Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 272-275)
NOTA CLÍNICA
Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sin
transtornos de la coagulación
A. Cabreraa,*, I. Ornaquea,**, L. López Obarriob,**, M. Quintanillab,**, A. Gabarrósb,**, J. Fuentesc,**, A. Monteroa,***
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. bServicio de Neurocirugía. Ciudad Sanitaria y Universitaria Príncipes de España de
Hospitalet de Llobregat. Barcelona. cServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Pius de Valls. Tarragona.
a
Resumen
Un varón de 69 años, sin antecedentes patológicos de interés, diagnosticado de adenocarcinoma de recto, fue intervenido de resección anterior bajo anestesia combinada. El catéter
epidural se retiró a las 48 h, apareciendo de forma progresiva un cuadro compatible con hematoma epidural que se confirmó por resonancia magnética. La última dosis de heparina
de bajo peso molecular había sido administrada 8 h antes de
la retirada del catéter y la analítica completa fue normal. El
paciente se sometió a laminectomía y evacuación del hematoma 31 h después de iniciada la clínica y la recuperación fue
ad integrum.
Analizamos las circunstancias que pueden llevar a la aparición de un hematoma epidural tras el uso de un catéter, y
vemos que incluso con un manejo correcto del catéter y administración de la pauta de profilaxis tromboembólica adecuada pueden aparecer complicaciones, sin poder establecerse las
causas. Al mismo tiempo, destaca que la maniobra de retirada del catéter epidural no está exenta de riesgos, por lo que el
seguimiento posterior del paciente es muy importante para
poder detectar de forma precoz posibles complicaciones.
Palabras clave:
Hematoma epidural. Anestesia peridural. Catéter epidural.
Heparina de bajo peso molecular.
Epidural hematoma after removal of a
catheter from a patient free of coagulation
disorders
Summary
A 69-year-old man with rectal adenocarcinoma and no
relevant medical history was scheduled for anterior resection
of the tumor under combined anesthesia. The epidural cathe*Médico residente. **Médico especialista. ***Jefe de Servicio.
Correspondencia: A.Cabrera
Feixa Llarga s/n.
08907L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
Aceptado para su publicación en mayo de 2002.
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ter was removed 48 h after surgery. A clinical picture consistent with a diagnosis of epidural hematoma developed gradually and was confirmed by magnetic resonance imaging.
The last dose of low molecular weight heparin had been
administered 8 h before catheter removal and blood analyses
were normal. Recovery was complete following laminectomy
and evacuation of the hematoma 31 h after the onset of symptoms.
Our analysis of the literature on conditions leading to epidural hematoma after catheter insertion revealed that complications may appear for unknown reasons even when catheter management and thrombolytic prophylaxis are appropriate. Nevertheless, the maneuver for removing an epidural
catheter is clearly not risk-free and can cause complications.
Monitoring after removal is therefore important if complications are to be detected early.
Key words:
Epidural hematoma. Peridural anesthesia. Epidural catheter. Low
molecular weight heparin.
Introducción
La anestesia combinada (general más epidural) es
empleada habitualmente con éxito en pacientes de elevado riesgo anestesico-quirúrgico. El bloqueo peridural permite una lenta instauración de la anestesia segmentaria y
progresiva, muy adecuada para la cirugía1, además de
proporcionar la posibilidad de administrar analgésicos en
el postoperatorio por esta vía.
No obstante, la combinación de una anestesia general
con un bloqueo peridural no está exenta de la posibilidad
de aparición de complicaciones, siendo entre éstas las
más graves las de origen neurológico, que pueden ser originadas por procesos traumáticos, isquémicos, infecciosos o neurotóxicos en relación al empleo del anestésico
local2. Presentamos un caso de hematoma epidural tras la
retirada del catéter, complicación rara y potencialmente
grave, en un paciente sin factores de riesgo predisponentes y con pruebas de coagulación normales, con el único
antecedente destacable de seguir tratamiento profiláctico
para la enfermedad tromboembólica venosa (TVP) con
heparina de bajo peso molecular (HBPM).
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A. CABRERA ET AL.– Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sin transtornos de la coagulación
Caso clínico
Varón de 69 años, sin alergias conocidas, fumador de 3
puros al día, con antecedente de apendicectomía hacía 6 años e
hiperglicemias ocasionales que trataba con dieta. Fue programado en cirugía electiva para la realización de una resección
anterior baja por adenocarcinoma de recto. Ingresó 24 h antes
para la preparación de colon según el protocolo establecido del
centro. En el preoperatorio tan sólo destacaba en el ECG la presencia de signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo, siendo
el hemograma, la bioquímica, la coagulación y la radiografia
de tórax normales.
Se decidió la realización de una técnica anestésica combinada con punción peridural a nivel lumbar en L2-L3, con el
paciente en sedestación, aguja de Tuohy 18, según técnica de
pérdida de resistencia con colocación de catéter cefálico, siendo administrada como dosis test 3 ml de lidocaína al 2%. La
punción se realizó sin ningún tipo de complicaciones y sin evidenciarse punción vascular. La inducción anestésica se realizó
con 140 mg de propofol, 0,15 mg de fentanilo y 40 mg de
rocuronio, siendo el mantenimiento con perfusión de propofol
a 45 ml/h, oxígeno/aire al 50%, y bolos de rocuronio de 20
mg/h, administrándose vía peridural 7 ml de lidocaína al 2% y
7 ml de bupivacaína al 0,5% sin vasoconstrictor. Fueron monitorizados el ECG continuo, la saturación de oxígeno por pulsioxiometría, la capnografia, la tensión arterial de manera no
invasiva y la diuresis de manera horaria tras sondaje vesical.
Tras la inducción el paciente presentó cuadro de hipotensión
arterial con tensión arterial sistólica de 70 mmHg, que respondió a la administración de dos bolos de 20 mg de efedrina. La
intervención duró 3,5 h y se le administraron 5 litros de Ringer
lactato, sin que destacara ningún otro incidente perioperatorio.
El paciente llegó a la unidad de reanimación postquirúrgica
extubado, hemodinámicamente estable, consciente y sin reflejos
ni función motora en las extremidades inferiores por el bloqueo
de la anestesia epidural. Como pauta analgésica en el postperatorio se le administraron a nivel peridural 5 mg de metadona en
bolo inicialmente, para seguir con una perfusión continua de 10
Fig. 1. Corte sagital de la secuencia T2 de la resonancia magnética que
muestra el hematoma epidural de T6 a T12.
59
mg en 24 h junto con metamizol 2 g/6 h endovenoso como rescate durante 48 h. Durante este tiempo el paciente permaneció
estable, no requiriendo transfusiones, recibiendo de manera profiláctica contra la TVP 2500 u subcutáneas de HBPM al día.
Dada la buena evolución postoperatoria, se decidió la retirada del
catéter epidural a las 8 h de la última administración de la
HBPM, en presencia de un hemograma, bioquímica y pruebas
de coagulación normales, observándose una pérdida progresiva
de fuerza, motricidad y sensibilidad en ambas extremidades inferiores hasta un nivel sensitivo torácico de T8-T9. Ante la sospecha de un hematoma peridural lumbar se realizó una tomografía
axial computerizada (TAC) urgente que fue normal, aunque la
persistencia de la clínica con paraparesia 2/5 y alteración sensitiva hasta T8-T9 obligó al traslado del paciente al centro hospitalario de referencia para la realización de una resonancia magnética (RM) que mostró un hematoma peridural a nivel de T6-T12
que fue intervenido, practicándose una laminectomía T8-T10
más evacuación del hematoma, 31 horas después de iniciada la
clínica. El postoperatorio cursó con una mejoría progresiva del
déficit motor y sensitivo, pudiendo realizar deambulación sin
ayuda y con recuperación motora y sensitiva ad integrum al alta,
11 días después de iniciada la clínica del hematoma peridural.
Discusión
Diversos estudios han demostrado que la anestesia
regional (epidural y subaracnoidea) disminuye los fenómenos tromboembólicos tanto a nivel venoso como arterial, mientras que la anestesia general provocaría una disminución del flujo sanguíneo de las extremidades
inferiores favoreciendo el estasis venoso y predisponiendo a la coagulación vascular diseminada localmente, y
por lo tanto, a los fenómenos de TVP y tromboembolismo pulmonar (TEP). Los mecanismos que parecen disminuir el riesgo tromboembólico de la anestesia espinal
estarían relacionados con el bloqueo simpático por
Fig. 2. Corte axial de la secuencia T1 de la resonancia magnética.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 5, 2002
aumento del flujo en las extremidades y la disminución
de la viscosidad sanguínea, el efecto sobre la agregación,
adhesión y liberación de las plaquetas de los anestésicos
locales, la hemodilución, y la disminución de la fibrinolisis y de la activación de los factores de la coagulación3.
A pesar que desde el punto de vista epidemiológico la
frecuencia del hematoma espinal es muy baja, en la
actualidad esta complicación se ha ido incrementando
como resultado del cambio en las prácticas anestésicoquirúrgicas, especialmente ante la realización de anestesias combinadas y la administración perioperatoria de
anticoagulantes y/o antiagregantes como profilaxis de los
procesos tromboembólicos. La incidencia del hematoma
epidural tras un bloqueo peridural es de 1/150000 casos,
mientras que tras un bloqueo subaracnoideo se estima de
1/2200004.
En el caso que presentamos se conjugan ambas técnicas anestésicas con sus respectivos efectos profilácticos y
factores de riesgo, destacando que la analítica y pruebas
de coagulación normales no asegura una ausencia de riesgo frente a la aparición del hematoma epidural, a pesar de
la realización de una técnica de punción depurada sin evidencia de salida hemática en ningún momento.
La clínica del hematoma epidural causa signos y síntomas secundarios a la compresión medular o de las raices nerviosas5,6. Su presentación es brusca con dolor dorsal irradiado a los miembros inferiores, con debilidad
muscular en diferentes grados y manifestaciones sensitivas localizadas a nivel de las piernas principalmente,
pudiendo evolucionar hasta la cuadriplejía si el hematoma se extiende desde la región lumbar al extremo dorsal
alto de la columna. En algunos casos la dorsalgia no aparece, y tan solo un retraso inexplicable de la regresión del
bloqueo motor o un aumento en su intensidad durante el
postoperatorio nos haría sospechar esta complicación7,8.
Según una revisión de Vandemuelen y col, la sintomatología principal se distriburía en un 46% con debilidad
en miembros inferiores, un 38% con dolor lumbar con
componente radicular y un 14% con déficit sensitivo9. En
nuestro caso, la clínica principal referida se relacionó más
con un proceso sensitivo y de déficit motor, con ausencia
de cualquier tipo de dolor a nivel lumbo-dorsal o de
miembros inferiores siguiendo el predominio referido en
la bibliografía.
Ante la sospecha de este tipo de complicaciones, debe
realizarse para su diagnóstico una RM. El retraso en el
diagnóstico empeora el pronóstico y las posibilidades de
recuperación. Se ha comprobado que la laminectomía
efectuada entre las 6-8 horas tras el inicio de la clínica
ofrece las mejores oportunidades de recuperación neurológica completa10,11. Nuestro paciente presentó clínica
rápidamente progresiva y de manera precoz tras la retirada del catéter, destacando que la primera prueba radiológica efectuada (una TAC) no mostró signos del hemato274
ma siendo precisa una nueva prueba diagnóstica (una
RM) para su confirmación frente a la sospecha. Una vez
más, debe ser destacada la importancia de la clínica y de
la exploración física de los pacientes, a pesar de que no
siempre la confirmación mediante pruebas diagnósticas
se produce inicialmente. La laminectomía fue relizada 31
horas después del inicio del cuadro, tiempo no despreciable, aunque debe tenerse en cuenta la necesidad de traslado del paciente a otro centro hospitalario a más de
100 Km de distancia, para la confirmación del diagnóstico y la realización del tratamiento neuroquirúrgico.
Una revisión de 4 casos clínicos presentada por Duffin
y col, en los que el diagnóstico fue precoz y se disponía
de servicio de neurocirugía, el tratamiento con corticoides dio buenos resultados, presentándose como una alternativa a la laminectomía siempre que exista la posibilidad
de un control evolutivo con RM y la posibilidad de cirugía si progresa el cuadro11,12.
Como factores predisponentes para la aparición de un
hematoma epidural asociados a bloqueos peridurales
podemos destacar la inserción traumática del catéter, la
administración de elevadas dosis de heparina endovenosa en cirugía vascular, las coagulopatías previas, los tratamientos fibrinolíticos, las anomalías vasculares congénitas, la administración de aspirina, antiagregantes u otros
antinflamatorios no esteroideos, las profilaxis con
HBPM, las trombocitopenias y las movilizaciones de los
catéteres cuando se realiza una técnica continua (por riesgo de lesión de un vaso peridural o desprendimiento de
un coágulo previamente formado)13,14.
No existe consenso a la hora del manejo de la medicación antiplaquetaria en el postoperatorio, aunque la aparición de hematomas espinales espontáneos o tras un bloqueo espinal en pacientes con estos tratamientos parecen
ser más frecuentes. El tiempo de sangría sería la prueba
diagnóstica para detectar la posibilidad de un sangrado
anormal, pero se ha demostrado que no mide de forma
fiable la función plaquetaria en su totalidad, pudiéndose
normalizar a los tres días de dejar el tratamiento. Sin
embargo, pruebas más sensibles muestran la necesidad de
una semana para que esto sea así. Son aceptados para
poder realizar de manera segura punciones espinales,
valores menores de 8 minutos de tiempo de sangría14,15.
En cuanto a las profilaxis con HBPM y los bloqueos
espinales, se recomienda evitar la anestesia espinal en
pacientes que reciban tratamientos que afecten la hemostasia o que tengan predisposición para la hemorragia por
historia clinica, realizar el bloqueo 10-12 horas tras la
administración de la última dosis de HBPM, evitar las
punciones múltiples, vigilar la punción hemática, no
administrar la HBPM hasta 12 h después de la finalización de la cirugía, no movilizar los catéteres epidurales
hasta pasadas 10-12 h de la administración de la última
dosis de HBPM, pudiéndose reiniciar el tratmiento profi60
A. CABRERA ET AL.– Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sin transtornos de la coagulación
láctico 2 h después y vigilar con extrema cautela la posibilidad de aparición de signos de compresión medular y
clínica neurológica en los pacientes portadores de un
catéter espinal con profilaxis antitrombótica16-23.
En nuestro caso debemos destacar el antecedente de la
administración 8 horas antes de la movilización del catéter
de la HBPM, si bien las pruebas analíticas realizadas en
cuanto a la determinación del número de plaquetas y la coagulación fueron normales. Tampoco fue detectada una especial dificultad a la hora de la realización de la punción epidural ni en la retirada del catéter, ni tampoco fue observada
la presencia de contenido hemático o punción vascular.
Como conclusión, podemos señalar que, a pesar de
haberse realizado una técnica sin incidencias, con unas
pruebas de coagulación y un número de plaquetas normales y haber transcurrido un tiempo prudencial tras la
administración de la última dosis de HBPM y la retirada
del catéter, la aparición de un hematoma epidural puede
producirse la mayoría de veces por causas desconocidas,
aunque hay que tener en cuenta que también pudo aparecer en este caso como consecuencia de una lesión de un
vaso epidural al retirar el catéter potenciado por el efecto
de la HBPM, y por lo tanto siempre debemos estar alerta para el diagnóstico y tratamiento precoz de posibles
complicaciones, teniendo en consideración la importancia y el riesgo que puede tener la maniobra de movilización del catéter epidural y el control posterior.
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