Tema de muestra
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TEMA 9 Trastornos de la personalidad Rocío Carmona Miergo INTRODUCCIÓN Los trastornos de la personalidad (TP) constituyen entidades clínicas de una notable repercusión en nuestros días. Los más importantes sistemas de clasificación actuales, como el DSM-IV (APA, 1994) y la CIE-10 (OMS, 1992), les dedican un espacio considerable en sus descripciones de los trastornos psicológicos, asignándoles un eje (eje II) de su planteamiento multiaxial casi en exclusiva. No obstante, y a pesar de las prometedoras investigaciones acerca de los marcadores biológicos, sobre la patogenia y evolución de los trastornos de la personalidad o sobre la aplicabilidad a esta patología de los tratamientos biológicos, todavía hoy sigue siendo un terreno confuso para la mayoría de los clínicos que carecen de guías clínicas o de un consenso sobre el que apoyar su praxis. El DSM-IV plantea que los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y causan un malestar subjetivo o un deterioro funcional significativos. Y añade que la característica esencial de un TP es un patrón permanente de conducta y de experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas generadas por la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. En el presente capítulo, se analizan las relaciones entre personalidad y psicopatología haciendo alusión a los diferentes modelos explicativos. A continuación, se exponen las dificultades para llegar a una definición consensuada de personalidad. Lo siguiente que Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 205 veremos será la clasificación de los diferentes TP en diferentes grupos, con sus características más sobresalientes y los tratamientos médicos más frecuentes. 1. PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA La evaluación en psicopatología se realiza a través de un sistema multiaxial que implica una evaluación en varios ejes. El uso de este sistema multiaxial facilita una evaluación de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, así como de los problemas psicosociales y ambientales asociados a ellos. De esta forma se organiza y comunica la información clínica que describe la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico (DSM–IV). En el DSM–IV se incluyen 5 ejes: -Eje I: en él se clasifican los trastornos clínicos u otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica (trastornos mentales). -Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental. -Eje III: enfermedades médicas. -Eje IV: problemas psicosociales y ambientales (sociales, económicos...). -Eje V: evaluación de la actividad global. Existe una gran comorbilidad entre los trastornos de la personalidad y los demás trastornos clínicos del eje I. Su diferenciación muchas veces es problemática e incluso ilusoria. Hay trastornos del eje II que se parecen mucho a algunos del eje I; por ejemplo, el TP por evitación se parece mucho a la fobia social, y el trastorno esquizotípico de la personalidad a la esquizofrenia. Una cuestión importante es la relación que existe entre personalidad y psicopatología. Se han propuesto varios modelos para explicar esta relación: 1) Modelo de vulnerabilidad: se cree que las características de personalidad tendrían un papel causal o de vulnerabilidad para desarrollar un trastorno. Esta vulnerabilidad podría ser general y que predisponga a varios tipos de trastornos o más específica, predisponiendo a un tipo concreto. Por ejemplo, personas que tienen un pensamiento mágico están predispuestas a la esquizofrenia. 2) Modelo patoplástico: postula que las características de personalidad modifican el curso o expresión de los trastornos sin tener un papel causal. También conlleva a la idea de que los factores de personalidad moldean el medio ambiente del individuo, de forma que pueden contribuir al mantenimiento del trastorno. 3) Modelo de la complicación: considera que los trastornos psicopatológicos afectan a la personalidad. Por ejemplo, si una persona ha sufrido depresión o 206 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad ansiedad es posible que a partir de ahí tenga una personalidad más insegura y más dependiente. Por lo tanto, estos cambios de personalidad podrían ser síntomas residuales del trastorno o adaptaciones del sujeto al mismo. 4) Modelo de la continuidad: postula que tanto los trastornos de la personalidad como los del eje I, reflejan los mismos procesos subyacentes. Los trastornos serían las manifestaciones extremas de esa vulnerabilidad o diátesis subyacente, y las alteraciones de la personalidad serían las manifestaciones subclínicas de esa patología subyacente. Estos modelos no son mutuamente excluyentes, posiblemente se den todos; ya que un rasgo de personalidad puede predisponer hacia un trastorno, también puede influir en sus síntomas y en su curso y, a la vez, puede ser afectado por la experiencia del trastorno. Desde un punto de vista más práctico existen dos estrategias para estudiar dichas relaciones: • La primera estrategia parte de la psicopatología y va hacia la teoría de la personalidad: es el modelo más utilizado y considera que los rasgos de personalidad se entienden como síntomas de baja intensidad del trastorno. Es decir, se buscan niveles subclínicos del trastorno. • La segunda, parte de la teoría de la personalidad y va hacia la psicopatología: en este modelo, desde un sistema de personalidad obtenido en la población general, se buscan relaciones empíricas con los trastornos psicopatológicos. Tyrer ha propuesto las siguientes modificaciones para mejorar la nosología, descripción y ubicación de los distintos cuadros: a)Dar menos peso a los criterios operativos de inclusión y descripción, omitiendo aquellos en los que no existe evidencia empírica. b)Introducir criterios externos de disfunción social en las definiciones de los trastornos de la personalidad de los sistemas de clasificación. c)Mejorar las descripciones y la separación de los ejes I y II con el uso sistemático de información procedente de informantes distintos al de la persona evaluada. d) Permitir la coexistencia de sistemas de clasificación categoriales y dimensionales. En definitiva, se trata de eliminar fronteras difusas, detallar mejor los casos límite y eliminar un número excesivo de cuadros inclasificables. Con estas y otras posibles medidas, encaminadas a mejorar la metodología de la investigación, podrá lograrse una mejor descripción y clasificación de los diferentes tipos de trastornos de la personalidad, una separación del resto de trastornos mentales y fundamentar abordajes terapéuticos Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 207 más específicos que los disponibles en la actualidad, tan insuficientes (Bernardo Arroyo y Roca Bennasar,1998). 2. DEFINICIÓN Hacer una definición de personalidad no es cosa fácil, especialmente si se tiene en cuenta lo complejo del término y las numerosas definiciones que podemos encontrar en la literatura especializada. La falta de una definición operacional de la personalidad hace que sea aun más difícil hablar de sus trastornos. Algunas de las definiciones más esclarecedoras y que, además, coinciden en los aspectos básicos, son las siguientes (Caballo, 1996): La personalidad es ese patrón de pensamientos, sentimientos y conductas característicos que distingue a las personas entre sí y que persiste a lo largo del tiempo y a través de las situaciones (Phares, 1988). La personalidad se refiere normalmente a los patrones distintivos de conducta (incluyendo pensamientos y emociones) que caracterizan la adaptación de cada individuo a las situaciones de su vida (Mischel, 1986). Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse con y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, que se manifiesta en una amplia gama de contextos sociales y personales (APA, 1994). Los TP tienen algunas características que los diferencian de los demás síndromes clínicos, de ahí que hayan sido recogidos en un eje aparte: 1)No son sintomáticos sino condiciones supuestamente estables que describen la conducta habitual del sujeto. Tienen un comienzo progresivo detectable incluso antes de la adolescencia y a diferencia de los trastornos del eje I no son egodistónicos sino egotónicos, es decir, el problema está inscrito en el sujeto, no lo percibe como algo ajeno a él, sino que está de acuerdo con él. Por eso, es muy raro que acudan voluntariamente a consulta. 2)Reflejan alteraciones más globales que los del eje I. 3)Son menos cambiables. 4)Son menos molestos subjetivamente para quien los padece. 5)Se adecuan más a una óptica dimensional que a una categorial. 6) Pueden servir como predisponentes de trastornos del eje I. Beck es uno de los autores que ha estudiado los TP y las posibles terapias que se pueden llevar a cabo con pacientes que sufren algún trastorno de este tipo. La teoría de Beck está basada en la teoría de la evolución y en la etología. Él explica las diferencias individuales de personalidad como consecuencia de diferentes conductas o estrategias con valores de supervivencia y, también, argumenta que una exageración de esas pautas lleva 208 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad a un trastorno de la personalidad. Además, considera que existe una relación específica entre creencias y actitudes y la conducta. Tal relación se expone en la tabla 1. Tabla 1. Creencias Básicas y Estrategias Asociadas con los TP. Trastornos de Personalidad Por dependencia. Por evitación. Pasivo-agresivo. Paranoide. Narcisista. Histriónico. Obsesivo-compulsivo. Antisocial. Esquizoide. Creencias/actitudes básicas Estoy desvalido. Pueden hacerme daño. Podría ser dominado. Las personas son adversarios potenciales. Soy especial. Necesito impresionarles. Los errores son malos. No debo equivocarme. Las personas están para dominarlas. Necesito mucho espacio. Estrategia (conducta manifiesta) Apego. Evitación. Resistencia. Cautela. Autoexaltación. Dramatismo. Perfeccionismo. Ataque. Aislamiento. Fuente: Beck y col (1995). 3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Hay numerosos problemas en la clasificación y diagnóstico de los TP, así, por ejemplo, se ha planteado por qué estos trastornos mantienen un eje aparte (eje II) de los principales síndromes clínicos (eje I). No parece que esté claro. Se ha encontrado también un escaso grado de acuerdo entre diferentes métodos a la hora de determinar la presencia de TP, no sólo cuando se desea identificar la presencia de un TP, sino también cuando sólo se quiere averiguar si existe un trastorno específico de la misma (Costello, 1996). En el DSM-IV se recogen 10 categorías de TP, aunque esta clasificación está muy criticada a todos los niveles. El punto más frágil de las clasificaciones es el de los TP; por eso tienen poca fiabilidad, hay escasa evidencia empírica. Se le critica que tienen escasa utilidad clínica, que es algo arbitrario y que hay mucho solapamiento entre las categorías (2/3 partes de los pacientes que cumplen los criterios de un trastorno también cumplen los criterios de al menos otro trastorno). Estas 10 categorías se clasifican en tres grupos de trastornos que podrían considerarse como dimensiones que representan el amplio rango de las disfunciones de la personalidad a lo largo de un continuo donde se incluirían a los trastornos del eje I (Caballo, 1998). Los tres grupos mencionados son los siguientes: Grupo A) sujetos extraños, extravagantes: se caracterizan por un patrón general de cogniciones (p. ej. sospechas), autoexpresiones (p. ej. habla extraña) y relaciones con los Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 209 demás (p. ej. solitarios) anormales. Es, quizás, el grupo más controvertido con respecto a si los trastornos que incluyen deben estar en el eje II o si, por el contrario, sería más conveniente clasificarlos en alguna categoría del eje I (esquizofrenia o trastorno delirante). Grupo B) sujetos teatrales y/o impulsivos: se caracterizan por un patrón general de violación de las normas sociales (p. ej. la conducta delictiva), por conducta y emotividad excesivas y por grandiosidad (Andreasen y Black, 1995). Este grupo de trastornos suele implicar la expresión manifiesta de sus rasgos típicos, produciéndose estallidos de ira, conductas autolesivas, seductoras, habla impresionista, etc. Grupo C) sujetos ansiosos o temerosos: se caracterizan por un patrón general de temores anormales que tienen que ver con las relaciones sociales, la separación y la necesidad de control. Pfohl, Stangl y Zimmerman (1984) en su estudio sobre los trastornos de personalidad en pacientes con depresión mayor, encontraron que los pacientes del grupo C eran distintos a los grupos A y B en los resultados de la prueba de la supresión de la DEXAMETASONA , en la respuesta al tratamiento y en el riesgo familiar para la depresión y la personalidad antisocial. En la tabla 2 se expone la clasificación de los TP y su gravedad (alta, media o baja). Tabla 2: Clasificación y gravedad de los trastornos de la personalidad (según el DSM-IV y otras fuentes). CLASIFICACIÓN. 210 GRAVEDAD. Grupo A: ‘‘extraños o excéntricos’’. • Trastorno paranoide de la personalidad. • Trastorno esquizoide de la personalidad. • Trastorno esquizotípico de la personalidad. •Alta. •Media. •Media. Grupo B: ‘‘teatrales y/o impulsivos’’. • Trastorno antisocial de la personalidad. • Trastorno límite de la personalidad. • Trastorno histiónico de la personalidad. • Trastorno narcisista de la personalidad. •Alta. •Baja. •Baja. •Baja. Grupo C: ‘‘ansiosos o temerosos’’. • Trastorno de la personalidad por evitación. • Trastorno de la personalidad por dependencia. • Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. •Media. •Baja. •Media. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad GRAVEDAD. CLASIFICACIÓN. Otros trastornos de la personalidad. • Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. • Trastorno depresivo de la personalidad. • Trastorno autodestructivo de la personalidad. • Trastorno sádico de la personalidad. • • • • Alta. Media. Alta. Alta. Estas alteraciones de la personalidad comparten tres características (Pelechano y Col., 1995): • Gran inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas conductas. • Frecuente existencia de acciones que fomentan círculos viciosos. • Una gran fragilidad emocional ante situaciones de estrés. Criterios diagnósticos generales para un trastorno de la personalidad. A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1) Cognición (p.ej. formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos). 2) Afectividad (p.ej. la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional). 3) Actividad interpersonal. 4) Control de los impulsos. B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p.ej. traumatismo craneal). Según DSM-IV-TR Ed. Masson 2002 y otras fuentes. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 211 3.1. Grupo A: sujetos extraños, extravagantes. Como rasgos más concretos, se pueden destacar que tienen una incapacidad para establecer relaciones interpersonales debido a su acusada introversión, su falta de calidez emotiva y su dificultad para aprender las habilidades sociales más elementales. Son sujetos raros, extraños, impenetrables que suelen vivir solos o en diferentes formas de marginalidad (sectas, vagabundos...). No tienen sentido del humor ni intereses de afiliación (amigos, familiares,...). Son bastante fríos e inexpresivos y muy vulnerables a las patología psiquiátrica, fundamentalmente a la esquizofrenia pero también están predispuestos a la depresión y al uso adictivo de drogas. Si se les pasa el test de Eysenck, suelen obtener puntuaciones muy altas en la dimensión de psicoticismo (con conductas desviadas de la norma, se apartan de las expectativas sociales). También se caracterizan por inadecuación emocional, ideación mágica y distorsiones perceptivas. Estos trastornos apenas se modifican a lo largo de la vida del sujeto, por lo que son los que más gravedad tienen. 3.1.1. Trastorno paranoide de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es un patrón persistente de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. Estos sujetos creen que las personas se van a aprovechar de ellos o les van a hacer daño, engañar, ofender, etc... sin que tengan pruebas de ello, buscando motivaciones ocultas en las acciones de los demás; suelen albergar rencores, y no olvidan los insultos o desprecios. Tienen gran hostilidad y reaccionan con ira; suelen ser celosos y con poco sentido del humor. Carecen de flexibilidad para relativizar los conflictos y suelen acudir mucho a los tribunales para solucionar problemas. Parece que los rasgos paranoides ocurren de forma premórbida en personas con trastorno delirante. Se ha señalado que es posible que este último trastorno y la esquizofrenia no compartan una base genética clara. Por lo que en estos momentos, existe cierta controversia en situar al trastorno paranoide de la personalidad en el ámbito de la esquizofrenia o del trastorno delirante (Caballo, 1998). Prevalencia: se ha publicado un estudio con un porcentaje significativamente más elevado del trastorno entre los familiares probados con esquizofrenia crónica (7,3%) que en los familiares del grupo control (2,7%). Igualmente, trabajos reiterados señalan una mayor prevalencia de la ideación paranoide en prisioneros, inmigrantes, refugiados, ancianos y sordos (Starcevic, 1996). 212 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad. A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1)Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. 2) Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. 3) Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4) En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5) Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6) Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7) Sospecha repetida e injustificada que su cónyuge o su pareja le es infiel. B.Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”, por ejemplo, “trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)”. DSM-IV-TR. Ed. Masson. 2002. TRATAMIENTO. - El trastorno paranoide de la personalidad rara vez se ve en la clínica. Un sujeto que con este trastorno acude a consulta, lo hace por problemas en las relaciones con los demás. Debido a las características típicas del trastorno, la primera tarea del terapeuta al abordarlo es establecer una relación de colaboración con el paciente. La fase inicial de la terapia puede ser especialmente estresante para el sujeto, por lo que la utilización de estrategias conductuales que se centran en objetivos poco amenazantes para el paciente puede ser realmente importante en las etapas iniciales de la terapia. La consecución de Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 213 una progresiva sensación de autoeficacia sería una de las metas principales de la terapia cognitivo-conductual, junto con el aprendizaje de formas de controlar la ansiedad y de habilidades interpersonales más adecuadas. La reestructuración cognitiva y la modificación de esquemas básicos constituirían intervenciones cognitivas que seguirían a los procedimientos conductuales señalados y que intentarían cambiar los patrones cognitivos, conductuales y afectivos del paciente (Caballo, 1998). - Diferentes estudios han puesto de manifiesto que uno de los factores que influye en este trastorno es el genético. Por este motivo se tiende al tratamiento farmacológico. Los tratamientos farmacológicos que pueden ser útiles van desde ansiolíticos como el DIACEPAN para el tratamiento de la ansiedad y neurolépticos como la TIORIDACINA, la PIMOCIDA o el HALOPERIDOL (a dosis bajas y durante un período corto de tiempo) para el tratamiento más etiológico. En los últimos años, la preferencia en el momento de escoger un neuroléptico se inclina hacia los atípicos, como la RISPERIDONA o la OLANZAPINA, por su eficacia, considerada equiparable a la de los convencionales, y un menor rango de efectos secundarios. LA FLUOXETINA ha sido útil para disminuir la suspicacia de algunos de estos pacientes. En todo caso, el objetivo de alcanzar una alianza terapéutica con el paciente es más abordable con tratamiento farmacológico. En definitiva, el trastorno paranoide de la personalidad no es intratable como se supuso durante años y tanto los nuevos antipsicóticos atípicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), aportan grandes posibilidades terapéuticas. 3.1.2. Trastorno esquizoide de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional. No tienen deseo de intimar o relacionarse con otras personas, conduciendo a una indiferencia hacia las relaciones sociales. Emplean el tiempo en sí mismos, están socialmente aislados y escogen actividades solitarias. Prefieren las tareas mecánicas o abstractas que no necesiten del contacto con otras personas. No tienen interés en los contactos sexuales con otras personas. Suele haber una disminución de las sensaciones de placer a partir de experiencias sensoriales o interpersonales; no tienen amigos íntimos, les da igual la aprobación o crítica de los demás. No presentan reactividad emocional observable ni gestos o expresiones faciales (ira, alegría), son fríos y distantes, con deficiencias en la espontaneidad. Parece que es más común entre los hombres. Prevalencia: tanto en diferentes investigaciones como en muestras comunitarias, el trastorno es más frecuente entre los varones que entre las mujeres (Bernardo Arroyo y Roca Bennasar, 1998). 214 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad. A.Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1) Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2) Escoge casi siempre actividades solitarias. 3) Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. 4)Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5)No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6) Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. 7) Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B.Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “permórbido”, por ejemplo, “trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)”. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002. TRATAMIENTO. - Es muy poco frecuente que estos sujetos acudan a tratamiento y si lo hacen es por otros problemas distintos al trastorno (depresión, elevado estrés, drogadicción,...). Existe muy poca información sobre el tratamiento de pacientes con este tipo de trastorno. En algún caso se ha informado de la utilidad de la hipnosis (Scott, 1989), aunque son casos anecdóticos. En el supuesto de que el paciente tuviera motivación para cambiar, las técnicas conductuales podrían ayudar, especialmente en lo concerniente a la adaptación adecuada a nuevas circunstancias y a la disminución del aislamiento social. El entrenamiento en habilidades sociales (especialmente en grupo) y la exposición graduada a tareas sociales pueden ser procedimientos de ayuda para mejorar y aumentar las relaciones interpersonales. Por otra parte, las intervenciones cognitivas con este trastorno han sido vagas y poco explícitas proponiéndose un registro diario sistemático de los pensamientos disfuncionales y de las suposiciones básicas, y un aumento en la vivencia de emociones positivas (Caballo, 1998). Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 215 - El tratamiento farmacológico podría establecerse mediante dosis bajas de antipsicóticos. También se han propuesto antidepresivos y algunos psicoestimulantes, pero se obtienen bajos niveles de respuesta incluso para los síntomas de ansiedad. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ayudar a mitigar el aislamiento social y la hipersensibilidad al rechazo y a la crítica. Faltan datos claros de la utilidad de los ISRS y de los antipsicóticos atípicos. 3.1.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Tienen rasgos parecidos a la esquizofrenia, de ahí su nombre; además, reciben el etiquetado social de “locos”. Es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Presentan un pensamiento mágico y primitivo; suelen tener ideas de referencia (a interpretaciones incorrectas de incidentes causales, les sacan un significado especial, inhabitual o simbólico). Suelen ser supersticiosos o estar preocupados por fenómenos paranormales ajenos a las normas de su subcultura; pueden creer que tienen poderes especiales (percepción extrasensorial, clarividencia, telepatía) o un poder mágico. En ocasiones, pueden presentarse alteraciones perceptivas y su lenguaje parece raro o idiosincrático; suelen ser recelosos y presentar ideación paranoide, con una forma rara de pensar. Interaccionan con los demás de manera inapropiada o inflexible por falta de alguna habilidad social; se les considera como raros y excéntricos por sus conductas idiosincráticas. No se encuentran cómodos en las relaciones sociales, tienen pocos amigos, se sienten ansiosos en las relaciones interpersonales. Con frecuencia, se suele encontrar este tipo de sujetos entre los mendigos, vagabundos y entre los afiliados a las sectas. Prevalencia: se ha encontrado que este trastorno es más común entre los varones que en mujeres. Además es más frecuente entre los familiares probandos con esquizofrenia (14,6%) que entre los familiares de los controles (2,1%) en un estudio realizado por Baron y col (1985). Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad. A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: 1) Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). 216 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 2) Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p.ej. superstición, creer en la clarividencia, telepatía o “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). 3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. 4) Pensamiento y lenguaje raros (p.ej. vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado). 5) Suspicacia o ideación paranoide. 6) Afectividad inapropiada o restringida. 7) Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. 8) Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado. 9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”, por ejemplo, “trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)”. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002. TRATAMIENTO. - No parece haber muchos estudios empíricos. Desde el punto de vista cognitivoconductual, el entrenamiento en habilidades sociales y el manejo del estrés pueden ser procedimientos muy útiles para enseñarle habilidades interpersonales que hagan más eficaz su interacción social, así como técnicas de control de la ansiedad que mejoran igualmente su expresión social (Turkat, 1990). - La terapia farmacológica se ha centrado en la administración de neurolépticos como el HALOPERIDOL, la RISPERIDONA y la OLANZAPINA para la ideación de referencia, las alteraciones sensoperceptivas y otros síntomas similares. Cuando existe un trastorno afectivo añadido se suelen utilizar antidepresivos. 3.2. Grupo B: sujetos teatrales y/o impulsivos. Existe una labilidad o poco control afectivo y una peculiar emotividad que se acompaña de conductas descontroladas (p. ej. el histérico) o socialmente inconvenientes. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 217 Son descritos como malcriados, déspotas o caprichosos y como personas en las que no se puede confiar porque no son capaces de regularse según los reglamentos sociales o códigos interpersonales. Son sujetos inmaduros que parecen resistirse a la adquisición de aprendizajes sociales (p. ej. imitación, moldeamiento, refuerzo social, modelado,...). Si se les pasa el test de Eysenck, las puntuaciones suelen ser altas en extraversión, la cual se relaciona con la impulsividad y con la sensibilidad a la recompensa. Por eso, este tipo de personas están selectivamente atentos a los estímulos sugerentes de gratificación o refuerzo sin tener en cuenta las señales sugerentes de fracaso, inconveniencia o riesgo. Por este motivo están más predispuestos a tener problemas con la sociedad, porque no son capaces de inhibirse para evitar los castigos. Debido a que su conducta está orientada a conseguir placer y refuerzos, van a tener poca tolerancia a la frustración. Algunos autores, creen que estos trastornos podrían deberse a errores específicos en el aprendizaje de la identidad genérica (sexual), de modo que la personalidad histriónica sería una incorporación por exceso de lo que se considera socialmente femenino (dependencia, sensibilidad emocional,...); por el contrario, la personalidad antisocial sería una caricatura extrema de lo masculino y más bien machista (beben más, son más impulsivos y agresivos). 3.2.1. Trastorno antisocial de la personalidad (sociopatía o psicopatía). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Este trastorno está caracterizado por un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. Es el más conocido y estudiado de todos los TP, dada la amenaza de estos sujetos para la sociedad por su criminalidad. Suelen mostrar un comportamiento impulsivo y espontáneo, sin pensar o planearlo antes. A veces participan en actividades peligrosas, ilegales o destructivas. Hay una ausencia de sentimientos de culpa después de realizado el comportamiento antisocial, con poco efecto del castigo o las consecuencias aversivas sobre su comportamiento antisocial (de ahí que se suela decir que no aprenden de la experiencia). Existe una incapacidad para formar lazos sentimentales duraderos; su tolerancia a la frustración es baja. Son irresponsables, faltando mucho a sus deberes familiares y laborales, a veces son crueles y agresivos con otras personas o con los animales; irritables y agresivos, se encuentran continuamente envueltos en peleas y discusiones. Son frecuentes las conductas temerarias como conducir borracho. Tienen una forma de pensar marcada por un menosprecio de las normas, valores y moral tradicional, lo que origina un comportamiento rebelde (problemas laborales, conyugales, dependencia económica, abuso de alcohol y otras drogas, etc.). Hasta el 75% de los presos, según algunos estudios, se les puede asignar un diagnóstico de este tipo. 218 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad Este trastorno en personas menores de 18 años se le denomina trastorno de conducta (DSM-III) o trastorno disocial (DSM-IV) donde las conductas más frecuentes suelen ser: absentismo escolar, mentir, huidas de casa, peleas, crueldad, incendios, robos, utilización de alarmas, destrucción de objetos o propiedades, etc... Entre las condiciones psicosociales favorecedoras de la génesis de la conducta antisocial se pueden citar las siguientes: • Ruptura o pérdida de la seguridad familiar (vida familiar insegura y caótica). • Amenazas u hostilidad por parte de los iguales en el colegio o barrio. • Disciplinas muy autoritarias o muy laxas o cuando la disciplina no se aplica de forma coherente y consistente. • Exposición a modelos antisociales dentro o fuera de la vida familiar. • Potenciación familiar de la violencia. • Fracaso escolar. • La disciplina ha sido aplicada por lo general en forma de castigos físicos en lugar de un reforzamiento diferencial de conductas deseables. • Presiones desde las relaciones intra-grupos de iguales para la realización de actividades antisociales. • Condiciones socioculturales deprimidas. Prevalencia: la media de presentación afecta al 2% de la población general, dándose mucho más en hombres que en mujeres (3-4 veces más) . Además, hasta el 75% de los presos, según algunos estudios, se les puede asignar un diagnóstico de este tipo (ver cuadro). Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad. A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes items: 1)Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. 2)Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3)Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4)Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. 5)Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. 6)Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 219 Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad. 7)Falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002. TRATAMIENTO. • Los sujetos con este trastorno raramente acuden a tratamiento, a menos que se les obligue. Y cuando lo hacen, el tratamiento suele ser ineficaz. En el caso de que estos sujetos estén recluidos en algún tipo de institución, donde el ambiente pueda controlarse en gran medida y utilizarse como técnica terapéutica, se han planteado algunos tipos de intervenciones: programas de economía de fichas, la comunidad terapéutica y programas llevados a cabo en la naturaleza (Caballo, 1998). • El tratamiento farmacológico consensuado hasta el momento es absolutamente sintomático, orientado a mitigar síntomas que pueden llegar a ser discapacitantes para la persona como la ira y la ansiedad y puede contribuir a desarrollar un estilo de vida más prosocial (Fava, 1997). Existen experiencias favorables con ISRS como la FLUOXETINA y la SERTRALINA (Guerra, 1990) para el control de la agresividad y la impulsividad, además permiten al paciente acceder a técnicas psicoterapéuticas dirigidas a controlar los impulsos y anticipar las consecuencias de sus acciones y para ayudar a identificar las circunstancias potencialmente percutoras de sus pensamientos y conductas asociales. También se puede considerar el utilizar benzodiacepinas y la posibilidad, en algunos pacientes graves, de tratamiento con LITIO y los BLOQUEADORES-α buscando su acción antiagresiva. 3.2.2. Trastorno límite de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es el más temible, ya que da lugar a sintomatología alternante (histérica, obsesiva, antisocial, pseudopsicótica) que hace inoperante los tratamientos y fomenta que se hagan muchos diagnósticos. 220 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad Es un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la imagen y los afectos, y de una notable impulsividad (uso de drogas, actividades destructivas, sexualidad, comida). Hay rápidos cambios de energía. La característica fundamental es la inestabilidad a todos los niveles. El término ‘límite’ (borderline) originalmente aludía a que fluctúan entre la psicosis y la neurosis. En las relaciones interpersonales, estas personas oscilan entre una necesidad de atención, a un rechazo de las relaciones íntimas; todo ello con mucha manipulación (p. ej. amenazas de suicidio con el objetivo de mantener amistades). A veces hay síntomas y experiencias psicóticas breves, síntomas de despersonalización (p. ej. notable alteración de la identidad, sentirse vacío) y desrealización. Las conductas autolesivas son frecuentes y no toleran la soledad. Prevalencia: Por lo general, el trastorno suele aparecer en mujeres de menos de 20 años, mejorando los síntomas con el trascurso del tiempo, por lo que es mucho más frecuente en mujeres que en hombres (una relación de 3 a 1). Entre los familiares de los pacientes afectados por el trastorno, el riesgo de padecer esta patología es 5 veces superior al de la población general. Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, al autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes items: 1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. 2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p.ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. 5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación. 6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p.ej. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7) Sentimientos crónicos de vacío. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 221 Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad. 8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej. muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002. TRATAMIENTO. - Se han desarrollado diferentes intervenciones cognitivo-conductuales para el tratamiento de este trastorno: -La terapia cognitiva de Beck. -La terapia cognitiva centrada en los esquemas, de Young. -La terapia cognitivo-conductual dinámica, de Turner. -La formulación clínica de caso, de Turkat. -La terapia dialéctica conductual, de Linehan. - Con respecto al tratamiento farmacológico de este trastorno se han utilizado antipsicóticos para las distorsiones perceptivas, el control de la ira y la hostilidad. También son útiles los antidepresivos (IMAO) para mejorar el estado de ánimo depresivo, especialmente la disforia que acompaña al rechazo interpersonal, y el CARBONATO DE LITIO para tratar los cambios de humor (Andreasen y Black, 1995; Bernardo Arroyo y cols, 1998). Igualmente, se han empleado ISRS como la FLUOXETINA, la SERTRALINA o la PAROXETINA pero sin conocerse la utilidad a largo plazo de estos fármacos. 3.2.3. Trastorno histriónico de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Está relacionado con características “histéricas”. Es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención. Personas muy activas que buscan la estimulación ya que no soportan la falta de actividades. Se comportan de forma teatral, impulsiva y hedonista. Suelen coquetear y ser seductoras, buscando las alabanzas, atención y aprobación de los demás reaccionando de un modo exagerado y con rabietas a las críticas. Evitan pensar profundamente en las cosas, prestando mayor atención al nivel superficial de las situaciones. Expresan sus emociones de forma dramática y breve, de modo superficial; hay una insaciable necesidad de afecto y atención, y viven los acontecimientos con subjetividad total. Tienen poca estabilidad emocional (un día te quieren y otro te 222 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad ignoran), por lo que nunca son neutras con los demás; son personas muy intuitivas y muy preocupadas por su aspecto físico. Su conducta sugiere una supervivencia de modos infantiles de funcionamiento. Turner (1996), señala que ha identificado tres grupos de sujetos con este tipo de trastorno: a) Grupo seductor, caracterizado por una conducta seductora y una preocupación excesiva con el atractivo. b) Grupo emocionalmente inestable, definido por emociones exageradas y cambiantes. c) Grupo de atención y aceptación, caracterizado por una necesidad excesiva de atención, aceptación y emociones exageradas. Prevalencia: publicaciones iniciales sugerían una mayor prevalencia en la mujer, que no ha sido confirmada posteriormente. Los criterios diagnósticos del DSM-IV aplicados a estudios familiares indican una mayor prevalencia del trastorno en familiares de primer grado. (Ver cuadro). TRATAMIENTO. - Hay autores que son muy pesimistas con respecto a la posibilidad de modificar los patrones básicos de la personalidad histriónica, por ejemplo Turkat que propone que, en algunos casos muy concretos, el entrenamiento en empatía puede ser útil. Algunos procedimientos más sistemáticos para la intervención sobre este trastorno son : -La terapia de integración, de Horowitz. -La terapia cognitiva, de Beck. -La terapia de valoración cognitiva, de Wessler. - Todavía está poco definido el tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes, prevaleciendo la indicación psicoterapéutica. No obstante, existen síntomas propios de las “complicaciones psiquiátricas” del trastorno que pueden ser susceptibles de tratamiento biológico, como son: la depresión, las quejas somáticas y la ansiedad, requiriendo antidepresivos, ansiolíticos e incluso antipsicóticos, sobre todo en aquellos casos en los que se mezclan episodios de desrealización (Bernardo Arroyo y Col.,1998). En la disforia histeroide está bien establecido el tratamiento con IMAO, como la FENELCINA a dosis de 45-90 mg. Los ISRS, en concreto la SERTRALINA en estudios abiertos ha demostrado utilidad en la medida que incrementan el umbral del estrés, hecho que implicaría una mayor resistencia a las frustraciones y una menor irritabilidad (Stein, 1992). Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 223 3.2.4. Trastorno narcisista de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Son muy egocéntricos, se ven a sí mismos como distintos a los demás (autoimportancia); suelen ser despreciativos y por eso no hacen mucho caso de los derechos de los otros. Sus relaciones interpersonales son difíciles ya que son poco responsables y no aprecian a las personas que conocen; además estas relaciones se suelen basar en el beneficio personal que pueden obtener (explotadores y no generosos). Viven mucho en un mundo de fantasías de grandiosidad, éxito, belleza, amor o poder, exagerando los hechos y usando mentiras para mantener su autoengaño. Creen que deben ser tratados de una forma especial debido a que son “únicos”, aunque no hayan hecho nada para merecerlo (p. ej., no hacer cola); suelen tener un estado de ánimo controlado y optimista, aunque pueden reaccionar con ira cuando su confianza en sí mismo se ve amenazada. Turner (1996) plantea dos subgrupos dentro de este trastorno: a) El grupo de atribución de derechos/fantasía ideal, que se caracteriza por tener más sentimientos de envidia, por sentimientos de sentirse especial y por las experiencias de singularidad. b) El grupo de explotador/no empático, caracterizado por los criterios de explotación, falta de empatía, necesidad de ser el centro de atención y dificultad para tolerar las críticas. Prevalencia: algunos estudios señalan que es más frecuente en varones que en mujeres. Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes items: 1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p.ej. exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). 2) Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginaria. 3) Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4) Exige una admiración excesiva. 224 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad. 5) Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. 6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. 7) Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. 8) Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. 9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios. DSM-IV-TR. Ed. Masson. 2002. TRATAMIENTO. - Este trastorno es crónico y muy difícil de tratar por las características típicas del mismo. Sin embargo, la terapia cognitiva plantea algunas posibles pautas para la intervención sobre este tipo de trastorno (Beck y Freeman, 1990; Freeman et al., 1990) como por ejemplo: - Cambiar las distorsiones cognitivas. -Reestructuración por medio de imágenes. -Detención y distracción del pensamiento. -Entrenamiento en empatía. - El tratamiento con CARBONATO DE LITIO o CARBACEPINA, es aconsejable cuando existen exacerbaciones sintomáticas distorsionantes de la capacidad adaptativa. Cuando el paciente sea proclive a los cuadros depresivos, se recomiendan antidepresivos, siempre y cuando se atiendan a las características del paciente y del episodio. Más recientemente la SERTRALINA y otros ISRS han abierto nuevas perspectivas mejorando las relaciones interpersonales y, en definitiva, el rechazo que presentan estos pacientes (Fava, 1997). 3.3. Grupo C: sujetos ansiosos o temerosos. En este grupo, la existencia de un miedo patológico acaba determinando la vida o la biografía de estos sujetos. Son muy sensibles a los castigos, a los fracasos y responden con intensas reacciones emocionales ante todo. No tienen estrategias de afrontamiento adecuadas para manejar el estrés o para llevar una vida autónoma. Suelen ser sujetos muy introvertidos y con alto neuroticismo (puntúan alto en estas dimensiones en el test de Eysenck) y son muy sensibles a las señales Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 225 de castigo en lugar de señales de recompensa como le pasaba al grupo B (teatrales y/o impulsivos). La diferente expresión clínica de cada trastorno, parece depender de las estrategias que el sujeto pone en marcha para defenderse de la ansiedad una vez que ha fracasado en el afrontar con éxito esas cuestiones (aprendizaje adaptativo). Son sujetos inhibidos en su conducta, suelen evitar más que actuar. 3.3.1. Trastorno de la personalidad por evitación. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es un trastorno parecido a la fobia social. Se caracteriza por ser un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Temen la evaluación negativa de los demás (poca tolerancia a las críticas) y tienen horror a hacer el ridículo. Por su medio, no han adquirido las habilidades interpersonales para la interacción social y recurren a estrategias de evitación para librarse del penoso trance de estar con otras personas ya que no saben qué decir o qué hacer. Esto da como resultado una baja autoestima, con depresión, distimia, ansiedad, bloqueo emocional, etc... Tienen una conducta muy cauta, controlada y autoprotectora. Vigilan el ambiente en buscan de amenazas y reaccionan desproporcionadamente ante eventos inocuos. Son nerviosos y desconfiados, se mantienen a distancia de los demás para evitar posibles humillaciones y vergüenza. Están marcados por la timidez. El estado de ánimo es una mezcla de angustia, tristeza y enojo frente al conflicto entre el deseo (realmente, a diferencia del trastorno esquizoide, sí desean las relaciones y el contacto interpersonal) y el miedo a relacionarse con los otros. Prevalencia: existe cierta unanimidad en los estudios publicados: alrededor del 10% de prevalencia del trastorno, con cierto aumento en pacientes hospitalizados. No existen diferencias por sexos. Criterios para el diagnóstico de F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación. Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes items: 1) Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 2) Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. 226 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad Criterios para el diagnóstico de F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación. 3) Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4) Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5) Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6) Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. 7) Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. DSM-IV. Ed. Masson. Barcelona. 1995. Pág. 681. TRATAMIENTO. - En general, dependiendo de la etiología que se le ha supuesto a la evitación interpersonal y a la ansiedad social de este trastorno, se ha empleado una serie de estrategias de tratamiento: -Entrenamiento en relajación con o sin desensibilización sistemática. -Entrenamiento en habilidades sociales. -Terapias cognitivas. -Técnicas de exposición. - En este grupo, la literatura especializada existente está centrada, sobre todo, en la psicoterapia. Un fármaco ampliamente usado en estos pacientes es el ATENOLOL, bloqueador-µ que reduce la hiperactividad del sistema nervioso autónomo (SNA). Se consideran útiles los ansiolíticos, como otra medida de tratamiento sintomático, así como los antidepresivos (ISRS como la SERTRALINA o la FLUOXETINA, ya que son los que mejores resultados han demostrado en el componente ansioso-fóbico). Estos pacientes, especialmente aprensivos, suelen mostrarse temerosos ante la medicación, por lo que requieren tratamientos con mínimos efectos adversos (Bernardo Arroyo y Col., 1998). 3.3.2. Trastorno de la personalidad por dependencia. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Básicamente, es un problema de falta de habilidades sociales Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 227 para relacionarse con los otros, cuya consecuencia es el aislamiento, la pasividad y el evitar tomar los papeles de un adulto con madurez y responsabilidad. En sus relaciones es sumiso y no expresa sus necesidades (falta de asertividad) sino que intenta apaciguar y ser obediente con los demás. Es ingenuo, fácilmente persuadido, no expresa ni defiende sus opiniones ni toma decisiones por sí mismo (y si las toma es después de pedir muchos consejos y recomendaciones), sino que permite que sean los demás los que decidan por él. Es tímido y tranquilo, evita situaciones de tensión y conflicto interpersonal; existe un miedo a la soledad (se siente incómodo cuando está solo, tiene preocupaciones de ser abandonado); son muy sensibles a la desaprobación (hacen cosas desagradables para ellos con tal de agradar a los demás) y a las pérdidas o rupturas interpersonales. Además su poca autoestima hace que sean frecuentes los estados distímicos. Es más común entre mujeres que entre hombres. Prevalencia: la relación entre mujeres y varones es de 3 a 1 y se ha reseñado que constituye el trastorno más frecuente en la población general. Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión, adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes items: 1) Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con una excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. 2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3) Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas. 4) Tiene dificultades para hincar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). 5) Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6)Se siente incómodo o desamparado cuando está sólo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 7) Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. 8)Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002. 228 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad TRATAMIENTO. - El principal objetivo de la terapia para estos sujetos es ayudarles a que aprendan a ser gradualmente más independientes de las personas de su entorno (incluyendo al terapeuta), aumentar la confianza en sí mismo y la sensación de autoeficacia (Freeman et al., 1990). Cuando los sujetos tienen problemas de habilidades sociales, el entrenamiento de las mismas parece un objetivo claro de la terapia. El tratamiento cognitivo-conductual es el que más se utiliza con este tipo de trastorno. - Tal y como expresan Bernardo Arroyo y Col. (1998), el objetivo en estos pacientes se centra en modificar las creencias disfuncionales sobre la propia inadecuación personal y en desarrollar la asertividad aumentando la autoeficacia. La farmacoterapia, puede tener por objetivo el tratamiento de síntomas concretos como la ansiedad y la depresión. Aquellos que experimenten crisis de angustia asociadas al trastorno o sufran elevados niveles de ansiedad por separación, podrían beneficiarse de la IMIPRAMINA. Los fármacos serotoninérgicos (ISRS) han resultado eficaces en algunos ensayos clínicos (Stein, 1992). Las benzodiacepinas presentan un potencial riesgo de abuso, hecho que limita su indicación. 3.3.3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. Tienen un comportamiento marcado por el perfeccionismo y una estructura rígida de la vida, el trabajo y las relaciones interpersonales, en las que son corteses y respetuosos en extremo. Su estado de ánimo es tenso, sin sentido del humor o alegría (no experimentan estados placenteros); para ellos lo importante son las reglas, horarios, detalles y jerarquías sociales. Se preocupan por situaciones nuevas, tienen tal preocupación por los detalles que pierden la sensación de conjunto y les cuesta mucho acabar sus proyectos, dando como resultado otra importante característica: su lentitud. Tienen excesiva preocupación por el trabajo y la productividad, excluyendo actividades de ocio o recreativas en su vida. Tienen dificultades a la hora de tomar decisiones, incapacidad de desechar objetos usados o inútiles; falta de generosidad en tiempo, dinero, regalos, etc... Son personas muy escrupulosas e inflexibles y presentan una expresión rígida de afectos. Parece que es más frecuente en hombres que en mujeres. Prevalencia: más prevalente en varones que en mujeres, apenas existe información sobre patrones familiares del trastorno. Se han reseñado importantes diferencias culturales en civilizaciones donde los rasgos de personalidad obsesivos parecen reforzados socialmente de manera clara. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 229 Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionamiento y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficacia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes items: 1) Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2) Perfeccionamiento que interfiere con la finalización de las tareas (p.ej. es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias que son demasiadas estrictas). 3) Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). 4) Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). 5) Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6) Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7)Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8) Muestra rigidez y obstinación. DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002. TRATAMIENTO. - Gran parte de las características de la personalidad obsesivo-compulsiva, cuando no son llevadas al extremo, son adaptativas y reforzantes para los individuos en muchos aspectos del campo laboral en nuestra sociedad occidental (Caballo, 1998). Turkat (1990) encuentra este trastorno de la personalidad difícil de tratar. Beck y Freeman y Col (1990), presentan una intervención cognitiva para estos sujetos donde incluyen los siguientes procedimientos, entre otros: -Entrenamiento en relajación. -Entrenamiento en solución de problemas. - Controlar los pensamientos obsesivos. -Entrenamiento en autoinstrucciones. - Este trastorno, considerado como mínima expresión de su homólogo el trastorno obsesivo compulsivo, y con el sistema serotoninérgico claramente involucrado, es subsidiario 230 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad de tratarse con ISRS como la FLUOXETINA a dosis de hasta 60 mg./día, la SERTRALINA 200 mg./día, la PAROXETINA 40-60 mg./día o la FLOVOXAMINA a 150 mg./día. Los antidepresivos tricíclicos como la CLOMIPRAMINA, la IMIPRAMINA y los IMAO también tienen cabida en el tratamiento de este trastorno en segunda elección, en caso de no respuesta a los ISRS o en los casos de mayor gravedad sintomática. Sin embargo, todavía carecemos de estudios controlados, a diferencia de lo que sucede con el trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que la verdadera utilidad de las estrategias farmacológicas está por determinar (Stein, 1992). Recientes aportaciones sugieren que algunas estrategias de potenciación de los ISRS, como el uso concomitante de RISPERIDONA pueden ser útiles en algunos trastornos del espectro obsesivo-compulsivo que se habían mostrado resistentes a un tratamiento exclusivamente con ISRS (Stein y col, 1997). 3.4. Otras alteraciones de la personalidad. 3.4.1. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Este cuadro aparecía en el DSM-III como un diagnóstico específico dentro del grupo C. Sin embargo, en el DSM-IV ha desaparecido y a los sujetos con estas características se les diagnostica como trastorno de la personalidad no especificado. Es un patrón de conducta marcado por la testarudez y la resistencia (por llevar la contraria). Estos sujetos hacen lo que pueden por destruir o inhibir el goce y las aspiraciones de los demás; son difíciles en las relaciones interpersonales, con negativismo, pesimismo, desconfianza y cinismo; son irritables, impacientes y se sienten fácilmente frustrados por los demás, a la vez que están aislados emocionalmente. Son personas que viven contrariadas, siempre ponen objeciones o pegas a todo y viven en un estado perpetuo de irritación y mal humor. Son rencorosos, hostiles y tienden a tomarse la revancha a través de procedimientos indirectos como agresiones encubiertas, boicots, pequeños sabotajes, etc... Donde hay sujetos con estas características suelen desaparecer cosas, estropearse los aparatos, perderse documentos y circular anónimos. Estas características son más frecuentes en ambientes de subordinación que no permiten la expresión asertiva (p. ej. ejército, internados, empresas muy jerarquizadas, etc...). Prevalencia: este trastorno, que no reúne los criterios para ser incluido en el DSMIV, no parece mostrar diferencias en su presentación en cuanto al sexo. 3.4.2. Personalidad autodestructiva o masoquista. Se define como un patrón generalizado de conducta generadora de evidentes y continuas desgracias para el sujeto, que son vividas con resignación, mientras que a menudo se evitan o desestiman las experiencias satisfactorias. Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad 231 3.4.3. Personalidad sádica. Caracterizada por comportamientos crueles, desorientados y agresivos para el prójimo, que van unidos por una fascinación hacia la violencia y la tendencia a torturar organismos vivos. Hay una dominancia y abuso en las relaciones interpersonales, hostilidad y goce en la persecución ajena. 3.4.4. Trastorno depresivo de la personalidad. Son personas muy pesimistas que tienden a verlo todo sin solución y sin salida. Prevalencia: este trastorno, no incluido aún como un diagnóstico específico en el DSM-IV, parece ocurrir con igual frecuencia en varones que en mujeres y podría ser más frecuente en los probados de pacientes con depresión mayor. No hay estudios sistematizados en poblaciones clínicas. BIBLIOGRAFÍA Bernardo Arroyo, M. y Roca Bennasar, M. Trastornos de la personalidad: evaluación y tratamiento. Barcelona: Masson, 1998. Belloch, A.; Sandín, B. y Ramos, F. Manual de psicopatología. Madrid: Mc Graw-Hill, 1995. Caballo, V.E. (comp.) Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI de España Editores S.A., 1991. Caballo, V.E. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI de España Editores S.A., 1998. Fierro, A (comp.) Manual de psicología de la personalidad. 1ª edición. Barcelona: Paidós, 1996. Labrador, F.J.; Cruzado, J.A. y Muñoz, M. Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide, 1995. DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002. 232 Psiquiatría y salud mental para auxiliares de enfermería Tema 9. Trastornos de la personalidad
