La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret

Complicaciones de la colecistectomía
laparoscópica e imagen
Pablo Rodríguez de la Fuente, Pilar Caballero García, Inmaculada Rubio Marco,
Marta Tirapu Tapiz, Cristina Jiménez Veintemilla.
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra.
INTRODUCCIÓN
La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en Francia en
1987. Desde entonces, el abordaje en el tratamiento quirúrgico de diferentes patologías
(digestiva, urológica, ginecológica, torácica, etc.) ha cambiado notablemente,
observándose un aumento paulatino de la cirugía laparoscópica. Actualmente,
numerosas intervenciones pueden ser realizadas por vía laparoscópica, aunque sólo unos
pocos procesos han conseguido que el abordaje inicial de elección sea el endoscópico:
la colecistectomía y la patología del hiato esofágico.
La colecistectomía laparoscópica cambió radicalmente el tratamiento de la
litiasis biliar en el mundo durante la última década. Esta técnica quirúrgica comparte
muchos procesos con la técnica estándar: ambas extirpan la vesícula con los cálculos, y
en ambas es importante la identificación de la arteria y el conducto cístico. Pero el
abordaje laparoscópico per se es el origen de algunas complicaciones motivadas por la
introducción de los trocares en la cavidad y por la ausencia de la sensibilidad táctil. (1).
El presente estudio es una revisión de pruebas de imagen realizadas a pacientes
intervenidos en nuestro centro y analizamos causas de complicación. Nuestro objetivo
es poder realizar un diagnóstico preciso y reducir la demora en el tratamiento mediante
el reconocimiento precoz de las complicaciones.
ANATOMIA
La bilis que excreta el hígado es recolectada por finos canalículos que van
confluyendo en otros de mayor calibre hasta el hilio del hígado. Cada hemihígado tiene
su conducto biliar hepático (derecho e izquierdo); ambos se funden en un conducto
hepático común, que se une al conducto cístico –procedente de la vesícula biliar– para
formar el conducto colédoco encargado de llevar la secreción biliar hasta la segunda
porción del duodeno.
La vesícula biliar está alojada en la fosa cística, en la cara visceral del hígado.
Consta de un fondo, cuerpo y cuello que se continúa con el conducto cístico. En la
vesícula la secreción biliar se almacena hasta que un estímulo adecuado causa su
liberación por la contracción de su pared muscular.
La bilis, a partir de la unión entre el conducto cístico y el hepático común, sigue
por el conducto colédoco que discurre por el borde libre del omento (epiplón) menor
(ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrás de la primera porción del
duodeno, atraviesa la cabeza del páncreas para drenar finalmente en la segunda porción
del duodeno (descendente) en la papila duodenal unido al conducto pancreático
principal. La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de
la vesícula biliar. Las relaciones entre la arteria cística y el conducto cístico son de
importancia quirúrgica en la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).
TECNICA
El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Se insertan los trocares.
PASO 1: Se expone el conducto y la arteria císticos
PASO 2: Se diseca el conducto y arteria cística
.
PASO 3: Colangiografía intraoperatoria de rutina
La técnica de la colangiografía intraoperatoria es semejante a la técnica abierta,
canulando el cístico.
PASO 4: Se secciona la arteria y el conducto cístico
PASO 5: Se diseca la vesícula del lecho hepático
.
PASO 6: Extracción de la vesícula biliar
La vesicular se saca de la cavidad intraabdominal a través del mismo trocar. La cavidad
intraabdominal entonces se irriga a fondo con solución salina normal. Todas las piedras
que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un fórceps que recupera
piedras. Se desinfla el abdomen; los trocares quitados, y los sitios de inserción de los
trocares se cierran en la manera habitual.
Imágenes de la técnica obtenidas de: http://www.galeon.com/drmarin/cctlap.htm
COMPLICACIONES (2)
Se ha encontrado en la literatura una tasa de complicaciones totales del 7,5%.
Por orden de frecuencia, dentro de las complicaciones se hallan:
-
Biliomas (19,9%).
Sangrado del lecho vesicular (7% ),
Hernia intestinal a través del trocar (3%),
Aneurisma traumático de la arteria epigástrica (1%)
Resto (frecuencias menores del 1%)
En el caso concreto de una lesión vascular en el lecho vesicular es esencial el
rápido reconocimiento ecográfico, ya que la demora diagnóstica es un factor importante
en la morbilidad y mortalidad postoperatoria.
La escala de Clavien clasifica las complicaciones de la cirugía en cuatro grupos:
• Grado I. Alteraciones del curso posoperatorio ideal, sin riesgo para la vida, resueltas
con medidas terapéuticas sencillas.
• Grado II. Complicaciones que presentan un cierto riesgo vital y que pueden dejar
secuelas. Se subdividen en dos subgrupos según precisen tratamientos invasivos.
• Grado III. Complicaciones con secuelas y necesidad de seguimiento y medidas
terapéuticas a largo plazo. Son necesarios tratamientos invasivos.
• Grado IV. Éxitus (o muerte).
En un estudio realizado en el hospital La Fe de Valencia durante nueve años las
complicaciones encontradas en la colecistectomía laparoscópica fueron las siguientes:
Tabla: J. Bueno, A. Serralta, M. Planells, S. Pous, C. Ballester, F. Ibáñez y D. Rodero
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo II. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
REVISIÓN DE CASOS
1. Fístula Biliar
Paciente de 87 años con AP de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda en
las 72 horas previas.
Se aprecia bilio-peritoneo rodeando hígado y bazo como complicación quirúrgica.
2. Disección del tronco celiaco
Paciente de 46 años con dolor en hipocondrio derecho tras colecistectomía hace 8 meses
y postoperatorio tórpido.
Disección de arteria hepática como lesión traumática secundaria a colecistectomía
previa.
3. Aneurisma de la arteria epigástrica.
Paciente de 41 años intervenida de colecistectomía laparoscópica hace 5 días.
Presentaba sangrado por el orificio del trocar con dolor y anemización.
La ecografía demostró una fístula arterio-venosa en el espesor del recto anterior, en el
lugar del trocar, secundaria a lesión traumática sobre los vasos epigástricos.
4. Bilioma
Paciente de 63 años colecistectomizada hace 15 días por vía laparoscópica. Presenta
dolor en hipocondrio derecho.
Extenso bilioma que se introduce desde el lecho vesicular a través del ligamento
falciforme que se trató con drenaje percutáneo.
5. Fístula cutánea
Paciente de 78 años con fístula cutánea tras colecistectomía endoscópica hace un
mes, que presenta salida de contenido fecal.
El TC demuestra una fístula entero-cutánea a través del orificio del trocar con salida
de contenido fecaloideo y colección abscesificada.
6. Lesión de hepático común.
Paciente de 33 años colecistectomizada por vía laparoscópica en las horas previas
por colecistitis aguda. Dolor intenso en el postoperatorio inmediato.
En la secuencia del bloque colangiográfico destaca una dilatación de la vía biliar
intrahepática por interrupción brusca de la misma en la zona del hepático común y
visualización posterior del tercio medio y distal del colédoco. Tras el diagnóstico fue
derivada para derivación hepático-intestinal de urgencia.
CONCLUSIÓN
Con el creciente éxito de la cirugía laparoscópica es importante que el radiólogo
tenga conocimiento de las manifestaciones radiológicas de los problemas derivados del
procedimiento y de su manejo. Nuestro papel en el diagnóstico y control evolutivo de
éstos es fundamental, y el estudio de las diferentes complicaciones causadas por la
cirugía laparoscópica es esencial para la inmediatez en su reconocimiento. Todo ello
conlleva una menor demora en el tratamiento y un mejor manejo del estado del
paciente.
BIBLIOGRAFÍA
(1). “Colecistectomía laparoscópica. Experiencia del Hospital Clínico Regional
Valdivia”. C. Cárcamo, A. Venturelli, C. Kuschel, A. Murúa, J. Díaz, C. Banse, R.
Avendaño, C. Barrientos, E. Navarrete, L. Twuele.
“Colecistectomía laparoscópica y sus complicaciones: nuestra experiencia en nueve
años”. J. Bueno, A. Serralta, M. Planells, S. Pous, C. Ballester, F. Ibáñez y D. Rodero.
Cirugía Española. Vol. 69, Mayo 2001, número 5.
(2).