21 DIAGNÓSTICO: INSTRUMENTOS

INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO:
INSTRUMENTOS - EVALUACIÓN
1.
2.
3.
4.
Introducción
Concepto de fiabilidad
Concepto de validez
Instrumentos de evaluación
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1. Introducción.
En este capítulo nos ocuparemos del diagnóstico. En una primera parte, describimos las
características psicométricas que debe poseer un buen instrumento de diagnóstico. A
continuación presentamos los más utilizados en la práctica clínica. Posteriormente,
describimos los instrumentos y procedimientos diagnósticos de uso habitual en el TDAH
en el marco global de su evaluación.
Tal como hemos podido observar, al no existir ningún marcador biológico para llegar al
diagnóstico del TDAH, éste debemos realizarlo a través de la observación y de unos
instrumentos de medida que llamamos cuestionarios. Los ítems de los que se componen
se construyen a expensas de la clínica que conocemos del trastorno y suelen ser
héteroaplicados – los que se complementan a través de los padres y/o profesores y los
clínicos – y los autoaplicados que son cumplimentados por los propios pacientes. En el
trastorno que nos ocupa, suelen ser los padres y profesores los encargados de hacerlo.
Decimos que una balanza es un buen instrumento de medida del peso y es fiable si
siempre que medimos el mismo objeto nos da el mismo resultado. Medir el peso es fácil,
medir la conducta u otras variables psicológicas, ya no lo es tanto ya que están
sometidas a múltiples posibilidades de error: errores del propio cuestionario y errores de
los evaluadores.
Por ello es importante conocer algunos aspectos relacionados con la fiabilidad y validez
de los mismos. Con esta introducción pretendemos resaltar las dificultades que tenemos
los clínicos para llegar a un diagnóstico válido, en nuestro caso, del TDAH. Veremos que
esta tarea no es tan fácil como parece. Creo que con esta pequeña introducción acerca
de las limitaciones y virtudes de los cuestionarios habituales para el diagnóstico se
entenderá mejor las diferencias y desacuerdos entre los distintos profesionales.
2. Concepto de fiabilidad.
Este tema es de suma importancia para entender algunas de las informaciones
contradictorias que solemos observar en los diferentes trabajos publicados sobre el
TDAH.
Es importante no confundir la fiabilidad de un instrumento de medida o cuestionario, en
nuestro caso, con la estabilidad. Un instrumento será más o menos estable dependiendo
de la variable que nosotros midamos. La fiabilidad hace referencia a la estabilidad de las
medidas cuando no hay razones para sospechar que lo que medimos sea modificado
diferencialmente por los sujetos. En el caso concreto del TDAH, si los ítems son
congruentes con los del criterio, se asume la estabilidad porque sabemos que los
síntomas del criterio TDAH es estable a lo largo del tiempo, siempre que estos sean
medidos en intervalos previamente definidos por la historia natural del trastorno. Es
decir, puede ser fiable siempre que las medidas se realicen antes de la adolescencia y
dejar de serlo si utilizamos los mismos ítems en la adolescencia y/o adultos,
especialmente cuando se refieran a la hiperactividad.
¿Qué queremos decir cuando hablemos de Coeficiente de fiabilidad?: Es un indicador
de estabilidad de las medidas. Es decir, si aplicamos un Test “A” a un grupo de niños y,
pasado un tiempo, pasamos otros Test A’ que presenta los mismos ítems, ambos
deberían dar los mismos resultados si no hubiera errores de medida. Es decir, la
correlación entra ambos sería total o, lo que es lo mismo, igual a 1.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Hay varias formas de medir la fiabilidad: el Test-retest, las Dos Mitades, entre los más
frecuentes. El Test-retest consiste en aplicar el mismo cuestionario a los mismos
sujetos en dos momentos diferentes. La correlación entre ambos nos dará lo que
denominados Coeficiente de Correlación de Fiabilidad que lo ideal es que su valor sea
1. Como se comprenderá este valor corresponde, igualmente, al Coeficiente de
Estabilidad, ya que nos indica la estabilidad de las puntuaciones en dos momentos
diferentes. Las Dos Mitades nos indica el grado de consistencia interna del cuestionario
y viene dada por el coeficiente de correlación entre las dos mitades del instrumento de
medida.
Se suele decir que la fiabilidad consistiría en la capacidad de un dardo para dar siempre
en el mismo punto de la diana, sea éste el centro de la misma, o no.
Se identifican cinco fuentes de variación que pueden dar lugar a una merma en la
fiabilidad de un cuestionario:
1. El sujeto. El paciente con TDAH puede presentar diferentes condiciones en
diferentes momentos.
2. El momento en el que se evalúa. Esto es especialmente importante en los
trastornos cuyos síntomas varían con la edad. En definitiva, variarán
dependiendo del momento evolutivo en el que se evalúa.
3. La observación. Los observadores pueden discrepar respecto a lo que observan.
4. Los criterios. Los criterios de inclusión y de exclusión puede variar de unos
autores a otros, de unos sistemas de clasificación a otros. No evalúa lo mismo
un francés que un español o que un americano, aunque puedan existir bastantes
criterios convergentes.
Por tanto, la fiabilidad de un cuestionario está condicionada por la fiabilidad test-retest y
la fiabilidad Inter.-evaluadores. Para disminuir la variabilidad de las medidas en un
cuestionario se recomienda disponer de métodos de recogida de la información clínica
exhaustivos, utilizar procedimientos de examen estandarizados, emplear instrumentos
que proporciones medidas constantes, la variación debida al instrumento de evaluación
debe ser pequeña, que exista una buena concordancia Inter.-jueces.
Por mucho que cuidemos la fiabilidad de un instrumento, esta no garantiza la validez de
un instrumento diagnóstico.
3. Concepto de validez
La validez de un instrumento de medida se refiere al hecho de si mide o no lo que
deseamos medir. Es decir, volviendo con el símil del apartado anterior, si damos en el
centro de la diana. Por tanto, un cuestionario puede ser fiable pero, no por ello,
necesariamente válido.
Existen varios aspectos acerca de la validez de un instrumento de medida:
a) Validez lógica o aparente. Se refiere a la creencia, según los expertos, de que
los ítems de un instrumento tienen sentido en función de los que deseamos
medir.
b) Validez de contenido. Se refiere al que el juicio de los expertos es favorable a
que los ítems de un cuestionario describen correctamente y de forma relevante
lo que se desea medir.
c) Validez consensual. Se refiere al acuerdo entre varios expertos en torno a la
validez del instrumento.
d) Validez predictiva. La capacidad de un cuestionario para predecir el diagnóstico
del TDAH, en nuestro caso, conociendo las puntuaciones del mismo.
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e) Validez de criterio. Es la correlación que existe entre los valores obtenidos en el
cuestionario y otra medida que se ha demostrado es más útil para emitir el
diagnóstico. Por ejemplo, si el diagnóstico de TDAH utilizando los criterios del
DSM-IV es más fiable, las puntuaciones en el cuestionario deber correlacionar
de forma aceptable con el mismo.
De estos planteamientos surgen dos aspectos muy importantes: la sensibilidad y la
especificidad de los cuestionarios.
La sensibilidad nos indica la validez del cuestionario entre los sujetos que padecen
el trastorno. Es decir, su capacidad para detectar verdaderos positivos. La
especificidad indica la validez del cuestionario entre las personas que no tienen el
diagnóstico, es decir, nos indica su capacidad para detectar a los sujetos sanos
confirmados como tales. En definitiva, su capacidad para detectar negativos verdaderos.
Se comprende fácilmente hasta qué punto debemos ser críticos con los resultados que
se difunden a través de los medios de comunicación respecto a los datos de prevalencia,
así como cuantas preguntas deberíamos hacernos respecto a cómo llegan a tales
conclusiones, qué instrumentos han utilizado, qué población han estudiado etc... Estos
aspectos los veremos en el capítulo de epidemiología.
Pongamos un ejemplo: supongamos que la prevalencia real de un trastorno es del 1% y
el instrumento de diagnóstico que utilizamos a nivel comunitario presenta una tasa de
falsos positivos del 1%, entonces estamos emitiendo un error diagnóstico del 50%. Esta
es la razón de que en los estudios epidemiológicos se debería utilizar un instrumento de
screening muy sensible – que detecte muchos falsos positivos – y a continuación
depurar los resultados con instrumentos más específicos. La pregunta que os formulo es
¿realmente cuando se dan datos de prevalencia en los medios de comunicación son
datos provenientes e estudios que siguen este procedimiento diagnóstico?. Por que si no
ha sido así los datos son poco fiables.
4. Instrumentos de evaluación:
Cuando nos llega un paciente con un posible TDAH debemos realizar la valoración
siguiendo una serie de instrumentos que nos proporcionen la información suficiente,
fiable y válida para llegar al diagnóstico del TDAH, así como de posibles comorbilidades.
Para ello, realizamos la historia clínica, la cumplimentación de escalas en diversos
ambientes, así como los exámenes complementarios que consideremos indicados
(Figura -1).
4.1. Historia Clínica
Normalmente, cuando un paciente consulta, indistintamente de que el motivo alegado
sea un TDAH, o no, debemos realizar una valoración más amplia. Para ello,
cumplimentamos una historia clínica que debe abarcar, al menos, los siguientes
aspectos:
4.1.1.
Motivo de consulta
Existen una serie de preguntas básicas a la hora de iniciar la historia clínica: ¿Qué le
sucede?, ¿Desde cuando? y ¿ A qué cree usted que se debe?.
¿Qué le sucede?: Cuando se trata de un niño con TDAH los padres describirán el
problema como un niño inquieto, de difícil control, desobediente, despistado, que no
cuida de sus cosas, que lo rompe todo y que parece tener dificultades con los
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compañeros y de que, a pesar de que los necesita, tiene dificultades para mantener los
amigos de forma duradera. Te hablarán de que la convivencia familiar ha sufrido un
cierto deterioro debido a la conducta de su hijo, que las amistades habituales se van
perdiendo porque tienen dificultades con su hijo cuando están con ellas. Algunos padres,
especialmente, cuando es el primogénito, te comentan que no desean más hijos,
planteándose dudas sobre su competencia como padres.
Diríamos que esta es la primera descripción. No es difícil que describan otros problemas
relacionados con el sueño, con síntomas psicosomáticos, rabietas y dificultades con el
colegio.
¿Desde cuando?: Normalmente los padres nos informarán de la hiperactividad la
presenta desde siempre o, al menos, desde el inicio de la marcha. Cuando esto no es
así, o sitúan un inicio tardío, hay que plantearse un diagnóstico diferencial con otros
trastornos paidopsiquiátricos. De aquí que si la presentación del trastornos es tardío
debemos seguir indagando sobre acontecimientos vitales relevantes u otras
circunstancias que puedan justificar la presentación de los problemas que han motivado
de consulta.
¿A qué cree usted que puede deberse?: No es raro que nos digan que el niño es como
su padre o algún otro familiar cuando tenían la misma edad. Esto hablaría a favor del
temperamento o de la herencia. Se pueden alegar problemas obstétrico-perinatales, o
bien ponerlo en relación con acontecimientos vitales. La mayoría de las veces no se
relacionará con nada concreto. Sin embargo, aquí también es importante analizar los
argumentos causales dados por los padres cara a realizar precisiones en la decisión
diagnóstica.
Hiperactividad, desarrollo y psicopatología.
Otras cuestiones a realizar en este apartado se orientan a precisar otros aspectos
generales del desarrollo y otras áreas psicológicas. Dependiendo de la relevancia de
esta información ampliaremos, o no, nuestra investigación clínica. Así, es importante
precisar el estado del control esfinteriano, la situación actual del desarrollo motor, el
desarrollo del lenguaje, tanto en la producción y pronunciación como comprensión,
problemas relacionados con el sueño, problemas con la conducta alimentaria, situación
actual del apego, estado emocional y autoestima, entre otros aspectos.
Sociabilidad.
Hay que preguntar a los padres y, si fuera preciso, a través del colegio, sobre la calidad
en las relacione sociales, tanto en el ámbito escolar como fuera del mismo. No es difícil
que el niño hiperactivo presente dificultades en mantener las amistades, aunque esté
deseoso de tenerlas y las busque activamente. Tampoco es extraño que sean niños que
no son invitados a cumpleaños o actividades grupales de compañeros. En niños más
pequeños, y dependiendo de características temperamentales, pueden tener
comportamientos agresivos relacionados con la frustración vivida en sus relaciones
sociales. En este sentido es importante distinguir entre conducta agresiva, más o menos
permanente, y las agresiones pasajeras que puedan presentarse en las relaciones
sociales iniciales.
Escolaridad.
Recabar información acerca del nivel de adaptación, tanto en las relaciones sociales
como en cuanto al rendimiento académico. Nivel de implicación de los padres en la
escolaridad, frecuencia de contactos con los profesores, los comentarios que estos
realizan acerca del niño, que opinión tienen acerca del problema y de sus causas.
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Figura 1: Protocolo de evaluación
TRASTORNO POR DÉFICT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
HISTORIA CLÍNICA
Sospecha de
enfermedad
pediátrica
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Confirmación TDAH
ESCUELA Y SOCIABILIDAD
Comorbilidad del
DESARROLLO
Comorbilidad
Comorbilidad
Pasar a Protocolo
de TGD o
Específicos del
Desarrollo
Confirmar
enfermedad
pediátrica
CONTINUAR CON
PROTOCOLO DE
EVALUACIÓN DEL
TDAH CON O SIN
COMORBILIDAD
Otra información.
Recoger información sobre enfermedades recientes. La presencia de cuadros
psicosomáticos (cefaleas, gastralgias etc...), y, especialmente, trastornos alérgicos y
asma.
Igualmente, hay que recabar información sobre la calidad de las relaciones
intrafamiliares, calidad de vida y cómo valoran los padres la posible interferencia que el
problema del paciente ha originado en la dinámica familiar. Por último, si hay hermanos,
como valoran ellos la relación.
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POR SUPUESTO, SI EL PACIENTE ES UN ADOLESCENTE HAY QUE DEJARLE UN
ESPACIO ESPECÍFICO EN DONDE PUEDA EXPRESAR SU OPINIÓN SIN
INTERFERENCIA DE LOS PADRES.
4.1.2.
Antecedentes psico-biográficos.
Se trata de una información sumamente útil, no solo para precisar el diagnóstico y
posible comorbilidad sino también para hacernos una idea pronóstica. En la Tabla – 1 se
recoge la información básica que cualquier historia clínica debe recoger. Cuanto más
objetivable sea la información más fiable será. Es decir preferible es recogerla de la
cartilla pediátrica que directamente de los padres, aunque esto en nuestro medio, a
veces, no es posible.
Tabla 1: Información sobre antecedentes psicobiográficos
1. Antecedentes obstétrico-perinatales:
1.1. Embarazo: Hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones,
insuficiencia placentaria, eclampsia o pre-eclampsia.
1.2. Parto: A término, normal, inducido, instrumental, quirúrgico.
1.3. Recién nacido: Peso, talla, Ápgar, hiperbilirrubinemia y resolución.
2. Desarrollo psicomotor:
2.1. Succión, sostén cefálico, prensión, gateo, sostén con y sin apoyo, primeros pasos,
deambulación (indagar sobre retrasos aunque parezcan poco significativos).
2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros haceos que el niño
realice dibujos geométricos durante la primera consulta).
3. Desarrollo de la conducta alimentaria:
3.1. Se le dio el pecho (calidad de succión).
3.2. Rechazos y caprichos alimentarios.
3.3. Intolerancias y alergias.
3.4. Anorexia del lactante, primera infancia o hiperfagias.
4. Desarrollo del control esfinteriano:
4.1. Control del esfínter vesical, nocturno y diurno.
4.2. Control del esfínter anal (nocturno y diurno).
5. Desarrollo del lenguaje – comunicación.
5.1. Calidad del balbuceo.
5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación y producción (hasta
cuando duraron las dislalias).
5.3. Calidad de la comprensión.
5.4. Calidad de la interacción y respuesta a estímulos.
6. Conducta del sueño:
6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.
7. Desarrollo de la conducta social:
7.1. Cómo ha ido evolucionando la calidad en la relación social. Qué dificultades ha
presentado y cómo se han resuelto.
8. Desarrollo afectivo:
8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres y primeras sonrisas sociales.
8.2. Tipo de apego y separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados…
8.3. Estado de ánimo: llantos, rabietas…
9. Antecedentes médicos, especialmente indagar sobre convulsiones febriles y si ha estado
en tratamiento por ello.
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4.2. Exámenes complementarios
Existen una serie de exploraciones estandarizadas a realizar en todo niño que consulte por TDAH.
Sin embargo, esto no quiere decir que todas deban ser realizadas, sino que deberemos elegir
aquellas que tengan fundamento desde la exploración clínica. Por razones puramente didácticas
las dividimos en exámenes médicos y neuropsicológicos.
4.2.1.
•
Exámenes médicos.
Analíticas.
Se recomienda una analítica estándar, aunque indagando la posibilidad de algún
problema endocrino, especialmente, pruebas funcionales tiroideas. La anemia
ferropénica hay que investigarla siempre. También otros problemas metabólicos como la
hipermagnesemia, intoxicación por plomo (aunque esta es, hoy día, muy infrecuente)…
Si existe algún tipo de retraso neurocognitivo hay que pedir ácido láctico, pirúvico y
amoniemia y, dependiendo de otros síntomas, pasar a protocolo de trastornos
generalizados.
•
Exploración neurológica.
Es muy importante realizar una exploración neurológica estándar, aunque la mayoría de
las veces sea normal. Por el contrario, no sucede lo mismo con los denominados signos
neurológicos menores o no focales (soft signs) (véase Figura 2: Desarrollo motor). En sí
mismos, la presencia aislada de alguno de estos signos neurológicos no es indicativa de
ninguna anomalía o inmadurez neurológica. Hablamos de inmadurez cuando exceden en
un determinado número y se ha relacionado, igualmente, con la disfunción cerebral,
especialmente cuando vienen acompañados de signos menores electroencefalográficos
y trastornos específicos del desarrollo psicológico. La lateralidad auditiva debe realizarse
con escucha dicótica y, cuando es cruzada, está considerada como un signo neurológico
menor.
Debemos tener presente que existen algunas enfermedades neuropediátricas que
conllevan síntomas de hiperactividad, así como que algunos antiepilépticos y fármacos
pueden presentar como efectos secundarios síntoma adhd-like.
•
Electroencefalograma,
frecuencias.
mapping
cerebral
y
análisis
espectral
de
El electroencefalograma aporta poca información en el TDAH “puro”, sin complicaciones.
Sin embargo, podemos encontrar con cierta frecuencia actividades paroxísticas (puntas y
polipuntas) sin que exista correlato clínico-comicial. Cuando sí es imperativo realizarlo es
cuando el niño hiperactivo presenta trastornos de conducta, ya que no es rara la
presencia de una actividad anómala inespecífica en zonas fronto-temporales o
temporales. Este hallazgo nos obliga a plantearnos la prescripción de algún
antiepiléptico, como la carbamazepina, sin que, insisto, esto signifique la presencia de
epilepsia.
El mapping cerebral no es más que un electroencefalograma en donde podemos
representar las diferentes bandas (alfa, beta, theta y delta) con su distribución cerebral y
amplitud. Nos vamos a encontrar con una actividad cortical más inmadura que en los
niños no hiperactivos. Es decir, mayor cantidad de actividad lenta (theta y delta) a nivel
frontal. Se sabe que esta inmadurez es más importante cuanto mayor es el número de
signos neurológicos menores y nos indica la necesidad de investigar la presencia de
trastornos específicos del desarrollo psicológico. Este trazado va normalizándose
conforme se avanza hacia la adolescencia y no es necesario tratamiento farmacológico.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Por último, si sospechamos actividad paroxística puede estar indicada una poligrafía de
sueño o en semiprivación del mismo, ya que es una situación de estimulación que puede
evidenciar focos subcorticales que en situaciones normales de estimulación pueden
pasar desapercibidos por actuar la actividad beta cortical como supresora.
Figura 2 y 3: Desarrollo motor
EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN
† CRITERIOS DE Gillberg y cols:
† Rendimiento motor inadecuado para la edad.
† CRITERIOS DE CRIBAJE:
1. Saltar 20 veces sobre una pierna.
1. <20 de 12 segundos.
2. Dos o más interrupciones.
2. Andar lateralmente durante 10 segundos.
1. Codo flexionado 60 grados o más.
2. Encoge los hombros.
3. Sincinesias. 4. Asimetrías.
EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN
† CRITERIOS DE Gillberg y cols:
3. Aguantar el equilibrio sobre una pierna:
– < 10 segundos.
4. Adiadococinesias.
5. Recortar un círculo de 10 cm de diámetro:
– 20% o más de circunferencia superada.
– 20% o más de circunferencia sobrante.
– Tarda dos minutos o más.
6. Test de papel y lápiz (según test)
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4.2.2.
Exámenes neuropsicológicos.
4.2.2.1. WESCHLER.
Como primera aproximación al examen neuropsicológico, nosotros utilizamos el
Weschler en cualquiera de sus versiones según los tramos de edad. Estos test tienen
dos partes, aunque en el WISC-IV hay novedades – Tabla 2 – una verbal y otra
manipulativa. Nos informan de funciones cognitivas propias del hemisferio izquierdo
como derecho, proporcionándonos unas diferencias entre ambas que, cuando alcanzan
una determinada puntuación, decimos que son significativas y solemos utilizarlas como
indicador neuropsicológico de, al menos, disfunción cerebral. Igualmente, las diferentes
subescalas nos informan de la posibilidad de un trastornos específico del desarrollo ya
que evalúan funciones neurocognitivas específicas. En el supuesto que esto suceda es
obligatorio seguir investigando con test específicos (véase más adelante).
Tabla 2: Escalas del WISC-IV.
COMPRENSIÓN
VERBAL
Semejanzas
Vocabulario
Comprensión
Información
Adivinanzas
RAZONAMIENTO
PERCEPTIVO
Cubos
Conceptos
Matrices
Figuras incompletas
MEMORIA DE
TRABAJO
Dígitos
Letras y números
Aritmética
VELOCIDAD DE
PROCESAMIENTO
Claves
Búsqueda de símbolos
Animales
4.2.2.2. Otros exámenes.
Nosotros incluimos tres: la Escucha Dicótica un software multimedia que consiste en
dos listados de palabras bisilábicas que el niño escucha simultáneamente en cada oído.
Se miden los aciertos en cada uno de ellos, así como los errores cometidos. Es una
forma sencilla de medir la lateralidad y la atención auditivas.
El Continous Performance Test. Existen muchas versiones. Nosotros utilizamos un
software elaborado por nosotros que presenta dos opciones:
-
-
CPT con estímulo simple: Consiste en la presentación de varios estímulos en
pantalla del ordenador cada 250 milisegundos. Se elige un estímulo diana de
presentación aleatoria. El niño debe pulsar el espaciador cada vez que
aparece el estímulo diana. La prueba nos dará el número de aciertos, el
número de fallos por omisión (atención sostenida) y los fallos por comisión
(impulsividad).
CPT con estímulo condicionado: Básica es el mismo, aunque en este
paradigma el niño debe pulsar el espaciador cuando aparece el estímulo
diana acompañado del otro estímulo. Por ello hablamos de número de
aciertos y número de errores que en este caso serán por omisión – aparecen
los estímulos y el niño no reacciona – y por comisión, que serán de dos
tipos: en los que no parece ni estímulo condición, y en los que parece unos
de los estímulos, sea el diana o el condición, y el niño reacciona
erróneamente pulsando el espaciador. Aquí se mide, igualmente, la
impulsividad del niño ante un estímulo ilicitador de la respuesta.
Y el Test de Stroop. Es una prueba de interferencia que mide, tanto la impulsividad
como la flexibilidad cognitiva. Forma parte de otras pruebas utilizadas para medir las
funciones ejecutivas del sujeto.
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Consiste en la presentación en pantalla del ordenador una serie de palabras en escritas
en diferentes colores. Igualmente las palabras se refieren a los colores que aparecen el
pantalla, aunque pueden coincidir o no. Ej.
VERDE - VERDE – AZUL – NEGRO- AZUL- AZUL etc.
La prueba consiste en decirle al niño que pulse lo más rápido posible la tecla V =
verdadero o F = falso. La V cuando coincida el color y la palabra y, la F cuando no
coincida. Mide los errores cometidos, así como los aciertos y el tiempo de reacción en
ambas respuestas.
4.2.3.
Escalas y cuestionarios.
Existen bastantes. Nosotros explicaremos la de Conners en sus versiones: reducida,
para padres y profesores (véase APÉNDICE). En España se suele utilizar bastante la
versión de Farré-Riva y Narbona (1996).
Consta de dos escalas, una para padres o familiar (EFC) y otra escolar (EEC). La
fiabilidad (alfa de Cronbach) para la primera es de 0,936 y para la de padres es de 0,894.
La validez convergente con el DSM-III de ambas escalas es de 0,612 para la escala
escolar y de 0,252 para la escala familiar. Por tanto, ésta última presenta una correlación
más bien pobre. Esto es importante, ya que muchos padres utilizan esta escala como
screening del posible TDAH de sus hijos. Por último, la correlación entre ambas escalas
también es baja: 0,380, aunque estadísticamente significativa.
Los autores factorializaron la escala escolar, encontrado cuatro factores y reduciendo la
escala a 20 ítems (véase Apéndice). Estos son: Hiperactividad, Déficit de Atención, H-DA
y Trastornos de Conducta. En la Tabla 3 exponemos las puntuaciones medías y típicas
para la escala global y cada uno de los factores.
Tabla 3. Escala Escolar de Conners Revisada. Medias, desviaciones típicas y puntos de
corte.
Escala
Hiperactividad
D. atención
H-DA
T. Conducta
Total
Media
Desv. T.
P. Corte
4,41
3,11
10
4,15
3,51
10
8,55
5,42
18
4,41
4,43
11
12,97
9,15
30
La Validez Convergente de esta escala con el DSM-III es, para la puntuación global, de
0,68 y para Hiperactividad-déficit de atención, 0,68. Esto quiere decir que cuando un
paciente puntúa significativamente en la puntuación global, acertamos en el 68% de la
veces y en cuando se produce en la factor hiperactividad-déficit de atención, el acierto
sería, igualmente, en el 68% de la veces, si diagnosticamos con los criterios del DSM-III.
Por tanto, hay que tener precaución con la interpretación que hacemos de los resultados
de las diferentes escalas que utilizamos.
Creemos que esta escala puntúa excesivamente alto en trastornos de conducta ya que
incluye “demasiados ítems” propios de este trastorno.
Nosotros utilizamos el Cuestionario para Padres y el Cuestionarios para Profesores
(véase Apéndice correspondiente).
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-
Cuestionario para Padres:
Consta de 32 ítems con puntuación tipo Liker: En absoluto (0); Un poco (1); Mucho (2);
Muchísimo (3). Está basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV y CIE-10. En su
versión no factorializada se contemplan los siguientes aspectos clínicos: ATENCIÓN
(ítems 1-10), HIPERACTIVIDAD (ítems 11-18), IMPULSIVIDAD (ítems 19-23),
ITERFERENCIA SOCIAL (ítems 24-32).
Los puntos de corte que coinciden de forma convergente con el DSM-IV (instrumento
diagnóstico de referencia), son una desviación estándar de la media, tanto para la
puntuación total del cuestionario, como para las distintas subescalas. Así, la puntuación
de corte para NIÑOS es: global (34), atención (11), hiperactividad (11), impulsividad (4) e
interferencia social (6). En NIÑAS: global (39), atención (12), hiperactividad (12),
impulsividad (3), e interferencia social (7) .
-
Cuestionario para Profesores:
Consta de dos partes, la primera hace referencia a motivación y participación del alumno
en las tareas escolares, así como su competencia en algunas áreas: lectura, grafismo,
cálculo, escritura etc.. Igualmente se deja un espacio abierto para que el profesor realice
los comentarios que considere útiles para evaluar el problema. La segunda parte es un
cuestionario de 35 ítems. Como sucede con la de padres, en su versión no factorializada,
se contemplan cuatro aspectos de la clínica TDAH: ATENCIÓN (ítems 1-10),
HIPERACTIVIDAD (ítems 11-18), IMPULSIVIDAD (ítems 19-23) e INTERFERENCIA
SOCIAL (ítems 24-35).
La puntuación de corte, tomando de forma convergente al DSM-IV, sería una desviación
estándar de la media. Aquí también diferenciamos entre niños y niñas. Para los NIÑOS
son: Global (39), atención (15), hiperactividad (10), impulsividad (4) e interferencia social
(7).
A continuación se exponen, en primer lugar, los valores de fiabilidad y puntuaciones del
Cuestionario de Profesores y, posteriormente, los valores del Cuestionario de Padres.
Informe PROVISIONAL PROFESORES
SEXO
TOTAL
ATENCION
VARONES Media
59,73
20,91
Desv. típ.
20,86
6,28
MUJERES
Media
44,9
19,10
Desv. típ.
17,87
6,95
Total
Media
58,06
20,71
Desv. típ.
20,98
6,34
HIPERACTIVIDAD
15,87
5,50
12,00
4,35
15,44
5,51
IMPULSIVIDAD
8,30
3,91
5,10
2,99
7,94
3,94
SOCIABILIDAD
14,64
8,38
8,70
7,30
13,98
8,45
Como punto de corte se aconseja restar a la media la desviación típica, tanto para el
total de la escala como por sexo y categorías
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TEST DE FIABILIDAD DE LA ESCALA
Alfa de Cronbach: 0.91
Test de las dos mitades: parte 1: 0,89; parte 2: 0,82
Test paralelo: 0.91 y Test paralelo estricto: 0,89
ATENCIÓN: ITEMS 1-10
HIERACTIVIDAD: 11-18
IMPULSIVIDAD: 19-23
INTERFERENCIA SOCIAL: 24-35.
Informe PROVISIONAL padres
SEXO
TOTAL
VARONES
Media
50,8523
Desv. típ.
16,3977
MUJERES
Media
52,0909
Desv. típ.
13,3600
Total
Media
50,9899
Desv. típ.
16,0334
ATENCION
16,8068
5,9901
17,0909
4,8467
16,8384
5,8531
HIPERACTIVIDAD
15,6477
4,9131
15,0909
3,4483
15,5859
4,7617
IMPULSIVIDAD
7,2614
3,4257
7,1818
3,8683
7,2525
3,4563
SOCIABILIDAD
11,1364
4,9298
12,7273
6,0015
11,3131
5,0500
Como punto de corte se aconseja restar a la media la desviación típica, tanto para el
total de la escala como por sexo y categorías
33
© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
TEST DE FIABILIDAD DE LA ESCALA
Alfa de Cronbach: 0.911
Test de las dos mitades: parte 1: 0,836; parte 2: 0,859
Test paralelo: 0.911 y Test paralelo estricto: 0,888
ATENCIÓN: ITEMS 1-10
HIERACTIVIDAD: 11-18
IMPULSIVIDAD: 19-23
INTERFERENCIA SOCIAL: 24-32.
-
Factorialización del Cuestionario de Profesores.
Hemos realizado un estudio factorial de Cuestionario de Profesores dando resultados
bastante interesantes para la investigación clínica. En esta sentido, nuestro cuestionario
nos da los siguientes FACTORES:
z
z
z
z
z
FACTOR I: ATENCIÓN
z Items: 1, 2,3, 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 11.
FACTOR II: HIPERACTIVIDAD
z Items: 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18.
FACTOR III: CONDUCTA:
z Items: 24, 25, 28, 30, 31, 32, 33
FACTOR IV: IMPULSIVIDAD
z Items: 19, 20, 21, 27
FACTOR: V: SOCIABILIDAD
z Items: 26, 34,35
34
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
z
FACTOS VI: PLANIFICACIÓN
z Items: 12 (Explica, por sí solo, el 87% de la varianza)
No entremos más detalladamente en este aspecto debido a que la investigación
psicométrica de nuestra escala continúa.
4.3. Exámenes complementarios opcionales.
Son exámenes complementarios que se realizan sobre la base de la información clínica
obtenida según los exámenes anteriores. Aunque no es exhaustivo, nosotros realizamos
una serie de ellas siguiendo los siguientes planteamientos:
4.3.1.
Cuando predomina la clínica motora.
Se complementa la evaluación con la Resonancia Magnética Nuclear y pedimos
sistemáticamente un screening metabólico (ácido láctico, pirúvico, amoniemia,
aminoácidos fraccionados en orina y suero. Igualmente, se debería pedir cariotipo y
fragilidad del cromosoma X. Este último aún más imperativo si existen estigmas
fenotípicos evidentes (ej. Orejas grandes y/o de implantación baja).
Todas estas pruebas son más necesarias cuanto más síntomas propios del DAMP
(Disorder of Attention Motor Control and Perception) aparezcan en un paciente con
TDAH (Clark y cols. 1999), un trastorno con síntomas de TDAH, motores y de la
percepción que, en su vertiente grave, hay que realizar un diagnóstico diferencial con el
autismo, el síndrome de Asperger y otros trastornos del desarrollo.
4.3.2.
Presencia de Trastornos Específicos del desarrollo.
Como veremos en el capítulo dedicado a la comorbilidad, es muy frecuente en el niño
con TDAH que presente simultáneamente algún tipo de los denominados Trastornos
Específicos del Desarrollo Psicológico. La mejor forma de realizar un screening de ellos
es través de la batería del Weschler, conjuntamente con la información que nos
proporcione el centro escolar.
En estos casos, a veces sería apropiado, especialmente en niños con trastornos de la
lecto-escritura y del lenguaje, realizar Potenciales Aditivos de Tronco.
Respecto a otras técnicas, como el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) ,
SPECT (Tomografía por Emisión de Positrón Simple), los Potenciales Evocados
Cognitivos y la Resonancia Magnética Nuclear Funcional, pertenecen más a la
investigación que como instrumentos habituales de diagnóstico.
5. Conclusiones.
Hemos intentado en este capítulo exponer de forma clara, aunque algo
reducida, los “mínimos” que deberíamos realizar a la hora de evaluar a un
niño que, supuestamente, padece un trastorno por Déficit de Atención
con/sin Hiperactividad.
En una primera parte, he presentado algunos aspectos relacionados con
la fiabilidad y validez de cualquier instrumento de medida. En definitiva,
hasta donde “sirven” para lo que son utilizados. Esto es importante porque
35
© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
con más frecuencia de lo deseable se nos presenta información sin que
sepamos realmente hasta dónde es fiable y válida.
A continuación exponemos todos aquellos aspectos relacionados con las
distintas “fuentes de información”. He creído que sería más útil
presentarla siguiendo la secuencia de la historia clínica semiestructurada
que se suelo utilizar en mi trabajo cotidiano. No hay que decir que, en la
mencionada historia clínica, se recogen también los antecedentes
familiares antes de emitir el diagnóstico, así como el Plan de Tratamiento
y el Seguimiento, tal como se expone en la Tabla 4.
Tabla 4. Contenidos de la Historia Cínica.
BLOQUES DE LA HISTORIA CLÍNICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
MOTIVO DE CONSULTA.
ANTECEDENTES PERSONALES.
ESCOLARIZACIÓN.
SOCIALIZACIÓN.
DINÁMICA FAMILIAR.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
DIAGNNÓSTICO.
PLAN TERAPÉUTICO.
SEGUMIENTO Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS.
BIBLIOGRAFÍA
Arce C. Técnicas de construcción de escalas psicológicas. 1994. Editorial Síntesis. Madrid.
Clark y cols. Autistic symptoms in children with attention deficit-hyperactivity disorder. 1999. Eu. Child Adolesc
Psychiatry. 8:50-55.
Díaz Atienza, J. Historia Clínica Semiestructurada. USMI-J. Almería. Trabajo no publicado.
Farré-Riva A, Carbona A. Escalas de Conners en la evaluación del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad: nuevo estudio factorial en niños españoles. Rev Neurol 1997; 25 (138): 200-204.
González de Rivera y Revuelta JL, Rodríguez Pulido F, Sierra López, A. El método epidemiológico en salud
mental. 1993. Masson. Barcelona.
Muñiz J. Teoría clásica de los test. 1992. Ediciones Pirámide.
36
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
APENDICE – 1. Escala de Conners – Revisada.
Nada
Poco
Bastante
Mucho
1. Tiene excesiva inquietud motora
2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar
3. Molesta frecuentemente a los niños
4. Se distrae frecuentemente, escasa atención
5. Exigen inmediata satisfacción a sus demandas
6. Tiene dificultades para las actividades cooperativas
7. Está en las nubes, ensimismado
8. Deja por terminar la tarea que empieza
9. Es mal aceptado en el grupo
10. Niega sus errores y echa la culpa a los tros
11. Emite sonidos de calidad y en situación inapropiada
12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso
13. Intranquilo, siempre en movimiento
14. Discute y pelea por cualquier cosa
15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio
16. La falta el sentido de la regla, de “juego limpio”
17. Es impulsivo e irritable
18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros
19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente
20. Acepta mal las indicaciones del profesor
37
© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
APÉNDICE – 2. Cuestionario para Padres.
CUESTIONARIO PARA PADRES
CRITERIOS DISGNÓSTICOS DEL D.S.M. – IV Y DE LA O.M.S. (C.I.E. 10)
JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
EN ABSOLUTO = 0; UN POCO = 1; MUCHO = 2; MUCHÍSIMO = 3
EN
UN
ABSOLUTO POCO MUCHO
MUCHÍSIMO
1.- Tiene dificultades para mantener la atención
cuando realiza cualquier cosa en casa
2.- Parece no escuchar, aún cuando se le habla
directamente
3.- Cuando se le manda algo no obedece por su
despiste o falta de atención
4.- No finaliza los juegos que comienza
5.- Tiene dificultades para organizarse, incluso en el juego
6.- Cambia frecuentemente de un juego a otro
7.- Pierde el material escolar y/o los juguetes
8.- Se distrae ante estímulos poco importantes
9.- Es descuidado en sus actividades cotidianas
10.- Presenta una exagerada falta de persistencia en
la realización de sus tareas o juegos
11.- Cambia frecuentemente de una actividad a otra
12.- No cesa de mover los pies, las manos en
el asiento
13.- Se levanta de su asiento, aún cuando se
espera de él que permanezca sentado
14.- Salta o corre excesivamente en situaciones poco
apropiadas (escaleras, pasillos, habitaciones..)
15.- Tiene dificultades para jugar “tranquilamente”
con sus compañeros
16.- No cesa, no para, es como si tuviera “un motor”
38
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
EN
UN
ABSOLUTO POCO MUCHO
MUCHÍSIMO
17,. Habla en exceso
18.- Se contorsiona y gesticula en exceso en
situaciones que se espera esté tranquilo (comida...)
19.- Se precipita en las respuestas antes de haber
finalizado las preguntas
20.- Tiene dificultades para guardar su turno
21.- Interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros compañeros
22.- Su forma de ser le crea problemas con los
compañeros
23.- Es rechazado por sus compañeros
24.- Tiene dificultades para hacerse de amigos
25.- A veces es el chivo expiatorio entre sus
compañeros
26.- Es excesivamente ruidoso
27.- Tengo dificultades para mantener un mínimo
de orden en la casa como consecuencia de su
actividad
28.- Presenta crisis de cólera y/o rabietas
29.- Fanfarronea y/o nos amenaza
30.- Rompe deliberadamente cosas en casa
o de sus compañeros
31.-Como consecuencia de su conducta se
aísla de sus compañeros
32.- Parece que sufre como consecuencia del
rechazo de sus compañeros
¿DESEA REALIZAR ALGUNA OBSERVACIÓN?
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
39
© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
Apéndice- 3: Cuestionario de Profesores
CUESTIONARIO PSICOPEDAGÓGICO Y DE EVALUACIÓN
DEL TDAH (6-12 años)
En la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil se ha creado una consulta especializada para
la evaluación y tratamiento de los denominados Trastornos Específicos del Desarrollo
(lenguaje oral y escrito, habilidades en lecto-escritura, cálculo etc.) y Trastorno por Déficit
Atencional con Hiperactividad que, como sabe, repercuten muy directamente en el
aprendizaje escolar.
Nuestra intención es detectar lo más precozmente posible el trastorno y orientar a profesores y
padres sobre las necesidades del alumno en colaboración con los Equipos de Apoyo
Externo. Así misma, nuestra finalidad es la prevención de algunos problemas psicológicos que,
normalmente, se asocian a los trastornos específicos y a la hiperactividad.
Como comprenderá su colaboración es imprescindible, si tenemos en cuenta que el profesor o
el educador infantil del alumno es quién dispone de la información más objetiva y, al mismo
tiempo, puede comparar determinados rendimientos y conductas con el resto del alumnado.
Por ello, le pedimos su colaboración agradeciéndoselo muy sinceramente.
Cualquier consulta que desee formular y que pueda ser de interés para ayudar al alumno
puede realizarla en la UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL, Hospital
Provincial. C/ Hospital s/n, 04002. Teléfono: 950/017697 (Srta. Ester Suárez ). E-mail:
[email protected]
El cuestionario que presentamos a continuación ES CONFIDENCIAL por lo que debería
entregarse a los padres en sobre cerrado.
Nuevamente le agradecemos su colaboración.
DATOS DEL NIÑO/A:
APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD:
DATOS DE LA GUARDERÍA O COLEGIO:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL/LA PROFESOR/A:
NOMBRE DE LA GUARDERÍA O COLEGIO, DIRECCIÓN Y TELÉFONO PARA CONTACTO:
40
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
OBSERVACIÓN PSICOPEDAGOGICA Y ADAPTACION ESCOLAR DE 6 A 12 AÑOS.
I) INFORMACION SOBRE ESCOLARIZACIÓN:
1.- ¿Desde cuando conoce al alumno?:
2.- ¿Ha repetido algún curso?
SI
NO
¿ Cuántos y cuales?
3.- En el supuesto de no haber repetido ¿Cree usted que, pedagógicamente, sería conveniente?
SI
NO
4.- ¿Le plantea problemas en el aula?
SI
NO
En caso afirmativo ¿Cuáles?:
5.- ¿ Cómo evalúa usted su rendimiento escolar con respecto a la media de su clase?
- Superior
- Igual
- Inferior
6.- ¿ Falta con frecuencia a la escuela?
Si
NO
En caso afirmativo ¿Sabe por qué?:
41
© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
7.- ¿Ha sido visto este alumno por los Equipos de Apoyo Externo? (Psicólogo o Pedagogo)
SI
NO
En caso afirmativo ¿Por qué motivos?:
8.- ¿ Se interesa la familia por la escolaridad del niño/a?
SI
NO
II) INFORMACIÓN SOBRE RENDIMIENTO ACADÉMICO:
9.- Habilidades en la lectura:
Muy
deficiente
Deficiente
Normal
Bien
Muy bien
Deficiente
Normal
Bien
Muy bien
Calidad
Ritmo
Comprensión
Velocidad
10.- Habilidades en escritura:
Muy
deficiente
Transcripción
(grafismo)
Reglas
Gramaticales
Ortografía
42
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
¿Aumentan las faltas de ortografía conforme avanza el texto que escribe?
SI
NO
¿Varía la calidad ortográfica de un día a otro?
SI
NO
11.- Habilidades en cálculo:
Muy
deficiente
Deficiente
Normal
Bien
Muy bien
Normal
Bien
Muy bien
Aprendizaje de
números
Operaciones
Razonamiento
Problemas
12.- Calidad del lenguaje:
Muy
deficiente
Deficiente
Producción
Riqueza de
vocabulario
Soltura
Sintaxis
Comprensión
43
© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
13.- En su opinión, las alteraciones recogidas en el apartado anterior ¿Influyen en la calidad del lenguaje
escrito?
NO
Moderadamente
Mucho
14.- ¿Cómo valora la actitud del alumno/a en las actividades escolares?
Nada motivado
Poco motivado
Normalmente motivado
Bastante motivado
Muy motivado
15.- ¿ Cómo cuantificaría usted el nivel de participación del alumno/a en las actividades escolares?
No participa
Algo participativo
Participa normalmente
Bastante participativo
Muy participativo
16.- Si este alumno presenta problemas escolares ¿Cómo definiría usted su gravedad, teniendo en cuenta
las repercusiones negativas que pudieran tener en su futuro académico?
En absoluto importantes
Pueden ser graves
Revisten algo de gravedad
Son graves
Son muy graves
17.- En su opinión ¿Qué se debería hacer para solucionar los problemas que presenta este alumno/a, en el
supuesto de que los presente?
Seguidamente, cumplimente el cuestionario que sigue procurando NO dejar ninguna pregunta en blanco.
En él se recogen algunos de los síntomas que han motivado la consulta en nuestro servicio. Desearíamos
saber si alguno de ellos también han sido observados en el colegio.
44
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
CUESTIONARIO PARA PROFESORES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL D.S.M. –IV Y DE LA O.M.S (C.I.E.-10)
JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL
HOSPITAL PROVINCIAL
Calle Hospital s/n C.P. 04002- ALMERÍA
Telef. 950 01 76 97
En
Absoluto
Un
Poco
Mucho
Muchísimo
1.- No presenta atención suficiente a los detalles,
incumpliendo por ello en errores en las tareas
escolares
2.- Tiene dificultades para mantener la atención
durante la realización de tareas escolares
3.- Parece no escuchar, aún cuando se le habla
directamente
4.- No sigue las instrucciones del profesor/a
por falta de atención
5.- No finaliza las tareas escolares
6.- Tiene dificultades para organizar sus
tareas y actividades
7.- Evita, le disgusta o se hace el “remolón”
ante las tareas escolares que requieren un
esfuerzo mental sostenido
8.- Cambia frecuentemente de un juego a otro
9.- Pierde el material escolar
10.- Se distrae ante estímulos poco importantes
11.- Es descuidado en sus actividades cotidianas
12.- Presenta una exagerada falta de persistencia
en la realización de sus tareas
13.- Cambia frecuentemente de una actividad
a otra
14.- No cesa de mover los pies, las manos
en el asiento
15.- Se levanta de su asiento, aún cuando se
espera de él que permanezca sentado
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© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
En
Absoluto
Un
Poco
Mucho
Muchísimo
16.- Salta o corre excesivamente en situaciones
poco apropiadas (escaleras, pasillos, aula etc.)
17.- Tiene dificultades para jugar “tranquilamente”
con sus compañeros
18.- No cesa, no para, es como si tuviera “un motor”
19.- Habla en exceso
20.- Se contorsiona y gesticula en exceso en
situaciones de actividad estructurada y obligada
21.- Se precipita en las respuestas antes de
haber finalizado las preguntas
22.- Tiene dificultades para guardar su turno
23.- Interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros compañeros
24.- Su forma de ser le crea problemas con los
compañeros de clase
25.- Es rechazado por sus compañeros
26.- Tiene dificultades para hacerse de amigos
27.- A veces es el chivo expiatorio entre sus
compañeros
28.- Es un alumno excesivamente ruidoso
29.- Tengo dificultades para mantener la
clase como consecuencia de su actividad
30.- Presenta crisis de cólera y/o rabietas
31.-Fanfarronea y/o amenaza a los compañeros
32.- Inicia peleas físicas
33.- Rompe deliberadamente pertenencias
de sus compañeros
34.- Como consecuencia de su conducta
se aísla de sus compañeros
35.- Parece que sufre como consecuencia
del rechazo de sus compañeros
¿DESEA REALIZAR ALGUNA OBSERVACIÓN?:
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
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