasia in Dundee and Angus 1962 81 and its relation to invasive cervical cancer. The Lancet 1985;ii:1053 6. Vooijs 1985 {sólo datos publicados} Vooijs PG, Elias A, van der Graff Y, Veling S. Relationship between the diagnosis of epithelial abnormalities and the composition of cervical smears. Acta cytologica 1985;29:323 8. Howe 1991 Howe DT, Vincenti AC. Is large loop excision of the transformation zone more accurate than colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of CIN?. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991;98:588 91. Vooijs 1986 {sólo datos publicados} Vooijs PG, Elias A, van der Graaf Y. The influence of sample takers on the cellular composition of cervical smears. Acta cytologica 1986;30:251 7. Kivlahan 1986 Kivlahan C, Ingram E. Papanicolaou Smears Without endocervical Cells. Acta cytologica 1986;30:258 60. Waddell 1990 {sólo datos publicados} Waddell CA, Rollason TP, Amarilli JM, Cullimore J, McConkey CC. The Cervex: an ectocervical sampler. Cytopathology 1990;1:171 81. Laverty 1988 Laverty C, Farnsworth A, Thurloe J, Bowditch R. The reliabilty of a cytological prediction of cervical adenocarcinoma in situ. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 1988;28:307 12. Wolfendale 1987 {sólo datos publicados} Wolfendale MR, Howe Guest R, Usherwood M, Draper GJ. Controlled trial of a new cervical sampler. British medical journal (Clinical research ed.) 1987;294:33 5. Woodman 1991 {sólo datos publicados} Woodman CJB, Yates M, Williams DR, Ward K, Jordan J, Luesley D. A randomised controlled trial of two cervical spatulas. British journal of obstetrics and gynaecology 1991;98:21 4. Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Johnson 1991 Johnson N, Bromham D, Welsh R. Should cotton wool buds be used to take endocervical smears. Journal of obstetrics and gynaecology 1991;11:215 7. Referencias adicionales Boon 1981 Boon ME, Baak J, Ovierdiep S, Verdonk G. Adenocarcinoma in situ of the cervix: an underdiagnosed lesion. Cancer 1981;48:768. Boon 1987 Boon ME, de Graaf Goilloud J, Kok L, Olthof P, van Erp E. Efficacy of screening of cervical squamous and adenocarcinoma. The Dutch Experience. Cancer 1987;59(a):862 6. Buntinx 1993 Buntinx, Knottnerus J, Crebolder H, Seegers T, Essed G, Schouten H. Does feed back improve the quality of cervical smears? a randomised controlled trial. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners 1993;43:194 8. Cecchini 1989 Cecchini S, Ciatto S, Lossa A, Grazzini G, Bartoli D. Effective cytological sampling [letter]. The Lancet 1989;ii:393. Dickersin 1994 Dickersin k, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286 91. Mitchell 1988 Mitchell H, Medley G, Drake M. Quality control measures for cervical cytology laborataries. Acta cytologica 1988;32:288 92. Mitchell 1993 Mitchell H, Medley G. Cytological reporting of cervical abnormalities according to endocervical cell status. British journal of cancer 1993;67:585 88. NHSCSP 1996 Quality assurance guidelines for the cervical screening programme. NHSCSP 1996. Parkin 1985 Parkin D, Nguyen Dinh Z, Day N. The impact of cervical screening on the incidence of cervical cancer in England and Wales. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1985;92:150 7. Paterson 1984 Paterson M, Peel K, Joslin C. Cervical smear histories of 500 women with invasive cancer in Yorkshire. British medical journal (Clinical research ed.) 1984;289:896 8. Rammou Kinia 1989 Rammou Kinia R, Anagnosttopou I, Gomousa M. Comparison of spatula and non spatula methods for cervical sampling. Acta cytologica 1989;35:69 75. Rubio 1977 Rubio C. The false negative smear: the trapping effect of collecting instruments. Obstetrics and gynecology 1977;49(5):576 80. Van der Graaf 1987 Van der Graaf Y, Voojis PG. False negative rate in cervical pathology. Journal of clinical pathology 1987;40:438 42. Walton 1988 Walton R. Cervical screening programmes. Canadian Medical Association journal 1988;127:581 9. WPRCP 1995 Working Party of the Royal College of Pathologists. Achievable standards , benchmarks for reporting , criteria for evaluating cervical pathology. Cytopathology 1995;6:301 3. Doorneward 1990 * Indica la publicación principal para el estudio TA B L A S Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 14 Características de los estudios incluidos Estudio Boon 1989 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por semana Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario, Países Bajos Total de 22,515 mujeres Cinco especialistas realizaron todos los frotis Intervenciones Espátula Ayre modificada (espátula de punta extendida) Espátula y citocepillo Cytopick Espátula y torunda Cervexbrush Resultados Células endocervicales presentes en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como leves, moderadas o severas) Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Bounds 1976 Métodos Aleatorización verdadera, asignación por semana Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: Reino Unido Total de 982 mujeres Intervenciones Ayre Espátula armocervical Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como atipia, discariosis) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Buxton 1987 Métodos No se informa Participantes Clínica de colposcopía Intervenciones Ayre Ayre + citocepillo Resultados Células endocervicales Detección de anomalías citológicas Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Deckert 1988 Métodos Cuasi aleatorización mediante asignación semanal Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 402 mujeres Intervenciones Ayre y torunda Milex (espátula de punta extendida) Ayre y citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 15 Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Dey 1996 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por grupo Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: Reino Unido Total de 15882 mujeres Intervenciones Aylesbury Cervexbrush Resultados Detección de anomalías citológicas (registradas como limítrofe, leve, moderada, severa) Frotis inadecuados (definidos según la Sociedad Británica de Patología Clínica) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Dotters 1988 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por número de expediente Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 403 mujeres Intervenciones Baynebrush Espátula y torunda Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Elias 1983 Métodos Estudio comparativo que investigaba la incidencia de discariosis de acuerdo con el estado de las células endocervicales Participantes Programa de control cervical: Países bajos Total de 62,375 frotis, 5,298 mujeres excluidas por cuello uterino postmenopáusico no visible Total de 55,853 frotis adecuados Intervenciones Frotis con o sin células endocervicales Resultados Presencia de anomalías citológicas Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Fokke 1993 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: Países Bajos Total de 279 mujeres Intervenciones Ayre Ayre y citocepillo Cervexbrush Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 16 Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Garite 1978 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 710 mujeres Intervenciones Ayre Ayre y torunda Resultados Células endocervicales Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Giles 1991 Métodos Aleatorización verdadera, asignación generada por computadora Aleatorización utilizada para determinar el orden en que debe utilizarse cada dispositivo de recolección en la misma paciente Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes de frotis anormal reciente Clínicas de colposcopía, pacientes que han tenido displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 254 mujeres Intervenciones Aylesbury Multispatula Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como discariosis) Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Goorney 1989 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: Reino Unido Total de 4080 mujeres Intervenciones Aylesbury Ayre Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Detección de anomalía citológica (registrada como atipia, limítrofe, leve, moderada o severa) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Hamblin 1985 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 254 mujeres Intervenciones Ayre y torunda Milex Spatula (espátula de punta extendida) Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 17 Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Hjersing 1991 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Tamizaje primario: Suecia Total de 197 mujeres Intervenciones Papaplast (espátula de punta extendida) Ayre y citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como leves, moderadas, severas) Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Hughes 1992 Métodos Aleatorización verdadera, asignación mediante sobres cerrados Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con diagnóstico de displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 856 mujeres Intervenciones Ayre Aylesbury Multispatula (con punta extendida) Rocket (punta extendida) Citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Duplicado para permitir comparaciones en el análisis entre las espátulas de punta extendida Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Hughes 1992 (a) Métodos Aleatorización verdadera, asignación mediante sobres cerrados Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con diagnóstico de displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 856 mujeres Intervenciones Ayre Aylesbury Multispatula (punta extendida) Rocket (punta extendida) Citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Duplicado para permitir comparaciones en el análisis entre las espátulas de punta extendida Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 18 Estudio Hughes 1992 (b) Métodos Aleatorización verdadera, asignación mediante sobres cerrados Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con diagnóstico de displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 856 mujeres Intervenciones Ayre Aylesbury Multispatula (punta extendida) Rocket (punta extendida) Citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Duplicado para permitir comparaciones en el análisis entre las espátulas de punta extendida Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Kavak 1995 Métodos No se informa Participantes Pacientes que concurren a consultorios obstétricos y ginecológicos Intervenciones Cervexbrush Ayre + citocepillo Ayre + torunda Resultados Células endocervicales Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Koonings 1992 Métodos Aleatorización verdadera, asignación mediante tablas aleatorias Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario y clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis patológico Total de 310 mujeres E.E. U.U. Intervenciones Milex (espátula de punta extendida) y citocepillo Milex y torunda Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como grado bajo o alto, cáncer) frotis inadecuados (definidos como exceso de células inflamatorias, hematíes, material insuficiente) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Kristensen 1989 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario, clínicas prenatales: Dinamarca Total de 849 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Ayre y torunda Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 19 Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Longfield 1993 Métodos Aleatorización verdadera, asignación generada por computadora Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario y clínicas de colposcopía, pacientes con displasia cervical confirmada y tratada, y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 985 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Profilebrush Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como atipias, alto o bajo grado, carcinoma) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Mauney 1990 Métodos Estudio comparativo que investigaba la incidencia de discariosis de acuerdo con el estado de las células endocervicales Participantes Control cervical: E.E. U.U. Total de 36,853 frotis, 3,315 mujeres excluidas, datos inadecuados, cuello no visible 32, 801 frotis adecuados Intervenciones Frotis con o sin células endocervicales Resultados Presencia de anomalías citológicas Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio McCord 1992 Métodos Aleatorización verdadera, asignación generada por computadora Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 2015 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Ayre y torunda Cervexbrush Baynebrush Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (limítrofe + discariosis) Frotis inadecuados (definidos como exceso de células inflamatorias / hematíes, material insuficiente) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Metcalf 1994 (a) Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis anormal. Total de 1063 mujeres Reino Unido Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 20 Intervenciones Ayre Aylesbury Multispatula (espátula de punta extendida) Ayre + citocepillo Resultados Detección de anomalías citológicas (registradas como discariosis) Notas Duplicado para permitir comparaciones en el análisis entre las espátulas de punta extendida Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Metcalf 1994 (b) Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis anormal Total de 1063 mujeres Reino Unido Intervenciones Ayre Aylesbury Multispatula (espátula de punta extendida) Ayre + citocepillo Resultados Detección de anomalías citológicas (registradas como discariosis) Notas Duplicado para permitir comparaciones en el análisis entre las espátulas de punta extendida Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Mitchell 1988 (a) Métodos Estudio comparativo que investigaba la incidencia de discariosis de acuerdo con el estado de las células endocervicales Participantes Frotis tomados durante el programa de control cervical; Victoria, Australia No hubo exclusiones En 1987 y 1988: frotis clasificados como positivos para células endocervicales si presentaban células endocervicales o metaplásicas De 1989 en adelante: clasificación más estricta, los frotis debían tener al menos 10 células endocervicales presentes En 1990 y 1991: se instruyó a los médicos de asistencia en el uso de citocepillo con espátulas o dispositivos de recolección específicamente diseñados para tomar muestras del endocérvix en todas las mujeres no embarazadas En 1987: 262,721 frotis, 260,869 frotis adecuados En 1988: 252,950 frotis, 250,661 frotis adecuados En 1989: 238,164 frotis, 236,449 frotis adecuados En 1990: 255,836 frotis, 254,415 frotis adecuados En 1991: 256,419 frotis, 255,185 frotis adecuados Intervenciones Frotis con y sin células endocervicales Resultados Presencia de anomalías citológicas Notas Datos de 1989 presentados contra esta cita duplicada para permitir la comparación en la revisión Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Mitchell 1988 (b) Métodos Datos de 1989 presentados contra esta cita duplicada para permitir la comparación en la revisión Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 21 Participantes Frotis tomados durante el programa de control cervical; Victoria, Australia No hubo exclusiones En 1987 y 1988: frotis clasificados como positivos para células endocervicales si presentaban células endocervicales o metaplásicas De 1989 en adelante: clasificación más estricta, los frotis debían tener al menos 10 células endocervicales presentes En 1990 y 1991: se instruyó a los médicos de asistencia en el uso de citocepillo con espátulas o dispositivos de recolección específicamente diseñados para tomar muestras del endocérvix en todas las mujeres no embarazadas En 1987: 262,721 frotis, 260,869 frotis adecuados En 1988: 252,950 frotis, 250,661 frotis adecuados En 1989: 238,164 frotis, 236,449 frotis adecuados En 1990: 255,836 frotis, 254,415 frotis adecuados En 1991: 256,419 frotis, 255,185 frotis adecuados Intervenciones Frotis con y sin células endocervicales Resultados Presencia de anomalías citológicas Notas Datos de 1988 presentados contra esta cita Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Neinstein 1989 Métodos Cuasi aleatorio, asignación por número de expediente Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 111 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Ayre y torunda Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Ocultamiento de la asignación A: adecuado Estudio Noel 1993 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 663 mujeres Intervenciones Ayre Cepillo curvo antes/después de cepillo recto Cervexbrush Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Paraiso 1994 Métodos Aleatorización verdadera, asignación generada por computadora Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas prenatales: E.E. U.U. Total de 352 mujeres Intervenciones Espátula de punta extendida y torunda Espátula de punta extendida y citocepillo Cervexbrush Resultados Presencia de células endocervicales Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados de discariosis) Frotis inadecuados (material insuficiente) Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 22 Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Partoll 1993 Métodos Aleatorización verdadera, asignación mediante sobres cerrados Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis anormal E.E. U.U. Total de 230 mujeres Intervenciones Ayre y torunda Ayre y citocepillo Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Pistofides 1988 Métodos Aleatorización verdadera, asignación mediante sobres cerrados Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección a ser usado en la misma paciente Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis anormal: Reino Unido Total de 158 mujeres Intervenciones Ayre Multispatula (espátula de punta extendida) Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como discariosis leve, moderada o severa) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Pretorius 1991 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por número de expediente Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: E.E. U.U. Total de 11061 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Ayre y torunda Baynebrush Resultados Presencia de células endocervicales Detección de anomalías citológicas (registradas como atipia, discariosis leve, moderada o severa) Frotis inadecuados (definidos como exceso de células inflamatorias / hematíes, material insuficiente) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Schettino 1993 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Tamizaje primario: Italia Total de 89 mujeres Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 23 Intervenciones Ayre y torunda Ayre y citocepillo Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados de discariosis) Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Selvaggi 1991 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis anormal Clínicas de colposcopía, pacientes con diagnóstico de displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento E.E. U.U. Total de 192 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Ayre y perita aspiradora Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como atipia y todos los grados de discariosis) Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Stock 1988 Métodos Cuasi aleatorio, asignación por código Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento E.E. U.U. Total de 200 mujeres Intervenciones Espátula de punta extendida Espátula Accu-Pap de punta extendida Espátula Accu-Pap estándar Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Szarewski 1990 Métodos Cuasi aleatorización, aleatorización por grupo Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario, Reino Unido Total de 6991 mujeres Intervenciones Ayres Aylesbury Cervexbrush Espátula + citocepillo Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados de discariosis) Frotis inadecuados (definidos como exceso de células inflamatorias / hematíes, material insuficiente) Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 24 Estudio Szarewski 1991 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con diagnóstico de displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 802 mujeres Intervenciones Ayre y citocepillo Cervexbrush Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como atipia, discariosis leve, moderada o severa) Frotis inadecuados (definidos como exceso de células inflamatorias / hematíes, material insuficiente) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Szarewski 1993 (a) Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario, Reino Unido Total de 14172 mujeres Intervenciones Aylesbury Rolon (espátula de punta extendida) Cervexbrush Espátula + citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados y discariosis moderada o severa) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Szarewski 1993 (b) Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario: Reino Unido Total de 14172 mujeres Intervenciones Aylesbury Rolon (espátula de punta extendida) Cervexbrush Espátula + citocepillo Resultados Células endocervicales presentes en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados y discariosis moderada o severa) Frotis inadecuados (definidos como exceso de células inflamatorias / hematíes, material insuficiente) Notas Duplicado para permitir comparaciones en el análisis entre las espátulas de punta extendida Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Vierhout 1987 Métodos Cuasi aleatorización Aleatorización utilizada para determinar el orden de más de un dispositivo de recolección para ser usados en la misma paciente Participantes Tamizaje primario: Países Bajos Total de 236 mujeres Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 25 Intervenciones Ayre Multispatula Resultados Células endocervicales presentes en el frotis Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Vooijs 1985 Métodos Estudio comparativo que investigaba la incidencia de discariosis de acuerdo con el estado de las células endocervicales Participantes Programa de control cervical: Países Bajos Total de 120,218 frotis; 30,764 exclusiones por cuello uterino postmenopáusico no visible Frotis adecuados: 85,406 Intervenciones Frotis con o sin células endocervicales Resultados Presencia de anomalías citológicas Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Vooijs 1986 Métodos Estudio comparativo que investigaba la incidencia de discariosis de acuerdo con el estado de las células endocervicales Participantes Programa de control cervical: Países Bajos. Mujeres examinadas dos veces Total de 34,600 frotis, exclusiones por cérvix postmenopáusico no visible Frotis adecuados: 30,555 Intervenciones Frotis con y sin células endocervicales Resultados Presencia de anomalías citológicas Notas Ocultamiento de la asignación D: No se utilizó Estudio Waddell 1990 Métodos No se informa el método de aleatorización Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Participantes Tamizaje primario, clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes de frotis anormal reciente, clínicas de colposcopía, pacientes con displasia cervical confirmada y tratada y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 280 mujeres Intervenciones Cervexbrush Ayre Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como atipias y todos los grados de discariosis) Frotis inadecuados (definidos según la Sociedad Británica de Patología Clínica) Notas Ocultamiento de la asignación B: Poco claro Estudio Wolfendale 1987 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por mes Aleatorización utilizada para la asignación del dispositivo de recolección a una mujer determinada Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 26 Participantes Tamizaje primario: Reino Unido Total de 17781 mujeres Intervenciones Ayre Espátula de punta extendida Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados de discariosis) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Estudio Woodman 1991 Métodos Cuasi aleatorización, asignación por semana Aleatorización utilizada para asignar un dispositivo de recolección a mujeres determinadas Participantes Clínicas de colposcopía, pacientes con antecedentes recientes de frotis anormal. Clínicas de colposcopía, pacientes que habían recibido tratamiento para displasia cervical y que asisten a consultas de seguimiento Reino Unido Total de 533 mujeres Intervenciones Ayre Rocket (espátula de punta extendida) Resultados Presencia de células endocervicales en frotis Detección de anomalías citológicas (registradas como todos los grados de discariosis) Notas Ocultamiento de la asignación A: Adecuado Características de los estudios excluidos Estudio Motivo de la exclusión Johnson 1991 Combinó los resultados de citocepillo y Cervexbrush ya que fueron similares, lo cual no permitió el uso de los datos ya que no se podía evaluar el desempeño de cada dispositivo por separado ANÁLISIS Comparison 01. Presencia de células endocervicales Título del resultado N.º de estudios N.º de participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica 10 11443 OR de Peto IC 95% 2.25 [2.06, 2.44] 02 Multispatula versus espátula de punta extendida 1 502 OR de Peto IC 95% 3.34 [2.07, 5.39] 03 Espátula + citocepillo versus espátula 6 25430 OR de Peto IC 95% 3.48 [3.20, 3.78] 04 Espátula + citocepillo versus Cytopick 1 7.547 OR de Peto IC 95% 2.69 [1.81, 3.99] 05 Cervexbrush versus espátula 3 11582 OR de Peto IC 95% 1.57 [1.42, 1.73] 06 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda 11 17358 OR de Peto IC 95% 3.58 [3.26, 3.93] 07 Espátula + citocepillo versus Cervexbrush 6 18962 OR de Peto IC 95% 2.29 [2.05, 2.55] 08 Espátula + citocepillo versus Baynebrush 2 8729 OR de Peto IC 95% 1.29 [1.12, 1.49] 09 Espátula + citocepillo versus Profilebrush 1 979 OR de Peto IC 95% 0.97 [0.69, 1.34] 10 Baynebrush versus espátula + torunda 3 9.032 OR de Peto IC 95% 3.37 [3.03, 3.76] 11 Espátula + torunda versus espátula 2 12638 OR de Peto IC 95% 1.22 [1.07, 1.40] 12 Espátula + citocepillo versus perita aspiradora 1 192 OR de Peto IC 95% 6.41 [2.88, 14.29] Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 27 Comparison 02. Frotis adecuados Título del resultado N.º de estudios N.º de participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Espátula de punta extendida + citocepillo versus 2 espátula de punta extendida 10861 OR de Peto IC 95% 1.51 [1.19, 1.92] 02 Cervexbrush versus espátula 4 27297 OR de Peto IC 95% 1.08 [0.97, 1.21] 03 Espátula + citocepillo versus Cervexbrush 4 11802 OR de Peto IC 95% 1.58 [1.28, 1.95] 8444 OR de Peto IC 95% 1.68 [1.17, 2.41] 04 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda 5 Comparison 03. Detección de todos los grados de discariosis Títulos de los resultados N.º de estudios N.º de participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica 5 6440 OR de Peto IC 95% 1.44 [1.19, 1.75] 02 Espátula + citocepillo versus espátula 7 26188 OR de Peto IC 95% 1.05 [0.95, 1.15] 03 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda 5 14.809 OR de Peto IC 95% 1.17 [0.92, 1.48] 04 Cervexbrush versus espátula 5 34656 OR de Peto IC 95% 1.13 [1.05, 1.20] 05 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células endocervicales 5 141245 OR de Peto IC 95% 1.89 [1.79, 2.00] Comparison 04. Detección de discariosis grave Títulos de los resultados N.º de estudios 01 Frotis con células endocervicales versus frotis 4 sin células endocervicales N.º de participantes Método estadístico Magnitud del efecto 606282 OR de Peto IC 95% 3.21 [2.81, 3.66] Comparison 05. Detección de diferentes grados de atipia/discariosis Títulos de los resultados N.º de estudios N.º de participantes Método estadístico Magnitud del efecto 01 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica: leve/moderada 3 20229 OR de Peto IC 95% 1.14 [0.96, 1.35] 02 Espátula de punta extendida versus Ayre clásica: Discariosis severa 3 20229 OR de Peto IC 95% 1.28 [0.99, 1.64] 03 Espátula + citocepillo versus espátula: Todos los grados de discariosis 1 13282 OR de Peto IC 95% 1.24 [0.77, 1.99] 04 Espátula + citocepillo versus espátula: Discariosis leve/moderada 1 13282 OR de Peto IC 95% 1.11 [0.64, 1.91] 05 Espátula + citocepillo versus espátula: Discariosis severa 1 13282 OR de Peto IC 95% 1.72 [0.68, 4.34] 06 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda; Discariosis leve/moderada 3 14361 OR de Peto IC 95% 0.97 [0.71, 1.33] 07 Espátula + citocepillo versus espátula + torunda: discariosis 3 severa 14361 OR de Peto IC 95% 1.31 [0.86, 1.98] 08 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células 2 endocervicales: Atipia 119191 OR de Peto IC 95% 1.75 [1.63, 1.89] 09 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células 2 endocervicales: Discariosis leve/moderada 119181 OR de Peto IC 95% 1.86 [1.60, 2.17] 10 Frotis con células endocervicales versus frotis sin células 2 endocervicales: discariosis severa 119181 OR de Peto IC 95% 2.46 [1.76, 3.45] Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 28 INDICE DE TÉRMINOS Títulos de Temas Médicos (MeSH) Clinical Trials, Uterine Cervical Neoplasms [*pathology], Vaginal Smears [*instrumentation] Control de palabras MeSH Female; Humans C A R ÁT U L A Titulo Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Autor(es) Martin Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R Contribución de los autor(es) P. Martin-Hirsch, R. Lilford, H. Kitchener y G. Jarvis diseñaron la revisión. R. Lilford y H. Kitchener supervisaron la realización y el análisis de P. Martin-Hirsch. Este último redactó la revisión con el asesoramiento de los demás investigadores. Número de protocolo publicado inicialmente / Número de revisión publicada inicialmente 1998/1 Fecha de la enmienda más reciente 21 Agosto 2007 Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente 21 Mayo 2000 Cambios más recientes Esta revisión ya no es apta para su actualización, dado que la citología líquida ha reemplazado a la tecnología de frotis. Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados 01 Septiembre 2006 Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos El autor no facilitó la información Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores 16 Agosto 2007 Dirección de contacto Mr Pierre Martin Hirsch Consultant Gynaecological Oncologist Unidad de oncología ginecológica Lancashire Teaching Hospital NHS Trust Sharoe Green Lane Fullwood Preston Lancashire PR2 9HT Reino Unido E-mail: [email protected] Tel: + 44 1772716565 Fax: + 44 1772710162 DOI 10.1002/14651858.CD001036 Número de la Cochrane Library CD001036 Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 29 Grupo editorial Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico Código del grupo editorial HM-GYNAECA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 30 G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES; RESULTADO 01 ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA VERSUS AYRE CLÁSICA COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 02 MULTISPATULA VERSUS ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 03 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 31 COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 04 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS CYTOPICK COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES; RESULTADO 05 CERVEXBRUSH VERSUS ESPÁTULA COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 06 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA + TORUNDA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 32 COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 07 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS CERVEXBRUSH COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 08 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS BAYNEBRUSH COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 09 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS PROFILEBRUSH Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 33 COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 10 BAYNEBRUSH VERSUS ESPÁTULA + TORUNDA COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 11 ESPÁTULA + TORUNDA VERSUS ESPÁTULA COMPARACIÓN 01 PRESENCIA DE CÉLULAS ENDOCERVICALES, RESULTADO 12 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS PERITA ASPIRADORA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 34 COMPARACIÓN 02 FROTIS ADECUADOS, RESULTADO 01 ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA COMPARACIÓN 02 FROTIS ADECUADOS, RESULTADO 02 CERVEXBRUSH VERSUS ESPÁTULA COMPARACIÓN 02 FROTIS ADECUADOS, RESULTADO 03 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS CERVEXBRUSH Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 35 COMPARACIÓN 02 FROTIS ADECUADOS, RESULTADO 04 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA + TORUNDA COMPARACIÓN 03 DETECCIÓN DE TODOS LOS GRADOS DE DISCARIOSIS, RESULTADO 01 ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA VERSUS AYRE CLÁSICA COMPARACIÓN 03 DETECCIÓN DE TODOS LOS GRADOS DE DISCARIOSIS, RESULTADO 02 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 36 COMPARACIÓN 03 DETECCIÓN DE TODOS LOS GRADOS DE DISCARIOSIS, RESULTADO 03 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA + TORUNDA COMPARACIÓN 03 DETECCIÓN DE TODOS LOS GRADOS DE DISCARIOSIS, RESULTADO 04 CERVEXBRUSH VERSUS ESPÁTULA COMPARACIÓN 03 DETECCIÓN DE TODOS LOS GRADOS DE DISCARIOSIS, RESULTADO 05 FROTIS CON CÉLULAS ENDOCERVICALES VERSUS FROTIS SIN CÉLULAS ENDOCERVICALES Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 37 COMPARACIÓN 04 DETECCIÓN DE DISCARIOSIS GRAVE, RESULTADO 01 FROTIS CON CÉLULAS ENDOCERVICALES VERSUS FROTIS SIN CÉLULAS ENDOCERVICALES COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 01 ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA VERSUS AYRE CLÁSICA: LEVE/MODERADA COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 02 ESPÁTULA DE PUNTA EXTENDIDA VERSUS AYRE CLÁSICA: DISCARIOSIS SEVERA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 38 COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS; RESULTADO 03 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA: TODOS LOS GRADOS DE DISCARIOSIS COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 04 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA: DISCARIOSIS LEVE/MODERADA COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 05 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA: DISCARIOSIS SEVERA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 39 COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 06 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA + TORUNDA: DISCARIOSIS LEVE/MODERADA COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 07 ESPÁTULA + CITOCEPILLO VERSUS ESPÁTULA + TORUNDA: DISCARIOSIS SEVERA COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 08 FROTIS CON CÉLULAS ENDOCERVICALES VERSUS FROTIS SIN CÉLULAS ENDOCERVICALES: ATIPIA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 40 COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 09 FROTIS CON CÉLULAS ENDOCERVICALES VERSUS FROTIS SIN CÉLULAS ENDOCERVICALES: DISCARIOSIS LEVE/MODERADA COMPARACIÓN 05 DETECCIÓN DE DIFERENTES GRADOS DE ATIPIA/DISCARIOSIS, RESULTADO 10 FROTIS CON CÉLULAS ENDOCERVICALES VERSUS FROTIS SIN CÉLULAS ENDOCERVICALES: DISCARIOSIS SEVERA Dispositivos de recolección de muestras citológicas cervicales Derechos de autor© 2007 La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd. XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/ 41