24. Fiebre amarilla - Comité Asesor de Vacunas

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MANUAL DE VACUNAS EN LÍNEA DE LA AEP
Publicado en Comité Asesor de Vacunas (http://vacunasaep.org)
24. Fiebre amarilla
SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z
Actualizado en febrero de 2015
Capítulo 24 - Fiebre amarilla
1.
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Puntos clave
Introducción
Epidemiología de la enfermedad
Tipos de vacunas, composición y presentación
Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
Vías de administración
Indicaciones y esquemas de vacunación
Administración con otras vacunas y otros productos
Efectos adversos
Precauciones y contraindicaciones
Observaciones
Bibliografía
Enlaces de Interés
1. Puntos clave
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La fiebre amarilla es una enfermedad hemorrágica viral aguda transmitida por mosquitos Aedes
aegypti infectados. El nombre de "amarilla" lo recibe por la ictericia que presentan algunos
pacientes. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad y hasta el 50 % de las
personas gravemente afectadas morirán a causa de la misma.
El virus es endémico en las zonas tropicales de África y América Latina y se estima que hay cada
año 200 000 casos que causan 30 000 muertes, un 90 % de ellas en África.
El número de casos de fiebre amarilla se ha incrementado en las últimas dos décadas debido a la
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disminución de la inmunidad de la población a la infección, la deforestación, la urbanización, los
movimientos migratorios de la población y el cambio climático.
La vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. Es una vacuna
atenuada obtenida en huevo embrionado de pollo y de administración inyectable por vía
subcutánea.
Desde mayo de 2013 la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que una sola dosis de la
vacuna contra la fiebre amarilla es suficiente para conferir inmunidad protectora sostenida durante
toda la vida contra la enfermedad; no es necesaria la administración de dosis de refuerzo, pero aún
no se ha cambiado el reglamento internacional, y los países siguen exigiendo la revacunación cada
10 años.
Todos los países endémicos deben introducir la vacuna contra la fiebre amarilla en los programas
nacionales de inmunización. En España, únicamente está indicada para viajeros con destino a países
de zonas endémicas. La vacunación solo es aplicable en las dependencias de Sanidad Exterior en
las distintas provincias y en los Centros de Vacunación Internacional autorizados específicamente
por el Ministerio de Sanidad (ver sección de enlaces de interés ).
2. Introducción
La fiebre amarilla (FA) está producida por un virus de tipo ARN, de cadena única que codifica 3
proteínas estructurales y 7 no estructurales, con simetría cúbica esférica, cubierto con una envoltura
de lípidos y con proteínas de superficie que incluyen las glucoproteínas M y E. Queda incluido en uno
de los ocho grupos (Flavivirus B) dentro de la familia Flaviviridae. Las cepas del virus de la fiebre
amarilla han sido divididas en 7 genotipos, 5 de África y 2 de América.
Es una enfermedad viral que tiene tres formas epidemiológicas de presentación: a) forma urbana, en
áreas geográficas endémicas, por picadura del artrópodo vector mosquito hembra Aedes aegypti u
otro género y especie (tras alimentarse de los seres humanos en la fase virémica); b) forma
intermediaria, y c) forma selvática, donde suele ser enfermedad enzoótica mantenida entre primates
no humanos y desde los que pasa, por varios vectores (mosquitos arbóreos Haemagogus o Aedes), al
ser humano.
En España, donde no hay casos en seres humanos descritos desde hace muchas décadas, ha sido
descrita la presencia de vectores posibles de la enfermedad como Aedes aegypti en ciertas áreas
geográficas de la península. La enfermedad puede presentarse relacionada con personas que
retornan a España o inmigrantes de ciertos países de América del Sur, África Occidental y Central.
3. Epidemiología de la enfermedad
La OMS estima la frecuencia en el mundo en 200 000 casos anuales, con 30 000 muertes.
Recientemente el grupo de trabajo de la OMS ha considerado cuatro “niveles de riesgo” clasificando
las áreas geográficas en cuatro categorías: 1)·“zona endémica” (recomendada la vacunación);
2)·“zona transicional” (recomendada la vacunación); 3)·“zona de bajo potencial de exposición”
(vacunación solo si existiese larga estancia o intensa exposición con circunstancias específicas), y
4)·“zona sin riesgo” (no recomendada la vacunación). El listado de países es actualizado por la OMS
anualmente en el Anexo I de su publicación International Travel and Health (ITH). Actualmente
endémica en 44 países en las regiones tropicales (África y América del Sur).
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En África, en la región comprendida entre los paralelos 15° latitud norte y 10° latitud sur, afecta a:
1)·Senegal, Mauritania, Gambia, Guinea Bissau, Guinea, Sierra Leona, Liberia, Costa de Marfil, Malí,
Ghana, Togo, Burkina-Faso, Benin, Nigeria, Níger, Camerún, Guinea Ecuatorial, Gabón, Congo,
República del Congo, Angola, República Centroafricana, Chad, Sudán, Sudán Sur, Etiopía, Kenia,
Uganda, Ruanda y Burundi, y 2)·Tanzania, Santo Tomé y Príncipe, y ciertas zonas de Eritrea, Somalia
y Zambia, que en 2011 presentan áreas de “Bajo riesgo de transmisión”. Basándose en ello, la OMS y
los CDC han elaborado el mapa de recomendaciones vacunales.
En la región americana, afecta a Panamá, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, Venezuela, Trinidad y
Tobago, Guyana, Surinam, Guyana francesa, Brasil, Paraguay, y Argentina, con el consiguiente mapa
de recomendaciones de vacunación.
La mayor parte de los países con zonas enzoóticas de América del Sur han introducido la vacuna en
sus calendarios de vacunación desde el año 2000.
El niño enfermo es contagioso desde poco antes de iniciar el cuadro febril hasta el quinto día febril,
siendo la sangre muy contagiosa. No hay transmisión por contacto directo ni por objetos no
punzantes. La lactancia materna se ha registrado como vía de transmisión de la cepa vacunal de la
madre al hijo.
Tras un periodo de incubación de 3-6 días aparece la infección aguda, de breve duración y variada
gravedad. Su aspecto clínico va desde caso subclínico, hasta grave enfermedad pansistémica. El
cuadro suele terminar en insuficiencia hepática aguda y renal. La letalidad puede llegar al 50 %,
previo delirio y coma. Una infección anterior a la vacunación de FA por Flavivirus heterólogo (tipo
Dengue) podría modular la clínica y gravedad en el caso enfermo.
Ante la sospecha clínica, debe notificarse urgentemente a la Autoridad Sanitaria, a los efectos de
notificación al Ministerio, para cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional (2005). Es de
declaración obligatoria (EDO) y urgente con datos epidemiológicos básicos (DEB). En nuestro medio,
el diagnóstico definitivo solo puede efectuarse, con el “diagnóstico directo” (sangre), de identificación
del virus (aislamiento) o de su material genético (RT-PCR). El “diagnóstico indirecto” (suero) se
establece por: a) demostración de un alto título de anticuerpos específicos IgM (las posvacunales
pueden persistir durante años) y b) aumento de título de anticuerpos específicos IgG-neutralizantes
entre dos muestras de suero tomadas de la fase aguda y de la convaleciente (cuatro veces más es
significativo); también debe utilizarse el test de neutralización por reducción de placas (PNRT).
Realizar serología para otros Flavivirus como diagnóstico diferencial. No hay tratamiento específico
antiviral (pese a los estudios con ribavirina).
4. Tipos de vacunas, composición y presentación
La vacuna utilizable en España contra la fiebre amarilla (Vaccinum febris flavae vivum) se denomina
Stamaril®, del laboratorio Sanofi-Pasteur-MSD. Es una vacuna atenuada, exenta de leucosis aviar,
termoestable y liofilizada. Se obtiene por cultivo de la cepa 17 D (Fundación Rockefeller), con único
serotipo antigénico (de valor en ambos continentes), con 204 niveles de pases contabilizados a partir
del original aislado, en huevo embrionado de pollo. La dosis para ser inmunizante: no debe ser inferior
a 3,0 UI logarítmicas decimales.
Presentación y reconstitución
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Se presenta en vial con vacuna, junto con una jeringuilla que contiene 0,5 ml de diluyente. Debe
almacenarse entre +2 °C y +8 °C, protegerse de la luz en su envase externo antes de su uso y no se
debe congelar. Su validez tras la reconstitución es tan solo para uso inmediato.
Otras vacunas, no disponibles en España, y que la OMS en 2002 ha autorizado a algunos productores
de vacunas, son las siguientes: 1) Bio Manguinhos (Rio Janeiro- Brasil); 2) Institut Pasteur (DakarSenegal), y 3) Celltech Group Plc (Reino Unido).
Tabla 24.1. Vacuna frente a la fiebre amarilla disponible en España.
Vacuna
(Laboratorio)
Composición
STAMARIL®
-Polvo con virus
(Sanofi-Pasteur-MSD) atenuados cepa 17D-204,
que se cultivaron en
embriones de pollo,
exentos de leucosis aviar.
Concentración como
mínimo 1000 UI en medio
estabilizante.
- Excipientes
a) polvo: lactosa, sorbitol
E420, clorhidrato de Lhistidina, L-alanina, ClNa,
ClK, fosfato disódico,
fosfato monopotásico,
cloruro cálcico y sulfato
magnésico.
b) disolvente: ClNa y agua
para inyectables
Presentación
(dosis)
Conservación
(validez)
-1 vial con vacuna en polvo
(beis-anaranjado) con tapón
(clorobutilo)
-1 jeringa con diluyente (0,5
ml) transparente-incoloro;
(émbolo de clorobromobutilo).
Inyectar en el vial y agitar,
antes de aplicar
1 dosis = 0,5 ml
Conservar
(+2 ºC/ +8 ºC).
No congelar.
Validez (3 años)
5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
En inmunocompetentes la inmunogenicidad, como ocurre en casi todos los preparados vacunales de
virus atenuados, es excelente. La inmunidad protectora es superior al 95 %. Se alcanzan títulos de
anticuerpos protectores con una sola dosis, que se mantienen durante más de 10 años o incluso toda
la vida. La protección inmune tras la vacunación es con el logaritmo del índice de neutralización (LNI)
> 0,7.
A efectos del Certificado Internacional de Vacunación (CIV) está fijada la validez de la vacuna en 10
años, por ello la revacunación (si se precisa), lo será cada 10 años, debiendo cada vacunación quedar
asentada en el CIV personal. Es posible que este requisito se cambie tras la última recomendación de
la OMS de mayo de 2013 (una dosis es suficiente para conferir inmunidad protectora a lo largo de
toda la vida sin necesidad de dosis de recuerdo, pero se plantea esto último, en condiciones de
“grupos de riesgo” como lactantes e infectados VIH), aunque de momento sigue vigente.
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6. Vías de administración
La vacuna reconstituida inmediatamente antes de su uso, se aplica por vía subcutánea (lugar según
edad). La vacuna es facilitada y aplicada, por los Servicios de Sanidad Exterior del Ministerio.
7. Indicaciones y esquemas de vacunación
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La vacunación está indicada en todos los viajeros mayores de 9 meses de edad no vacunados que
viajen hacia y desde las zonas de riesgo, a menos que pertenezcan a un grupo de personas para las
que la vacunación contra la fiebre amarilla esté contraindicada.
La vacuna debe administrarse, al menos, 10 días antes de entrar en un área endémica ya que la
inmunidad protectora puede no alcanzarse hasta que, al menos, haya transcurrido este tiempo.
No debe administrarse a niños menores de 6 meses edad. Podría utilizarse excepcionalmente entre
6 y 9 meses de edad en situaciones concretas. La dosis también sería de 0,5 ml.
A partir de los 60 años de edad (debido al alto riesgo de enfermedad grave asociada al propio virus
vacunal) solo debe aplicarse, si existiese riesgo considerable e inevitable para la transmisión del
virus.
En los países endémicos se recomienda la vacunación en los programas nacionales a todos los niños
a la edad de 9-12 meses al mismo tiempo que la vacuna contra el sarampión. Además, se
recomiendan campañas preventivas de vacunación masiva para los habitantes de zonas endémicas
de fiebre amarilla en las que existe una baja cobertura de vacunación.
Desde mayo de 2013 la OMS considera que una sola dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla es
suficiente para conferir inmunidad protectora sostenida durante toda la vida contra la enfermedad
por lo que no sería necesario la administración de dosis de refuerzo. Para ello debe cambiarse el
reglamento internacional y todavía no se ha producido.
Las pautas de vacunación se muestran en la Tabla 24.2.
Tabla 24.2. Pautas de vacunación frente a la fiebre amarilla.
Vacuna
(Laboratorio)
Edad de administración (vía)
STAMARIL®
Edad ≥ 9 meses (hasta 60 años)
(Sanofi-Pasteur-MSD) Vía subcutánea preferible.
Si se utiliza IM, en región
anterolateral externa del muslo para
las edades 9 meses a 2 años. Niños
mayores y adultos, en deltoides
N.º
dosis
1_dosis
Dosis refuerzo
No necesaria cuando se
cambie el reglamento
internacional. Hasta
entonces, cada 10 años
8. Administración con otras vacunas y otros productos
Respecto de la administración al mismo tiempo que otras vacunas, en aplicación sobre sitios
distintos, debe comentarse:
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Las inactivadas pueden ser administradas al mismo tiempo, antes o después.
Otras vacunas atenuadas pueden aplicarse el mismo día que la de la fiebre amarilla, en un punto
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anatómico distinto, siendo una excepción la coadministración con la vacuna triple vírica, que no
debe realizarse y ha de separarse, al menos, 4 semanas, por estar descrita una menor respuesta a
parotiditis, rubeola y fiebre amarilla en la aplicación simultánea. Otras vacunas atenuadas como la
de la varicela y preparados monocomponente de sarampión, parotiditis o rubeola pueden
administrarse con cualquier intervalo respecto a la de la fiebre amarilla, al igual que las inactivadas.
Se puede administrar a la vez o separada de las vacunas tifoidea oral y gripe atenuada intranasal.
9. Efectos adversos
En general son muy leves (entre los días 5 y 12 tras la vacunación). La viremia por la cepa vacunal
está presente entre sanos después de la primovacunación, para ir desapareciendo tras una semana.
Las reacciones adversas conocidas están derivadas de datos obtenidos de estudios clínicos y de la
experiencia poscomercialización. En los ensayos clínicos, las reacciones locales registradas, con
clínica leve en el 16-25 % de vacunados, son dolor, enrojecimiento, hinchazón, induración o
hematoma. Las reacciones muy frecuentes (≥10 %) fueron cefaleas; las frecuentes (≥1 % y ≤10 %),
náuseas, vómitos, diarreas, mialgias, fiebre y astenia, y las poco frecuentes (≥1 por 1000 y ≤1 %),
dolor abdominal y artralgias.
Como reacciones adversas graves MAPI (manifestaciones posvacunales indeseables); AEFI (adverse
events following immunization), se han descrito de forma esporádica tres cuadros clínicos:
1. Hipersensibilidad o anafilaxia, citándose como posibles alérgenos: huevos y proteínas de pollo o
gelatina; esta última no está presente en Stamaril®.
2. Enfermedad neurotrópica asociada a vacuna (ENA-VFA), que engloba la “enfermedad
neurotrópica” y también las “neurológicas autoinmunes” que afectan al sistema nervioso central
(SNC) o periférico (SNP).
3. Enfermedad viscerotrópica asociada a vacuna (EVA-VFA). La incidencia registrada en VAERS es de
0,3-0,4 casos/105 dosis distribuidas. Solo ha ocurrido tras la primovacunación y no tras
revacunaciones.
10. Precauciones y contraindicaciones
La vacuna está contraindicada en los siguientes casos (tabla 24.3):
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Hipersensibilidad con anafilaxia confirmada a proteínas de huevo, ovoderivados o proteína de pollo.
Alergia grave a otro componente del preparado.
Niños con edad inferior a los 6 meses.
Enfermedad febril aguda intercurrente.
Alteraciones de la inmunidad
Inmunodeficiencias primarias.
Historia de disfunción del timo (timoma, timectomía, miastenia gravis).
Infectados por el VIH asintomáticos, pero inmunodeprimidos: linfocitos T CD4+ < 200/mm3(o <
15 % del total de linfocitos para niños menores de 6 años de edad), basado en el aumento de
riesgo de encefalitis.
Neoplasias malignas.
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Trasplantados de órganos sólidos o receptores de progenitores de células hematopoyéticas en
los dos primeros años del trasplante; o que siguen con fármacos inmunosupresores pasados dos
años, ya que estos deben ser considerados inmunosuprimidos.
Personas en tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor, como corticoides sistémicos
según dosis y si es tratamiento ≥ 2 semanas, antineoplásicos, citotóxicos, inhibidores de α-TNF,
agentes bloqueantes de IL-1, otros anticuerpos monoclonales o radioterapia.
Debería expedirse certificación médica justificativa de la causa de exención vacunal, para niños y
adultos que requieran el CIV.
Respecto a las precauciones, ha de prestarse especial atención a los puntos siguientes (tabla 24.3):
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Podría aplicarse a niños de 6-8 meses, en situaciones de muy alto riesgo, pero valorando el que se
ha descrito mayor susceptibilidad a encefalitis (enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna con
incidencia 50-400 casos/105 niños vacunados).
Personas ≥ 60 años edad, por el riesgo de enfermedad asociada a la vacunación (en forma
neurotrópica o viscerotrópica),
Personas infectadas por el VIH que potencialmente necesiten protección, deben realizar consulta en
una unidad de enfermedades infecciosas pediátricas, para valorar la recomendación según el
seguimiento clínico al que estén sometidos:
Infectados sin evidencia de inmunodeficiencia con CD4+ ≥ 500 cel/mm3 (o ≥ 25 % del total de
linfocitos en niños menores de 6 años), la vacuna pudiera administrarse según el área endémica
a visitar/residir.
Personas que son tratadas con el antirretroviral antagonista del correceptor CCR-5 (Maraviroc),
tienen riesgo incrementado para reacción adversa grave viscerotrópica.
En la infección asintomática y con moderado inmunocompromiso (CD4+ = 200-499 cel/mm3 en ≥
6 años de edad o con 15-24 % del total de linfocitos en < 6 años de edad), se ha valorado la
respuesta que se puede producir con anticuerpos específicos, registrándose en solo 17 % a los
diez meses de la vacunación con VFA valorados por test de neutralización (PNRT de reducción de
placas) en países en desarrollo. Parece estar condicionada la respuesta por la carga viral y el
recuento de CD4+.
Gestantes, en las que vaya a existir viaje inminente e imposible de diferir en el tiempo a áreas
endémicas, o ser contacto próximo y no vacunado de caso confirmado y siempre con justificación
epidemiológica.
Aunque no hay datos específicos, se recomienda evitar el embarazo en las 4 semanas siguientes a
la administración de la vacuna a una mujer en edad fértil.
La mujer en lactancia natural no debe ser vacunada por el riesgo de transmisión por la leche
materna del virus vacunal al lactante, al coincidir fechas del pico virémico (especialmente la
segunda o tercera semana posvacunal). Ponderar riesgo-beneficio en situaciones de muy alto riesgo
para viajes-estancias a zonas endémicas.
Paciente con problema hereditario de intolerancia a la fructosa (casos raros hereditarios). No debe
administrarse la vacuna según la ficha técnica.
Paciente con patología relacionada con autoinmunidad como lupus eritematoso sistémico, Addison,
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o polimialgia reumática.
No debe ser donante de sangre aquel adulto vacunado, hasta pasados 15 días tras recibir la
vacunación, pues se ha descrito transmisión de la cepa vacunal entre donante y receptor.
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Tabla 24.3. Contraindicaciones y precauciones de la vacunación contra la fiebre amarilla.
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Contraindicaciones
Precauciones
• Alergia grave a los componentes de la vacuna
• Menores de 6 meses de edad
• Infección sintomática por VIH (o recuento de
linfocitos CD4+ T <200/mm3 o <15 % del total de
linfocitos en niños <6 años de edad
• Neoplasias malignas y en pacientes con historia de
disfunción del timo (timoma, timectomía, miastenia
gravis)
• Transplantados de órganos sólidos o receptores de
progenitores de células hematopoyéticas
• Tratamiento inmunodepresor o inmunomodulador
• Edad entre 6 y 8 meses
• Mayores de 60 años
• Infección asintomática por VIH (linfocitos
CD4+ T- 200 - 499/mm3 , o 15 % - 24 % del
total de linfocitos en niños <6 años de edad
• Embarazo (excepto en situaciones de
brotes de fiebre amarilla con alto riesgo de
infección)
• Lactancia materna
11. Observaciones
La vacunación es la medida más importante de prevención, pero hay que adoptar otras de protección
contra los mosquitos, para disminuir las oportunidades de ser picado durante el día y asegurándose
de que hay telas mosquiteras o los lugares están cerrados y climatizados; se llevarán vestidos de
mangas largas, pantalón largo de color claro y se utilizará repelente, sobre todo al amanecer y
atardecer, sobre la piel expuesta.
Información epidemiológica:
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●
http://www.tinet.ita.doc.gov
http://www.cdc.gov/travel/html
http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/index.html
12. Bibliografía
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World Health Organization (WHO). Yellow fever vaccination booster not needed.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/index.html
Dirección URL original: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-24
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