Trastornos psicóticos en la edad tardía

Revisión
Trastornos psicóticos en la edad tardía
A. Moríñigo-Domínguez
Las psicosis de aparición tardía son un conjunto de trastornos cuya situación nosológica no está del todo definida. Algunos pacientes presentan los primeros síntomas
psicóticos durante los años jóvenes o de adulto joven, y
llegan con ellos a la edad geriátrica, mientras que otros los
presentan ya en edad senil; en estos últimos cabe distinguir entre los que son secundarios a una entidad médica
general y quienes no presentan organicidad relacionable.
Algunos autores consideran entidades diferentes según la
edad de aparición de los síntomas psicóticos, pero otros
entienden que son variantes de un mismo proceso. El documento de consenso publicado en el año 2000 por el Grupo Internacional para la Esquizofrenia de Aparición Tardía
asume que hay una marcada similitud entre las formas que
aparecen en edad estándar (16-40 años) y las que lo hacen
en edad tardía, y entre éstas distingue las esquizofrenias de
aparición tardía (41-65 años) de las que aparecen aún más
tardíamente: esquizofrenia-like (más de 65 años).
Palabras clave. Esquizofrenia tardía. Olanzapina. Psicogeriatría.
Psicosis de aparición tardía. Risperidona. Trastorno delirante de
aparición tardía.
Psychotic disorders in later life
Late-onset psychoses are a set of disorders whose nosological
situation is still not fully known. Some patients present the first
psychotic symptoms during their youth or early adulthood,
and they reach the geriatric age with them, whereas in others
they appear for the first time in old age. In these latter cases a
distinction should be drawn between those that are secondary
to a general medical condition and those that do not present
any organicity that can be related to it. Some authors consider
them to be different conditions depending on the age of onset
of the psychotic symptoms, but others understand them to be
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variants of the same process. The consensus document published in the year 2000 by the International Late-Onset Schizophrenia Group assumes that there is a marked similarity between the forms that appear at the standard age (16-40 years)
and those that do so at a later age. In this latter case, a further
distinction is also made between late-onset schizophrenias
(41-65 years) and those that appear even later: schizophrenialike (over 65 years).
Estudio de Psiquiatría.
Sevilla, España.
Correspondencia
Dr. Ángel Moríñigo.
Estudio de Psiquiatría.
Virgen de los Gitanos
(Escuelas Pías), 8,
local 1 y 2. E-41003 Sevilla.
E-mail
[email protected]
Key words. Late onset delusional disorder. Late onset psychosis. Late
schizophrenia. Olanzapine. Psychogeriatrics. Risperidone.
Introducción
Las psicosis de aparición tardía (PAT), o psicosis
de la edad tardía, constituyen un grupo hetero­
géneo de trastornos. Suponen aproximadamente
el 10% de los ingresos por causa psiquiátrica en
pacientes mayores de 65 años, lo que pone de
manifiesto la gravedad y relevancia del proble­
ma. Suponen, por otro lado, un reto clínico in­
teresante por cuanto no son situaciones fáciles
de tratar y constituyen un campo en el que aún
quedan numerosos problemas nosológicos por
resolver.
La visión ante el problema es claramente di­
cotómica. Por una parte están los pacientes que
han iniciado una enfermedad psicótica (esquizo­
frenia o trastorno delirante, por ejemplo) a una
edad, digamos, estándar, es decir, cuando eran
jóvenes, y llegan después a la edad geriátrica.
Casi todos los autores relevantes convendrían en
mantener el diagnóstico inicial, salvo que surgie­
ran cambios sustanciales en el curso del tiempo.
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Por otra parte están los pacientes que inician la
psicosis a edad tardía; en este grupo se podrían
separar dos variantes: aquellos casos que son cla­
ramente secundarios a una entidad médica gene­
ral, con frecuencia una demencia (son, entonces,
psicosis orgánicas), y aquellos casos en los que
no aparecen necesariamente factores orgánicos
relacionables con la psicosis.
Resulta controvertido el hecho de asumir que
las PAT son una entidad nosológicamente bien
delimitada. Ciertos autores señalan que esta
patología podría constituir la vía final común
de otras patologías, entre las que se incluye las
neurodegenerativas. En este contexto cabe pre­
guntarse si es una PAT todo cuadro delirante
alucinatorio que aparece en la edad avanzada, o
si sólo lo son aquéllos en los que, apareciendo
en edad tardía, se puede excluir patología afec­
tiva y no se evidencia un deterioro cognitivo.
La confusión, cuando no la contradicción, ha
presidido la nosología de los trastornos menta­
les en la edad geriátrica; esta confusión ha sido
notable en lo que concierne a los trastornos psi­
cóticos [1,2].
Historia y evolución del concepto
La noción de esquizofrenia tardía es relativa­
mente reciente: la idea de que los trastornos
mentales pueden aparecer de manera específica
en ciertas edades surge en la segunda mitad del
siglo xix. Es posible delimitar tres períodos his­
tóricos en la evolución del concepto de psicosis
tardía: el período anterior a la Segunda Guerra
Mundial, el que se extiende desde ésta hasta la
dé­cada de los setenta, y desde entonces hasta la ac­
tualidad.
Antes de la Segunda Guerra Mundial
Guislain es el primero en utilizar el término ‘pa­
rafrenia’ para designar determinadas formas de
locura. Kraepelin, que acababa de definir con
énfasis la demencia precoz señalando que com­
prendía cuadros de aparición en edad temprana,
toma el término de Guislain y llama parafrenia a
un cuadro clínico caracterizado por varios sínto­
mas paranoides, escasa alteración afectiva o vo­
litiva, y buena preservación de la personalidad;
no consideró la parafrenia como exclusiva de la
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edad senil porque pensaba que podía presentar­
se a cualquier edad. Este autor ya había señalado
que al menos un tercio de los pacientes con diag­
nóstico de ‘demencia praecox’ habían presentado
los primeros síntomas a una edad no tan joven,
por encima de los 30 años. Después, en sus estu­
dios de seguimiento, el grupo de Kraepelin con­
sideró que los pacientes diagnosticados de para­
frenia no se diferenciaban tanto de aquéllos con
demencia precoz y que, por lo tanto, ambos tras­
tornos podían ser el mismo: brotando de manera
temprana, la demencia precoz; o tardíamente, la
parafrenia.
Otro autor alemán, Gaupp, diferenció la de­
mencia precoz de un trastorno caracterizado
por depresión y agitación en mujeres posmeno­
páusicas que presentaban estos síntomas como
primera manifestación de la enfermedad, y que
solían evolucionar hacia una forma de ‘debilidad
mental’. Stransky, también a principios de siglo,
usa el término ‘dementia tardiva’ para describir
los casos de demencia precoz que se manifesta­
ban tardíamente. Otros autores usan los térmi­
nos ‘paranoia crónica o involutiva’ para designar
los síndromes paranoides de aparición en edad
avanzada. Albrecht clasifica las PAT en dos gru­
pos: los pacientes con parafrenia presenil, que
cursarían con síntomas paranoides y escasa al­
teración de la personalidad, y los pacientes con
‘locura depresiva que conduce a la imbecilidad’,
una situación que de alguna manera es similar a
la demencia precoz de aparición tardía.
Queda visto entonces que la confusión estaba
presente ya desde el principio, y que continuaría
en las décadas siguientes. Muchos psiquiatras
usan el término ‘parafrenia’ en el sentido krae­
peliniano para designar una entidad nosológica
bien diferenciada e independiente de la edad de
inicio; entre estos autores se incluyen algunos
tan importantes como Leonhard. Otros, hasta
nuestros días, siguen usando este término para
designar las PAT.
Desde la Segunda Guerra Mundial
hasta la década de los setenta
Durante la década de los cuarenta, Manfred Bleu­
ler (y con él toda la psiquiatría alemana) usa el
término ‘esquizofrenia’, que su padre había in­
troducido para designar a la demencia precoz,
para hablar de formas tardías, de individuos en
los que la enfermedad se manifestaba después de
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Trastornos psicóticos en la edad tardía
los 40 años con síntomas similares a los de quie­
nes la iniciaban a edad temprana, y en los que no
se observaba evidencia de enfermedad cerebral.
Algunos de estos casos, señalaba Bleuler, podían
aparecer incluso más allá de los 60 años.
Durante los años cincuenta, en Gran Breta­
ña, Roth usa el término ‘parafrenia tardía’ para
designar un síndrome cercano al descrito por
Kraepelin, de aparición por encima de los 60
años, con delirios paranoides y alucinaciones,
buen estado cognitivo, personalidad bien pre­
servada y sin síntomas afectivos relevantes. El
término ‘parafrenia tardía’ se usó entonces para
caracterizar las psicosis en edad avanzada, con
síntomas paranoides prominentes, no afectivas y
no orgánicas: se trataba de un concepto más am­
plio que el de esquizofrenia tardía, pero más re­
ducido que el de psicosis tardías, ya que excluía
las formas no paranoides.
Post clasifica las PAT en tres tipos: las aluci­
nosis paranoides, el síndrome esquizofrenifor­
me y el síndrome esquizofrénico; tras un estudio
prospectivo de tres años concluye que todas estas
formas clínicas constituyen en realidad un conti­
nuo del mismo trastorno. El desarrollo del siste­
ma DSM, alejado de las clasificaciones europeas,
fue confuso al principio: DSM-I [3] y DSM-II [4]
describían una reacción psicótica involutiva y un
estado paranoide y de melancolía involutiva, res­
pectivamente.
Desde la década de los
setenta hasta la actualidad
Las nosologías actuales no han resuelto el pro­
blema de clasificación de las PAT, pero tanto el
DSM-IV-TR [5] como la CIE-10 [6] aceptan el
diagnóstico de esquizofrenia sin criterios res­
trictivos con respecto a la edad. En los años se­
tenta, los criterios de investigación de Feighner,
que influirían decisivamente en el DSM-III [7],
indicaban que la edad máxima para considerar
el diagnóstico de esquizofrenia eran los 40 años;
en el DSM-III-R [8] eran los 45. Otros sistemas
de clasificación (CIE-9, RDC de Spitzer) nunca
impusieron criterios de edad para el diagnóstico
de esquizofrenia.
Llegados a este punto, cabe preguntarse dón­
de debemos situarnos para alcanzar un consenso
en el momento actual. La medicina moderna ha
dejado de ser, en relación al diagnóstico, entre
otros aspectos, un conjunto de normas basadas
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en criterios personales o en opiniones de escue­
la, y ha pasado a ser un modelo fundamentado
en las pruebas que aporta la medicina científica.
Es decir, los criterios diagnósticos y los concep­
tos que los sustentan deben basarse en pruebas,
y son en este punto los estudios prospectivos
los que más contribuyen a clarificar la cuestión.
La polémica desaparecería si se demostrara que
los síntomas que presenta la esquizofrenia tar­
día son similares a los que aparecen a la edad
estándar. Y no sólo los síntomas son relevantes
para definir una entidad nosológica y diferen­
ciarla de otras, sino que también lo son la carga
genética, los datos de imagen cerebral, los défi­
cit cognitivos, y la respuesta a los tratamientos,
aspectos que verosímilmente aparecerán en el
DSM-V. Además sería importante conocer la
estabilidad de los síntomas de las PAT conforme
pasa el tiempo, sobre todo para diferenciar sub­
tipos clínicos [9].
Evans et al [10], en 1999, indicaron que los
trastornos esquizoafectivos de la edad tardía
comparten con las esquizofrenias tardías la ma­
yoría de rasgos clínicos y epidemiológicos esen­
ciales. Pero, por el contrario, si las formas de
aparición temprana y tardía presentan diferen­
cias importantes, esto exigiría la consideración
de las formas tardías como entidad nosológica
diferenciada.
La reunión del Grupo Internacional para la
Esquizofrenia de Aparición Tardía de 1998 pu­
blicó un consenso [11], sin duda pragmático,
que probablemente satisface, aunque sólo en
parte, a las dos posturas expuestas y enfrentadas.
El consenso asume que hay marcada similitud
entre las formas que aparecen a edad estándar
(16-40 años) y las que lo hacen en edad tardía,
en la que se establecen a su vez dos entidades,
según la edad de aparición: las esquizofrenias de
aparición tardía (41-65 años) y la esquizofrenialike, de aparición muy tardía (más allá de los 65
años).
El trastorno delirante de aparición tardía es
una situación diferente que consiste en una úni­
ca idea delirante, por lo general no bizarra y bas­
tante comprensible psicológicamente, con una
relativa buena preservación de la esfera afectiva
y la personalidad en otras áreas fuera de la de­
lirante. La función cognitiva suele estar mejor
preservada, pero el reto terapéutico es igualmen­
te alto ya que la relación con el paciente suele ser
compleja.
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Clínica y tratamiento
Algunos autores han aportado recientemente
una visión triple, más dimensional de las PAT:
señalan que además de lo referido para las psi­
cosis esquizofrénicas de aparición tardía, en el
concepto deben incluirse los cuadros de psicosis
que aparecen en el curso de las demencias, y los
episodios del trastorno bipolar de inicio en edad
tardía, que cursan con síntomas psicóticos, tanto
si se trata de episodios depresivos como manía­
cos. Es necesario remarcar esta visión tridimen­
sional, pero para no acrecentar la polémica no
me detengo más en la cuestión.
En cuanto a la terapéutica, los fármacos más
efectivos en el tratamiento de las PAT son los an­
tipsicóticos (neurolépticos o tranquilizantes ma­
yores), que en las últimas décadas se han reno­
vado de manera importante. Por las ventajas en
cuanto a la tolerancia, debe preconizarse el uso
de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de
los pacientes mayores. En cambio, los antipsicóti­
cos convencionales deben quedar marginados del
tratamiento en pacientes geriátricos a causa de la
mayor incidencia de discinesia tardía, de los efec­
tos extrapiramidales en general, de la cardiotoxi­
cidad, y de los efectos anticolinérgicos, iniciado­
res o potenciadores graves del déficit cognitivo.
Los fármacos más empleados son los antipsi­
cóticos atípicos. Para una revisión actualizada,
aunque centrada en población estadounidense
de residencias geriátricas, resultarán sumamente
interesantes los datos que se exponen en el es­
tudio de Kamble et al [12]. Se presenta a con­
tinuación una exposición resumida de los datos
relevantes de los fármacos más utilizados:
el número de casos (27 pacientes), la olanzapina
resultó eficaz en dosis de 8,4 ± 4,2 mg/día. En
otro estudio [17], éste de olanzapina frente a ha­
loperidol, la olanzapina fue más eficaz y provocó
menos síntomas extrapiramidales; la dosis eficaz
de olanzapina se situó ligeramente por encima
de 10 mg/día. Esta sustancia, por su perfil sedati­
vo y por sus efectos sobre los síntomas afectivos,
puede ser un fármaco de interés en pacientes
excitados o depresivos. La risperidona y la olan­
zapina mejoran, por otra parte, la función cogni­
tiva en mayores con psicosis [18].
Quetiapina
Presenta un mejor perfil de efectos adversos ex­
trapiramidales que la risperidona [19], pero re­
quiere un escalado de dosis especialmente lento.
Hay pocos estudios específicos en población an­
ciana; el de Tariot et al [20] incluye trastornos
psicóticos de todo tipo, como los orgánicos.
Aripriprazol
Los datos disponibles son insuficientes en cuanto
a pacientes ancianos; no obstante, es un fármaco
sin duda interesante para esta población por su
buena tolerabilidad. Tiene además una acción
positiva sobre el componente afectivo.
Otros fármacos
Amisulpiride y ziprasidona presentan datos favo­
rables para su uso en ancianos con psicosis [15].
Risperidona
Bibliografía
Es el mejor estudiado y el más usado en ancianos;
en esta indicación es eficaz en dosis de 2,4 mg/
día [13]. En el estudio de Jeste et al [14], compa­
rativo entre risperidona (2 mg/día) y olanzapina
(10 mg/día), la eficacia y tolerancia de ambos
fármacos fueron similares. Un estudio reciente
[15], de 2008, sigue describiendo la eficacia de la
risperidona en los ancianos con psicosis.
Olanzapina
Son limitados los estudios en psicosis tardías; en
el de Sajatovic et al [16], aunque restringido por
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